Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для студентов
5 Курса специальности «Лечебное дело»
по самостоятельной внеаудиторной работе
по дисциплине «Инфекционные болезни»
«Лайм-боррелиоз»
ТЕМА: Лайм-боррелиоз
ЦЕЛЬ: Способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по теме "Клещевой боррелиоз", формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-31 путем овладения знаниями и умениями по особенностям патогенеза и клиники заболевания, выявлению ранних признаков Лайм-боррелиоза, диагностическим и лечебным мероприятиям, правилам выписки и диспансерного наблюдения, профилактики.
ЗАДАЧИ: изучить особенности этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, осложнений и исходов иксодового клещевого боррелиоза, методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы (базисные знания):
. Микробиологическая характеристика возбудителя, его свойства (микробиология, вирусология).
. Патофизиологические изменения в организме при боррелиозе. Патоморфологическая характеристика изменений внутренних органов при клещевом боррелиозе (патофизиология, клиническая патофизиология).
. Микробиологические и серологические методы лабораторной диагностики Лайм-боррелиоза (микробиология, вирусология).
После изучения темы:
. Достижение медицинской науки в изучении клещевого боррелиоза.
. Особенности эпидемического процесса при клещевом боррелиозе в России и Кировской области на современном этапе.
. Основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов при Лайм-боррелиозе.
. Симптомы и синдромы при клещевом боррелиозе.
. Клиническая классификация заболевания.
. Клиника поражений внутренних органов при различных стадиях Лайм-боррелиоза.
. Изменения данных лабораторных исследований при Лайм-боррелиозе.
. Ранняя диагностика и дифференциальный диагноз клещевого боррелиоза и других нейроинфекций.
. Принципы этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения при различных формах клещевого боррелиоза.
. Неотложная помощь при осложнениях клещевого боррелиоза.
. Правила выписки и диспансерное наблюдение за больными клещевым боррелиозом.
. Профилактика. Экстренная антибиотикопрофилактика Лайм-боррелиоза.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
. Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез.
. Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).
. Поставить и обосновать предварительный диагноз.
. Наметить план обследования (серологическое, микробиологическое, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.
. Провести дифференциальный диагноз нейроинфекций.
. Назначить адекватную терапию больному. Определить показания к госпитализации. Назначить этиотропную терапию, патогенетическую терапию.
. Провести профилактику иксодового клещевого боррелиоза.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:
1. Навыками профессионального поведения с соблюдением этических и деонтологических норм при общении с пациентами с клещевыми нейроинфекциями, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом.
2. Практическими навыками клинического осмотра пациентов с подозрением на Лайм-боррелиоз, клещевой энцефалит.
3. Навыком составления плана диагностических мероприятий при подозрении на клещевой боррелиоз.
4. Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных и специфических методов диагностики клещевых нейроинфекций.
5. Алгоритмом постановки предварительного диагноза и развернутого клинического диагноза «Клещевой боррелиоз» на основании современных классификаций.
6. Алгоритмами назначения адекватной этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии Лайм-боррелиоза.
7. Методами и средствами профилактических мероприятий при клещевых нейроинфекциях.
8. Навыком проведения дифференциального диагноза клещевых нейроинфекций.
Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по теме:
1) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме «Лайм-боррелиоз» с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной и дополнительной учебной литературы.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Болезнь Лайма (Лайм-боррелиоз) (син.: иксодовые клещевые боррелиозы), - инфекционное трансмиссивное природно-очаговое заболевание, вызываемое боррелиями комплекса В.burgdorferi, передающееся иксодовыми клещами. Клинически заболевание характеризуется преимущественным поражением кожи, нервной система, опорно-двигательного аппарата, сердца, а также склонностью к хроническому и латентному течению.
Этиология. Возбудитель Лайм-боррелиоза относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Свое родовое название они получили в честь французского микробиолога А. Борреля (A. Borrel, 1867-1936). Виды рода Borrelia морфологически сходны. Это грамотрицательные спирохеты длиной от 10 до 30 мкм и шириной 0,20-0,25 мкм. Отличие в нуклеотидных последовательностях ДНК положено в основу деления боррелий на геновиды, их 10. Не все боррелий данного комплекса патогенны для человека. В Европе доказана патргенность трех геновидов: В.burgdorferi sensu stricto, B.garinii и B.afzelii. Borrelia burgdorferi названа в честь Willy Burgdorfer, который болезнью Лайма.
Эпидемиология. Лайм-боррелиоз - это природно-очаговое заболевание, зооноз, механизм передачи трансмиссивный.
В природных очагах возбудители Лайм-боррелиоза циркулируют между клещами и дикими животными. Установлена трансфазовая передача боррелий у большинства переносчиков, реже наблюдается трансоварильная передача. Носителями клещей в природных очагах Лайм-боррелиоза выступают более 200 видов диких позвоночных (преимущественно мелкие млекопитающие и птицы). Питаясь кровью, клещи могут находиться на их теле от нескольких дней до 3 недель.
Основное эпидемиологическое значение имеют клещи Ixodes ricinus. Спонтанное инфицирование клещей боррелиями в природных очагах составляет от 10 до 70%. Общность переносчиков для Лайм-боррелиоза, клещевого энцефалита и эрлихиоза обусловливает возникновение случаев смешанной инфекции.
Чаще всего клещи прикрепляются к одежде человека в лесу. Однако они могут быть занесены в жилище с букетом цветов, вениками, дровами или проникнуть в дом на теле животных (чаще собак). Для Лайм-боррелиоза характерны два пика заболеваемости: апрель-июнь и август-сентябрь.
Патогенез. Инфицирование человека боррелиями происходит преимущественно в результате присасывания клеща. С момента наползания клеща на одежду до начала кровососания проходит 1-2 ч. Клещ присасывается в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением (в области шеи, груди, подмышечных впадин, паховых складок). У детей клещи чаще прикрепляются коже волосистой части головы. Присасывание клеща нередко остается незамеченным, так как в к состав его слюны входят анестезирующие, сосудосуживающие и антикоагулирующие вещества. Ощущения саднения и зуда на месте присасывания клеща возникают спустя 6-12 ч и позже. Процесс насыщения самок может продолжаться в течение 6-8 дней.
Возможна передача боррелий через фекалии клеща при попадании их на кожу и последующего втирания. Не исключаются случаи механической передачи боррелий при раздавлении клещей во время снятия их с животных (собак) и попадания содержимого кишечника клещей в микротравмы кожи или на конъюнктиву глаз.
Вероятен и алиментарный путь передачи Лайм-боррелиоза, реализующийся при употреблении в пищу сырого молока (преимущественно козьего) или молочных продуктов без термической обработки.
Доказанной является возможность инфицирования плода трансплацентарно при боррелиозной инфекции беременных женщин.
Патогенез. Боррелии обитают в эпителии среднего отдела кишечника голодного клеща. При кровососании спирохеты выходят в гемолимфу, оттуда - в слюнные железы и со слюной клеща попадают в кожу нового хозяина.
После пенетрации дермального слоя кожи и выхода возбудителя в сосуды начинается гематогенная непродолжительная диссеминация. Распространение спирохет может происходить также лимфогенно и периневрально.
Множественные проявления болезни ассоциируются с присутствием живых боррелий в тканях, при этом их количество не коррелирует с проявлениями и тяжестью болезни. Боррелий связываются с поверхностью различных клеток человека и активируют их. При этом высвобождаются различные медиаторы воспаления.
На ранних стадиях клетки первой линии защиты (фибробласты, макрофаги, эндотелиальные клетки и др.) продуцируют определенный набор цитокинов, который может быть определяющим в восприимчивости или резистентности к болезни, ее последующем течении и исходе. На этой стадии цитокины определяют пути дифференцированного развития соответствующих субтипов Т-клеток. Характер иммунного ответа обусловливает различные клинико-патогенетические варианты Лайм-боррелиоза. При этом имеют значение иммуногенетические факторы и развитие у ряда больных аутоиммунных реакций.
Клиника. Принято выделять следующие стадии течения болезни (Е. Absrink, 1988):
I — ранняя локализованная инфекция;
II — ранняя диссеминированная инфекция;
III — поздних проявлений.
Течение болезни условно разделяют на периоды. Ранний период продолжается от одного месяца до полугода и включает I-II стадии Лайм-боррелиоза. Поздний период развивается спустя 6 мес. и позже с момента инфицирования более чем у 10% больных и характеризуется длительной персистенцией боррелий в тканях.
I стадия (ранняя локализованная инфекция). Инкубационный период варьирует от нескольких дней до месяца, в среднем 7—10 дней. Начало заболевания в большинстве случаев постепенное. На месте внедрения клеща образуется пятнышко или папула, бугорок (первичный аффект). Вокруг него развивается гиперемия кожи диаметром от 3 до 7 см (мигрирующая эритема - МЭ). МЭ - один из патогномичных признаков Лайм-боррелиоза, «золотой стандарт» диагностики. Наружная граница эритемы более интенсивного цвета, как правило, не возвышается над уровнем кожи, центральная часть более бледная, с просветлением (кольцевидная МЭ). Однако в ряде случаев МЭ имеет равномерно насыщенный красный цвет и характер инфильтрата. Для эритемы характерен периферический рост. Субъективно больной может ощущать чувство распирания, жжения, покалывания в области эритемы.
Если присасывание клеща произошло в области мочки уха или соска, то в месте укуса может формироваться инфильтрат, получивший название доброкачественная лимфоцитома кожи (ДЛК, Lymphadenosis cutis). По данным европейских авторов, она наблюдается в 1-3% случаев (P. Oschmann etal., 1999).
Эритема может быть единственным признаком острого периода, но чаще ей сопутствуют регионарная лимфаденопатия, а также недомогание, слабость, миалгии, артралгии, респираторные проявления, лихорадка до 37-39°С, озноб, головная боль, тошнота и рвота (признаки общеинфекционного синдрома).
II стадия (ранняя диссеминированная инфекция). Характерно острое поражение нервной системы (нейроборрелиоз),сердца (Лайм-кардит), суставов (Лайм-артрит), печени (безжелтушный гепатит) и органа зрения (офтальмоборрелиоз).
Поражения нервной системы наблюдаются примерно у 10-25% пациентов с Лайм-боррелиозом. Частота поражения нейроборрелиозом в Германии равна 5,8-10 на 100 000 населения, в Швеции 0,6-2,4 на 100 000 населения. Воrelliа burgdorferis может поражать все отделы нервной системы, что проявляется широким спектром клинических симптомов и синдромов: моно(поли)неврит, лимфоцитарный менингит, менингорадикулоневрит (синдром Баннварта), миелит, миелорадикулоневрит, очаговый или диффузный энцефалит, пароксизмальные расстройства сознания, эпилептические припадки, церебральный васкулит, прогрессирующий энцефаломиелит.
Острый неврит, не сопровождающийся какими-либо изменениями в цереброспинальной жидкости, может наблюдаться в любой стадии Лайм-боррелиоза. Без наличия типичных кожных проявлений истинная частота боррелиозных невритов вряд ли может быть определена.
Менингорадикулоневрит (синдром Баннварта) является наиболее типичным проявлением поражения нервной системы при Лайм-боррелиозе. Такие проявления Л Б впервые описаны Garin и Bujadoux в 1922 г., а в 1941 г. - Bannwarth.
Спинальная форма менингорадикулоневрита развивается главным образом у людей старшей возрастной группы. У 40% больных заболевание начинается с МЭ. Лихорадка и головные боли не характерны. Две трети больных отмечают боли в месте присасывания клеща, которые могут иррадиировать в близлежащие области тела. Максимальная выраженность болевого синдрома отмечается в плечелопаточной или поясничной областях. При прогрессировании болезни часто развиваются парестезии (65%) и парезы конечностей (70%). Наиболее часто (65%) поражаются нервы, формирующие пояснично-крестцовое сплетение.
Краниальный менингорадикулоневрит - ведущий синдром поражения нервной системы при боррелиозе у детей и подростков. Парез лицевого нерва при боррелиозе развивается в 30% случаев у детей и в 1-10% случаев у взрослых. У мужчин эта патология встречается вдвое чаще, чем у женщин. Нередко отмечается двухсторонний парез лицевого нерва, когда вторая половина лица поражается через 2—3 дня после первой. Описаны боррелиозные нарушения практически всех черепных нервов за исключением обонятельного. Сочетание невритов различных черепных нервов встречается редко.
Менингит - типичный синдром поражения нервной системы при Лайм-боррелиозе, особенно у детей и подростков. В 16% случаев лимфоцитарный менингит у детей в среднеевропейских странах имеет боррелиозную этиологию. У взрослых вследствие частого серонегативного течения боррелиоза на ранней стадии заболевания (до 60% случаев) боррелиозная этиологоия менингита не всегда верифицируется.
Клинически менингит характеризуется умеренной головной болью, иногда с рвотой. Лихорадка регистрируется лишь у половины больных и достигает 38—39 С.
Менингоэнцефалит в Центральной Европе регистрируется примерно у 4% больных и встречается с одинаковой частотой среди детей и взрослых. Продромальный период продолжительностью несколько дней протекает с лихорадкой, миалгиями, головными болями и постепенным развитием признаков энцефалита.
Острый боррелиозный миелит — достаточно редкое явление, встречается у 3—5% больных с поражением нервной системы при Лайм-боррелиозе. Развивается в течение нескольких дней или 2-3 нед. на фоне менингорадикулоневрита.
Поражение сердца при Лайм-боррелиозе встречается у 1-10% больных. Лайм-кардит развивается в стадии диссеминированной инфекции (через 1-3 мес. с момента инфицирования). Считается, что кардиологические проявления в поздние сроки заболевания (более 6 мес.) не связаны с боррелиознрй инфекцией. Однако наличие L-форм боррелий не позволяет полностью исключить причастность боррелий к поздним поражениям сердца.
К клиническим симптомам поражения сердца при Лайм-боррелиозе относят кардиалгию, сердцебиение, одышку, головокружение и кратковременные синкопальные состояния. При этом диагностируется миокардит, иногда с признаками недостаточности кровообращения.
Поражение печени при Лайм-боррелиозе. М.Н. GoeLLner с соавт. (1988) установили, что Borellia burgdorferi может проникать в печень, приводя к развитию классического гепатита, сопровождающегося множественными митозами клеток печени.
Клинически поражение печени проявляется иктеричностью кожи и склер, интенсивность которой, как правило, выражена незначительно, увеличением размеров печени, темным окрашиванием мочи. В биохимическом анализе крови повышаются уровень билирубина, активность аланинаминотрансферазы, величина тимоловой пробы.
Поражение органа зрения при Лайм-боррелиозе возникает редко, но встречается во всех трех стадиях заболевания. Наблюдаются разные формы офтльмоборрелиоза: конъюнктивиты, панофтальмиты, хориоретиниты, иридоциклиты, кератиты. Поражение глаз при Лайм-боррелиозе может развиваться изолированно или в сочетании с другими экстраокулярными проявлениями.
Лайм-артрит может наблюдаться как во II, так и в III стадии Лайм-боррелиоза. Его следует отличать от артралгий, которые наблюдаются в I стадии. В Германии Лайм-артирт наблюдался у 8—10% больных, в США - более чем у 40%. Артрит, как правило, начинается остро в одном или нескольких суставах. Наиболее часто поражаются коленные, плечевые, локтевые, височно-челюстные, суставы кистей и стоп. Чаще поражаются 1-2 сустава, однако у 1/3 пациентов наблюдаются мигрирующие поражения, захватывающие до 10 суставов. Течение болезни рецидивирующее, с чередованием атак и ремиссий. Длительность атаки составляет от нескольких дней до 1 мес. и более. В 10% случаев острый лайм-артрит переходит в хронический.
III стадия (поздних проявлений) характеризуется хроническим воспалительным деструктивным процессом, поражающим кожу, суставы и нервную систему. Для отнесения проявлений Л Б к III стадии длительность его должна составлять не менее 6 мес. Основные проявления:
1) дерматоборрелиоз (доброкачественная лимфоцитома кожи, хронический атрофический акродерматит);
2) нейроборрелиоз (прогрессирующий энцефаломиелит, церебральный васкулит, множественные мононевриты);
3) моно- и олигоартриты.
Диагностика. Важно установить наличие хронологической связи начальных проявлений болезни с присасыванием клеща и/или развитием мигрирующей эритемы (МЭ), выявить типичные клинически проявления и максимально объективизировать данные, определяемые врачом с помощью лабораторно-инструментальных исследований (ЭКГ, ультразвуковые исследования сердца, печени и суставов, гистоморфология, электромиография, биохимические анализы и др.). Существенное значение имеет анализ развития специфичных для болезни клинических симптомов в динамике под влиянием лечения.
В практике наиболее доступны серологические методы: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), а также иммуноблоттинг (ИБ). Таким образом, диагностика иксодовых боррелиозов осуществляется по совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования. Исключительно важно наблюдение за больным в динамике.
Лечение. Чем раньше начато лечение, тем большая вероятность того, что инфекция будет локализована в первичном кожном очаге, и не произойдет гематогенная диссеминация боррелий. Антибактериальная терапия уменьшает продолжительность МЭ и других симптомов заболевания, предотвращает прогрессирование заболевания и развитие поздних стадий, неблагоприятных в отношении выздоровления и восстановления трудоспособности пациентов. У больных, получивших антибиотики по поводу МЭ, частота развития артритов достоверно ниже по сравнению с нелеченными, что позволяет считать раннюю антимикробную терапию способом первичной профилактики ревматических проявлений болезни.
Применяемые в настоящее время средства для лечения Лайм-боррелиоза включают:
антибиотики пенициллинового ряда: бензилпенициллин, пролонгированный бензилпенициллин, амоксициллин, ампициллин;
целафоспориновые антибиотики II и III поколений: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим;
макролиды: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин;
тетрациклины: доксициклин, тетрациклин.
Для этиотропной терапии Лайм-боррелиоза в основном используются антибиотики трех фармакологических групп: тетрациклины, пенициллины и целафоспорины. Результаты применения макролидов при Лайм-боррелиозе носят противоречивый характер и до настоящего времени единой точки зрения об эффективности этой группы антибиотиков нет. Следует отметить, что за рубежом от применения тетрациклина и эритромицина отказались из-за их низкой эффективности.
Терапия беременных женщин не отличается от терапии других пациентов за исключением противопоказаний к антибиотикам тетрациклинового ряда.
При персистирующем или рецидивирующем артрите рекомендуется 4-недель-ный курс пероральной терапии или 2-4-недельный парентеральный курс цефтриаксона. При неэффективности 2 курсов пероральной терапии и парентерального курса терапии рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов или внутривенное введение глюкокортикостероидов.
Профилактика. Основные способы доступной профилактики направлены на снижение риска присасывания клеща при посещении лесов, загородных лесных массивов и садовых участков. Они включают пользование репеллентами, ношение одежды, максимально закрывающей поверхность тела, частые осмотры тела и одежды для своевременного удаления клещей. Вопрос о целесообразности назначения после присасывания клеща краткого курса антибиотиков пока окончательно не решен. Поскольку антибиотики широкого спектра действия оказывают хороший эффект на ранней стадии заболевания, была предложена превентивная антибиотикотерапия по паразитолого-микробиологическим показаниям, т.е. антимикробные средства назначали в случае обнаружения боррелий в присосавшемся клеще. Пероральное кратковременное применение доксициклина (по 0,1 г 2 раза в день в течение 3-5 дней после присасывания инфицированного клеща) оказалось эффективным способом предупреждения Лайм-боррелиоза, передающихся клещом I. persulcatus. В случае обнаружения боррелий в переносчике и не позднее 3 сут. после присасывания клеща можно использовать доксициклин по 0,1 г 1 раз в день в течение 5 дней, если же пациент обращается позже 3-го дня и не позднее 5-го, курс продлевается до 10 дней. В качестве профилактики применялись также амоксициклин/клавуланат по 0,375 г 3 раза в сутки в течение 5 дней, азитромицин 1 г в первый день и по 0,5 г в последующие 4 дня. Эффективность разных антибиотиков была примерно одинакова и составила 97-98% при назначении в первые 5 дней.