Ситуационная задача №1

Больной Х., 40 лет, заболел остро, когда появились лихорадка до 39⁰С, головная боль, головокружение, слабость, бессонница ночью, «летучие» боли в суставах, сниженный аппетит, тошнота, многократная рвота. Через 3 дня присоединилась яркая желтуха и темная моча; самочувствие при этом ухудшилось. Отметил усиление слабости, кровотечение из носа, появление синяков на теле. Госпитализирован на 4-й день болезни.

Из анамнеза: 3 года назад (вследствие ГТФ) болел «желтухой», после которой не наблюдался. Однако периодически (до 2 раз в год) – ухудшение самочувствия: слабость, снижение аппетита, тяжесть в области печени. 1,5 мес. назад – случайная половая связь без предохранения.

Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 39⁰С. Кожа и склеры ярко иктеричны. Периодически - носовые кровотечения. На теле – мелкоточечная геморрагическая сыпь. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД = 20 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 60 уд./мин. АД = 100/60 мм Hg. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезнен в правом подреберье. Печень – на + 5,0 см из-под края ребра по правой СКЛ, край уплотнен, чувствителен. Селезенка – пальпируется нижний полюс. Симптом Пастернацкого – отр. с обеих сторон, отеков нет. Моча насыщенно темная, кал светлый. На следующий день после поступления в стационар у больного появились в странности в поведении: жалоб не предъявляет, всю ночь не спал, много говорит, постоянно шутит, не сразу находит свою палату, стал активнее, эйфоричен, отказывается от лечения, пытается встать с постели. Объективно: состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное, не полностью ориентирован на месте и времени. На вопросы отвечает с опозданием, невпопад. Легкий тремор конечностей. Желтуха наросла, носом периодически идет кровь, геморрагическая сыпь стала обильнее. Изо рта – сладковатый запах. ЧДД = 24 в мин. ЧСС = пульс = 90 в мин. АД = 100/60 мм Hg. Живот вздут, резко болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не пальпируется.

ОАК: Hb = 130 г/л, эр. = 4,0 х 10¹²/л, ЦП = 0,9, тро. = 150 х 10⁹/л, лей. = 10,7 х 10⁹/л, пал. = 8%, сег. = 82%, эоз. = 1%, лим. = 7%, мон. = 2%, СОЭ = 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин = 500 мкмоль/л (прямой = 150 мкмоль/л, непрямой = 350 мкмоль/л), АлАТ = 200 ЕД/л, АсАТ = 300 ЕД/л, тимоловая проба = 30 ЕД S-H, сулемовая проба = 1,0 мл, ПИ = 40%, общ. белок = 55 г/л, альбумины = 40%, глобулины = 60%, ЩФ = 370 ЕД/л, ГГТП = 81 ЕД/л.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (+), анти-HBs сумм. (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor сумм. (+), HBeAg (-), анти-HBe сумм. (+), анти-HCV IgM (-), анти-HCV сумм. (-), анти-HDV IgM (+), анти-HDV сумм. (+), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

Ситуационная задача №2

Женщина 23 лет поступила в гинекологическое отделение с диагнозом "Поздний токсикоз беременности". Беременность 36 недель. Предъявляет жалобы на тошноту, слабость, рвоту, сниженный аппетит. Из анамнеза: неделю назад приехала из Туркмении, где проживала последние 2 года. Беременность первая, протекала без осложнений. Больна 6-й день.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 36,6^оС. Кожа чистая, субиктеричная, отмечается иктеричность склер. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 78 в минуту. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме в соответствии со сроком беременности. Моча темная, стула не было. На следующий день состояние больной ухудшилось. Больная апатична, заторможена, на вопросы отвечает с трудом, не ориентируется в месте и времени. Было однократное кровотечение из носа, появились тянущие боли в животе.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 100 мм/л, непр. - 5,0 мм/л, прям. - 95 мм/л, АЛТ - 4,5 ммоль/л.ч., АСТ - 2,05 ммоль/л.ч.

Иммунологический профиль: HAV - Ag (-), анти-HAV IgM (-), HВsAg (-), HВeAg (-), анти -HBcor IgM (-), анти -НСV IgM (-).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.

3. Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.

Дополнительная литература:

1. Дифференциальный диагноз хронических гепатитов инфекционного и неинфекционного генеза / сост. Бондаренко А.Л., Барамзина С.В., Любезнова О.Н., под редакцией Бондаренко А.Л.- КГМА. – 2011. - 74 с.

2. Абдурахманов Д. Специфическая профилактика инфекции вируса гепатита В // Врач. -2010. - № 4. - С. 22-25.

3. Бородина Н.Н., Кищенко О.С. Эпидемиологический анализ заболеваемости парентеральными гепатитами // Вестн. Санкт-Петербургской гос. мед. акад. - 2009. - № 2. - С. 186-189.

4. Дмитриев П.Н. GBV-C-инфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов в Российской Федерации // Вопр. вирусологии. - 2010. - № 1. - С. 23-26.

5. Пирогова И.Ю. Определение стадии фиброза и гистологической активности хронической HBV-инфекции с помощью интегральной оценки неинвазивных методов // Инфекционные болезни. - 2010. - № 3. - С. 19-23.

6. Хохлова Н.И. Многофакторная оценка эндогенной интоксикации у больных хроническим вирусным гепатитом С // Клин. лаб. диагностика. -2010. - № 8. - С. 30-33.

Методические указания подготовлены:

Доцентом кафедры инфекционных болезней

Кировской ГМА, к.м.н. С.В.Аббасовой

Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко