4) Выполнить следующие задания:

а) решить ситуационную задачу:

Задача№1

Больная Э., 32 лет, на 30-й неделе первой беременности, протекающей без осложнений, заболела остро. Появилась лихорадка до 39⁰С, сильная слабость, головные боли, головокружение, снижение аппетита, тошнота, многократная рвота, боли в животе, кашицеобразный стул. Через 3 дня появилась яркая желтуха, потемнела моча, посветлел кал; самочувствие при этом резко ухудшилось: появились перепады в настроении (то смеется, то плачет), бессонница ночью и сонливость днем, кровотечение из носа и десен; желтуха наросла. С подозрением на вирусный гепатит срочно госпитализирована.

Из анамнеза: 1,5 мес. назад вернулась из Таджикистана, где отдыхала у родственников, среди которых были случаи «желтухи»; правила личной гигиены соблюдает строго, употребление некипяченой воды категорически отрицает; половые связи без предохранения и парентеральные вмешательства в течение последних 6 мес. отрицает.

При поступлении объективно: состояние крайне тяжелое. Температура тела 38,5 С. Больная адинамична, сонлива, на вопросы отвечает с трудом, неохотно, с опозданием, невпопад. Сознание «затуманено», не ориентируется в месте и времени. Легкий тремор кистей. Изо рта – «печеночный запах». Кровотечение из носа и десен. Кожа и склеры ярко желтушны, на теле и конечностях – петехиальная сыпь. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 102 уд./мин. АД = 90/60 мм Hg. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень – по краю реберной дуги, край размягчен, чувствителен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Моча темная, диурез снижен (100 мл/сут.). Стул светлый.

ОАК: Hb = 130 г/л, эр. = 4,0 х 10¹²/л, ЦП = 0,9, тро. = 100 х 10⁹/л, лей. = 15,0 х 10⁹/л, пал. = 10%, сег. = 82%, эоз. = 1%, лим. = 6%, мон. = 2%, СОЭ = 25 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин = 713 мкмоль/л (прямой = 350 мкмоль/л, непрямой = 363 мкмоль/л), АлАТ = 267 ЕД/л, АсАТ = 334 ЕД/л, тимоловая проба = 12 ЕД S-H, ПИ = 30%, общ. белок = 50 г/л, альбумины = 35%, глобулины = 65%, ЩФ = 303 ЕД/л, ГГТП = 71 ЕД/л.

ИФА: анти-HAVIgM (-), анти-HAVIgG (-), HBsAg (-), анти-HBs (-), HBeAg (-), анти-HBe (-), анти-HBcorIgM (-), анти-HBcor (-), анти-HСVIgM (-), анти-HCVIgG (-), анти-HDVIgM (-), анти-HDVIgG (-).

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Назначьте лечение.

5. Правила выписки и диспансерного наблюдения.

Эталон №1

1. Клинический диагноз «Острый гепатит Е, фульминантная форма, тяжелой степени тяжести. ОПЭ, 2 стадия. Беременность, 30 недель»

2. Поставлен на основании анамнеза (на 30-й неделе первой беременности, протекавшей без осложнений; 1,5 мес. назад вернулась из Таджикистана, где отдыхала у родственников, среди которых были случаи «желтухи»; правила личной гигиены соблюдает строго, употребление некипяченой воды категорически отрицает; половой и парентеральный анамнез отрицательные), клиники (острое начало, короткая – 3 сут. – продрома по смешанному типу с фебрилитетом, астеновегетативными, диспепсическими и болевыми явлениями, ухудшение самочувствия с появлением желтухи, синдромы: выраженной печеночной интоксикации с момрачнением сознания, нарушением сна и настроения, геморрагический, интенсивной желтухи, болевой, гепато-, спленомегалии, цитолиза, мезенхимального воспаления, глубокой гепатодепрессии, внутрипеченочного холестаза). В пользу фульминантной формы с развитием ОПЭ говорит быстрая (в течение 4 дней) отрицательная динамика болезни: увеличение печеночной интоксикации с нарушением функций ЦНС (сознание, вербальный контакт, ориентация, сон, настроение, координация движений и др.), «печеночного запаха» изо рта, нарастание желтухи и геморрагий, уменьшение размеров печени, ОАК (лейкоцитоз с сдвигом влево и ускорением СОЭ), биохимия крови (гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, высокая тимоловая проба, глубокая гепатодепрессия), результатов ИФА (в крови – маркеры HEV).

3. Дифференциальный диагноз – с другими заболеваниями, протекающими с тяжелым поражением печени – синдром Шихана, вирусные гепатиты (В, D, реже – А), токсические гепатопатии (алкоголь, лекарства, грибы и др.), лептоспироз.

4. Лечение:

а) проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии

б) режим строгий постельный, диета №5а (35-40 г. белка, 80 г. жиров, 200 г. углеводов в сутки)

в) высокие очистительные клизмы (1-2 раза в сутки)

г) лактулоза (по 30-45 мл х 4-6 раз в сутки peros или через зонд)

д) рифаксимин (0,5 г. х 2-4 раза в сутки peros или через зонд)

е) инфузионная терапия – до 2,1 л/сутки (глюкоза 5% - 500,0 мл + инсулин 4 ЕД + витамин С 5% - 4,0 мл + кокарбоксилаза 100 мг + KCl 4% - 15,0 мл; глюкоза 5% - 500,0 мл + инсулин 4 ЕД + панангин 10% - 10,0 мл; физ. раствор 0,9% - 500,0 мл + эуфиллин 2,4% - 10,0 мл + кальция глюконат 10% - 5,0 мл; гемодез 200,0 мл; реополиглюкин 200,0 мл; альбумин 10% - 200,0 мл) с контролем диуреза

ж) лазикс (80 мг/сут.) с последующим переходом на верошпирон (100-200 мг/сут.), маннитол (10% - 200,0 мл)

з) контрикал 80 тыс. ЕД (на физ. растворе); витамин Е 30% - 1,0 мл (в/м)

и) при психомоторном возбуждении – натрия оксибутират (20% - 10,0 мл)

к) глутаминовая кислота (1% - 20-50 мл в сутки в/в), гепа-мерц (в 1-й этап - 7 в/в вливаний по 40 г/сут., 2-й - прием внутрь 6 г 3 раза в сутки 14 дней)

л) фибриноген 3-4 г/сут., дицинон 2,0 х 3 р./сут. в/м, СЗП 200,0 мл в/в

м) преднизолон (до 10 мг/кг) коротким курсом с учетом гиперкортицизма у беременных.

Акушерская тактика – сохранение беременности, т.к. акушерско-гинекологическое вмешательство в разгар болезни ухудшает ее течение и прогноз.

5. Критерии выписки – клиническое выздоровление и восстановление функциональных проб печени. Допустимые остаточные явления при выписке: 1) умеренное повышение активности АлАТ (в 2-3 раза), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и восстановлении содержания билирубина в сыворотке крови; 2) некоторое увеличение размеров печени (на 1-2 см) при полном восстановлении ее функциональных проб; 3) наличие повышенной утомляемости, незначительной иктеричности склер при нормализации размеров печени и восстановлении ее функций.

Все переболевшие гепатитом Е подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе до 6-12 мес. Пациенты, у которых при первом контрольном обследовании (в течение 1 мес. после выписки) клинико-лабораторное показатели нормальные продолжают наблюдаются в КИЗе через 3 и 6 мес., при необходимости – через 9 и 12 мес. При значительных или нарастающих клинико-лабораторных отклонениях, обострении и рецидиве – повторная госпитализация. Снятие с учета – через 6-12 мес. после выписки из стационара при полном клинико-лабораторном выздоровлении. При сохраняющихся клинико-лабораторных изменениях наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных сроков.

б) составить план диспансерного наблюдения за реконвалесцентом после перенесённого гепатита А

в) составить план ведения беременности при подозрении на гепатит Е

г) составить таблицу по дифференциальной диагностике гепатитов А и Е

Признаки	Гепатит А	Гепатит Е

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.

3. Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.

Дополнительная литература:

1. Дифференциальный диагноз хронических гепатитов инфекционного и неинфекционного генеза / сост. Бондаренко А.Л., Барамзина С.В., Любезнова О.Н., под редакцией Бондаренко А.Л.- КГМА. – 2011. - 74 с.

2. Брезгин А. Г. Вакцинопрофилактика вирусных гепатитов // Лечащий врач. - 2010. - № 2010. - С. 25.

3. Гепатит А: Особенности эпидемиологии в период частичной иммунизации / О. А. Игнатова, Г.В. Ющенко, А.Н. Каира //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2010. -№4. - С. 10-15.

4. Дифференциальный диагноз вирусных поражений печени и синдрома Гоше // О. Ю. Чемерис, Н. М. Беляева // Инфекц. болезни. - 2010. - № 3. - С.82-86.

5. Кузьмин В. Н. Вирусные гепатиты у беременных: клиническая картина и лечение // Справ. поликлин. врача. - 2010. - № 6. - С. 43-45.

Методические указания подготовлены:

Доцентом кафедры инфекционных болезней

Кировской ГМА, к.м.н. С.В.Аббасовой

Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко