5 Курс / Ревматология / Клинические-рекомендации-по-диагностике-и-лечению-хронического-тубулоинтерстициального-нефрита1

подиагностлечениюке

хронического

Разработчик:

Ассоциациянефрологов

НаучноеобществонефрологовРоссии

Рабочаягруппа:

ШиловЕ.М.

зав.кафнефролгемодди йИПОГБОУиВПОализа

Первый

Московскмедицуниверситет.Инскийм.М.Сеченова

МинистерздравРос,вицеохранениятвасии

-президентНОНР,главный

нефрологМЗРФ,д.м..профессор,

БатюшинМ..

профессоркафедрывнутболезнейсосновамиенобщейих

физиотерапии№ГБОУВПОР2

остгосударственныйвский

медицинскуниверсМинздравийстертетРос,охранениятвасии

главныйнефрологСКФО,д.м..профессор,

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

Аннотация

3

Оценсилырекомендацийкачестваихдоказанности

4

Списоксокращений

5

КодирОПСГНпмеждународнойваниеклассификацииболезней10

-пересмотра 6

(МКБ -10)

Определение

7

Эпидемиология

7

Этипатологенезия

7

Клиническаякартина

9

Диагностика

10

Диффередиагнциальныйоз

11

Лечение

13

Течение ипрогноз

15

Сплисоктературы

16

АННОТАЦИЯ

Представлрекомендациибобщаютмеждународныйныеопытведенпациентовя

с хроническим тубулоинефритомтерстициальнымХ(

ТИН) разлэтиолчнойгии

. В

настоящеевремясформированы

общиепредставленияо

диагностике

хроническихтубулоинтерстициальныхпоражпоч нийк

,определены факторы риска

методы диагностики,разработаныпрофлечебныелактичмероприятия, ские

подразделяющиесянанемедикаментозные,

технологии

заместительнойпочечной

терапии.Своевремениэффектилечепознвноеиол

яет

снизитьрискразвития

тяжелыхпочечных

сложнений исмертибольных

.

Данныерекомендацииследуетрассматривкачестстандартаоказанияветь

медицинскойпомощи,таккаксуществующийреакльной

иническойпрактикеобъем

диагностическихлечебныхпр пределяетсяцедуриндивидуальнымиособенностями

пациентов,доступностьюразличныхлекарствсредствспецификойконкретногонных

лечебногоучреждения.Зауместностьпримеданныхрекомендацийенияв

нкретной

ситуациинесетответиспользующийтвенностьихврач.

АГ

Артериальнаягипертензия

АД

Артериальноедавление

АПФ

Ангиотензин-превращающийфермент

AT II

Ангиотензин II

ДАД

Диастолическоеартериальноедавление

КТ

Компьютернаятомография

МРТ

Магнитно-резонанснтомография

НПВС

Нестеропротидныевовосредспалительныетва

ОТИН

Острыйтубулоинтерстициальныйнефрит

РААС

Ренин-ангиотензин-альдостероноваясистема

РФ

Ревмфатоидныйктор

САД

Систолическое артериальноедавление

УЗИ

Ультразвуковоеисследование

ХБП

Хроничесболезньпочекая

ХПН

Хроническаяпоч достаточностьчная

ХТИН

Хроническийтубулоинтерстициальныйнефрит

БОЛЕЗНЕЙ 10-ПЕРЕСМОТРАМКБ(

-10)

Определение

Хронический

тубулоинтерстициальный( )нефрит(

ХТИН)

представляетсобой

хроническое заболеваниепочек,

развивответнающееся

длительное

воздействиеэкзо

-

и/или эндогенныхфакторови

проявляющеесявоспалительными

изменениямитубулоинтерстициальнойткани

сразвитиеминтерстициальногофиброза

тубулярнойатрофии

счастымразвитием

хронической почечнойнедостаточности.

Эпидемиология

Вопросраспространённости

ХТИН, такжекакиОТИН,

являетсяоднимизсамых

сложных.Существенныеразличияраспростнефмикританёновбностиго

лекарственногогенеРоссиизарубежомопределянесовтехнологийршенствомтся

выявлениярегистрацииэтойпатологии,несогласованнос

тьюдиагностических

критериев,аиногданеспецклипроявленийфичносскихкоформтьюорых

интерстициальныхнефритов.Поданнымрядацентприровпункцеденионнойи

нефробиопсииХ

ТИНрегистрируетсяв

1,8-2,5% случаев. Однподаннымклиническихко

исследованийудельныйвесХТИНвышеколеблетсяотдо412%.

Прианалпричинзе

хронической интерспатпочекициальнойологиибыло

показано,чтов63,4%

случаях нефритразвилсявследствие

хроническоголекарственного

воздействияНПВ(

С,анальгетики,фуросемиддр.),в

14,6% случаях –

вследствие

бактериальноговоздействия,

10,8% - обструктивноговоздействия, .ч.мочекаменной

болезни,

пиело-ренального рефлюкса,стриктурымочеточника, беррантныхсосудов,

3,2% – вследствие

лительногоэкзогенноготоксическогов здействия, 8%

– неясного

генеза.

Этипатогенезология

Прич,принкводящразвитиюмими

ХТИН,могутбытьинфекционныепроцессы,

вызванныебакте,ви,рмиямиусамитаболичнаруш,тяжме,нияскиеталлылые

заболевания симмуннымге,незоопластическзаболев,ради, нцияе

наследствболезнипоч. кнные

КредкоайненаблюдаютсянаследственныеформыТИН,

связчанныесмутацтностиг муцинановей

-1,уромодулина ,семейхроническая

интерстицинефропатияльная

гиперурикемиейдр

. АнальгетикиНПВСявляются

наиболее частымипричразвитиялекарственногонамиХТИН.

ХТИНлекарственного

генезастрадаютпреимущественнолицастарше40

-45лет. лиц65%санальгетической

нефроптрудоспособногоейсостлицавиливозра

ста.Многиеисслотмечаютдователи,

чтоуженщинлекарственнаяпатологияпочекразвиваетсячаще,чтообусловленоболее

7

частымприанальгетиковенениемНПВС

. Нарис. Представлены1. факторыриска,

способствующиеразвитиюХТИНнаравневоздпричинйствием

ногофактора.

Рис. Факт1.

орискаыНПВС

-индуцированного ТИН

ПомимоНПВС

ианальгетпричинамиразвитияков

ХТИН могутстаидругиеь

препараты.

Наиболеечастоэтоантибиотики

.Такжеописаныслучаи

ХТИН притерапии

варфар,тиаздиномднымиуретиками,

индапамидом,месалазином,ранитидином,

циметидином.

(табл. 1

).

Таблица1.

Лекарвызвать,способныеинтерстициальныйнефрит

Клекарствасс

Примеры

Антибиотики

Аминоглик,цефалоспорины,фт рхинолонызиды

(ципрофлоксацин),этамбутол,изониазид,

макролиды,пенициллин,

рифампицин,сульфониламиды,тетр,в циклнкомицин

Противовирусные

Ац,икловирнтерферон

препараты

НПВС,

Практическивсепредставители

НПВС,фенацетин,метамизол

анальгетики

натрия

Диуретики

Фуросемид,тиази,ин, апамидные

триамтерен

Антисекреторные

Блокатводороднойп омепразолрымпы( ,ланзопразол),Н

2-

препараты

гистаминоблокаранитидин( ,циметидин,фамо) орыидин

Гипотензивные

Амло,каптоприлдилтиазем, пин

препараты

Разное

Аллопуринол,азатиоприн,карбамазепин,

клофибрат,фенитоин,

контрастыдляангиогр,препаратынаосновефии

поливилилперолидона,ингибиторыкальци( клоспориннейрина

А)

НередкоХТИНпредставляетсобойтубулоинтерстициальный

фибрознафоне

рецидивиОТИН,нап,вследствиерующихимерпримененияанальгетиков

возможным,чтоунекоторыхспециалистов

вызываетдефиниционные

споры.У

большипридлнстваых

ительприемеанальгетиковом,НПВСилидругих

препкакт ратовковыхэпизодовОТИНненаблюдается

,

постепенноформируется

тубулоинтерсфи,ав наблюдаютсязптатеициальныйневыпраженныеизнаки

воспалвидлегкойлимфогистиоцитарнойнияинфильтраци

и.

Монотонноетечб зние

эпизодовОППтакжехарактернодляпоражпочприсухомсиндромениякШегрена.

Патологичвоздействинапочкур алскпосрзувазоспастическихяе едством

реакций,прямоготубулотоксдейс,ак коллагенвияивациическогообразован

ия

(усиливаетсясинтезколлагенатипа),1цитокиновойактивацииссосудистым

ремоделированием,стимулированиемэпителиально

-мезенхпереходаимального

атрофиэпитканальцев. лияй

Клиническаякартина

Клиническаякартина

ХТИН однотипнасостоитиз

гипертензионного,мочевого

синдромовсиндромапочечнойдисфункции.

При ХТИНможет наблюдатьсяполиурия,

обусловленнарушеконцентрациспосиемая чекбностинной

,чтом жно

рассматриватьрамкахпочечнойформынесахдиабетарного

.

Частотагипертензион

ногосиндромасоставляет33,3

- 60%,апонекоторданным

повышениеСАДнаблюдаетсяу ДАД81%,

–

у 90,5%лицсгистологически

верифицированным ХТИН,развившимсянафонедлительноанальгетиковприёма.

ХПНразвиваетсяу40

-64%пациентовслекарственным

ХТИН.

Мочевойсиндромпредстгемаи/илиневысокойтуриейвленпротеинурией.П

ри

гистологическиподтвер

ждённомХТИН

гематуриявыявля

ется у пациентов81%,

протеинурия - у90,5%. Припостановкедиагнозабезпривленефробченияопсии

астота

протеинурииколеблетс

яот13%до40%

.

В мочеубосльныхекарственным

ХТИН нередконаблейкоцитурияюдается

,

котораяпредставленалимфэоцзиноф(60турилурией

-70%случаев)

.

Полиуриявстречается47,6%случаев

ХТИН вследствиеприёмаНПВ

С.

Морфологическизменения,характердляхрониныетчрстициальногоского

нефритакакправилоимеютэтиологическойметкивбольшинствеслучаевне

способствуют установлению причины ихразвития.Исключениемогутсос авить

интерстициальныеизмененияпри

подагре,миеломе,парвовиринфекциислучаееёсной

идентифвтканбиоптатаулскацииммунодепрессией.

Анализисследпопрморфологичесблемеванийдиагностикиой

интерстициальныхнефритовпоказал,чтоосновнымипроявлен

иямиявляются:

9

•

Тубулярная дистрофия атрофия;

•

Фибрознтерстиция

;

•

Инфильтрацияклеточнымиэлементами

(лимфоц,гист, иоцитами

мак,режеофагами

– эозинофилдр.клетка) ми

;

Сосочковый кальцинозявляется

проявлением чаще анальгетическойнефропатии

обусловленкапиллярнымнекрозом

илид строфией

сосочковойзоны

споследующим

фиброзиримпрегнасокальциялямван емей

. Частотаразвитияколеблетсяпо

разнымданнымот0,2до5,8%,редко

- до50%.

Самымраннимпоражен

ием приХТИН

являетсякапилсклероз,затемя ный

возникаютцентральнпозженекрозсосочков, ы

– ТИН скорковойатрофией.Приэтом

морфологическответизменениянаурокорывознинаобструкциюкаютканальцев

внекротизирмозгсл. вомванном

Диагностика

Обязательнымиметодамидиагнявляютсябщийстикианализмочииланализ

мочиспомощьютест

-поликоскиличественныеметодыоценкимочевогоосанализ(дка

поНечиперенкоилиАддису

-КаковскомуилиАмбуроценка),такжуровняе

креатининакров

исопределениемСКФ,УЗИпочек.Такжепоказанопроведение

исследований,наприсключениевленныхдругиформпочечнойпатологии,

урологическойпатоло,проявляющейсяематуриейии,(статитпухоль

предстательнжелезы,мочевпузыря,почки,мгойчекам

еннаябол, ефроптоззнь,

врожденныеаномалииверхнмочпутейобструктивноговыхтипа

идр.

).

Важным

методомраннейдиагностикиХТИНлекарствгенезаявляетсянногогулрный

монитанализамочиСКФр. нг

Рекомендация 1. Больссиндромомхроническойымболи

,получающим

НПВС

и/илианальгетики

, необходмочевоцениватьСКФи осадокнережедногой

разавгод

внезависимкратностиот дпринзыпрепаратовмаемых

(1В) .

Рекомендация

2.

ПрипостановкедиагнозаНПВС/ана

льгетик-

ассоциироваосновныегоХТИНследуетучитыватьд п критериилнительные

(табл.

2)Приэтом. обязательноучитываетсяпрод терапиилжительность

10