5 Курс / Ревматология / Клинические-рекомендации-«Диагностика-и-лечение-болезней-трансплантированной-почки»
.pdfРазработчик:
НаучноеобществонефрологовРоссии, АссоциациянефрологовРоссии
Клинические рекомендации
«Д иагностика илечени |
е |
болезтрансейпочкилантированной |
» |
«Утверждено»
18декабря2014г.
2014г.Москва
1
Рабочаягр |
|
уппа: |
|
|
МойсюкЯ.Г. |
|
- ФГБУФедеральный« научцетрансплантологииискусственных |
|
|
органовимениакадемикаВ.И.ШумакМинздрава» Ро,ссии |
д.м.н.профессор, |
|||
ВатазинА.. |
|
|
– руководитель отдела оперативнхирургическойнефрологии |
|
гемокоррекцииМОНИКИ |
им.М.Ф.Владимирского |
,д.м.н.профессор, |
||
ПрокопенкоЕ.И. |
|
- профессоркафедрытрансплантологискусственных,нефрологии |
|
|
органовГБУЗМОНИКИМосков( обланаучностнойкий |
-исследовательский |
|||
клиническийинститут)им.М.Ф.Владимирского,факультетусове |
ршенствованияврачей, |
|||
д.м.н. |
|
|
|
|
ТомилинаН.А. |
|
|
– зав.кафнефрологиидФПДОМГМСУйим.А.И.Евдокимова, |
зав. |
отднефрологичесломпроблемтрансплантациипочФГБУки« х |
«Федеральный |
|||
научцетрансплантологтрыйиискусстворгановимеакадемиканиВ.И.ных |
|
|||
Шумакова», |
д.м.н. |
профессор |
|
СтоляревичЕ.. - профессоркафн дФПДОМГМСУыологииим.А.ИЕвдокимова, стрнашийсотрудникучныйотделанефрологичеспроблемтрансплантациипочких ФГБУФНЦТИО« им.ак.В..Шумакова»,доктормедицинскихук
2
Сокращения:
АГ – артериальнаягипертония АНЦА – антителакцитоплазменейтрофилов
АПФ – ангиотензин-превращающийфермент ГБМ – гломерубазамембраныльныеярные ГУС – гемолитико-уремическийсиндром ИК – ингибиторыкальцинейрина ПО - плазмообмен
рСКФ – раскоростьчетнаяклубочковойфильтрации РТ – ренальныйтрансплантат СД – сахарныйдиабет
ТМА – тромботическаямикроангиопатия ТП – трансплантацияпочки
ТХПН – терминальная хроническая почнедостаточностьчная
ФСГС – фокально-сегментарныйгломерулос |
клероз |
C0 – концентрацпрепаратавкровидоегоприемая |
|
C2 – концентрацияпрепаратавкровичерезчасапосле2 приема |
|
mTOR –ингибиторы – ингибиторыпролиферативногосигнала |
|
3
Оглавление: |
|
|
|
1. |
Методикаоценкирекомен |
даций……….…………………………………… |
|
2. |
Оснпонятияовные |
пределения…………………………………………… |
|
3. |
Классификация,этиология …………………………………………………… |
||
4. |
Осоттртрансплантированнойржение |
почки…………………………… |
|
5. |
Хроническоеотторжениетрансплантированной |
почки……………………. |
|
6. |
Нефротоксингибиторовкальцинейриначность |
…………………………… |
7. |
Возвратные и de novo заболеваниятранспочкилантированной |
…………. |
|
8. |
Неспецифическийтубуло |
-интерстициальныйсклеатрозфия |
|
|
канальцевпочечного |
трансплантата………………………………………. |
|
9. |
Литература……………… |
…………………………………………………… |
4
1. МЕТОДОЛОГИЯ
Методирекомендацийоценкисилыуров няихпредсказательности, использоваприсостд клининныхнаяерекомендацийческих*
Посилерекомендацииподразделяютсянатрикатегориивубывающпор:уровдке1 мнь
(экспертырекомендуют);уровень2эксп(предлагают);ртынедифференцированный« уровень»табл.(Сила1)предсказат. рекомподренальнур4дацийзделенаовнясти
(табл. 2).
Таблица1Оцен. силырекомендаций
Уровень |
|
Оцренкакомендаций |
|
|
|
|
Состороны |
Состороны |
Дальнейшее |
|
|
пациентов |
врача |
направление |
|
|
|
|
использования |
Уровень1Эк« |
сперты |
Подавляющее |
Подавляющему |
Рекомендация |
рекомендуют» |
|
большинство |
большинству |
можетбыть |
|
|
пациентов, |
своихпациентов |
принятавкачестве |
|
|
оказавшихся |
врачбудет |
стандартадействия |
|
|
подобной |
рекомендовать |
медицинского |
|
|
ситуации, |
следовать |
персоналав |
|
|
предпочлибы |
именноэтим |
большинстве |
|
|
следовать |
путем |
клинических |
|
|
рекомендуемым |
|
ситуаций |
|
|
путемилишь |
|
|
|
|
небольшаячасть |
|
|
|
|
изнихотвергли |
|
|
|
|
быэтотпуть |
|
|
Уровень2 |
|
Большаячасть |
Дляразных |
Рекомендации, |
«Экспертыполагают» |
|
пациентов, |
пациентов |
вероятно, |
|
|
оказавшихся |
следует |
потребуют |
|
|
подобной |
подбирать |
обсуждения |
|
|
ситуации, |
различные |
учавстиемех |
|
|
выскбызазались |
варианты |
заинтересованных |
|
|
то,что бы |
рекомендаций, |
сторондопринятия |
|
|
следовать |
подходящие |
ихвкачестве |
|
|
рекомендуемым |
именно. |
клинического |
|
|
путем,однако |
Каждому |
стандарта |
|
|
значительная |
пациенту |
|
|
|
частьотверглабы |
необходима |
|
|
|
этотпуть |
помощьввыборе |
|
|
|
|
ипринятии |
|
|
|
|
решения,которое |
|
|
|
|
будет |
|
|
|
|
соответствовать |
|
|
|
|
ценностями |
|
|
|
|
предпочтениям |
|
|
|
|
данногопациента |
|
«Недифференцированный |
Данныйуровень |
применяетсявтехслучаях,когдавоснову |
|
|
уровень» |
|
рекоменуклаздравыйсмыываетсяацииисследователя |
- |
5
“Not Graded”- NG |
экспертаилитогд, обсуждаемаягдатеманедопускает |
|
адекватногоприменсистдоказательствмыния, |
|
используемыхвклиническойпрактике. |
Таблица 2. Предикторныеуровнирекомендаций
Уровень Характеристика |
Значение/описание |
уровня |
|
предсказательности |
|
АВысокий Экспертыабсолюуверетом,чтопринвыо полнении
даннойрекомендации,наблюдаемыйэффектпочти полностьюсовпадетожидаемым.
ВУмеренный Экспертыожидают,чтопривыполданненииой
|
|
рекомендации,наблюдаемыйэффектскореевсегобудет |
|
|
|
близокожида,однаисемколючаетсяму |
|
|
|
возмтого,чтоонжносотличатьсябудесущественно |
|
|
|
отнего. |
|
С |
Низкий |
Предсказываемыйэффектможетсущественноотличатьс |
я |
|
|
отреального. |
|
ДОченьнизкий Предсказаэффектакрайнениночиечастод ньжно
будетотличреа. лтьсяного
Методы,испоформулировкияьзуемыерекомендаций: |
Консенсусэкспертов. |
|
||
2. |
ОСНПОНЯТИЯВНЫЕОПРЕДЕЛЕНИЯ |
|
|
|
Болезтрансипочкилантированной |
– собирательноепонятие,характеризующее |
|
|
|
различныепатологичепроцессы,проив киеходящие |
ренальном |
трансплантате |
(РТ) , |
|
приводящиекнарушпочфункциинию,чнавслучойтсутстадекватлечеиянияого |
|
|
|
|
илиегоневозможности,кполнойпотерефункцтран и |
сплантированногооргана |
и |
||
рецидивутерминальнойхронипоч достаточностискТХПН(ой)упациента |
|
|
. |
|
Комментарий |
|
|
|
|
Прогресссовременклиническойтрансплмногомологииво зависит |
|
|
|
|
совершенствованияподиагностикеходов |
,предуприлечеждению |
атологических |
||
процессовтрансплантированноморгане. |
Факторы,влияющиенапродолжительность |
|
||
функционированияРТ,многообразны.Книмотносятся: |
|
|
|
|
• |
Гистосовместдонорареципиентамость |
|
|
|
• Типдонорабиолсостояниегическоедонорскогоорганалучше( зультат |
|
|
ыпри |
|
|
пересаотживогочкидкеонмолвозраста)дого |
|
|
|
•Срхокилодишемиик(онсервациийоргана)
•Соотвмассыдетствиействующихнефрдонорскогоорганановпотребностям организмареципиента
• Возраст,основноезаболеваниереципиреабилитации,степень |
кмоменту |
операции |
|
•«Эффектцентра»
•Режимуносупрессии
Адекватностьи |
ммуносупрессивной терапии,котпорлучают |
всепациентывтечение |
|
всегопериодафункционированиятрансплантированного |
|
органа дляпрофилактики |
|
остхроническогои отторжения,являет |
сяключевымфакторблагисходаприятногом |
||
ТП. |
|
|
|
Особенностямизаболеванийтранспочкилантированнойяв яетсятече оеие |
|
|
|
(особенновпозднемпосттрансплапериоде)общклиникоостьтационном |
|
- |
6
лаборатосимптом.Практическинойвсез тикиболеванияРТ |
|
проявляютсяснижением |
|
почечнойфус арасткциикресыворатни,атакженинаемпоявткиилиением |
|
|
|
усугублениемартериальнойгипертензииАГ()протеинурии. |
|
Измененосадкамочия |
|
малохарактерны:лейкоцитуриячащевсопровождаетегоинфекциюмочевыводящих |
|
||
путей/пиелонефриттрансплантата,гематуможетбытьияурологическихвлением |
|
||
осложтранпочкиенийсплантацииТП)( |
,режетяжелогососудистогоотторженияили |
Поэтомузолотым |
|
возвратныхзаболеваний |
- гломерулонефритаиливаскулита. |
||
стандартомверификациипр |
ичин дисфункциитранспочкилантированной |
||
являетсяморфологическоеисследовани |
её биоптата. |
|
|
Известно,что |
биопсияРТв30 |
-42%случаизмдиагнозе,вняет38 |
-83%случаевпо |
результатамморфологическогоисследованияпроводитсякоррекцияиммуносупрессивно |
й |
||
терапии. |
|
|
|
3.КЛАСС,ЭТИОЛОГИЯФИКАЦИЯ
Дисфутрансплантиркцию ованнойпочки можноусловноразделитьнараннюю позднюю.
ПричинамиухудшенфункцииРТвраннемпослеоперационномяпериодемогутбыть:
•Острыйканальцевыйнекроз
•Гиповолемия
• Тромбозартерии |
ансплантата |
•Венозныйтромбоз
•Обструкциямочеточника
•ОбструкциякатетераФолея
•Мочевойзатек
•Сверхотторжениестрое
•Осоттроржение
•НефротоксингибиторовкальцинейринаИК(чность)
•ТромботическаяикроангиоТМА( )трансплантатаатия
Припозднейдисфункции |
|
транспочкилантированнойпохарактерудоминирующих |
|
изменеможвыделитьследующиеноийгруппыпричин: |
|
|
|
• антиген-опосредов,связанныеактивациейллоиммунногонныеотвеос( троеа |
|
||
хроническоеотторжение); |
|
|
|
• нефротоксингибкальцинеторовчность |
йринаостра( |
яихроническая); |
|
• возвратнаяи deпатрансплантатаологияnovo,включающая,помимо |
|
||
гломерулонефридиабетическую, нефропатию,такжеслучаирецидива |
|
||
первичнгиперамилоидозайксалуриипочки; |
|
|
|
• нефросклероз,вызванныйнеспецприч,нефсвязинамическими |
аннсыми |
||
актиммувациотв,ниснефротоксическимноготайдействиемпрепаратов |
|
||
Посразукполькуслеперациивед нРТзанимаютсяемпиентовврачи |
|
|
|
специализированотделенийцентровтрансплантац,нефроабых огиюдаюти |
|
|
|
больныхвпозднемпосттр |
|
ансплантационномпериоде,внастоящихРекомендациях |
|
рассматриваютсяпре |
имуществепричипозднейдисфункцииыТПно. |
|
4.ОСТРОЕОТТОРЖЕНИЕ ТРАНСПОЧКИЛАНТИРОВАННОЙ
Ниодинизприменяемыхрежи уносупрессииовнеисключаетразвитиеотторжения, вероятность которого наиболее высока впервые3 -6мес.послетрансплантации.Острое оттопредставляетжениесобойвоспалительноепоражениетранспланрезультате иммунногоответареципиенантигедо.Данноетаорасоыследуеттояниезаподозрить
7
презкомиповыше |
|
нииуровкреатинина(я20 |
|
–25%отисходногоуровня |
ивыше |
)в |
|
сочетанииснижениеммочеотделения,уплотнбол трансплантатазне,нностьюм |
|
|
|
|
|||
внекоторыхслучая |
|
– и лихо.Праедклиническикойставленныесимптомыобладают |
|
|
|
||
низкойчу |
вствистельностью |
пециф,оничность |
былихарактерныдляранее |
|
|||
использовавшихся |
менееэффективных |
схемиммун.Поэтойпричинесупрессиина |
|
|
|||
первэтапедобытьлжнымисключеныдругпрдисфункциичины |
|
|
|
РТ (сосудистые, |
|||
урологиче),адляподтвесотткиержденияогобязржения |
|
|
ательновыполнение |
|
|||
пункционнойбиопсии.Следуотметить,чтовидеалебиопсиявсегдадолжна |
|
|
|
|
|
||
предшествлечению,поскэтоватьлькузволяетизбежатьгипердиагностики |
|
|
|
|
|||
стероидрезистпациентовогоострогоотторже.Так,у счувствительнымияк |
|
|
|
|
|
||
глюкокортикоидамострымотторжением,..послеэффективнойпульс |
|
|
-терапии, |
||||
морфологическиепризнакиострогоотторжесохрн5аняютсяия |
|
|
-есуткипослелечу ния |
|
|||
60%реципи,ачер10днейзнтов |
|
— в27%случаях. |
|
|
|
||
Пункционнаябиопсиясегоддеостаетсяяшнийзолотымь |
|
|
тандартомдиагностики |
|
|||
острогоотторжения.Адекватнморфологичесдиавозможнаягноститольприк я |
|
|
|
|
|
||
получении двух фрагментов («столбиков»)паренх,одинизкоторыхимысподльзуется |
|
|
|||||
иммуногистохимическогоисследованияналичиеотложения |
|
|
|
вперитубулярн |
ых |
||
капиллярах C4d компонентовкомплементадиагностика( |
|
гумоттрального |
оржения). |
|
|||
Морфологичевыдосновныхваеляютвариантаотторжениятрогоки:клеточно |
|
|
|
|
- |
||
опосредигум,ковртаребуютнноельназныхп кдходовтерапии.Данные |
|
|
|
|
|
||
морфологическогоисс |
ледсованиягласнообщепринятоймеждународнойклассификации |
|
|
|
|||
(Banff 97-2005)являютсяоснованидлявыборатактикилечениям |
|
(Таблица 3). |
|
||||
Таблица 3. Диагностическиекатегбипочечногопсийрииаллотрансплантата, |
|
|
|
||||
классификация Banff 1997–2005 |
|
|
|
|
|||
Состояние |
Тип |
|
|
Описание |
|
|
|
|
|
(степень) |
|
|
|
|
|
Антитело-опосредованное |
Отторжение,предположительноопосредованноеантителами, |
|
|
||||
(гум)отторжениеральное |
|
обычнохарактеризуетсяаккумуляциейполиморфоядерных |
|
|
|||
|
|
|
лейкоцвгломерулярныхиперитубулярныхтовкапиллярахв |
|
|
||
|
|
|
ранниесрокипослетра |
|
нсплантациипоследующим |
|
|
|
|
|
повреждениемэндотелиякапиллярнымтро: бозом |
|
|
|
|
|
|
|
♦ сверхоснемедленное( ) трт ржение |
; |
|
|
|
|
|
|
♦ ускоренноеостроеотторжение |
|
|
|
|
Пограничныеизменения |
|
— |
Отсутствиеинтимальногоартериприналичииочаговта |
|
|
|
|
поднаостроезрениеотторжение |
|
легкоготубулита(1 |
–4мононуклеток/срезканальца), рных |
|
|
||
|
|
|
инфильтрациямононуклеарнымиклеткаминеболее25% |
|
|
|
|
|
|
|
паренхимы |
|
|
|
|
Остроеклеточное |
|
IA |
Значиинтеинфильтрациярстициальная |
|
|
|
|
отторжение |
|
|
мононуклеклеткамиболее( 25%пар)нымиенхимыочаг |
|
|
|
|
|
|
|
умеренноготуболее(умононуклеарных4ита |
|
|
||
|
|
|
лейкоцитов/срезканальца) |
|
|
|
|
|
|
IB |
Значиинтеинфильтрациярстициальная |
|
|
|
|
|
|
|
мононуклеклеткамиболее( 25%пар)нымиенхимыочаг |
|
|
|
|
|
|
|
тяжелтуб(уо10лееклгоита/срезканальцаток) |
|
|
|
|
|
|
IIA |
Значиинтеинфрстициальная |
ильтрацияумеренный |
|
||
|
|
|
интимальныйартериит |
|
|
|
|
|
|
IIB |
Тяжелыйинтимальныйартер,занболееитмающий25% |
|
|
|
|
|
|
|
площадиартер и |
|
|
|
|
|
|
III |
Трансмуартеилифриитальныйбриноидныйнекрозстенки |
|
|
|
|
|
|
|
артерии |
|
|
|
|
Восновеклеточно |
-опосредованили(клеточного)отторинжитения |
фильтрация |
|
|
8 |
тканипочкиакт вированнымиТ |
-лимфсповцитамиреждениемазличныхкомпонентов |
|
|
|
|||||
почечнойпареи( терхимы,канальцы,стсосудовицийенка,клубочки),котм рыегут |
|
|
|
|
|
|
|||
бытьвовлеченыпрпоотдецессивразличныхиьнсочетанияхсти.Наиболеечасто |
|
|
|
|
|
|
|||
острклеточнттопросжениекартинтекаос убулогой |
|
|
|
|
|
-интерстициального |
|||
нефритаповреждестенкиканальцев( терстициемклеточныйвариант, альный |
|
|
|
|
Banff |
||||
I)Более. тяжелымварианклеточноготоржомявлясосудистоеклеточноениятс |
|
|
|
|
|
|
|||
отторжение (Banff II),характернымпризнаккоторогосчитаетсянтимальныйартериит |
|
|
|
|
|||||
илиинфильтрациялимфоцитамиинтимыартерии.Внаиботяжелыхслучаяхвпроцессее |
|
|
|
|
|
|
|||
вовлекаесосудистаястенка, естьсяместотрансмуетарте,часторальныйиит |
|
|
|
|
|
|
|||
сопровождающийсяфибриноиднымнекрозом( |
|
|
Banff III). |
|
|
|
|||
Восновегум тторральноголевзаимодействиежитенияантидонорскихантител |
|
|
|
|
|
|
|||
антигенами,расположенповерхэндотелиальныхклеымиост,чтприводитк |
|
|
|
|
|
|
|||
активацсистемыкомприлементавочаглечениюповрежд |
|
|
|
|
|
енияейтрофилов. |
|
||
Тяжелоеповрежденклетокэндотелрезультаи ктивацииьныхсистемы |
|
|
|
|
|
|
|||
комплементаприводкразвнекрозаитию |
|
сосудистойстенкитромбо |
|
за. |
|
||||
Леченпервогоэпизотторжения.да |
|
|
|
Первыйэпизод |
|
острогоотторжения |
в |
||
большинствеслучаевноси |
|
тхараострогоотторжениякле чногосоответствует |
|
|
|
||||
Banff I–II,чувствительногокглюкокортик.Антитимоцитарныеантителап идамзволяют |
|
|
|
|
|
|
|||
купироватьболее95 |
|
%первыхэпизодо |
|
вотторжения.Несмнаэт, тря |
|
большинство |
|||
протоколов предполагаютвкач стве |
|
рапии первойлиниилечени |
|
я острогоотторжения |
|
||||
пульс-терапиюглюкокортик.Этосвязанобольшимуд такойидамибствомтерапии, |
|
|
|
|
|
|
|||
меньширисками развитияпобочныхэффменьшейкстоимоств |
|
|
|
ью. |
|
||||
Высокодозная пульс-терапияглюкокортвнутрпозволяиквенноидами |
|
|
еткупировать75 |
– |
|||||
80%эпизодов |
отторжения.Существу |
|
ютнесхемколькопульс |
|
-терапии,нонет |
|
|||
убедительных доказательствтого,что |
высокодозныевнутривенные |
|
режимы (500–1000мг |
|
|||||
метилпрвтечдней3)болееднизолонаниеэффективны,чем |
|
|
|
высокодозныепероральные |
|
||||
(120–250мг |
|
преднизолона втечение3 |
|
–5дней). |
Однакосточкизрениябезопасности |
|
|||
переносимоститерапиипредпочтительно |
|
|
использоватьметилпрвидеднизолон |
|
|||||
внутривенинфузиитече30 ойие |
–60мин.Поддерживающаядоза |
|
глюкокортикоидов |
||||||
можетбытьсохранен |
|
анапрежнемуровнепослезавпульсршения |
|
|
-терапии,хотя |
|
|||
некотопротоколыедусматриваютыеееповышениепоследующимбыстрым |
|
|
|
|
|
|
|||
снижением.Непоказанопостповышениеянноеподддозырживающей |
|
|
|
|
|
|
|||
глюкокортикоидов.Вовремяипослепульс |
|
|
-терапииоправдановозоб |
новление |
|||||
профилактики ко-тримоксазолом. |
|
|
|
|
|
|
|||
Эффективностьпульс |
-терапииоценна2вается |
|
|
–3-исуткилеченияподинамике |
|
||||
восстановлеуровнякреати.Счи, натио5етсяна |
|
|
|
-есуткипосначалалечения |
|
||||
уровкредолжеатинньвернутьсякисходномуауровнюили |
|
|
|
|
|
даженижеотначала |
|
||
эпизодаострогоотторжения.Одновременноспроводимтерапиенеобходимой |
|
|
|
|
|
|
|||
убедиться,чток нцентрацияингибиторовкальцине |
|
|
|
йринанаходитсявпределах |
|
||||
терапевтическдиапазо.Еслиданусловиенесоблюденооего, обходимакоррекция |
|
|
|
|
|
|
|||
дозыпрепарата.Дозамикофедолжнне бытьижерекомендуемойатов.Приразвитии |
|
|
|
|
|
|
|||
эпизодаострогоотторжнафонеад конниякватнойциклентрациимоспоринажно |
|
|
|
|
|
|
|||
рассмотретьконверсиюнатакр.Притсутствиилимусэффотечениякта |
|
|
|
|
|
|
|||
рекобязательноемендуется |
выповторнпункционнойлне биопсиииена4 |
|
–5сутки |
|
|||||
отначалалечения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечениеповторнстероидго |
резистентного отторжения. Методвыбопритерапии |
|
|||||||
стероидртяжклеточногозистентноголого |
|
|
отторжения( |
Banff IIВ–III) — назначение |
|||||
антител. |
Повторныйэпиз |
одострогоотторжения |
|
представляетсобой,какправило,тяжелое |
|
|
9
стероидрострклеозистентточноетторже( ноеи |
|
|
|
Banff IIB),требующееназначения |
|
|
||||||
препаратовполиклональных |
|
антилимфоцитарных антител.Приблизительнов50%случаев |
|
|
|
|||||||
обнаруживаютсяпризнакиостро |
|
гогумотторженральн.Развитповгоиорногояе |
|
|
|
|
||||||
отторжениясопровухудшениемжтдаленпрогетсядлвыживаемостинозаго |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
трансплантата. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Повторнаяпульс -терапияглюкокортикоидами |
|
может бытьэффективн |
ой влеченииострых |
|
||||||||
отт,однакорженазб ачатьийлее |
|
вухку |
рсовпульс |
-терапииперед |
применением |
|||||||
антител неследует.Многие |
|
протоколыпредполагают |
|
леченантпривсехтелами |
|
|
||||||
повторныхотто,к теженияхоме,которые |
|
|
|
протекаютблагоприятно |
или развиваются |
|||||||
какминимумчерезнескольконедельпослепервогоэпиз |
|
|
|
|
|
да. |
|
|
|
|||
Некоторыепротокорекомендуютначиналеченыантсразуить,еснелами |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
получнемответадленногонапульс |
|
-терапию,другиепротоколыпредлагают |
|
ожидать |
||||||||
втечнениесколькодней.Еслипочечнаяфункция |
|
|
|
быстроухудш,несмотряается |
|
пульс- |
||||||
терапию, |
следуначинатьнемедленлече оие |
|
|
антитимоцитарнымглобулином. |
|
|
|
|||||
Дозы,вкоторыхантитимоцитарглобуприменяетсявлечеинотторжения,могутииый |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
бытьвышепосравинениюдукц,адлилтоннымиедолжначельсостияостьне влять |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
менее5 |
–7дней.Втечение |
|
курсанеобходимконтрольгематп логическихказателей |
|
|
|
|
|||||
профилактическоеприменениеганцикловиратечение2 |
|
|
|
|
–3нед ель. |
Переводс |
|
|||||
циклосптакролимуснана илидобавление |
|
|
|
микофенолатов упациентов,которые |
|
|
||||||
ранполучалиьшеих, |
|
|
также могутбытьпоказаны |
|
после |
повторныхэпизодов |
|
|||||
отторжения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Лечениегуморальногоантител( |
|
-опосредованногоотторжения). |
|
Термин «рефрактерное |
||||||||
отторжение» |
применяетсядля |
определения отто,продолжающегосяже,несмотряияна |
|
|
|
|||||||
лечение глюкокортикоидами антителами. |
Чащевсегооноим |
|
еетгумопр.иродальную |
|
|
|||||||
Лечениетакихпациентовкрайне |
|
сложно.Повторныекурсы |
|
лечениялимфоцит |
- |
|||||||
истощающиантителамипозволя |
|
ютсохрафункциютрансплантатаить40 |
|
–50%Когда. |
|
|||||||
принимаетсярешениеоначалевторогокурса |
|
|
|
терапии антителами,следуетвзвешен |
но |
|||||||
оценитьтяжестьпотенциальнуюобра торженимостьданнымбиоп, исякии |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
развитияинфекциоосложнныхений |
|
ималигнизации,которыесущественноповышаются |
|
|
|
|||||||
врезультатемассивной |
|
антикризтерапии,овсоеслийбедвакурсаназначаютсяно |
|
|
|
|
|
|||||
небольшим интервалом. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
МаркеромактивациисистемыкомплементаявляетсяобразованиеС4 |
|
|
|
|
|
d |
фрагмента |
|||||
комплеменфункциональной,неимеющегособственнойактивности, ковалентн |
|
|
|
|
|
|
|
о |
||||
связывткпочканямиющег.Показано,чтсвечениеС4ся |
|
|
|
|
d |
наперитубулярных |
|
|||||
капиллярахтесн |
окоррелируетспоявлениеманти |
|
|
-донорскихантителвсыворотке |
|
|
||||||
пациента.Такимобразом, |
строегуморальноеотторбытьжедиагностированоние |
|
|
|
|
|||||||
считаетсядостовернприналичиичетырехкритериев:м |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
• |
ухудшпочфункцииечнойие |
; |
|
|
|
|
|
|
|
|||
• |
фиксацияС4 |
d наперитубулярны хкапиллярах |
; |
|
|
|
|
|||||
• |
гистологичпризнакиповрпочечстждениякиеаой |
|
|
|
|
; |
|
|
|
•появлениециркулантидонорскихантителрующих.
Приналидвухшьчииизперечисленныхкритердиагнозсч евтается вероятным,нонедостоверным.
10