5 Курс / Ревматология / додиализных-стадиях-ХБП
.pdf1
Разработчик:
НаучноеобществонефрологовРоссии, АссоциациянефрологовРоссии
Клинические рекомендации
«П итание больныхна |
додиализных |
стадияххроническойболезнипочек |
» |
2014г.Москва
|
|
|
|
2 |
|
|
Рабочаягруппа: |
|
|
|
|
|
|
Милованов Ю.С. |
– |
ведущийнаучныйсотрудник |
|
Научно- |
||
исследовательскогоотдела |
|
нефрологии Научно-исследовательскогоцентра |
, |
|||
профессоркафн дигемодыолИПиервогоОМГМУализа |
|
|
|
|
||
им.И.М.Сеченова, |
|
д.м.н. |
|
|
|
|
Лысенко |
Л.В. |
– профессоркафедрывнут, офессиональныхенних |
|
|
||
заболеванийпульмонологии |
|
МПФ ГБОУПВОПервый |
МГим.И.М. У |
|
||
Сеченова, д.м.н.профессор, |
|
|
|
|
||
МиловановаЛ.Ю. |
|
– |
старшийнаучныйсотрудник |
|
Научно- |
|
исследователотделаЗдоровьесберегающихтехнскНаучногологий |
|
- |
||||
исследовательскогоцентПеМГрвогоим.И.М.СеченУ |
|
|
ова, к.м.н. |
|
||
ШиловЕ.М |
. – заведующийкафн фролгемодИнститутаализа |
|
|
|||
профессиональногообразованияИ()ПМГМУО |
|
|
имениИ.М.Сеченова, |
|
||
главныйвнештатныйспециалистнефрологМинздраваРФ |
|
|
, д.м.н.профессор, |
|
|
3 |
Содержание |
|
|
Терминология |
4-5 |
|
ДиетыубольныхХБП |
5-6 |
|
ЛекарсобеспечениетолерантностивнноеМБД |
6-8 |
|
ВлияниеМБДнапрогрессированиеХБП |
9-10 |
|
ПокМБДазания |
10-11 |
|
ПротивопоказанияМБД |
11 |
|
Соевыйбелок |
11-13 |
|
ПотреблениекалияфосфораприХБП |
13 |
|
КонтрольсоблюдМБДиоцееенэффективностикаия |
13-14 |
|
Белково-энергетическаянедостаточностьБЭН() |
14-27 |
|
• |
Эпидемиология |
|
• |
Скрининг |
|
• Рекоменметоскринингадуемые |
|
|
• |
КлассификацияБЭН |
|
• |
ЭтиологияБЭН |
|
• |
Патогенез |
|
• |
Клиническаякартина |
|
• |
ОсложненияБЭН |
|
• |
ДиагностикаБЭН |
|
• ЛечениеБЭНнадодиализныхстадияхХБП |
|
|
• ВедениебольныхпослекоррекцииБЭН |
|
|
Рекомендуемаялитература |
28 |
|
|
|
4 |
|
|
|
1.1.Терминология |
|
|
|
|
||
Таблица1. |
|
|
|
|
|
|
• Диета – |
сбалансированныйпищевойрацион,обеспечивающий |
|
|
|
||
|
суточнуюпотребностьорганизмавбелках,жирах, |
|
|
углеводах, |
||
|
витаминах,микроэлементахсучетомхарз ктераболевания |
|
|
|
|
|
• МалобелковыедиетыМБД() |
– диетыссодержаниембелкавпищевом |
|
|
|||
|
менеег1/кг/сутки |
|
|
|
|
|
• «Строгая»малобдиеталковая |
– диетассодержаниембелка0,3 |
|
-0,4 |
|||
|
г/кг/сутки |
|
|
|
|
|
• Недостаточностьпит( нияруш |
енияутритивногостатуса,белково |
|
- |
|||
|
энергетическаянедостаточность |
- БЭН) |
– остроеилихроническое |
|
||
|
состояндефицитприкоторомлисбаланскалорий,белка |
|
|
|
|
|
|
другихпитательныхвеществрационевызываютнеблагоприятные |
|
|
|
|
|
|
воздейстнасоставтела,функцииия |
системорганклиническиезма |
|
|||
|
исходы |
|
|
|
|
|
• |
Пищдневыеники |
– этописьменныеотчетыколичкачестве |
|
|
|
|
|
съеденнойпищизаопределпериодвремени.Вклиническойнный |
|
|
|
|
|
|
практикеобычноиспользуют3 |
-хдневныедневники,поскольку |
|
|
||
|
увеличеднейсбораданиемных |
возрастаетверояне очностиность |
|
|
||
2.1. Диеты убольныхХБП |
|
|
|
|
||
Таблица 2. |
|
|
|
|
|
|
• |
УбольныхсБ3 |
-5стадиямиХБПограничиваютбелокрационе |
|
|
|
|
|
адекватстепенипоч чнойдостаточности |
|
– от0,7 |
-0,6г/кг/сутпри |
|
|
|
умеренномсниженииСКФ(44 |
-30мл/мин/1,73 |
2)идо |
0,6иниже |
– до |
|
|
0,3г/кг/сутпридальсниженииСКФейшем(29 |
|
-15мл/мин/1,73 |
2) |
||
|
(1А). УпациентовХБПспротеинури>г/сут3общеколичествой |
|
|
|
|
белкавсуточнрационеувеличивизмрасчетаг1белканкаждыйют граммпротеинурии(1А).
|
|
|
|
5 |
|
• |
Вдиет есогранич ениембелкадо0,6г/ |
|
кгмассытелабольногоменее |
|
|
|
60%долженсоставлятьбелокживотногопроисхмясо,( ждения |
|
|
|
|
|
цыплята,яйца,сыр,молоко)какнаиболееполн ценный |
|
|
|
|
|
содержаниюнезаминокислот.Растительныйимыхбелокимеет |
|
|
|
|
|
меньшуюбиологическуюценно |
|
сть,поскнеодержитвсегольку |
|
|
|
составанезамеино.Исимыхксолючениесбелоклоттавляетсои, |
|
|
|
|
|
котпспектруорыйнезамеинокислотблизокимыхбел у |
|
|
|
|
|
животногопроисх ждения |
(2В) |
|
|
|
• |
Встрогой« » |
малобди(етелковой |
МБД) - 0,3гбелка/кг/сутки |
- весь |
|
|
белокдолженбытьполноценным |
|
.Однакострогаянизкобелковаядиета |
|
|
|
(нонениже0,3г/кг/сут)допустималишьвтомслучае,когдаимеются |
|
|
|
|
|
техническиеорганивозможностидляационныерегулярного |
|
|
|
|
|
контроляутритивногостатуса, |
|
она сочетаетсяобязат |
ельным |
|
|
прикетоаналоговмомэссенцаминокислотальных |
|
(1А) |
|
•Малобелковыедиетыпредупреждаютнакоплениетоксических продуктов,уменьшаютилиотдаляютпоявлуремнической диспепсии,втовремякакбограничениятазбелка,усугубляя
диспепсию,способн |
аиндуцироватьБЭН(2 |
В) |
2.2. ЛекарствобеспечениетолерантностинноеМБД
Таблица3.
•ЧтобыМБД(0,6 -0,3гбелка/кг/сут)неприводиликкатаболизму собственныхбелковорганизма,больныедолжпотреблятьменееы
35к/квалсуткиг |
, итолькоприд ссетедержаниембелка0,8 |
-0,7 |
г/кг/сутоказываедостапоточнымреблениесяк30/к/суталг. |
(2В) |
|
Высокаяэнергетценностьпиобщичесзакаяпечиваетсясчет |
|
|
углеводовижиров.Вкачествевысококалорийныхпродуктможн |
|
|
использоватьмед, |
сливки,мороженое,сладкиефруктыбедные( белком |
|
икалием). |
|
|
|
6 |
|
|
• Поддерживатьбелковыйбаланспозволяетдобавление |
|
|
кМБД |
эссен(езаци)амльенимыхинокислотих |
|
етоаналоговЭАК(и |
|
КА) (1 А). |
|
|
|
Кетоаналогинезаменинокислотмых |
|
(иликетокислоты |
) являются |
важнымкомпонМБД,предупреждающимнтомразвитиеБЭН |
|
, и |
|
усиливаютблагоприяэффектыМБД ные |
|
|
(1А) . |
Кетоаналоги, вотличиесоответствующихимаминокислот |
|
, не |
|
содержатаминогруппу |
; захватываяэндогенныйазотиспособс |
|
твуя |
расщеплениюмочев, он ны |
|
преворганизмеращаютсяв |
аминокислоты. Готкомплексвнезыйхамеинокислотихимых |
||
кетоаналоговоптимальномсоотношении |
— Кетостерилтаблица( 4), |
|
обеспечиваостьпотреббольныхХБПезаменимых |
|
|
аминокислотахпр |
иминимальномвведенииазота,корригируяоб ен |
|
аминоускоряяметаболизмислотмочевины,уменьшаетриск |
|
|
развитиябелковогогиперкатотрицазботлизмаельногоистого |
|
|
балансаприменениирационасогранбелкаА(1)Приэтом.чением |
|
|
уменьшается |
инсулинорезистентность,уремическаядислипидемия |
|
(гипертриглицеридемия),оксидативныйстрессобразование( |
RO)В)(2. |
•ПрименениеЭАККАпозволяетограничитьпотрбелкадобление необходимогоминимальногоколичества,чтобыусилить
положительныеэффектыМБДвто жевремяпредупредитьразвитие БЭН.ПрииспользЭАККАмобытьжетваниидостдажегнуто
оченьнизкоепотрбелдо(бление0,3кг//сута)безув рискалчения |
|
||
развитияБЭН(2 |
|
В). |
|
• Приназначенииамино |
- икетокислотувеличиваетсяпотребность |
||
оргавэнергии.Энергияизманеобходиматолькодлявсасывания |
|
||
ЖКТамино |
- |
икетокислот,нодляконверсокиислот |
|
полнезоценныеаминокислотыимые(1 |
А). Однатаблетка |
||
Кетостсодержитммоль1,25ила(50 |
|
мг)кальция,поэтомус |
7
осторожностьюследуетназначатьпрепаратбольнымХБП
транзиторнойгиперкНГ()табл(.льциемией4).
•Кметодвлияющим, нанорексиюгиперкатаболизмприХБП,
отнкосятсяррекцияметаболическогоацидозакарбонат( кальция, м
кето-/аминокисэритропоэтинами),дефицижелезата,у |
cтранение |
гиперлептинэйкозоп( кисло)гиперпаратиреозамиинтаеновая
(кальцитриол,парикальцитол,цинакальцет)НГ)(.
• Лечениекарбонатомкальцияф граничнепотрбелкаблениянии
повышаетуровень бикарбонатаплазмыснижаетскоростьдеградации
белка( protein catabolic rate — PCR) c 1,2до1,0г/сут.Врезультате
уменьшаютсясвойственныеацидозубелковыйкатаболизм
анорексия,поддерживаетсянейтраилиложительный
азотистыйбаланс , ичасти чноингибируетсяактивациПЩЖ(2В).
Таблица4Содержанкетоаналогов. аминокислотих таблетке
Кетостерила (Ketosteril®) |
|
|
Названиенезамкетонимой |
-/аминокислоты |
Содержание,мг |
α-кетоаналог DL-изолейцина,кальциеваясоль |
67 |
|
α-кетоаналоглейцина, |
кальциеваясоль |
101 |
α-кетоафен,кальциеваяогилаланинасоль |
|
68 |
α-кетоаналвалина,кальциеваясольг |
|
86 |
α-гидроксианалог DL-метионина,кальциеваясоль |
59 |
|
L-лизинаацетат |
|
105 |
L-треонин |
|
53 |
L-триптофан |
|
23 |
L-гистидин |
|
38 |
L-тирозин |
|
30 |
Содержание кальция |
|
50 |
Общеесодержазотание |
|
36 |
Общеесодержаниеаминокислоткетокислот |
|
600 |
Содержаниекальциявтаблетке |
|
50 |
8
2.3.ВлияниеМБДнапрогрессированиеХБП
Таблица 5.
•НефропротдейМБДствиевязаносгемктивноединамическими метаболическим эффект.Диетичеснамибелкомгруз ая фо,сфоответсром твующаявозможностатфункцииостямчной почекпациента,помимоуменьшенуремическойинтоксикациия сниженияуровнямочев,креатининамочевойныкисл, виты
снижаетгемодинамическуюнагру зкуремнантныеостаточные( )
нефр,чтозамедляпроцессныгипклубртр,активациюофиичков
почренинчной |
-ангиотензин-альдостероновойсистемыРААС),( |
|
||
нормализвнутриглаутетоиснижаетрегуляциюмерулярную |
|
|||
внутриклубочковуюсистемнуюартериальнуюгип |
|
ертензиюАГ)( |
||
(1А). |
Этоспособствуютнижениюпротеинурии,замедлению |
|
||
гломерулосклерозаитубулоинтерстициальногофиброзаТИФ(). |
|
|||
• ВлияниеМБДнапрогрессированиеХБПб |
|
олеевыраженопри |
||
диабнефропатиитической( |
ДН).НафонеМБДежегодныйтемп |
|
||
паденияСКФ |
снижаетсяв1,5 |
–2р,аисходзавтерминальнуюстадию |
||
ХБПнаблюдает |
cяпочтивразареже3 ,чемнастандартнойдиете(1А) |
|
||
• Поданнымре |
-анализамногоцентровогоисследования |
MDRD |
||
(Modification of diet in renal disease),нафонеМБДубольныхсоСКФ |
|
|||
более25 |
|
мл/минтемппрогрессированияХПНснизился |
|
|
приблизитна10а СКФ%,ме25млльнонее/минвсреднемна |
|
|
||
30%накаждые0,2г/кгбелка,исключенизрацио(2В) ныеа |
|
|
||
• УсилениеторможенияпрогрессироваХБПвозможнопутемзаме ыия |
|
|
||
вМБД(0,6гбелка/кг/сут |
|
ки)частиживотногобелка(0,1 |
-0,2г/кг/сутки) |
|
навысокобелокравнчищенный( количествоценное) НГ). ( |
|
|
||
Белоксоивменьшстеп,чемб животногонийлокпроисх ждения |
|
|||
(мясо,рыба,молокоидр.способен) повышатьгиперперфузию |
|
|||
гиперфильтрациювремна |
нтныхнефронах(2В). |
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
• |
Усиление |
|
ефропротективной роли |
МБД путемсочетани |
я еес |
||
|
аминокислотамикетоанал гамислот |
|
|
связываютменьшим |
|||
|
влиянием амино-кетокислот навнутргиклубочковуюпертензию,а |
|
|||||
|
такжес |
их |
способнкакдопоисточнилнительногостью |
|
кальция |
||
|
ингибироватьгиперфосфатемиюзамедлятьформирование |
|
|
|
|
||
|
уремическогогиперпаратиреоза |
|
(2В) . |
|
|
||
• |
МБДвсочетании |
|
|
амино |
-икетокислотами |
усиливает: |
|
|
антигантипротеипертензивэффектыблокаторовнурический |
|
|
|
|||
|
РААС,корригирующеедействиенаанемиюп |
|
|
репаратовэритропоэтина |
|||
|
эффектысинтетаналоговвитаминаческих |
|
|
D икальцимиметиков на |
|||
|
проявления гиперпаратиреоза,атакжегиполипидемическийэффект |
|
|||||
|
статинов. |
|
|
|
|
|
|
2.4. |
ПокМБДазания |
|
|
|
|
|
|
Таблица 6. |
|
|
|
|
|
|
|
• |
Показанием кприменениюМБД |
|
являетсяБ3,и4стадии5 ХБПСКФ |
|
|||
|
более10мл/ инизкойскоростьюпрогрессированиясо(снижением |
|
|
|
|||
|
СКФменеемл4/мин/мес.)МБДцелесообразна. втехслучаяхХБП, |
|
|
|
|
||
|
когдаплановоелечр гулярнымниеГДпреждевременно,а |
|
|
|
|
||
|
применениюпостоянногоамбулат рного |
|
|
ПДпрепятствуют |
|||
|
непртеодолимыехническиетрудности(2В) |
|
|
|
|
||
• |
МБДможетиспользоватьсякакпри |
|
|
ДН,такинедиабетической |
|||
|
нефропатиихронически( |
е |
нефриты,подагрическаянефропатия), |
|
|||
|
обструктивннефропатии,аутос мной |
|
|
-доминанткистозной |
|
||
|
болезнипочек, |
|
гипертензивномангионефросклерозе,хронической |
|
|||
|
посттранспланнефропа(2В) тииационной |
|
|
|
|
||
• |
Вмногсообщчислпоказано,чтоенприныхМБДяхменениев |
|
|
|
|
||
|
сочетаКАотднаиидлчаализтерапииловсреднемнаойгод1, |
|
|
|
|
||
|
посколькупозволилоначинатьлечрегуние |
|
|
лярнымГДприболее |
|
||
|
низкомзначенииСКФвотсутствиеуремичинтоксикацииской |
|
|
|
|
||
|
гипоальбуминемии(2В) |
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
Таблица 7. |
|
|
|
|
|
|
СтепеньограничвдибеприсоединениетлканиякМБД |
|
|
|
|
кетонезанамлоговеинокислотопределяютсяимыхстадиейХБП |
|
|
|
||
Ста |
рСКФ |
Суточнаяквота |
Амино-кетокислоты |
||
дия |
(мл/мин/1,73 |
2) белкаврационе |
|
|
|
|
|
(г/кгмассытела |
в |
|
|
|
|
день) |
|
|
|
|
≥90 |
0,8 |
Нетнеобходимости |
|
|
|
60-89 |
0,8 |
Нетнеобходимости |
|
|
|
30-59 |
0,8 |
Нетнеобходимости |
|
|
А |
30-44 |
0,6/0,7 |
1табл./5кгмассытела/день |
|
|
Б |
|
|
|
|
|
|
15-29 |
1) 0,6 |
1табл./5кгмассытела/день |
|
|
|
|
2) |
0,3-0,4 |
1табл./5кгмассытела/день |
|
|
>10-<15 |
1) 0,6 |
1табл./5кгмассытела/день |
|
|
|
(ненадиализе) |
2) |
0,3-04 |
1табл./5кгмассытела/день |
|
|
Примечание: |
рСКФ – расчетная СКФ |
|
|
|
2.5.ПротивопоказанияМБДприХБП |
|
|
|
||
Таблица 8. |
|
|
|
|
|
|
Абсолютные противопоказания |
Относипротельныеивопоказания |
|
||
5стадияХБПсо |
CКФ<мл/мин10 |
c |
Нестахарныйбдильныйабет |
|
|
декомпенсированным |
|
Выражгиперкатаболизмнный |
|
||
метаболическимацидозом, |
|
Бактериальнаяинфекцияострая( , |
|
||
уремическойполинейропатиейили |
|
обострениехронич) ской |
|
||
неконтролируемойгипертензией |
|
Тяжанемиялая |
|
||
КахеИМТ( <кг/мсия18 |
2) |
|
Отсутстприверженноие |
стик |
|
Быстропрогрессирующийнефрит |
|
лечению |
|
||
Тяжелыйнефротическийсиндром |
|
Анорексия |
|
||
Непереносимостьограниченийв |
|
Психопатиярасстройство( |
|
||
диете |
|
|
лич),эностицефалопатия |
|
2.6. Соевыйбелок |
|
|
Таблица 9. |
|
|
• Поаминокислотномусоставу |
соевыйбелок |
сопоставимживотными |