Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Реабилитация в педиатрии!
.pdfи оказания диагностической и лечебной помощи в дневном стационаре перед госпитализацией в обычный стационар; полноценность медицинской помощи; сохранение привычного социального окружения ребенка.
Отделение восстановительного лечения
Основные задачи восстановительной медицины:
1)Разработка и внедрение в практику современных интегральных систем оценки функциональных резервов человека.
2)Анализ индивидуальных и популяционных показателей здоровья.
3)Разработка перспективных оздоровительно-реабилитационных технологий с использованием медикаментозных и немедикаментозных средств.
4)Изучение закономерностей и способов коррекции адаптативных возможностей организма на всех этапах восстановительного лечения.
5)Привитие населению навыков использования здоровье сберегающих технологий.
6)Формирование и реализация государственной политики в сфере курортной медицины.
Реабилитация больных хроническими заболеваниями детей включает не только излечение, но и максимальное восстановление нарушенных функций организма ребенка, его работоспособности. Основное условие успешного ее осуществления – возможно раннее начало и непрерывность восстановительного лечения, преемственность проводимых мероприятий на всех этапах: стационар, санаторно-курортное лечение, поликлиника.
Цель восстановительного лечения - возвращение больного в характерные для него условия жизни, воспитания, учебы, занятия спортом, общения со сверстниками, а при отсутствии такой возможности – обеспечение стойкой компенсации нарушенных функций и адаптации к новым условиям существования.
Местом осуществления реабилитационных мероприятий в педиатрии являются все учреждения здравоохранения и просвещения, а также семья ребенка, обеспечивающая восстановление здоровья ребенка на определенном этапе. В детской поликлинике для организации реабилитации большое значение имеет отделение восстановительного лечения.
Отделение восстановительного лечения (Приказ МИНЗДРАВА СССР от 15 февраля 1982г. № 134 « Об улучшении восстановительного лечения детей в амбулаторно – поликлинических условиях», приказ МИНЗДРАВА РФ от 19 марта 2003г. № 296 « О совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации») организуют в одной или нескольких поликлиниках, что определяется потребностями
21
детского населения и его численностью в зоне обслуживания. Восстановительное лечение должно проводиться последовательно, этапно, непрерывно, под постоянным контролем медицинского персонала, с обязательным обеспечением преемственности между участковыми педиатрами и врачами отделения восстановительного лечения.
В составе отделения восстановительного лечения входят кабинеты физиотерапии,
лечебной физкультуры, массажа, иглорефлексотерапии, кабинеты для сурдологических занятий. В этих отделениях лечатся дети заболеваниями органов дыхания, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, ЛОР - органов, сердца, почек и другими.
Отделение организуется при наличии детского населения 25 00 должностей врачей и среднего медперсонала для работы в реабилитационном отделении устанавливаются из расчета 0,2 должности врача и 0,4 должности средних медицинских работников на 10 тыс.
детей при отсутствии возможности открытия в детских поликлиниках отделений восстановительного лечения организуется городской реабилитационный центр.
Врач отделения восстановительной терапии проводит отбор и амбулаторный приме детей, направленных на реабилитации, составляет индивидуальные планы восстановительного лечения больных, вносит коррекцию в ход лечения, анализирует эффективность проводимого лечения, оказывает консультативную помощь врачам других отделений по вопросам восстановительного лечения.
При восстановительной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях обязательно учитывается характер заболевания, степень тяжести его течения, возраст ребенка, его индивидуальные особенности, условия жизни, воспитания. Необходимо комплектовать контингенты детей с одинаковой патологией для групповых занятий лечебной гимнастикой, физкультурой.
V. Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение - лечение больных и оздоровление практически здоровых лиц (отдыхающих) в учреждениях санаторно-курортного типа, расположенных в курортной местности и на курортах.
Типы курортов: бальнеологические, грязевые, климатические, смешанные
В настоящее время имеется обширная дифференцированная сеть детских специализированных санаторных учреждений разного профиля и назначения: детские санатории (местные и расположенные на курортах), летние лагеря санаторного типа
(круглогодичного и сезонного действия), санатории и отделения для родителей с детьми,
санаторные лесные школы.
22
Формы санаторно – курортного лечения и оздоровление детей:
санаторно – курортное лечение и оздоровление детей в школьные каникулы;
восстановительное лечение с обучением в специально организованных школах круглогодичного действия (чаще по основным предметам);
санаторное лечение дошкольников группами без родителей с пребыванием в детском саду;
семейная реабилитация по путевкам «Мать и дитя»:
лечение по курсовке в амбулаторных условиях.
Детские санатории – это специализированные лечебно-профилактические учреждении, осуществляющие этапное лечение больных детей, ликвидацию последствий перенесенных ими заболеваний, подготовку и возвращение детей к обычному для сверстников образу жизни. Детские санатории - узкоспециализированные медико-
педагогические учреждения, в которых лечебный процесс осуществляется в тесной взаимосвязи с воспитательным и оздоровительным.
Существуют детские санатории следующих медицинских профилей: для
больных ревматизмом; для детей с заболеваниями органов дыхания нетуберкулезной этиологии; с заболеваниями кожи; с психоневрологическими заболеваниями; с заболеваниями органов пищеварения; с нарушениями функции опорно-двигательного аппарата; для детей, больных остеомиелитом; для детей, больных инфекционным неспецифическим полиартритом; для детей, перенесших дизентерию, страдающих туберкулезом.
Местные санатории - этапный метод лечения, долечивают детей, содействуют полной их реабилитации при ряде заболеваний (ревматизм, туберкулез) – это обязательное звено в системе лечебно-профилактической помощи детям. Они имеют ряд преимуществ: отсутствие периода акклиматизации и реакклиматизации; обеспечение непрерывности наблюдения (поликлиника-стационар-санаторий в этой зоне); нет противопоказаний, характерных для другой климатической зоны; прием в местный санаторий возможен при минимальной активности заболевания и сопутствующей патологии. В местные детские санатории принимаются дети в возрасте от 1 года до 14 лет включительно, в санатории, расположенные в районе курортов - от 5 до 14 лет. Особенности организации санаторно – курортной помощи подросткам на современном этапе отражены в приказе МИНЗДРАВА России от 17 марта 2001г. № 75 «О совершенствовании санаторно – курортной помощи детям подросткового возраста».
Каждый детский санаторий имеет климатопавильоны, соответствующие диагностические кабинеты, а санаторий для детей школьного возраста – библиотеку, зал
23
для физкультурных занятий и помещение для ручного труда детей. В детском санатории имеется несколько отделений, каждое из них объединяет детей нескольких возрастных групп: до 3 лет (раннего возраста); от 4 до 6 лет (дошкольного); от 7 лет и старше
(школьного). В детских санаториях применяют три основных режима дня: 1 - щадящий
(5-10дней), 2- тонизирующий, 3- тренирующий.
При направлении ребенка на санаторно-курортное лечение важно учитывать профилизацию детских санаториев, расположенных в курортных зонах. Детям с заболеваниями органов дыхания показаны курорты Кисловодск, Анапа, западное побережье Каспия, Светлогородский курортный район. При заболеваниях сердечно-
сосудистой системы показаны санатории курортов Сочи, Мацеста, Кисловодска,
Белокурихи, курортная зона западного побережья Каспия. При заболеваниях органов пищеварения эффективно лечение на курортах Ессентуков, Железноводска, курорта озера Шира. При заболевании почек – курорт Железноводска. При заболеваниях психоневрологического профиля, в том числе церебральных параличах – курорты Анапы,
озеро Горькое. Обменные нарушения эффективно реабилитируют на курортах Кавказких Минеральных Вод (Пятигорске, Ессентуках, Железноводске). Курорты для больных туберкулезного профиля – Сочи, Лазаревское, Новороссийск. Территориально показано санаторно-курортное лечение в Сочи и Мацеста – при заболеваниях кожи, суставов,
нервной системы, после перенесенного ревматизма. Калининград, Сестрорецк – органы дыхания, нервной системы, аллергические заболевания, ревматизм в неактивной фазе.
Курорты Теберды, Нальчика эффективны при болезнях органов дыхания, туберкулезе,
аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, болезни желудка, кожи, суставов.
Региональные особенности лечебно – оздоровительных ресурсов (Иркутская,
Читинская области, республика Бурятия, Красноярский край).
Иркутская область:
Лечебно – оздоровительные ресурсы:
хлоридно натриевая вода (курорт Усолье – Сибирское, Гаженский источник);
сульфидно хлоридная натриевая (курорт Ангара);
иловая грязь и минерализованный торф (оз. Мальта – курорт Усолье – Сибирское);
сульфидная иловая грязь (оз. Соленое – курорт Усть – Кут);
радоновые воды (курорт Усть – Кут, Умбельский родник)
Всего на территории Иркутской области разведано более 250 минеральных
источников различного состава, минерализации, температуры.
24
Основные санаторно – курортные учреждения Иркутской области:
Иркутск, Иркутский район: курорт Ангара, санаторий Байкал, Электра, Центр реабилитации для детей для детей с ограниченными возможностями, санаторий – профилакторий Зеленый мыс, Иркут, Металлург, родник, курорт Нилова Пустынь.
Братск, Братский район: детский санаторий Айболит, санаторий Ладушки, Братское взморье, санаторий – профилакторий Колос, Солнечный, Юбилейный.
Зиминский район: санаторий профилакторий Восток – Улан, Кедр, Центр лечебно – реабилитационный для детей с ограниченными возможностями.
Нижнеудинский район: санаторий – профилакторий Истоки.
Усольский район: санаторий Таежный, Мальтинский, Новое Усоль, санаторий – профилакторий Усольмаш, Утес, Здоровье, курорт Усолье.
Усть – Илимский район: курорт Русь.
Усть – Кутский район: санаторий Усть – Кут, Эйсейра.
Усть – Ордынский Бурятский АО: санаторий Нукутская Мацеста.
Шелеховский район: дом отдыха Ольха.
Читинская область, лечебно – оздоровительные ресурсы:
радоново – углекислые воды;
углекислые воды;
лечебные грязи оз. Ундан (гидрокарбонатно – сульфатно – натриево-макниевые)
питьевая лечебно – столовая вода с содержанием кобальта, марганца, стронция,
свинца, цинка, никеля;
радоновые ванны
Республика Бурятия, лечебно – оздоровительные ресурсы:
гидрокарбонатно – сульфатно –натриевые воды (источники Дзелинские,
Корикейский, Кучигерскик, Хакусы, Жемчуг, Нилова пустынь и др. )
термальные радоновые воды (источники Ангаракан, Ирканинский, Гагарниский)
фторидно – гидрокарбонатно – натриевая (источник Котельниковский)
хлоридно – сульфатно – натриевая (источник Питателевский)
сульфатно – гидрокарбонатная магниево – кальциевая с содержанием углекислоты и кремнекислоты (Аршан)
лечебные грязи (Кучигерские)
Всего на территории Бурятии разведано более 360 минеральных источников. Лишь на некоторых из них построены курорты: Горячинск (дебит до 1167 м3/сутки), Аршан
25
(вода – аналог кисловодского сульфатного нарзана), Нилова пустынь (аналог вод курортов «Белокуриха» на Алтае, «Цхалтубо» на Кавказе)
Показания к санаторно-курортному лечению - хронические заболевания в фазе частичной или полной ремиссии в стадии субкомпенсации или компенсации.
Общие противопоказания, исключающие направление детей и подростков на
санаторно-курортное лечение («Медицинские показания и противопоказания для санаторно – курортного лечения детей (кроме больных туберкулезом), МЗ РФ №99/231 от 22.12.1999г):
1. Все болезни в остром периоде
2. Соматические заболевания, требующие стационарного лечения
3.Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции
4.Бактерионосительство дифтерии и кишечных инфекций
5.Все заразные и паразитарные болезни глаз и кожи
6.Злокачественные новообразования
7. Пернициозная анемия, лейкозы
8.Кахексия, амилоидоз внутренних органов
9.Активные формы туберкулеза легких и других органов
10.Судорожные |
припадки |
и |
их |
эквиваленты, |
патологическое |
развитие |
личности с выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации, |
|
умственная отсталость 11. Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных для данного
курорта или санатория (например, ревматизм - для Железноводска, вирусный гепатит - для Кисловодска, бронхиальная астма - для Сочи и т. д.)
Санаторно – курортное лечение проводится для детей в возрасте с 3 – 4 лет. В специализированных санаториях и клиниках НИИ курортологии с первого года жизни.
Порядок направления детей в санатории Минздравсоцразвития и санаторно – курортные учреждения ФМБА России регламентирован:
приказом МЗСР РФ от 22.11.2004г. №256 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санатроно – курортное лечение (в ред. Приказа МЗСР РФ от 09.01.2007 №3);
приказом МЗСР России № 138н от 27.03.2009г. « О порядке организации работы по распределению путевок и направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную помощь, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, на лечение в санаторно – курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России»;
26
информационным письмом МЗСР РФ от 29.05.2009г. №14 5/2 – 4265 «о направлении детей на санаторно – курортное учреждение, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России»
План распределения путевок утверждается ФМБА и органами исполнительной
власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, реализация происходит через
региональные отделения Фонда Социального страхования РФ (Государственное учреждение Иркутское Региональное отделение Фонда Социального страхования РФ). Вопрос о показаниях для санаторно – курортного лечении решает лечащий врач.
Направление детей в возрасте от 3 до 18 лет на санаторно – курортное лечение осуществляется по результатам медицинского отбора, который проводят лечебно – профилактические учреждения по месту жительства (приказ МЗСР РФ от 22.11.2004г. №256 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санатроно – курортное лечение (в ред. Приказа МЗСР РФ от 09.01.2007 №3). Врач педиатр выдает справку для получения путевки – форма № 070/у – 04 «Справка для получения путевки» (Приложение) и санаторно – курортную карту – форма № №076/у04 «Санаторно – курортная карта для детей» (Приложение).
Перечень документов, необходимых при оформлении на
санаторно – курортное лечение.
1.Санаторно-курортная карта для детей (форма № 076/у - 04), где указывается диагноз, отражаются объективного и лабораторного обследования, перечень перенесенных заболеваний, профилактические прививки.
2.Справка врача педиатра или врача эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными больными по месту жительства, в ДДОУ или СОШ
3.Справка врача-дерматолога об отсутствии кожных контагиозных заболеваний.
4.Выписка из истории болезни ребенка с данными клинико-лабораторного обследования давностью не более 1 месяца.
5.По эпидемиологическим и медицинским показаниям - результаты исследования на дифтерийное и дизентерийное бактерионосительство, IgM краснухи.
6.Характеристика из школы и дневник.
7.Полис обязательного медицинского страхования
Санаторное детское дошкольное учреждение (группа) для ослабленных и часто болеющих детей (Приказ ГОСКОМОБРАЗОВАНИЯ СССР, МИНЗДРАВА СССР, ГОСКОМТРУДА СССР от 4 мая 1990г.№ 306/185/33 «Об утверждении Положения о санаторном детском дошкольном учреждении (группе) для ослабленных и часто
27
болеющих детей и Типовых штатов санаторных детских дошкольных учреждений для ослабленных и часто болеющих детей».
Санаторное детское дошкольное учреждение (группа) для ослабленных и часто болеющих детей имеет своей целью проведение лечебно-оздоровительных мероприятий направленных на укрепление здоровья и снижение заболеваемости детей'
воспитывающихся в детских дошкольных учреждениях общего назначения. Наряду с лечебно-оздоровительными мероприятиями санаторное дошкольное учреждение (группа)
проводит воспитательно-образовательную работу с детьми в соответствии со скорректированной программой воспитания и обучения в детском саду.
VI. Проблемно-целевое обучение в реабилитации детей.
Проблемно-целевое обучение — метод обучения детей, страдающих хро-
нической патологией, а также родителей, имеющих детей из групп риска по развитию заболеваний, ориентированный на определённую проблему, требующий активного участия обучаемого ребёнка и его родителей, тесного сотрудничества с врачом.
В этой связи важно отметить, что повышение уровня медицинских знаний среди населения внесено в перечень приоритетных образовательных программ ВОЗ.
Структурно-функциональная организация медицинских школ («школа молодой матери», «школа диабета», «астмашкола», «гастрошкола», «школа для детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и позвоночника», «школа вегетативной дисфункции» и др.) содержит методы реализации проблемно-целевого обучения и предполагаемый результат в плане профилактики, уменьшения вторичных осложнений,
тяжести заболевания, обеспечение качественного лечения, обучение самоконтролю,
самостоятельному управлению хроническим заболеванием (Рябухин Ю.В., 2001). В целях воспитания здорового ребёнка необходимо с первых дней жизни обеспечить партнёрство родителей, медицинского персонала в различных школах по профилю заболевания.
Принципы и задачи школ
1.Семья - главный этап реабилитации больных хроническими заболеваниями.
2.Создание партнерства «врач – пациент - родители» в организации лечения заболевания.
3.Необходимость знания родителями основ физиологии ребёнка, рационального питания, фармакотерапии и самоконтроля.
4.Повышение эффективности лечения и предупреждение инвалидизации больных с заболеваниями различных органов.
5.Психотерапевтическая реабилитация должна предшествовать физической реабилитации.
28
6.Здоровье пациента может быть восстановлено только при обеспечении здорового образа жизни.
Методы работы, используемые в школах
1.Мониторинг (самоконтроль, коррекция диеты и лечения) в амбулаторных условиях.
2.Индивидуальная программа реабилитации больного ребёнка.
3.Проблемно-целевое обучение родителей в школах при поликлиниках по месту жительства.
4.Медико-педагогическая активность семьи в организации реабилитации в амбулаторных условиях.
5.Непосредственные занятия с больными (индивидуальные и с группой больных).
6.Печатная продукция, аудио- и видеокассеты.
7.Телефон специалиста.
Ожидаемый результат внедрения обучающих программ
1.Снижение числа обострений, осложнений и уменьшение тяжести заболевания.
2.Обеспечение качественного уровня жизни, лечения, профилактики осложнений,
обучение самоконтролю, диетотерапии и медикаментозному лечению детей с хроническими заболеваниями.
3.Формирование мотивации здорового образа жизни, развития личности, способной
к самореализации.
Проведение проблемно-целевого обучения в лечебно-профилактическом учреждении возможно лишь при последовательном решении организационных,
технических, а затем медицинских задач. При отсутствии соответствующих помещений
(оснащённых необходимыми техническими средствами и медицинской аппаратурой,
наглядной информацией), методического материала, подготовленных врачебных кадров,
результатов подготовительной работы по мотивированию на обучение контингента профильных больных нельзя добиться правильной организации и получения
необходимого клинического и экономического эффекта.
Основная цель обучения должна сводиться к тому, чтобы давать больному ребёнку и его семье знания, помогающие осознать необходимость изменения образа
жизни, выработать такой жизненный уклад, при котором все
необходимые терапевтические мероприятия заранее планируются, включаются в распорядок дня и воспринимаются после этого как необходимое и
29
обычное явление. В результате обучения ребёнок и его родители должны не только овладеть знаниями, но и существенно изменить поведение и даже образ мышления.
Только при соблюдении этих условий больной сможет добиться хорошего самочувствия, личной независимости от врача, стать «думающим», «активным». Дети и их родители, будучи обученными, умеют самостоятельно каждый день и в любой обстановке справляться с теми вопросами, которые ставит перед ними жизнь и заболевание.
Обученный больной большую часть своей жизни находится в состоянии стойкой компенсации, не так часто нуждается в стационарном лечении, дольше сохраняет трудоспособность и компенсирует хроническое заболевание меньшими дозами лекарственных средств.
Основные задачи в организации и внедрении специализированных обучающих
школ:
Достигнуть максимальной эффективности лечебно-диагностического процесса при организации лечения и реабилитации детей, угрожаемых по потере здоровья из групп риска, с хроническими заболеваниями, детей – инвалидов;
Снизить число осложнений заболеваний;
Уменьшить инвалидизацию детей при хронических заболеваниях;
Улучшить диспансерное наблюдение этой группы больных;
Добиться уменьшения сроков госпитализации в стационаре;
Повысить качество жизни детей с хроническими заболеваниями и детей-
инвалидов.
При проблемно - целевом характере обучения предпочтительны занятия,
позволяющие больному активно включиться в процесс обучения (практические работы с решением ситуационных задач). Важный элемент проблемно-целевого обучения больных и их родителей» «школе» - контроль качества усвоения материала. При этом следует контролировать не только и даже не столько уровень полученных знаний, сколько количество и качество приобретённых навыков. Содержание контроля заложено в самой программе (перечень навыков, которыми должен овладеть обучаемый) и определяется целями и задачами обучения. Важный момент в организации проблемно-целевого обучения — создание атмосферы партнёрства между врачом и пациентом. Больной ребёнок (его родители) в этом союзе играет не пассивную роль, а занимает активную позицию. При этом пациент, сталкиваясь с необходимостью принятия решения, например об изменении плана питания по результатам контроля, должен точно представлять план своих действий. В связи с этим программа обучения больных включает не только
30