22
4.9.3 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам специальной диагностики: оценка характера и степени выраженности поражений органов и систем органов.
•Выявление антигена или ДНК вируса простого герпеса в ЦСЖ свидетельствует
отяжелой степени тяжести
4.10 Обоснование и формулировка диагноза
При постановке диагноза «Цитомегаловирусная инфекция»записывают диагноз с указанием нозологической формы, степени тяжести, характера течения заболевания и его обоснование.
При обосновании диагноза « Цитомегаловирусная инфекция» следует учитывать: эпидемиологический анамнез (контакт с больными ЦМВИ, наличие ЦМВИ у матери ребенка раннего возраста), клинические, лабораторные и инструментальные признаки поражения внутренних органов, органа зрения; признаки менингоэнцефалита.
Примеры диагноза:
-Цитомегаловирусная инфекция тяжелой степени тяжести, внутриутробная (антенатальная), генерализованная: энцефалит, гепатит, тромбоцитопеническая пурпура, хроническое течение.
-Цитомегаловирусная инфекция средней степени тяжести, приобретенная (постнатальная), инфекционный мононуклеоз, затяжное течение с выздоровлением.
-Цитомегаловирусная инфекция, средней степени тяжести, приобретенная, интерстициальная пневмония, бронхообструктивный синдром, острое течение с выздоровлением.
4.11Лечение
4.11.1Общие подходы к лечению цитомегаловирусной инфекции.
Лечение больных с ЦМВИ легкой степени тяжести без осложнений проводится в амбулаторных условиях. Госпитализации в профильный стационар (отделение) подлежат дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни.
Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.
Принципы лечения детей больных ЦМВИ предусматривают одновременное решение нескольких задач:
предупреждение дальнейшего развития патологического процесса; предупреждение генерализации процесса; предупреждение формирования остаточных явлений и инвалидизации
Лечение больных ЦМВИ включает режим, диету, этиотропные препараты, симптоматические средства, иммунотерапию и иммунокорекцию.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
период болезни; тяжесть заболевания;
23
возраст больного; доступность и возможность выполнения лечения;
4.11.2 Методы лечения
Выбор метода лечения детей больных ЦМВИ зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов и синдромов, степени тяжести заболевания, осложнений.
Лечение больных ЦМВИ включает:
Режим. Диета.
Методы медикаментозного лечения:
-средства этиотропной терапии;
-средства симптоматической терапии;
-средства иммунотерапии и иммунокоррекции. Методы не медикаментозного лечения:
−физиотерапевтические методы лечения;
−физические методы снижения температуры;
−гигиенические мероприятия.
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемых для лечения детей больных цитомегаловирусной инфекцией инфекцией:
Лекарственная |
Лекарственные |
Показания |
Уровень* |
группа |
средства |
|
доказательности |
Нуклеозиды и |
Ганцикловир |
При тяжелых формах ЦМВИ |
1+ |
нуклеотиды |
Валганцикловир |
Цитомегаловирусный ретинит при |
1+ |
(J05AB) |
|
СПИД. |
|
|
|
|
|
J05AD |
Фоскарнет |
При тяжелых формах ЦМВИ у лиц с |
1+ |
Производные |
|
ВИЧ-инфекцией, а так же при |
|
ортофосфорной |
|
резистентности ЦМВ к ганцикловиру |
|
кислоты |
|
|
|
|
|
|
|
Интерфероны |
Интерферон |
При легких и среднетяжелых формах |
2+ |
(L03AB) |
альфа |
заболевания |
|
|
|
|
|
Противовирусн |
Инозин |
При легких и среднетяжелых формах |
2+ |
ые препараты |
пранобекс |
заболевания |
|
другие |
|
|
|
(J05AX05) |
|
|
|
|
|
|
|
Другие |
Меглюмина |
При легких и среднетяжелых формах |
2+ |
иммуностимуля |
акридонацетат |
заболевания у детей старше 4 лет |
|
-торы (L03AX) |
Тилорон |
При легких и среднетяжелых формах |
2+ |
|
|
заболевания у детей старше 7 лет |
|
|
Анаферон |
При легких и среднетяжелых формах |
2+ |
|
Детский |
заболевания |
|
Иммуноглобул |
Иммуноглобули |
При тяжелых и затяжных формах |
2+ |
ины |
н человека анти |
ЦМВИ |
|
специфические |
цитомегаловиру |
|
|
24
J06BB |
сный |
|
|
|
|
|
|
Иммуноглобули |
Иммуноглобули |
При тяжелых и затяжных формах |
2+ |
ны, |
н |
ЦМВИ |
|
нормальные |
человека |
|
|
человеческие |
нормальный |
|
|
(J06BA) |
|
|
|
|
|
|
|
Плазмозаменяю |
Альбумин |
При тяжелых формах ЦМВИ |
2+ |
щие препараты |
|
|
|
и белковые |
|
|
|
фракции |
|
|
|
плазмы |
|
|
|
B05AA |
|
|
|
|
|
|
|
Интерлейкины |
Интерлейкин-2 |
При тяжелых и затяжных формах |
2+ |
L03AC |
|
ЦМВИ |
|
|
|
|
|
Пиразолоны |
Метамизол |
При стойкой лихорадке, плохо |
2++ |
N02BB |
натрия |
поддающейся жаропонижающей |
|
|
|
терапии |
|
Производные |
Ибупрофен |
При повышении температуры более |
2++ |
пропионовой |
|
38,0ₒС |
|
кислоты |
|
|
|
(M01AE) |
|
|
|
|
|
|
|
Анилиды |
Парацетамол |
При повышении температуры более |
2++ |
(N02BE) |
|
38,0ₒС |
|
Папаверин и |
Папаверин |
При спазмах гладкой мускулатуры |
2+ |
его |
Дротаверин |
|
2+ |
производные |
|
|
|
A03 AD |
|
|
|
|
|
|
|
Препараты |
Урсодезоксихоле |
При поражении печени |
2+ |
желчных |
вая кислота |
|
|
кислот |
|
|
|
A05AA |
|
|
|
Препараты для |
Расторопши |
При поражении печени |
2+ |
лечения |
пятнистой |
|
|
заболеваний |
плодов экстракт |
|
|
печени |
сухой |
|
|
A05 BA |
|
|
|
J01CR02 |
Амоксициллин+ |
При тяжелых и сочетанных с |
2+ |
|
клавулановая |
бактериальной инфекцией формах |
|
|
кислота |
ЦМВИ |
|
Макролиды |
Азитромицин |
При сочетании ЦМВИ и бактериальной |
2+ |
(J01FA) |
|
инфекции, чувствительной к |
|
|
|
макролидам |
|
|
Кларитромицин |
При сочетании ЦМВИ и бактериальной |
2+ |
|
|
инфекции, чувствительной к |
|
|
|
макролидам |
|
Цефалоспорин |
Цефотаксим |
При тяжелых и сочетанных с |
2+ |
ы 3-го |
|
бактериальной инфекцией формах |
|
поколения |
|
ЦМВИ |
|
25
(J01DD) |
Цефтриаксон |
При тяжелых и сочетанных с |
2+ |
|
|
бактериальной инфекцией формах |
|
|
|
ЦМВИ |
|
Антибиотики |
Ванкомицин |
При тяжелых и сочетанных с |
2+ |
гликопептидно |
|
бактериальной инфекцией формах |
|
й структуры |
|
ЦМВИ |
|
(J01XA) |
|
|
|
|
|
|
|
Аминогликозид |
Амикацин |
При тяжелых и сочетанных с |
2+ |
ы(J01GB) |
|
бактериальной инфекцией формах |
|
|
|
ЦМВИ |
|
Карбопенемы |
Меропенем |
При тяжелых и сочетанных с |
2+ |
(J01DH) |
|
бактериальной инфекцией формах |
|
|
|
ЦМВИ |
|
Противогрибко |
Флуконазол |
При наслоении грибковой инфекции |
2+ |
вые средства |
|
или с целью профилактики грибковой |
|
J02AC |
|
инфекции |
|
Производные |
Метронидазол |
При подозренииили подтвержденной |
2+ |
имидазола |
|
протозойной инфекции |
|
J01XD |
|
|
|
Противодиарей |
Бифидумбактери |
Для профилактики или лечения |
2+ |
ные |
и бифидум |
осложнений со стороны ЖКТ |
|
микроорганизм |
|
|
|
ы |
|
|
|
A07FA |
|
|
|
Пищеварительн |
Панкреатин |
При поражении поджелудочной железы |
2+ |
ые ферментные |
|
|
|
препараты |
|
|
|
A09AA02 |
|
|
|
Ингибиторы |
Апротинин |
При поражении поджелудочной железы |
2+ |
протеиназ |
|
|
|
плазмы |
|
|
|
B02AB |
|
|
|
Адрено- и |
Добутамин |
Острая сердечная недостаточность, |
2+ |
допаминомиме |
Допамин |
артериальная гипотензия |
2+ |
тики |
Норадреналин |
|
2+ |
C01CA |
|
|
|
Сердечные |
Дигоксин |
При поражении сердца, сердечная |
2+ |
гликозиды |
|
недостаточность |
|
C01AA |
|
|
|
Сульфаниламид |
Фуросемид |
При сердечно-сосудистой |
2+ |
ные диуретики |
|
недостаточности |
|
C03CA |
|
|
|
Антикоагулянт |
Гепарин натрия |
При развитии ДВС синдрома |
2+ |
ы |
|
(диссеминированного |
|
B01AB |
|
внутрисосудистого свёртывания) |
|
Глюкокортикои- |
Преднизолон |
При тяжелой форме ЦМВИ с |
2+ |
ды (H02AB) |
|
поражением нервной и бронхолегочной |
|
|
|
системы, дерматите |
|
|
Дексаметазон |
При тяжелой форме герпетической |
2+ |
|
|
инфекции с поражением нервной и |
|
|
|
бронхолегочной системы |
|
26
Растворы, |
Калия хлорид + |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
влияющие на |
Кальция |
хлорид |
|
|
водно- |
+ |
|
|
|
электролитный |
Магния |
хлорид |
|
|
баланс (B05BB) |
+ |
|
|
|
|
Натрия ацетат + |
|
|
|
|
Натрия хлорид |
|
|
|
|
Калия хлорид + |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
|
Натрия ацетат + |
|
|
|
|
Натрия хлорид |
|
|
|
|
Меглюмина |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
|
натрия |
|
|
|
|
сукцинат |
|
|
|
|
Натрия |
хлорида |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
раствор |
|
|
|
|
сложный |
|
|
|
|
[Калия хлорид + |
|
|
|
|
Кальция |
хлорид |
|
|
|
+ |
|
|
|
|
Натрия хлорид] |
|
|
|
Растворы |
Натрия хлорид |
Восполнение электролитных |
2+ |
|
электролитов |
|
|
нарушений |
|
(B05XA) |
Калия хлорид |
Восполнение электролитных |
2+ |
|
|
|
|
нарушений |
|
B05BA03 |
Декстроза |
С целью дезинтоксикации, восполнения |
2+ |
|
Углеводы |
|
|
недостатка жидкости в организме |
|
|
|
|
|
|
Муколитически |
Ацетилцистеин |
При поражении нижних дыхательных |
2+ |
|
е препараты |
|
|
путей |
|
(R05CB) |
Амброксол |
При поражении нижних дыхательных |
2+ |
|
|
|
|
путей |
|
Селективные |
Сальбутамол |
При наличии бронхообструктивного |
2+ |
|
бета2- |
|
|
синдрома |
|
адреномиметик |
|
|
|
|
и (R03AC) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Производные |
Диазепам |
При наличии судорожного синдрома |
2+ |
|
бензодиазепина |
|
|
|
|
(N05BA) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие |
Этамзилат |
При развитии кровоточивости, |
2+ |
|
системные |
|
|
кровотечений |
|
гемостатики |
|
|
|
|
(В02ВХ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Свежезамороже |
Плазма |
|
При развитии кровоточивости, |
2+ |
нная плазма |
|
|
кровотечений |
|
|
|
|
|
|
Эритроциты с |
Эритроцитарная |
При развитии кровоточивости, |
2+ |
|
удаленным |
взвесь |
|
кровотечений, анемии |
|
лейкоцитарным |
|
|
|
|
слоем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аминокислоты |
Аминокапроно- |
При развитии кровоточивости, |
2+ |
|
|
вая кислота |
кровотечений |
|
|
27
(В02АА) |
|
|
|
|
|
|
|
Диметинден |
Фенистил |
С антиэкссудативной и |
2+ |
(R06AB) |
|
противоаллергической целью |
|
|
|
|
|
Производные |
Цетиризин |
С антиэкссудативной и |
2+ |
пиперазина |
|
противоаллергической целью |
|
(R06AE) |
|
|
|
|
|
|
|
Другие |
Лоратадин |
С антиэкссудативной и |
2+ |
антигистамин- |
|
противоаллергической целью |
|
ные средства |
|
|
|
системного |
|
|
|
действия |
|
|
|
(R06AX) |
|
|
|
|
|
|
|
Препараты для |
Хлорамфеникол |
При поражении глаз |
2+ |
лечения |
Неомицин |
При поражении глаз |
2+ |
заболеваний |
Ганцикловир |
При поражении глаз |
2+ |
глаз |
Дексаметазон |
При поражении глаз |
2+ |
S01 |
Интерферон |
При поражении глаз |
2+ |
|
|
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
Необходимость, целесообразность и показания для назначения антибиотиков при ЦМВИ обусловлены развитием бактериальных осложнений со стороны респираторной, мочевыделительной и других систем.
4.12 Реабилитация
Применительно к инфекционным больным необходимо выделять следующие основные принципы реабилитации:
-Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции.
-Необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации.
-Комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.
-Адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия.
-Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами)
4.13Диспансерное наблюдение
После выздоровления дети подлежат диспансерному наблюдению и обследованию на активную ЦМВИ в сроки 1, 3, 6, 12 месяцев после выписки из стационара.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N |
|
Частота |
|
Длительность |
Показания и |
периодичность |
|||||
|
п/п |
|
обязательных |
|
наблюдения |
|
консультаций |
врачей- |
||||
|
|
|
|
контрольных |
|
|
|
специалистов |
|
|
||
|
|
|
|
обследований |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врачом-педиатром |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
поликлиники |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реконвалесцент |
|
Через 1, 3, 6, 12 |
|
От 12 мес и дольше |
Инфекционист через 1 мес, |
||||||
|
ЦМВИ |
|
месяцев |
|
до ремиссии |
|
затем, раз в 3 мес |
|||||
|
Вирусно- |
|
Через 3, 6 и 12 |
|
от 1 до 12 мес. |
Пульмонолог, фтизиатр 1 раз в |
||||||
|
бактериальная |
|
месяцев |
|
|
|
год |
|
|
|
||
|
пневмония |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Менингит, энцефалит, |
1 раз в 6 месяца |
|
36 месяцев |
|
Невролог 1 раз в 3 месяца в |
||||||
|
менингоэнцефалит |
|
|
|
|
|
|
течение первого года, затем 1 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
раз в 6 мес. |
|
|
|
|
Кератоконъюнктивит, |
|
2 раза в год |
|
от 6-12 до 24 мес. |
Офтальмолог через 1 месяц, |
||||||
|
хориоретинит и др. |
|
|
|
|
|
|
6-12-24 мес. |
|
|
||
|
поражения органа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зрения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кардит |
|
1 раз в 3 мес |
|
От 1 года до |
|
Кардиолог 1 раз в 3-6 мес |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
выздоровления |
|
|
|
|
|
|
Панкреатит, гепатит |
|
1 раз в 3 мес |
|
от 1 года и дольше |
гастроэнтеролога в 3-6 мес, |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
До выздоровления |
затем раз в 1 год |
|
|
||
|
Неврит слухового |
|
1 раз в 6 месяца |
|
До стаблизации |
невролога, отоларинголога, |
||||||
|
нерва с явлениями |
|
|
|
|
|
|
сурдолога 1 раз в 3-6 мес |
||||
|
нейросенсорной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тугоухости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рецидивирующая |
|
1 раз в 3 мес |
|
До ремиссии |
иммунолог |
|
|
||||
|
ЦМВИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
N |
|
Перечень и |
|
Лечебно- |
Клинические |
Порядок допуска |
|
||||
|
п/п |
|
периодичность |
|
профилактичес |
критерии |
переболевших на |
|
||||
|
|
|
лабораторных, |
|
кие |
эффективности |
работу, в |
|
||||
|
|
|
рентгенологиче |
|
мероприятия. |
диспансеризации |
дошкольные |
|
||||
|
|
|
ских и других |
|
|
|
. |
|
образовательные |
|
||
|
|
|
специальных |
|
|
|
|
|
учреждения, школы |
|
||
|
|
|
исследований. |
|
|
|
|
|
– интернаты, летние |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оздоровительные и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
закрытые |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
учреждения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1 |
|
2 |
|
3 |
|
4 |
|
5 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Реконвалесцент |
|
Клинический |
|
Иммуномодуля |
Отсутствие |
Выписка в детские |
|
||||
|
ЦМВИ |
|
анализ крови, |
|
торы, |
клинических |
учреждения при |
|
||||
|
|
|
общий анализ |
|
поливитамины |
признаков |
клинико- |
|
||||
|
|
|
мочи. По |
|
|
|
заболевания, |
лабораторном |
|
|||
|
|
|
показаниям |
|
|
|
нормализация |
выздоровлении |
|
|||
|
|
|
биохимический |
|
|
|
гемограммы и |
|
|
|
||
|
|
|
анализ крови, |
|
|
|
биохимических |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29 |
|
ПЦР и ИФА |
|
показателей |
|
|
|
|
||
|
крови по |
|
|
|
|
показаниям. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Вирусно- |
Клинический |
имуномодулято |
Полное |
Выписка в детские |
бактериальная |
ан. крови, |
ры, |
выздоровление. |
учреждения при |
пневмония |
общий ан. мочи |
поливитамины, |
Отсутствие |
клинико- |
|
через 1 мес. |
адаптогены |
признаков |
лабораторном |
|
Рентгеновское |
растительного |
перехода в |
выздоровлении не |
|
исследование |
происхождения |
хроническое |
ранее 18-ти сут. от |
|
области грудной |
|
заболевание. |
начала заболевания |
|
клетки по |
|
|
|
|
показаниям. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Менингит |
ЭЭГ, |
Препараты, |
Полное |
Выписывается |
энцефалит, |
Доплерография, |
улучшающие |
выздоровление, |
педиатром не ранее |
менингоэнцефалит |
МРТ – по |
мозговое |
отсутствие |
чем через 1 месяц |
|
показаниям |
кровообращени |
прогрессировани |
при клиническом |
|
|
е и |
я |
выздоровлении |
|
|
внутриклеточн |
неврологической |
после консультации |
|
|
ый метаболизм, |
симптоматики |
невролога |
|
|
ноотропы, |
|
|
|
|
адаптогены |
|
|
|
|
растительного |
|
|
|
|
происхождения |
|
|
|
|
, |
|
|
|
|
санаторно- |
|
|
|
|
курортное |
|
|
|
|
лечение |
|
|
|
|
|
|
|
Кератоконъюнктиви |
Контроль |
Препараты на |
Отсутствие |
Выписывается |
т, хориоретинит и |
зрения 1 раз в 6 |
основе |
помутнения |
педиатром через 3-4 |
др. поражения |
мес. |
рекомбинантно |
роговой |
недели после |
органа зрения |
|
го |
оболочки, |
консультации |
|
|
человеческого |
восстановление |
офтальмолога |
|
|
интерферона |
зрения. |
|
|
|
α2β, |
|
|
|
|
Витамино- |
|
|
|
|
минеральные |
|
|
|
|
комплексы, |
|
|
|
|
адаптогены |
|
|
|
|
растительного |
|
|
|
|
происхождения |
|
|
|
|
. |
|
|
Кардит |
ЭКГ. |
Диета, |
Нормализация |
Выписка в детские |
|
По показаниям |
противовоспал |
клиничесих, |
учреждения при |
|
ЭХО-КГ, |
ительные, |
лабораторных и |
клиником |
|
холтеровское |
антигистаминн |
инструментальн |
выздоровлении |
|
мониторирован |
ые, |
ых показателей |
|
|
ие, клинический |
антиаритмичес |
|
|
|
и биохимически |
кие, |
|
|
|
анализ крови |
метаболически |
|
|
|
|
е средства |
|
|
|
|
|
|
|