6.2. Психопатологическое обследование

Среди этапов психопатологической диагностики детей раннего возраста можно выделить два:

1.        этап симптоматологической диагностики, который включает в себя выделение и описание симптомов нарушений сна, влечений, психомоторики, эмоционального реагирования, поведенческие отклонения, нарушения речи, расстройства общения и познавательной деятельности и др.;

2.        этап синдромологической и нозологической (при возможности) диагностики, который включает в себя диагностику синдромов, патологических состояний и болезненных процессов: различные по этиологии задержки психического развития и синдромы олигофрении, ранняя детская шизофрения и состояние "шизотипического диатеза", дизонтогенетические формы раннего детского аутизма, эпилепсия и эпилептоформные состояния, синдромы пограничных психических нарушений (невропатия, гипердинамический, неврозоподобный и психопатоподобный синдромы и др.), симптомокомплексы расстройств привязанности, сепарационные и депривационные состояния и др.

При наличии симптома в истории развития следует указать:

-       возраст, в котором он появился;

-       продолжительность: эпизодический, в течение короткого времени (меньше 3 мес); постоянный в течение нескольких дней, недель, месяцев; персестирующий (хронически существующий) в течение первых лет жизни;

-       степень проявления: слабая, умеренная, выраженная.

Симптомы нарушений сна:

-       изменение общей длительности (гипосомния и гиперсомния);

-       расстройства глубины (чуткий, поверхностный, чрезмерно глубокий и т.п.);

-       нарушения засыпания и пробуждения (увеличение длительности, капризность, тревожность, раздражительность и другие эмоционально-поведенческие расстройства этих периодов);

-       инверсия сна и бодрствования (преимущественное бодрствование ночью и сон днем);

-       раннее прекращение дневного сна и его значительное сокращение;

-       стереотипные психомоторные феномены во сне (качания, биения, движения типа челнока, складывания);

-       пароксизмальные психомоторные феномены во сне: частые вздрагивания, бруксизм (скрип зубами);

-       другие нарушения.

Психопатологические симптомы нарушений аппетита и процесса кормления:

-       нарушения грудного кормления (если ребенок помещен на государственное попечение, уже будучи на искусственном вскармливании, представляют интерес анамнестические данные этого плана, если есть возможность их получить); выраженное беспокойство во время грудного кормления или, наоборот, крайняя пассивность при достаточном количестве молока у матери и удовлетворительном состоянии сосков; беспричинный отказ от груди матери;

-       общая гипорексия или анорексия, периодическая или постоянная без четкой желудочно-кишечной патологии;

-       избирательная гипорексия (как протестная реакция на кормление определенным лицом);

-       привычные рвоты;

-       расстройства жевания или его позднее формирование;

-       нарушение способности к заглатыванию пищи ("руминация") с повторяющимся отрыгиванием пищи из желудка в рот и повторным пережевыванием и проглатыванием;

-       пищевые влечения к несъедобным предметам;

-       вычурность в еде;

-       циклические формы нарушений аппетита (периодическое повышение и снижение);

-       циркадная (суточная) форма нарушения аппетита с увеличением пищевой потребности к вечеру;

-       булимия;

-       инверсия аппетита (еда преимущественно ночью) и др.

-       диспептические расстройства, не связанные с желудочно-кишечными заболеваниями;

-       нарушения терморегуляции (без воспалительных заболеваний);

-       нарушения потоотделения;

-       вегетососудистые нарушения;

-       психогенные кожные реакции и др.

Симптомы нарушений сексуального влечения:

-       рудименты детского онанизма (связанные с процессом засыпания и пробуждения, заболеваниями вульвы, аскаридозом и т.д.);

-       навязчивые онанистические действия;

-       резко усиленный интерес к половым органам;

-       другие поведенческие нарушения, связанные с нарушением сексуального влечения.

Симптомы нарушений аффективного реагирования:

-       повышенный аффект (отрицательный) по отношению к физиологическим раздражителям (чуткие, легко возбудимые младенцы и дети);

-       позднее формирование (после 5 — 6 мес) комплекса оживления или его отсутствие;

-       аффект-респираторные закатывания;

-       двигательное аффективное беспокойство (отрицательный аффект с двигательным возбуждением в ответ на запреты, недовольство чем-либо и т.п.);

-       частый беспричинный плач;

-       склонность к тревожности;

-       выраженная эмоциональная лабильность;

-       постоянно измененный фон настроения (в сторону повышения или понижения);

-       раздражительность;

-       склонность к аффективным вспышкам;

-       эмоциональная ригидность;

-       сглаженность эмоциональных реакций;

-       парадоксальность и неадекватность эмоций;

-       отрицательные эмоции при пробуждении (дневном и ночном) — "эндогенный" эмоциональный суточный ритм;

-       фазовые эмоциональные расстройства (дистимии, дисфории, гипомании, субдепрессии и депрессии, тревожные и смешанные состояния);

-       страхи (недифференцированные, сверхценные, навязчивые, бредоподобные, пароксизмальные ночные) и др.

Симптомы нарушения внимания:

-       слабость концентрации внимания; повышенная отвлекаемость;

-       "селективное" внимание — концентрация внимания на латентных признаках;

-       сверхвключаемость (гиперметаморфоз);

-       "полевое" поведение;

-       состояние растерянности;

-       ригидность внимания;

-       чрезмерная концентрация внимания (псевдоглухота, псевдослепота) и др.

Симптомы нарушения психомоторики:

-       общая двигательная заторможенность; феномен сохранения позы;

-       общие нарушения моторной координации (моторная неловкость);

-       нарушения мелкой моторики; общая двигательная расторможенность; импульсивность; гиперкинезы; гипомимия; тики;

-       навязчивые действия;

-       патологические привычные действия (патологическое привыкание к соске (после 2 лет), сосание пальца, языка, других предметов, онихофагия, трихотилломания, онанизм (при переходных стадиях сна) и др.;

-       кататоноподобные и кататонические двигательные нарушения;

-       кататоногебефренное возбуждение и др.

Симптомы нарушения речи:

-       нарушения звукопроизносительной стороны речи (см. подробно в приложении 13);

-       нарушения темпа, ритма и коммуникативной функции речи: тахилалия; брадилалия; запинки; заикание; малое использование речи и вокализаций для коммуникации; мутизм элективный; мутизм тотальный; преобладание монологической речи и др.;

-       другие нарушения речи: необычные первые слова; отсутствие звукоизобразительных слов; взрослые штампы; эхолалии; нарушения интонирования и модулирования; словотворчество (неологизмы); выраженное избирательное отношение к словам и выражениям; явная склонность к рифмованию; отсутствие речи от первого лица и др.

Симптомы нарушений коммуникабельности:

-       малая выраженность или отсутствие зрительного контакта;

-       малая выраженность или отсутствие эмоционального контакта;

-       повышенная привязанность ("прилипчивость") к какому-либо лицу;

-       сверхценный страх новых людей;

-       недифференцированное отношение к новым людям;

-       протодиакризис (отношение к людям, как к вещам);

-       уходы в себя, псевдоглухота, псевдослепота как преднамеренные отказы от общения;

-       отсутствие или малая дистанция в общении со взрослыми;

-       отгороженность от взрослых;

-       негативизм в общении со взрослыми;

-       уменьшение или отсутствие интереса к общению с детьми;

-       застенчивость и беззащитность в общении с детьми;

-       неразборчивая общительность с детьми;

-       нарушение отношения к матери (если она посещает ребенка в государственном учреждении): индифферентное, негативное, амбивалентное.

Симптомы нарушения деятельности (см. подробнее в разд. 7.4):

-       общие нарушения: замедленный темп; недостаточность целенаправленности; импульсивность; инертность; быстрая

-       пресыщаемость; быстрая утомляемость; трудности коррекции извне; трудности обучаемости; склонность к стереотипизации деятельности; склонность к необычным формам деятельности и др.;

-       нарушения познавательной деятельности и игры: снижение или отсутствие познавательной активности; интерес к неигровым предметам в игровых ситуациях; склонность к стереотипизации игры; склонность к вычурным играм; разрушительный характер игр; сверхценные фантазии в игре; ранний выраженный интерес к абстрактным понятиям и др.

Симптомы поведенческих нарушений:

-       патохарактерологические реакции: активного и пассивного протеста, имитации, отказа, гиперкомпенсации;

-       навязчивые поведенческие ритуалы;

-       феномен "тождества";

-       агрессивные реакции;

-       самоагрессивность;

-       нарушение становления контроля над мочеиспусканием и дефекацией;

-       нарушение становления навыков самообслуживания и др.

Симптомы нарушения чувственного познания (ощущений, восприятия):

-       гипои гиперстезия (при действии обычных раздражителей);

-       сенестопатии;

-       иллюзии;

-       галлюцинации;

-       психосенсорные расстройства;

-       рудименты других дереализационных и деперсонализационных расстройств и др.

-       Симптомы нарушений преимущественно абстрактного познания (после 2 лет):

-       рудименты навязчивых идей (навязчивые опасения, вопросы);

-       рудименты сверхценных образований (игры с оттенком одержимости, односторонние интересы и т.д.);

-       рудименты бреда в виде бредоподобных фантазий;

-       игровые перевоплощения с элементами деперсонализации и др.

Пароксизмальные состояния эпилептического и эпилептиформного круга:

-       ребрильные пароксизмальные расстройства (однократность или многократность): судорожные состояния; ознобоподобный гиперкинез; делириозные нарушения сознания и др.;

-       эпилептические и эпилептоформные состояния (частые — несколько раз в месяц; умеренно частые — несколько раз в полгода; редкие — несколько раз в год): большой судорожный приступ; малые приступы; фокальные припадки; оральные автоматизмы; рудименты амбулаторных автоматизмов (типа сноговорения и снохождения); однообразные ночные страхи с амнезией; различные психомоторные эквиваленты и др.

Симптомы интеллектуальных расстройств (см.подробнее в разд. 7.4):

-       снижение памяти в виде нарушений узнавания знакомых предметов и людей;

-       снижение запаса знаний;

-       нарушения активного внимания;

-       полная или частичная утрата ранее приобретенных знаний и навыков (деменция);

-       врожденное недоразвитие интеллекта и познавательной деятельности (олигофреническое слабоумие);

-       олигофреноподобные состояния, обусловленные ранней детской шизофренией, эпилепсией, прогрессирующими психоневрологическими органическими заболеваниями и др.

Становление ранних характерологических черт:

-       шумливость, общительность, склонность к озорству;

-       стремление к самостоятельности;

-       стремление к лидерству;

-       упрямство, негативизм;

-       склонность к раздражительности и аффективным вспышкам;

-       склонность к вязкости и ригидности аффектов и деятельности;

-       склонность к жестокости, агрессивности, драчливости;

-       бережливость, педантизм, аккуратность;

-       мнительность, склонность к подозрительности;

-       неусидчивость, отвлекаемость;

-       легкая подчиняемость;

-       склонность к фантазированию, лживости;

-       демонстративность поведения, жажда признания;

-       повышенная чувствительность, впечатлительность;

-       быстрая утомляемость, вялость;

-       недостаточная самостоятельность, робость;

-       тревожность;

-       замкнутость, стремление к одиночеству;

-       другие стойкие характерологические черты.

Характеристика психического развития в целом: своевременное; опережающее; равномерно задержанное; с изолированными задержками; выраженное отставание; грубое отставание; диссоциированное; с периодами регресса.

В психическом статусе ребенка раннего возраста указываются:

-       время осмотра ребенка и его соотношение с привычным режимом (например: "Осмотрен в 10 часов, через 2 часа после утреннего пробуждения и через 1,5 часа после первого кормления");

-       ситуация осмотра: в кабинете врача, в общей спальне или игровой комнате, в присутствии воспитателей и других детей, в присутствии родных (указать родственные отношения) и т.д.

Сначала отмечаются общие реакции на процедуру обследования:

-       заинтересованность в контакте, степень ее выраженности, наличие скованности и страхов при общении;

-       способы вовлечения ребенка в контакт и его реакции на них; тактильное воздействие, эмоциональное привлечение, предложение игрушек, предоставление на некоторое время возможности освоиться самому и т.д.;

-       время, необходимое для достижения контакта; условия, способствующие контакту: нахождение на руках взрослого, совместная игра и т.д.;

-       реакции ребенка на обстановку обследования и привлечение к контакту.

При затруднении или невозможности контакта необходимо отразить, чем это обусловлено: интеллектуальным снижением, резким негативизмом, выраженной двигательной расторможенностью и т.п.

Затем описывается спонтанное поведение ребенка в ситуации установленного или неустановленного контакта:

-       предпочтительные формы деятельности (стремление к общению или игре, интерес к новой обстановке, уход из ситуации обследования и т.д.);

-       уровень внимания и целенаправленности;

-       двигательное поведение (моторная активность, жесты, мимика, патологические поведенческие феномены); преобладающие эмоциональные реакции; речь и ее особенности;

-       характерные целостные поведенческие феномены;

-       вегетативные реакции во время осмотра.

Далее описывается поведение ребенка при определенных предлагаемых формах деятельности и ситуациях:

-       при предъявлении возрастных заданий на определение уровня развития познавательной деятельности и моторики;

-       реакции на успех и неудачу, похвалу и порицание, принятие корригирующей помощи взрослого, способность к обучению;

-       характер общения с другими детьми и воспитателями (при наблюдении в группе).

Отмечается динамика психического статуса ребенка в процессе обследования:

-       уровень общей активности;

-       работоспособность и целенаправленность;

-       состояние внимания, двигательной и эмоциональной сфер;

-       степень устойчивости коммуникативных связей.

-       Для дополнения данных о психическом состоянии ребенка на данный момент времени собираются сведения о нем со слов воспитателей и других людей, с которыми общается ребенок (особенно о нарушениях сна, процесса питания, пароксизмальных расстройствах, психовегетативной симптоматике).