Глава 4. Сенсорные и гностические расстройства

В пространственном поле МКТ представлены разные фрагменты акустической тон-шкалы. Нарушения работы слухового анализатора при поражении МКТ недостаточно хорошо изучены, но возникшая локальная патология приводит к снижению способности воспринимать звуки ухом, противоположным очагу поражения. При эффектах раздражения таламической области возможно появление слуховых галлюцинаций, которые, в отличие от слуховых обманов, содержат бытовые предметные звуки, голоса, музыкальные звуки и другие имеющие смысл акустические образы.

При поражении лучистой короны, в составе которой волокна слухового пути направляются в сторону первичного поля, отмечается ослабление способности воспринимать акустические раздражители противоположным ухом.

41-е поле височной коры (рис. 58) организовано в соответствии с топическим принципом таким образом, что во всех его участках упорядочение представлены разные по высоте звуки. Очаг поражения, расположенный в 41-м поле одного полушария, не приводит к центральной глухоте на соответствующее ухо, так как слуховая афферентация из-за многочисленных перекрестов слуховых путей поступает одновременно в оба полушария (обмен акустической информацией между ними происходит даже на уровне коры, осуществляясь через мозолистое тело). Однако поражения этого уровня связаны с невозможностью восприятия коротких звуков, что характерно как для патологии левого, так и правого полушария.

Гностические слуховые расстройства появляются в случае поражения 42, 22, а порой и 41-го полей (рис. 59). При обширном поражении коркового уровня слуховой системы правого полушария больной теряет способность определять значение различных, в грубых случаях — самых простых бытовых предметных звуков и шумов (скрипа дверей, льющейся воды, шелеста бумаги, проезжающей машины и т. п.). Подобные звуки перестают быть носителями определенного смысла, при том что слух остается сохранным и возможно различение звуков по высоте, продолжительности и интенсивности. Это явление носит название слуховой агнозии. Обычно встречается более стертая форма слуховых нарушений в виде дефектов слуховой памяти — расстройств запоминания небольших акустических комплексов и ритмических структур. Параллельно ослабевает и слуховое внимание.

Рис. 58. Примерная проекция корковых полей слухового анализатора на вертикальном срезе теменно-затылочных долей: /— проекция 22-го вторичного поля; 2— сильвиева борозда; 3 — извилина Гешля [Richard Heschl, 1855]; 4— проекция 41-го первичного поля; 5— проекция42-го вторичного поля

Рис. 59. Слуховая агнозия

111

Рис. 60. Чистая рече-слуховая агнозия

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

Вторичные отделы левой височной коры у правшей являются основным аппаратом анализа и синтеза речевых звуков, что обеспечивается специальным кодированием звуков с выделением среди них полезных и абстрагированием от несущественных компонентов. Поэтому при двухсторонних поражениях извилины Гешля (корковой проекции слуховых путей), что бывает относительно редко, возникает расстройство, описываемое как «чистая рече-слуховая агнозия» (рис. 60). Такие больные поведением похожи на глухих или слабослышащих, часто жалуются на снижение слуха или показывают, что не слышат и не понимают речь, но, как демонстрируют специальные эксперименты, элементарный слух у них остается достаточно сохранным. Все, что больные способны разобрать, поддается и воспроизведению — услышанное слово понимается и может быть написано. При этом знакомый голос, привычный по тембровым и интонационным характеристикам, воспринимается лучше, чем незнакомый. Подобная симптоматика позволяет предположить, что у больных с этой формой агнозии первично ослабляется слуховое внимание, в тяжелых случаях до полного отсутствия реакции на речь. Возникшая в детстве, рече-слуховая агнозия обычно приводит к частичному распаду речи. Специально выделяется такая патология неречевого слуха, как амузия — нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию, отличать одну мелодию от другой, писать и читать ноты. В случае неузнавания и затруднения идентификации коротких мелодических отрывков, аккордов либо тонов по высоте принято говорить о сенсорной амузии, а при неспособности спеть или проиграть мелодию на музыкальных инструментах (особенно заболевшими профессиональными музыкантами) — о моторной. Иногда больные с амузией начинают оценивать мелодию как болезненное и неприятное переживание, как раздражитель, который вызывает головную боль. Симптоматика сенсорной амузии проявляется в основном при поражении передних и средних отделов правой височной области, а моторной — задних отделов средней лобной извилины и справа, и слева (рис. 61 и 62). Однако результаты иссле-

Рис. 61. Сенсорная амузия

Рис. 62. Моторная амузия

112