Карта обследования ребенка с общим недоразвитием речи.
АНКЕТНЫЕ СВЕДЕНИЯ:
Фамилия, имя___________________________________________________________
Домашний адрес_________________________________________________________
Возраст, год рождения______________________________________________________
Поступил (а) из ________________________________________________
Решение МПК от_______________________________________________
Протокол №_______________________, принят на срок_______________
______________________________________________________________
Диагноз МПК___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Дата начала заполнения речевой карты____________________________
Логопед_______________________________________________________
Сведения о семье:
мама_______________________________________________
возраст мамы при рождении ребенка ___________________
место работы_______________________________________
папа_______________________________________________
возраст папы при рождении ребенка ____________________
место работы________________________________________
Наследственные заболевания (нервно-психические у мамы и папы, соматические у мамы во время беременности)______________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Вывод:______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Общий анамнез:
от______беременности, ее характер____________________
инфекционные заболевания___________________________
хронические заболевания_____________________________
роды __________ по счету; (быстрые, срочные, стреми- тельные, обезвоженные; наложение щипцов, вакуум - экстракторов, химическая или электро стимуляция)
крик (сразу, не сразу)_________________________________
асфиксия (белая, синяя)______________________________
резус - фактор_______________________________________
рост и вес ребенка при рождении_______________________
состояние ребенка при рождении_______________________
характер сна, бодрствования после выписки из роддома____
___________________________________________________
___________________________________________________
Вывод:______________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности раннего развития ребенка:
вскармливание:
к груди приложен на _____день
грудь взял (активно, не взял, с помощью)________________
сосал (активно, засыпал во время кормления, быстро утомлялся, наблюдалось поперхивание,
срыгивание)_________________________________________
грудное вскармливание до_____________________________
последующее вскармливание (смешанное, искусственное)
выписан из роддома на__________день, причина дополни-тельного задержания в роддоме________________________
Перенесенные заболевания:
до года___________________________________________________
после года________________________________________________
инфекции_________________________________________________
соматические заболевания___________________________________
ушибы, судороги___________________________________________
Первые зубы с _____________, к одному году__________зубов
Психомоторное развитие.
держит голову с _____________________________________
сидит с ____________________________________________
стоит с ____________________________________________
ходит с ____________________________________________
Данные о нервно-психическом и соматическом состоянии ребенка______
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Состояние слуха и зрения в настоящее время (в соответствии с данными медицинской карты) ____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вывод:______________________________________________________________________________________________________________________
Данные о развитии речи ребенка.
1. Время появления и характер гуления___________________________
Характер лепета и время появления____________________________
Первые слова_______________________________________________
___________________________________________________________
4. Фраза_______________________________________________________
Отмечалось ли грубое искажение звуко-слогшовой структуры слова после 3 лет_________________________________________________
Отмечались ли грубые аграмматизмы после 3 лет_________________
Использование жестов________________________________________
Другие особенности речевого развития____________________________________________________________________________________________________________________
Вывод:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Общий вывод по анамнезу:_______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Данные объективного исследования неречевых психических функций: