Исследование газового состава артериальной крови (гсак)

Как известно, газообмен в легких происходит благодаря диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану по градиенту концентрации 02 и С02.

Концентрация 02 и С02 в альвеолярном воздухе зависит от:

-степени выраженности альвеолярной вентиляции;

-интенсивностью газообмена между альвеолярной смесью газов и кровью.

В норме р02 в альвеолярной смеси газов составляет 95-100мм рт.ст., а в венозной крови, находящейся в капиллярах альвеол, около 40мм рт.ст., рС02 в венозной крови составляет 46 мм рт.ст., а в альвеолярном воздухе -40 мм рт.ст..   Градиент давления СО2 значительно меньше (40 и 46 мм рт. ст), чем О2 (100 и 40 мм рт.ст.), но диффузия СО2происходит более успешно, чем О2, так как способность СО2 к диффузии в 20-25 раз выше, чем О2.

При бронхиальной обструкции, вследствие уменьшения просвета преимущественно мелких бронхов нарушается вентиляция альвеол, сопровождающаяся увеличением их воздушности и «мертвого пространства», как следствие, нарушается конвекция воздуха (обструктивный тип нарушения вентиляции). Газовый состав в этих альвеолах мало изменяется даже при выраженной гипервентиляции легких. Это приводит к снижению рО2 и увеличению рСО2 в альвеолярном воздухе, гипоксемии и гиперкапнии.

При наличии рестрикции нарушение газообмена обусловлено ограничением расправления альвеол или их сдавлением (выраженный пневмофиброз, фиброзирующий альвеолит, скопление большого количества жидкости или воздуха в плевральной полости, сращение листков плевры, анкилозирующий спондилоартрит- болезнь Бехтерева, выраженный кифосколиоз, ожирение, асцит).

Исследование мокроты. Исследование плевральной жидкости

Мокрота — отделяемый при отхаркивании и кашле патологический секрет. В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей, элементы распада тканей, кристаллы, микроорганизмы, простейшие, гельминты и их яйца (редко); а также клетки злокачественных опухолей, особенно если опухоль растёт эндобронхиально или распадается.

Характер мокроты отражает течение патологического процесса:

1.     Серозная

•     Отек легких

•     Альвеолярно-клеточный рак

2. Слизистая

·       Острые воспалительные заболевания бронхов и легких

·       Начало приступа бронхиальной астмы

3. Слизисто-гнойная

•     Хронический бронхит

•     Бронхоэктазы

•     Абсцесс легких

•     Туберкулез

•     Пневмония

4. Геморрагическая

•     Крупозная (долевая) пневмония

•     Рак легкого

•     Отек легкого

Основные причины кровохарканья

·       Бронхогенный рак

·       Тромбоэмболия легочной артерии (Инфаркт лёгкого)

·       Туберкулез легких

·       Бронхоэктазы

·       Абсцессы и гангрена легких

·       Крупозная пневмония

·       Митральный стеноз

·       Застойная сердечная недостаточность

·       Инородные тела бронхов

·       Синдром Гудпасчера и др. легочные васкулиты.

·       Гранулематоз Вегенера.

·       Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

·       Актиномикоз легких

·       Гемофилия

·       Врожденная телеангиоэктазия (синдром Рандю-Ослера)

·       Травмы глотки и воздухоносных путей

·       Легочные артериовенозные фистулы

Количество мокроты, отделяющейся за сутки, варьирует от нескольких до 300 мл. При остром бронхите, бронхиальной астме (в начале приступа) объём выделяемой мокроты небольшой и значительно увеличен при процессах сопровождающихся полостными образованиями в лёгких (абсцесс, гангрена, туберкулёз лёгких).

Изучение мокроты начинают с ее осмотра сначала в прозрачной банке, а затем в чашке Петри, которую ставят попеременно на черный и белый фон.

 Отмечают следующие признаки:

·       Характер

·       Цвет

·       Консистенция мокроты.

 Характер мокроты:

• разделение мокроты при стоянии на два слоя (верхний — серозная жидкость, нижний — гнойный непрозрачный зеленовато-желтый) характерен для абсцесса лёгкого;

• разделение мокроты при стоянии на три слоя (-верхний слой слизисто-гнойный, средний—серозный, нижний—гнойный) характерен для хронических нагноительных заболеваний легких (гнилостный бронхит, гангрена легкого);

• слизистая мокрота (бесцветная, вязкая) — наблюдается при бронхиальной астме, при остром и хроническом бронхите, астматическом бронхите, трахеите;

• появление гнойной мокроты возможно при вскрытии эмпиемы плевры и попадании гнойного содержимого в бронхи, при абсцессе и гангрене лёгкого;

• слизисто-гнойная мокрота выделяется при гнойных бронхитах и бактериальной пневмонии, туберкулезе; при бронхоэктазах;

·        серозная мокрота тоже бесцветная, жидкая, пенистая, наблюдается при отеке легкого. 

• мокрота, содержащая сгустки или прожилки крови, отмечается при остром или хроническом бронхите, пневмонии, абсцессе, раке лёгкого, бронхоэктазах, туберкулёзе;

• кровянистая мокрота выделяется при инфаркте лёгких, новообразованиях, травме лёгкого, туберкулезе, бронхоэктазах;

·        Серозно-кровянистая пенистая (при отеке легкого),

·        Слизисто-кровянистая (при инфаркте легкого или застое в системе малого круга кровообращения),

·        Гнойно-кровянистая, полужидкая, коричневато-серая (при гангрене и абсцессе легкого).

Цвет мокроты определяется её составом. Обычно мокрота бесцветная.

• Сероватая — возможна у курильщиков.

• Ржавый цвет характерен для крупозной пневмонии. Он обусловлен распадом эритроцитов.

• Жёлтый цвет появляется вследствие большого количества эозинофилов.

• Зеленоватый — при застое гнойной мокроты.

• Чёрный цвет может быть обусловлен присутствием угольной пыли. Следует учитывать, что приём ряда лекарственных препаратов может привести к изменению цвета мокроты.

Запах чаще отсутствует. Зловонный запах свежевыделенной мокроты зависит от гнилостного распада ткани (гангрена, распадающаяся раковая опухоль) либо от разложения белков мокроты при задержке ее в полостях (абсцесс, бронхоэктазы).

С помощью микроскопического исследования мокроты изучают клеточный состав мокроты, кристаллы, волокна, бактериальную флору, яйца гельминтов, простейшие, клетки новообразований.

• Альвеолярные макрофаги — выявляются при пневмонии и бронхитах.

• Лейкоциты в мокроте могут присутствовать в любом количестве. Большое количество нейтрофилов выявляют в слизисто–гнойной и гнойной мокроте.

• Увеличенное количество эозинофилов свидетельствует о бронхиальной астме и других аллергических заболеваниях, глистной инвазии лёгких, эозинофильной пневмонии.

• Лимфоциты в большом количестве обнаруживаются при коклюше и, реже, при туберкулёзе.

• Неизмененные эритроциты характеры для кровянистой мокроты, инфаркта легкого

• Альвеолярные макрофаги выявляются при пневмонии и бронхитах.

• Спирали Куршмана представляют собой тяжи слизи, состоящие из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее мантии, в которую бывают вкраплены лейкоциты (часто эозинофильные) и кристаллы Шарко— Лейдена. Спирали Куршмана появляются в мокроте при спазме бронхов, чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии, раке легкого.

• Кристаллы Шарко-Лейдена, образовавшиеся при распаде эозинофилов, состоят из белков. Они наиболее характерны для бронхиальной астмы и аллергических состояний.

• Эластические волокна характерны при деструктивных изменениях в лёгких.

• Обызвествленные волокна указывают на текущий туберкулёз, абсцесс лёгкого, опухолевый процесс.

·         «Зерна чечевицы» — небольшие зеленовато-желтые плотные комочки, состоящие из обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина и мыл, содержащие микобактерии туберкулеза; 

• Пробки Дитриха (детрит с бактериями, иглами жирных кислот, каплями нейтрального жира) сходные с «зернами чечевицы» по виду и составу, но не содержащие туберкулезных микобактерии и издающие при раздавливании зловонный запах (встречаются при гангрене, хроническом абсцессе, гнилостном бронхите, бронхоэктатической болезни лёгких); 

• При вскрывшемся эхинококке лёгкого возможно обнаружение элементов эхинококка.

• Подозрение на опухолевый процесс при выявлении атипичных клеток требует уточнения другими диагностическими методами (гистологическое, инструментальное исследование).

  Исследование плевральной жидкости

По характеру плевральную жидкость делят на две большие группы - транссудаты и экссудаты.

Транссудат (невоспалительная жидкость) образуются при повышении венозного давления (правожелудочковая недостаточность сердца), снижении онкотического давления в сосудах (заболевания, протекающие с гипопротеинемией: нефротический синдром, тяжелые поражения печени, кахексия) и др.

Экссудат (жидкость воспалительного характера) бывают серозные и серозно-фибринозные (при экссудативных плевритах туберкулезной этиологии, ревматических плевритах), геморрагические (чаще всего при злокачественных новообразованиях и травматических поражениях плевры, реже при инфаркте легкого, остром панкреатите, геморрагических диатезах, туберкулезе), хилезные (при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, а также при разрыве, обусловленном травмой или опухолью), хилусподобные  (при хронических воспалениях серозных оболочек вследствие обильного клеточного распада с жировым перерождением), псевдохилезные (молочный вид этих экссудатов обусловлен не увеличенным содержанием жира, как в хилезных, а своеобразным изменением белка; наблюдаются иногда при липоидной дистрофии почек), холестериновые (при застарелых осумкованных выпотах в плевральную полость), гнилостные (при присоединении гнилостной флоры).

Цвет и прозрачность плевральной жидкости зависит от их характера. Транссудаты и серозные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные; остальные виды экссудатов в большинстве случаев мутные, различного цвета.

Таблица отличительных признаков транссудата и экссудата.

Признак	Транссудат	Экссудат
Прозрачность	Прозрачный	Часто мутный
Консистенция	Жидкая	Иногда густая
Запах	Отсутствует	Иногда зловонный
Относительная плотность	<1.015	>1.015
Белок	<3%	>3%
Альбумины	<60%	>60%
Фибриноген	отсутствует	присутствует
Стерильность	Стерильный	Часто инфицирован
Клеточный осадок	Минимальный	Выраженный

Проба Ривальта – в цилиндр наливают 100 мл дистиллированной воды, подкисляют 2-3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Капли экссудата, опускаясь на дно сосуда, оставляют за собой мутный след (напоминает дым от сигареты). Капли транссудата не оставляют следа. Причина образования помутнения – наличие в экссудате серозомуцина, свертывающегося под влиянием уксусной кислоты.

Проба Лукерини - к 2 мл 3% раствора перекиси водорода на предметном стекле, на черном фоне прибавляют каплю пунктата. В случае экссудата появляется опалесцирующее помутнение, указывающее на наличие серозомуцина.