Методички кафедры11

Маммография - простой, точный и безопасный метод. Все эти особенности позволяют использовать метод в качестве скрининга, охватывая большое число женщин и выявлять рак на ранних стадиях.

Самостоятельным направлением в использовании маммографии является проведение скрининговых исследований молочных желез у женщин старше 40 лет с целью выявления ранних непальпируемых форм рака молочной железы.

Дуктография – контрастирование млечных протоков с последующей маммографией целью изучения патологических изменений внутрипротокового характера. Исследование показано при наличии выделений из соска.

Компьютерная томография может применяться в диагностике заболеваний молочной железы в следующих случаях: при расположении опухоли в недоступном для маммографии месте, для определения метастазов,

для оценки ангиогенной активности опухоли, для оценки состояния имплантанта, для выявления рецидива рака в оперированной железе.

Магнитно-резонансная томография находит применение при наличии протеза железы, при подозрении на скрытую форму рака, для определения регионарной распространенности, при рубцовых изменениях. Следует отметить большую разрешающую способность МРТ по сравнению с КТ для диагностики изменений в мягких тканях, а, следовательно, и для молочной железы.

Сцинтиграфия может применяться для уточнения истинной распространенности процесса, диагностики рецидивов рака, в некоторых случаях может быть альтернативой биопсии, дать прогноз дальнейшего течения процесса.

Заболевания

Аномалии развития:

Амастия – атрофия молочных желез, односторонняя или двусторонняя,

наблюдается редко.

Макромастия – чрезмерное (до 30 кг) увеличение молочных желез,

обычно двустороннее.

Полимастия – добавочные молочные железы, чаще всего встречаются в подмышечных впадинах.

Полителия – увеличенное количество сосков.

Ателия – отсутствие сосков при нормальном развитии молочной

железы.

Эктопия молочной железы – врожденное смещение органа.

Клиничская диагностика аномалий и пороков развития не представляет трудностей. Применение дополнительных методов исследования может быть полезным для дифференциальной диагностики некоторых патологических состояний.

Доброкачественные заболевания молочной железы:

Мастит - воспалительный процесс в молочной железе (в 90% случаев встречается в послеродовом периоде – лактационный мастит).

Предрасполагающими факторами являются застой молока, трещины сосков,

нарушения личной гигиены, гнойные заболевания кожи молочной железы.

Возбудители: стафилококки (до 90%), а также стрептококки, Е. coli, протей,

синегнойная палочка, кандида.

В практическом отношении выделяют несколько клинических форм острого мастита:

серозную, острую инфильтративную и гнойно-деструктивную

(абсцедирующюю, флегмонозную и гангренозную).

Клиническая картина: внезапное начало, повышение температуры тела

(до 39 – 40 С), сильные боли в молочной железе. При пальпации определяется болезненный инфильтрат с нечеткими границами и гиперемией кожи,

увеличение в размерах молочной железы, возможно возникновение регионарного лимфаденита. При гнойных маститах состояние пациентки тяжелое, при пальпации размягчение инфильтрата (симптом флюктуации).

Лечение при гнойном мастите - хирургическое.

Мастопатия - вызвана нарушенной гормональной регуляцией. Болеют женщины в возрасте 30 – 50 лет. Поражение может быть одноили двусторонним. Болезнь характеризуется пролиферативными (гиперплазия,

пролиферация долек, протоков, соединительной ткани) и регрессивными

(атрофия, фиброз, образование кист) изменениями ткани железы.

Клиническая картина: боль и нагрубание молочных желез перед менструальным циклом и, как правило, исчезновение боли после начала менструации; возможны выделения из сосков, чаще серо-зеленоватого цвета;

молочная железа несколько увеличена, при пальпации болезненна, ткань железы зерниста, имеются многочисленные узелки разных размеров.

Лечение консервативное, для узловых форм – хирургическое,

секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.

Киста молочной железы – это одна из форм мастопатии. Обычно протекает бессимптомно. При пальпации в молочной железе определяется образование плотноэластической консистенции, подвижное, не спаянное с окружающими тканями, иногда определяется флюктуация. Выполняют маммографию, УЗИ молочных желез и пункцию кисты с последующим цитологическим исследованием.

Фиброаденома - чаще всего наблюдается в возрасте 20 – 30 лет.

Опухоль четко отделена от окружающих тканей, округлая, плотная, гладкая,

подвижная. Показано УЗИ молочных желез и пункция опухоли с последующим цитологическим исследованием. Лечение хирургическое.

Рак молочной железы.

75% больных составляют женщины в постменопаузе. Факторы риска:

возраст старше 40 лет, доброкачественные опухоли молочных желез, рак

молочных желез у ближайших родственниц, отсутствие беременностей, первые роды после 30 лет, раннее менархе, поздняя менопауза, ожирение.

Гистологически, рак молочной железы – это аденокарцинома, в

зависимости от того, откуда она исходит, выделяют протоковый и дольковый рак, по характеру роста различают рак in situ и инфильтрирующий рак.

Большинство опухолей исходит из верхненаружного квадранта железы.

Диссеминация связана с местным ростом, лимфогенным и гематогенным метастазированием. Чаще поражаются лимфоузлы, кожа, кости, печень легкие и головной мозг. Очень важна ранняя диагностика, так как на ранних стадиях опухоль излечима.

Физикальное исследование:

1)Объемное образование (самый частый симптом рака молочной железы), обычно образование одиночное, плотное, с

неровными краями, безболезненное.

2)Выделения из соска.

3)Изменения кожи (симптом «лимонной корочки», симптом умбиликации) и соска, увеличение подмышечных лимфоузлов.

Дальнейшая тактика включает в себя УЗИ молочной железы,

маммографию, биопсию.

Лечение – комбинированное ( хирургическое, химио- , лучевая и гормональная терапия)

Рак Педжета встречается редко. Напоминает экзему соска с последующим изъязвлением.

Состояние после протезирования молочной железы. Обследовать молочные железы необходимо и после их протезирования, так как протез, как правило, покрыт тонким слоем железистой ткани. Затруднения обычно возникают при пальпации участков молочной железы, расположенных по краям протеза, особенно в верхненаружном квадранте. Можно сделать УЗИ молочных

o Данных цитологического и гистологического исследования

Формулировка предварительного диагноза, построения плана дополнительного обследования

Окончательный диагноз

Определение показаний к хирургическому лечению

(направления к маммологу, онкологу, хирургу)

Наложение повязки на молочную железу для прекращения

лактации

Смена повязки у больных после вскрытия гнойного мастита

Перечень практических профессиональных умений

Программа обучения практическим навыкам

Студент должен уметь выполнять следующие практические

действия:

I. Целенаправленный сбор жалоб и анамнеза при предполагаемой

патологии молочной железы.

При активном выявлении жалоб на боли или неприятные ощущения

вобласти молочной железы, необходимо уточнить связь клинических проявлений с менструальным циклом, т.е. усиление жалоб во второй половине цикла с достижением максимума накануне месячных и значительное ослабление с приходом месячных, вплоть до полного исчезновения. Такая цикличность позволяет сразу дифференцировать заболевания молочной железы от других болезней, проявляющихся болями в пекторальной области

(невралгия, остеохондроз, артрит, стенокардия).

 Гинекологический анамнез:

- обязательно активно спросить: