stomatologiya_v_4_ruki

Раздел 1

ность труда стоматологов на 40-60% (13, 73, 100). При этом повышается качество работы как стоматолога, так и его помощника. Например, P.E.Hammens, H.G.Jymison (88) установили, что опытный вспомогательный персонал подчас выполняет некоторые функции стоматологов гораздо лучше, чем студенты стоматологических факультетов выпускного курса.

Глава 1.2. Экономия времени врача(!)

Нами специально проанализированы затраты времени стоматологов на проведение основных манипуляций в условияхтрадиционного приема и в процессе работы с помощником (табл. 1).

Как установлено, имеется целый ряд манипуляций, которые могут быть оценены одинаково. К ним относятся: переход врача для мытья рук к умывальнику (5 секунд), мытье рук (30 секунд) и переход от умывальника к креслу (5 секунд). По всем же остальным манипуляциям, отраженным в таблице, как показал хронометраж, расходование времени врача наблюдается только на традиционном виде приема. При этом, суммарная потеря его рабочего времени на непроизводительные затраты составляет: на традиционном приеме в пределах 12,3 мин., а на приеме с ассистентом - 0 ,5 мин.

Таким образом, средняя экономия рабочего времени только на этих манипуляциях достигает 11,8 мин.

Нами рассчитаны гипотетические затраты рабочего времени врача на проведение некоторых, наиболее часто встречающихся в его практике, видов деятельности. Так, в среднем, на одного пациента затраты рабочего времени врача на ожидание, когда пациент пользуется плевательницей во время стоматологических процедур (при 10 активных посещениях в смену), составляют 3 мин. В течение рабочего дня на это расходуются 30 мин. рабочего времени врача.

Как можно предположить, в течение месяца такие неоправданные расходы времени могут составить уже 11 часов или 1,8 смены.

Наиболее разительным указанный факт становится, если рассчитать эти потери на всю трудовую деятельность врача. Они могут составить 4848 часов или 806 рабочих смен или 3,3 года (таблица 2). Иными словами, более 10% своего трудового стажа врач-стоматолог может потерять только на ожидание пол ьзования пациентом плевательницей.

12

Использование вспомогательного персонала

сокращения неоправданных затрат времени квалифицированного врачебного персонала.

Таким образом, минимальная совокупная экономия рабочего времени стоматолога при работе с ассистентом по системе "в четыре руки" на терапевтическом приеме одного пациента составляет, как уже отмечалось, 11,8 мин. При условии, что на лечении у врача в современных условиях в день в среднем находятся 10 пациентов такая экономия рабочего времени в смену может достичь практически 2-х часов, а в месяц - 43,1 часа (табл. 4).

Таблица 4. Минимальная совокупная экономия рабочего времени стоматолога при работе с ассистен- том по системе "в четыре руки".

За все же время трудовой деятельности врач-стоматолог может сэкономить 18972 часа или 3162 рабочих дня или 13,1 года. Таким образом, суммарная экономия его рабочего времени при работе с ассистентом может достигать 32,7%.

Все вышеизложенное со всей очевидностью доказывает несомненные преимущества (и в том числе экономического плана) работы врача с помощником. Нетрудно себе представить, какие экономические выгоды сулит внедрение данной системы в масштабах всей страны. Это может высвободить врачей от несвойственной им работы и направить их усилия на выполнение основных лечебных манипуляций.

Кроме экономии времени, современный прием практически невозможно вес- ти без ассистента, так как требования к пульпощадящему препарированию (охлаж- дение водяным аэрозолем), работе слюноотсосом-пылесосом, требования к инфек- ционному контролю, соблюдение технологий пломбирования светоотверждаемы- ми материалами, работа гутаперчей и др. просто невозможно выполнить полноценно

без помощника.

На основе семилетнего опыта, мы попытались обобщить должностные обязанности ассистента (с учетом российских условий):

15

Раздел 1

Должностные обязанности ассистента стоматологического

I . Проводить подготовку рабочего места к приему врача.

2.Готовить необходимый инструментарий и медикаменты для анестезии, аппликаций, подготавливать пломбировочный материал.

3.Осуществлять вызов больного.

4.Усаживать и обеспечивать комфортное положение пациента в кресле как для него самого, так и для врача.

5.Приглашать врача-стоматолога к пациенту по мере его готовности.

6.Настраивать стоматологический светильник.

7.Подавать инструментарий врачу.

8.Обеспечивать профилактику инфекционного заражения пациента и персонала.

9.Работать со елюноотсосом и пылесосом.

10.Самостоятельно проводить гигиенические мероприятия, определять индексы и совместно с врачом осуществлять оценку эффективности проводимых профилактических мероприятий.

11.Совместно с менеджером (а при его отсутствии - по согласованию с врачом) назначать пациента на повторные посещения.

12.Осуществлять заполнение зубной формулы и помогать врачу в оформлении медицинской документации.

13.Обеспечивать заполнение бланков, рецептов*, назначений по указанию врача-стоматолога.

14.Проводить санитарно-просветительную работу с пациентом во время приема.

15.Обеспечивать выбор и просмотр теле- и видеопрограмм пациентом в кресле.

В случае универсального терапевтического и ортопедического приема к указанным функциям ассистента стоматологического добавляются:

16.Обеспечивать ретракцию маргинального края десны перед снятием слепка*.

17.Осуществлять подготовку и снятие слепка*.

18.При необходимости - проводить отливку гипсовой модели.

19.Обеспечивать коррекцию временных пластмассовых коронок и несъемных протезов*.

20.Полировать временные конструкции зубных протезов после их коррекции.

21.Заполнять заказ-наряд в зуботехническую лабораторию.

22.При приемке зубопротезных работ из лаборатории осуществлять предва рительную оценку их качества*.

23.При работе в бригаде требования к функциям ассистента расширяются до умения осуществлять конкретные манипуляции как на терапевтическом, так и ортопедическом приеме.

Выполнение должностных обязанностей, помеченных знаком*, возможно только ассистентами, имеющими диплом врача-стоматолога или зубного врача.

16

Использование вспомогательного персонала

Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международной Федерации Стоматологов (FDI) в 70-х годах на каждого стоматолога приходилось вспомогательного персонала (без зубных техников и санитарок) в ФРГ - 1,28, в Англии - 1,19, Норвегии -1,02. В США каждому стоматологу в работе помогает в среднем 1,3 помощника, в том числе около 2% врачей пользуются услугами трех помощников и 10% имеют по два помощника. Даже при этом, (74) определил недостачу в США во вспомогательном персонале в 30-40%, предполагая оптимальным соотношение вспомогательного персонала и стоматологов как 3:1, или,

что предпочтительнее, как 4:1. В настоящее время такой уровень достигнут в Швеции.

Предлагая различные варианты соотношения стоматологов и вспомогательного персонала, как вышеперечисленные авторы, так и другие (97, 110,79) были единодушны в том, что стоматологу в его работе должен помогать как минимум один помощник, не считая зубных техников и санитарок. Такого же мнения придерживалась и ВОЗ (WHO, Techn, Rep. Sen, 1966, 298).

В то же время, простое количественное увеличение вспомогательного персонала само по себе не может существенно повысить эффективность работы стоматологов. Существует прямая зависимость эффективности работы врача от квалификации этого вспомогательного персонала, т.е., фактически, от уровня его подготовки. Эксперты ВОЗ водном из своих докладов рекомендовали "...

уделить внимание подготовке высококвалифицированного вспомогательного персонала, работа которого под непосредственным руководством и наблюдением стоматолога, позволит значительно увеличить объем помощи" (WHO,

Techn. Rep. Sen, 1962, 244).

Изучив систему подготовки вспомогательного стоматологического персонала в странах, где он широко используются, многие рекомендовали организовать его специальную подготовку. Подготовка школьных зубных сестер началась в нашей стране еще в 1921 году. Однако в большинстве стран, использующих вспомогательный стоматологический персонал, его массовая подготовка началась лишь в 50-60 годах нынешнего столетия.

Качество подготовки вспомогательного стоматологического персонала возрастало по мере повышения уровня подготовки самих стоматологов.

Медицинские сестры, являясь ближайшими помощниками стоматолога, внесли огромный вклад в дело профилактики и лечения стоматологических заболеваний. Так, по мнению П.Г. Дауге (22), эффективность работы стоматолога, работающего с медицинской сестрой, на 50% выше, чем у стоматолога, работающего без сестры. Эти данные подтверждаются и более поздними исследованиями (6,9,17) и ряда других авторов. Они определили, что в сельской местности стоматолог чаще всего работает без медицинских сестер, в результате чего на вспомогательные манипуляции у него расходуется до 50% рабочего времени.

Поданным Е. Йончева (91), стоматолог, работая без медицинской сестры, выполняет лишь 35,31 % потенциальных норм. Медицинские сестры, имеющие только общемедицинское образование, сейчас все менее отвечают требованиям, предъявляемым к вспомогательному персоналу стоматологических

Раздел 2

Основы технологии стоматологического приема «в четыре руки»

Глава 2.1. Общие понятия

Зародившись около 40 лет назад, эта технология прочно закрепилась в капиталистических странах в конце 60-х годов.

Тогда всяконцепция сводиласьквыполнениюдвухосновныхзадач:

1.Как повысить производительность труда без ухудшения качества.

2.Как снизить на этом фоне стресс и усталость стоматолога в течение рабочего дня (Chasteen E.Jozeph, 1978).

Для решения поставленных задач, принцип работы "в четыре руки" был существенно дополнен с течением времени, хотя и сохранил свое историчес-

кое название. Внастоящеевремя поднимподразумевают ужепятькомпонентов практики:

1.Работа сидя.

2.Помощь ассистентов.

3.Организация и регулирование каждого компонента стоматологического приема (предварительный анализ, планирование, менеджмент, оценка).

4.Максимальное упрощение рабочих моментов на приеме.

5.Профилактика инфекционных заражений (INFECTION CONTROL).

ВСоединенных Штатах Америки было сделано ряд серьезных изучений движения тела стоматолога во время работы. Сидячая позиция врача была признана наиболее выгодной с точки зрения механики {Chasteen E.Jozeph, 1978). Статистика показала, что продолжительность жизни дантиста, работающего сидя

втечение карьеры, на 17% дольше того, кто работает стоя. Работая в сидячем положении, человектратит на 27% меньше энергии, чем при той же работе стоя. Однако, не менее важно, как сидеть стоматологу и ассистенту. Основная суть сидячей работы - находиться в сбалансированной позе рис. 1. Отечественная же школа, начиная со студенческой скамьи, учит стоматолога работать в основном с перемещением центра тяжести тела вправо. Нарушения координа-

2.Стоматология

Раздел 2

ции позвоночного столба приводят к изменениям не только в межпозвоночных дисках, околовертебральных мышцах, но и в нервных волокнах и внутренних органах.

Общий вид стоматологического приема "в четыре руки" .

А. В Хабаровской краевой стоматологической поликлинике "Стомадент ДВ". Б. В клинике "Сона-Плюс" (г.Владивосток).

Западные школы рекомендуют несколько позиций врача, ассистента и пациента (Chasteen E.Jozeph, 1978). Существуют также рекомендации ВОЗ (Альтернативные системы стоматологического обслуживания, 1985). Обобщающей рекомендацией является применение горизонтальной позиции пациента . Стоматолог сидит непосредственно за головой больного в положении "8 -12 часов" на абстрактном циферблате (рис. 2).

9:00

Рис. 2:

Положение врача.

18

Основы технологии стоматологичесного приема "в 4 руни"

Ноги пациента находятся при этом в положении "6 часов", по центру туловища пациента проходит воображаемая ось. Ассистент располагается в позиции "от 2 до 5 часов" (рис. 3).

12:00

3:00

4:00

5:00

7:00 6:00

Рис. 3: Положение ассистента.

Рабочий стол ассистента обычно располагается от его правой руки. Следующей зоной является "зона передачи", располагающаяся между "5 и 8 часами". В этой зоне ассистент, как операционная сестра, передает инструменты врачу (рис. 4).

2:00

10:00

5:00

7:00

6:00

Рис. 4: Зона передачи инструментария.

19

Раздел 2

Одно из преимуществ при этом состоит в том, что пациент не видит инструментария. Передача инструмента в этой зоне идет как от врача-ассистенту так и наоборот специальными приемами захвата.

Угол горизонтального положения кресла не должен превышать 20-25 градусов. Причем, при мандибулярном положении угол должен приближаться к 25, а при лечении зубов верхней челюсти - к 5-10 градусам.

Стопы врача стоят на полу, колени, согнутые под 90 градусов, не создают проблем с застоем кровообращения в нижних конечностях. Поскольку для лучшего обзора ассистент располагается на 1 Осантиметров выше врача, а угол сгиба в коле иных суставах тоже желателен 90 градусов, то промышленностью выпускаются для него специальные стулья с круговой подставкой (рис. 5).

Рис. 5: Расположение ассистента на специальном стуле.

Бедро врача находится чуть ниже подголовника кресла, поэтому пациент как бы возлежит на коленях врача.

"Статическая" зона находится между позициями "12 часов" и "2 часа". Она является малофункциональной. Обычно здесь никто не сидит, за исключением технологии "в шесть рук", которая применяется при манипуляциях с несколькимилазерами одновременно или при некоторых реставрационных технологиях.

20