Нормальная анатомия / методические указания кафедры / Venoznaya_sistema

вangulus venosus. Перед впадением наружная яремная вена соединяется с v. jugularis anterior. Самый начальный участок v. jugularis externa имеет крупный анастомоз с v. retromandibularis; он очень варьирует. Если анастомоз хорошо развит, то кровь из v. retromandibularis почти полностью направляется в v. jugularis externa и последняя соответственно увеличивается. Можно сказать, что диаметр наружной яремной вены обратно пропорционален диаметру внутренней.

V. jugularis anterior очень варьирует; начинается она из поверхностных вен в regio submandibularis, спускается вниз и, прободая поверхностный листок собственной фасции шеи, входит в spatium interaponeuroticum suprasternale и под прямым углом поворачивает латерально. Горизонтальный отдел вены лежит позади начала т. sternocleidomastoidens. Вена может сливаться с v. jugularis externa или самостоятельно впадает в v. subclavia.

Вмежапоневротическом пространстве обе передние яремные вены соединяются поперечным анастомозом, arcus venosus juguli (рис. 7). Иногда две симметричные вены заменяются одной непарной, которая проходит по средней линии шеи и тогда arcus venosus juguli образуется между наружными яремными венами, а непарная v. jugularis anterior впадает

ввенозную дугу.

Рис. 7. Поперечный анастомоз передних яремных вен: 1 – arcus venosus juguli.

20

Главным венозным коллектором, отводящим кровь от головы и шеи, является v. jugularis interna (рис. 8.). Она берет начало в foramen jugulare, являясь непосредственным продолжением сигмовидного синуса. Начало внутренней яремной вены образует расширение, bulbus superior, справа луковица больше, чем слева. Заканчивается вена также расширением, bulbus inferior, которая изменчива и даже может отсутствовать. В области нижней луковицы расположены клапаны от 1 до 3; на остальном протяжении вены клапанов нет.

Рис. 8. Вены шеи (схема): 1 – v. jugularis interna, 2 – v. jugularis anterior, 3 – v. jugularis externa, 4 – arcus venosus juguli.

V. jgularis interna идет в составе сосудисто-нервного пучка шеи сначала позади, а затем латерально от общей сонной артерии; при хорошем наполнении вена прикрывает артерию несколько спереди.

21

Притоки v. jugularis interna принято подразделять на:

–внутричерепные;

–внечерепные.

Внечерепные притоки внутренней яремной вены в подавляющем большинстве соответствуют ветвям a. carotis externa.

Глоточные вены, v. v. pharyngeae, отводят кровь из глоточного сплетения, которое располагается поверх мышечной оболочки глотки, на ее задней и боковых поверхностях. Это сплетение анастомозирует с венами неба, глубоких мышц шеи, позвоночным сплетением. Один или несколько стволиков из глоточного сплетения спускаются по латеральной стенке глотки и впадают или непосредственно в v. jugularis interna или соединяясь с одним из ее притоков.

Вена языка, v. lingualis, образуется из слияния v. profunda linguae, v. dorsalis linguae и v. sublingualis. Первая вена выражена довольно слабо,

но две другие развиты хорошо, особенно подъязычная. V. sublingualis собирает кровь из кончика языка и боковых отделов (подслизистое венозное сплетение), а также из подчелюстной, подъязычной желез и мышц подчелюстного треугольника. Три перечисленные вены соединяются у корня языка в короткий общий ствол v. lingualis, который впадает в v. jugularis interna или в v. facialis.

Верхние вены щитовидной железы, v. v. tnyreoideae superiores. Ве-

нозное сплетение окружает щитовидную железу. У верхнего полюса железы отделяются две вены, которые сопровождают a. tnyreoidea superior, затем они сливаются в один стволик и на уровне больших рогов впадают в v. jugularis interna.

Нередко одна из вен, выходящая из латеральной части венозного сплетения, самостоятельно впадает в v. jugularis interna. Это v. tnvreoidea media.

Лицевая вена, v. facialis, является спутницей a. facialis, но обслуживает большую, чем артерия область. Вена начинается в области медиального угла глаза в результате слияния трех вен: v. frontalis, v. supraorbitalis и v. nasofrontalis. Отсюда v. facialis идет косо вниз и несколько назад, по боковой поверхности лица к краю нижней челюсти. Лицевая вена на всем пути лежит на некотором расстоянии от лицевой артерии и имеет более прямой ход. Она идет вниз и несколько назад к краю нижней челюсти, пересекает его и ложится на поверхность gl. submandibularis. Здесь v. facialis сливается с v. retromandibularis. На лице v. facialis принимает многочисленные притоки: вены верхнего и нижнего век, наружные вены

носа, вены верхней и нижней губ, вены жевательного мускула и околоушной железы, в нее также вливаются v. submentalis и v. palatina.

Важно отметить связи между поверхностными и глубокими венами лица, подробно описанными М. А. Сресели (1957) (рис. 9). Прямую связь лицевой вены с глубокими венами осуществляет нижняя глазничная вена, v. ophthalmica inferior, посредством нескольких ветвей, проходящих через

т. orbicularis oculi.

Другой ветвью, связывающей поверхностные и глубокие вены, является глубокая лицевая вена, v. faciei profunda. Она берет начало в области бугра верхней челюсти, от верхних зубных вен; далее глубокая вена лица спускается вниз и вперед и на уровне нижнего края скулового отростка верхней челюсти впадает в v. facialis. Важно, что у места ее впадения есть клапан, открывающийся в сторону лицевой вены. В последней, несколько выше впадения глубокой вены, тоже имеется клапан, открывающийся в проксимальном направлении.

Рис. 9. Наружные и внутренние вены черепа и их связи с венозными пазухами твердой мозговой оболочки (схема):

1 – v. jugularis interna, 2 – v. facialis, 3 – v. anastomotica facialis,

4 – plexus pterygoideus, 5 – v. angularis, 6 – v. dorsalis nasi, 7 – v. maxillaris, 8 – plexus vertebralis, 9 – v. retromandibularis, 10 – v. jugularis externa.

Наиболее важной веной, соединяющей глубокие и поверхностные вены лица, является сравнительно крупный анастомозный ствол, расположенный на уровне альвеолярного края нижней челюсти, v. anastomotica facialis. Это наиболее короткий путь, связывающий лицевую вену с крыловидным сплетением.

Позадичелюстная вена, v. retromandibularis, является продолжением v. temporalis superficialis, спускается из височной области вместе с одноименной артерией в толще околоушной железы. Миновав угол нижней челюсти, она поворачивает вперед и сливается с v. facialis. Перед слиянием v. retromandibularis соединяется анастомозом с наружной яремной веной.

Позадичелюстная вена собирает кровь из боковой области головы, жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава, слизистой оболочки носовой полости и среднего уха, твердой оболочки и diploae. При этом в нее впадают такие крупные вены, как v. transversa faciei и v. maxillaris.

Поперечная вена лица, v. transversa faciei, часто двойная, сопрово-

ждает артерию; она идет по наружной поверхности т. masseter, между скуловой дугой и протоком околоушной железы, параллельно последнему, анастомозирует с лицевой веной.

Верхнечелюстная вена, v. maxillaris – самый крупный приток v. retromandibularis. Это короткая одиночная вена сопровождает одноименную артерию в ее первом отделе (позади шейки нижней челюсти); она берет начало из крыловидного сплетения, pl. pterygoideus, расположенного между крыловидными мышцами. Это венозное сплетение окружает артерию на значительном протяжении. Притоки верхнечелюстной вены и крыловидного сплетения аналогичны ветвям a. maxillaris, что дает представление о бассейне, откуда собирает кровь эта вена. Из всех известных притоков особо стоит обратить внимание на два:

1)v. v. meningeae medie, которые отводят кровь из dura mater и diploe;

2)rete foraminis ovalis, соединяющее sinus cavernosus с крыловидным сплетением. Из этого следует, что внечерепные притоки v. jugularis interna

вобласти основания черепа образуют анастомозы или сами являются анастомозами с внутричерепными притоками. Эти анатомические связи обеспечивают, с одной стороны, перераспределение крови, а с другой – возможность распространения инфицированных тромбов в полость черепа.

Кроме внутренней яремной вены, на шее есть еще глубокие вены, принимающие участие в образовании v. cava superior: 1). v. cervicalis profunda, 2). v. vertebralis и 3). v. thyreoidea unferior.

24

V. cervicalis profunda не вполне соответствует одноименной артерии – ее корни занимают большую область, чем ветви артерии. Эта самая крупная вена затылочной области собирает кровь из позвоночных сплетений и затылочных мышц, впадает вена в v. brachiocephalica.

V. vertebralis соответствует шейному отделу позвоночной артерии; начинается в области задней дуги атланта из наружного позвоночного сплетения, спускается в канале поперечных отростков, сопровождая артерию. Вена принимает кровь из внутренних позвоночных сплетений, спинного мозга, глубоких мышц шеи, выйдя из канала, впадает в начальный отдел v. brachiocephalica.

Таким образом, v. cervicalis profunda и v. vertebralis являются главны-

ми венами, отводящими кровь из шейного отдела позвоночных сплетений. V. v. thyreoideae inferiores не соответствуют одноименным артериям. У нижних полюсов и перешейка щитовидной железы образуется гу-

стое сплетение, plexus thyreoideus, в которое впадает нижняя гортанная вена; из этого сплетения и выходят нижние щитовидные вены (число их колеблется от 1 до 3), впадающие в v. brachiocephalica. В ряде случаев отток крови из щитовидного венозного сплетения идет по v. thyreoidea ima, если она развита достаточно хорошо. И сплетение, и выносящие из него кровь вены расположены в spatium praetracheale и могут быть легко повреждены при трахеотомии.

Заканчивая обзор вен шеи, необходимо отметить особо тесные взаимоотношения вен и фасций этой области. Так, многие авторы указывают,

что lamina profunda fasciae colli propriae (апоневроз Рише) «облегчает ве-

нозный кровоток» на шее. Эта фасция имеет отверстия, через которые проходят вены (анастомозы между глубокими и поверхностными венами, v. jugularis externa). В этих местах фасция срастается со стенками вены, не давая ей возможности спадаться, что и облегчает венозный кровоток. Fascia endocervicalis также дает отростки к крупным венам шеи; это способствует тому, что при вдохе, когда в венах давление становится отрицательным, стенки вен при повреждении (ранении) не спадаются, а это, в свою очередь, может привести к сильному кровотечению и воздушной эмболии.

Внутричерепные притоки, v. jugularis interna. Согласно определе-

нию и классификации венозных сосудов, внутричерепные венозные структуры можно скорее считать корнями, образующими вену, чем ее притоками. К ним относятся синусы твердой мозговой оболочки, которые в свою очередь принимают:

а) v. v. diploicae;

25

б) v. v. meningeae; в) v. v. cerebri;

г) v. v. ophtalmicae; д) v. v. auditivae.

Синусы представляют собой выстланные эндотелием венозные каналы, проходящие между расщепляющимися листками твердой мозговой оболочки и заложенные в соответствующих костных бороздах.

Различают синусы: 1) свода черепа, 2) основания черепа, 3) среднюю группу, соединяющую их (рис. 10).

Рис. 10. Синусы твердой мозговой оболочки (схема):

1 – sinus sagittalis superior, 2 – sinus sagittalis inferior, 3 – sinus rectus, 4 – sinus transversus, 5 – sinus sigmoideus, 6 – sinus petrosus inferior,

7 – sinus petrosus superior, 8 – sinus sphenoparietalis, 9 – sinus intercavernosus, 10 – sinus cavernosus.

1. Поперечная пазуха, sinus transversus, наиболее широкая, так как служит главным коллектором, отводящим кровь из полости черепа, начинается на protuberantia occipitalis interna, идет в одноименной борозде затылочной кости к основанию пирамиды и переходит в sinus sigmoideus, которая расположена соответственно в sinus sigmoideus височной кости.

Далее сигмовидный синус у foramen jugulare переходит в bulbus superior venae jugulares. Непарные пазухи свода черепа имеют сагиттальное

26

направление и расположены по срединной линии. Это sinus sagittalis superior, inferior и rectus.

Sinus sagittalis superior, самая длинная, простирается от foramen caecum до protuberantia occipitalis interna, соответственно сагиттальной бо-

розде лобной, теменных и затылочной костей. Задний конец пазухи может делиться на две ветви, впадающие в обе поперечные пазухи, но иногда

водну, чаще – в правую. Пазуха имеет сложное внутреннее устройство, анастомозирует с венами полости носа (foramen coecum), с нижней продольной пазухой, диплоическими венами, с венами мягких покровов черепа (через эмиссарные вены), принимает верхние вены мозга и вены твердой мозговой оболочки.

Sinus sagittalis superior образует боковые выпячивания, заложенные

втвердой мозговой оболочке – это так называемые лакуны, или кровяные озера. Они соединяют между собой, с одной стороны, пазухи и диплоические вены, с другой, вены мозга и dura mater.

Кроме этого, по обеим сторонам пазухи находятся разрастания паутинной оболочки, называемые пахионовыми грануляциями. Они заполняют боковые лакуны и могут быть на стенках венозного синуса. Пахионовы грануляции особенно резко выражены у пожилых людей.

Sinus sagittalis inferior, короче и уже. Заложена в свободном крае серповидного отростка; задним концом пазуха впадает в sinus rectus. Просвет пазухи круглый.

Sinus rectus, прямая пазуха; можно сказать, что она является про-

должением sinus sagittalis inferior, она заложена в dura mater на линии соединения falx cerebri и tentorium cerebelli, направляется назад к protuberantia occipitalis interna. В прямой синус впадают: sinus sagittalis inferior, v. cerebri magna (вена Галена), верхние вены мозжечка; задним концом пазуха открывается в sinus transversus, чаще – левую.

Sinus occipitalis, обычно непарная, находится между листками falx cerebelli по краю, прилежащему к кости. Начинаясь из поперечной пазухи, она идет к большому затылочному отверстию, здесь разделяется на две ветви, sinus marginalis, обходящий полукольцом foramen magnum, и впадает в sinus sigmoideus или верхнюю луковицу внутренней яремной вены. В целом образуется sinus circularis, окружающий большое затылочное отверстие. М. У. Стунжас (1956) рассматривает циркулярный синус как составную часть атланто-затылочного синуса (сплетения); в наружной части этого синуса лежит горизонтальная часть позвоночной артерии. В конечном итоге sinus occipitalis представляет собой промежуточное звено между пазухами свода и основания черепа и анастомозирует с внут-

27

ренним позвоночным сплетением. Как видно из вышеизложенного,

вобласти protuberantia occipitalis interna сливаются крупные венозные пазухи – sinus transversus, sinus sagittalis superior, sinus rectus, sinus occipitalis – и образуется расширение, синусный сток, confluens sinuum. К. Д. Балясов различает несколько вариантов стока, от простого до сетеобразного. Confluens sinuum не всегда является общим стоком пазух; чаще это соединение верхней сагиттальной и поперечных пазух.

2.На основании черепа расположены sinus cavernosus, sinus petrosus superior et inferior, sinus seu plexus basilaris.

Sinus cavernosus dexter et sinister, пещеристая пазуха, расположена

всредней черепной яме, по бокам турецкого седла. Независимо от формы строения собственно венозной пазухи (сплетение мелких вен или широкая лакуна), последняя окружает внутрисинусовую часть a. carotis interna,

ав слое соединительной ткани (между латеральной стенкой капсулы и венозной пазухой) проходят черепные нервы (III, IV, VI пары и 1-я ветвь V пары) (Большаков О.П., 1963).

Этот сложный анатомический комплекс является и рефлексогенной зоной внутри черепа, и своеобразным «венозным сердцем», регулирующим венозный кровоток в черепе (Сресели М.А., Большаков О. П., 1967).

Правая и левая пещеристые пазухи соединены друг с другом двумя поперечными анастомозами – sinus intercavernosus anterior et posterior –

впереди и позади fossa hypophisialis. Эти четыре синуса образуют вокруг турецкого седла венозное кольцо, или круговой синус, sinus circulalis (Ридлея).

Спереди в sinus cavernosus впадает v. ophthalmica superior, а также открывается нижний конец sinus sphenoparietalis (идущий по краю малых крыльев). Пещеристая пазуха имеет сообщение с венозным сплетением внутренней сонной артерии и plexus pterygoideus (через овальное и рваное отверстия), а также с верхней и нижней каменистыми пазухами.

Sinus petrosus superior начинается из пещеристой пазухи, идет по верхнему краю пирамиды височной кости и впадает в sinus sigmoideus.

Таким образом, верхняя каменистая пазуха переводит кровь из sinus cavernosus в v. jugularis interna.

Sinus petrosus inferior начинается также из заднего конца пещеристой пазухи, идет по одноименной борозде (между пирамидой и височной костью) и впадает в bulbus superior v. jugularis interna.

Нижние каменистые синусы соединяются поперечными анастомозами, которые проходят в толще dura mater ската затылочной кости. В своей совокупности эти анастомозы образуют непарное plexus basilaris; впереди

28

сплетение соединяется с пещеристыми синусами, латерально – с нижними каменистыми, а также с s inus occipitalis и p lexus vertebralis.

3. Sinus sphenoparie talis, парная, связ ывает пазухи свода и основания черепа; начинается с каждой стороны на теменной кости, направляясь кнутри, пазуха идет под малыми крыльями клиновидной кости и открывается в передний конец sin us cavernosus или в v. ophthalmica. Роль этой пазухи может иногда выполнять v. meningea media.

Принимая многочисленные вены мозга, оболочек, глаз ницы и органа слуха, синусы dura mater в совокупности образуют сложную систему, образованную твердой мозговой оболочкой (с костными борозд ами), которая не спадается под действием тяжести мозга и потому свободно отводит поступаю щую в нее венозную кровь.

V. v. diploicae, диплоические вены расположены в губчаатом веществе костей свода черепа (diploe) (рис. 11). Эти тонкостенные внутрикостные вены и ногда имеют бухтообразные расш ирения и сетевидное строение; клапанов не имеют. Главн ые их стволы направлены сверху вниз.

Рис. 11. Диплоические вены черепа (схема).

Наиболее постоянны четыре диплоические вены:

1)V. diploica frontalis идет вблизи с рединной линии и впадает в v. frontalis и sinus sagittalis superior.

2)V. diploica temporalis anterior впадает в v. temporalis profunda и sinus sp henoparietalis.

3)V. diploica temporalis posterior – через emissarium mastoideum в sinus tra nsversus.

29

4) V. diploica occipitalis в sinus transversus.

Диплоические вены развиваются в постнатальном периоде, в черепе плодов их нет (Смирнов Л. И., 1935).

У детей, когда швы еще не заращены, сеть диплоических вен ограничена одной костью. Ко времени заращения швов вены одной кости сообщаются с венами соседних костей (через полосу бывшего шва).

К костным венам следует отнести и v. v. emissariae, проходящие через костные отверстия – выпускники (рис. 12):

1)v. emissaria parietalis соединяет sinus sagittalis superior с поверхно-

стными венами теменной области. Благодаря наличию клапанов кровь может направляться только наружу (Злотников М. Д., 1947);

2)v. emissaria mastoidea, наиболее крупная, соединяет сигмовидную пазуху с затылочными венами;

3)v. emissaria condyloidea соединяет сигмовидную пазуху с внутренними позвоночными сплетениями;

4)v. emissaria occipitalis соединяет синусный сток или поперечную пазуху с поверхностными венами затылочной области.

Рис. 12. Схема расположения вен-выпускников: 1 – v. emissaria parietalis, 2 – v. emissaria mastoidea, 3 – v. emissaria condyloidea, 4 – v. jugularis interna.

30

Венозные сплетения подъязычного и сонного каналов, овального и рваного отверстий соединяют синусы dura mater с внечерепными прито-

ками v. jugularis interna.

Вены мозга, v. v. cerebri, представляют главные притоки пазух; они не сопровождают артерий и идут самостоятельно, крупные венозные стволы на дорзальной поверхности полушарий мозга. Различают вены мозга поверхностные и глубокие.

Поверхностные вены мозга расположены в мягкой мозговой оболочке, точнее в трабекулах субарахноидального пространства (рис. 13); они лежат на поверхности извилин мозга, по краям борозд или перебрасываются через борозды, собирают кровь из коры и, частично, белого вещества.

Они проходят сквозь паутинную оболочку и впадают в синусы: верхние – в sinus sagittalis superior, нижние – в поперечный, пещеристый,

средняя – в sinus cavernosus.

Рис. 13. Поверхностные вены мозга: 1 – v. cerebri superior, 2 – v. cerebri media, 3 – v. cerebri inferior, 4 – vv. cerebellares.

Глубокие вены мозга собирают кровь из белого вещества полушарий, ядер основания мозга, стенок желудочков и сосудистых сплетений

(рис. 14).

V. terminalis формируется между хвостатым ядром и зрительным бугром, собирая из них кровь. Из сосудистого сплетения образуется v. choroidea. Эти две вены соединяются в v. cerebri interna, выходящую из

31

fora men interventriculare в крышу III желудочка. Здесь v. v. cerebri internae

принимают еще много мелких вен и, соединяясь над четверохолмием, образуют v. cerebri ma gna. Перед впадением в прямой синус большая вена мозга образует два изгиба (сифоны) в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

Рис. 14. Глубокие вены мозга: 1 – v. choroidea, 2 – v. terminalis,

3 – v. cerebri interna, 4 – v. cerebri magna.

Большое разнообразие различных связей между по верхностными и глубокими венами вынуждает нас описывать только те из них, которые име ют важное практическое значение. К ним относятся, во-первых, анастомоз v. angularis (начальный отдел лицевой вены) в области медиального угла глаза с v. dorsalis nasi, являющейся притоком v. ophthalmica supe rior, которая, проникая в полость черепа, впадает в sinus cavernosus. Таким образом, имеется анастомоз между sinus cavernosu s и v. facialis.

Во-вторых, sinus cavernosus имеет также сообщение с plexus ptery goideus с помощ ью венозных выпускников, которые проходят через следующие отверстия: for. ovale, for. l acerum, canalis caroticus, for. spinosum. При этом plexus pterygoideus сообщается с v. facial is посредством v. faciei profunda и v. an astomotica facialis. Следовательно, это ещё один анастомоз sinus cavernosus и v. facialis.

32

Описанные анастомозы являются возможными путями проникновения инфекции в полость черепа. При этом самой опасной локализацией патологического процесса, наиболее часто приводящей к смерти больного, большинство учёных считают центральную область лица (ноздри, губы). Эта часть лица в связи с вышеизложенным была названа «критической зоной». Данные, полученные экспериментальным путём, свидетельствуют, что чаще всего воспалительный процесс распространяется по v. anastomotica facialis или v. faciei profunda на крыловидное сплетение,

а затем с помощью венозных выпускников, описанных выше, на кавернозный синус. Проникновение инфекции с помощью анастомоза v. angularis с v. dorsalis nasi имеет второстепенное значение. Но в случае сильной редукции венозной системы этот анастомоз может стать основным для распространения нагноительного процесса. Именно поэтому Шрайбер назвал угловую вену «ворота смерти».

Как видно из вышеизложенного, венозная система развита весьма обильно. Многочисленные анастомозы соединяют, с одной стороны, вены мозгового и лицевого черепа, а с другой – поверхностные (внечерепные) вены с глубокими (внутричерепными) (рис. 15).

Рис. 15. Схема взаимоотношений оболочек головного мозга и грануляций паутинной оболочки: 1 – синусы твердой мозговой оболочки,

2– внечерепные притоки v. jugularis interna, 3 – вена-выпускник.

Вобласти свода черепа, по данным Д. Б. Бекова, венозные образования располагаются в пять ярусов:

1. Паракраниальное венозное русло и поверхностная сеть вен головы.

33

2.Диплоические вены.

3.Отводящие вены (эмиссарные вены).

4.Синусы и вены твёрдой оболочки.

5.Вены головного мозга.

Широкая сеть венозных анастомозов создает благоприятные условия для распространения воспалительных процессов и септических тромбофлебитов из области лица и волосистой части головы в венозные пазухи черепа и мозговые оболочки.

Вены верхней конечности

Вены верхней конечности листком собственной фасции разделяются на глубокие и поверхностные (подкожные). И те, и другие снабжены клапанами, особенно много последних в глубоких венах и в местах впадения мелких вен в крупные. Анастомозы, которые в большом количестве соединяют глубокие и поверхностные вены (прободая фасцию), клапанов не имеют, что обеспечивает ток крови в разных направлениях (из глубоких в поверхностные и наоборот).

Вены кисти

На тыле кисти поверхностные вены развиты значительно лучше, чем на ладонной поверхности, и являются главными путями оттока крови от кожи кисти. Они начинаются на тыле пальцев из сплетения, в котором выделяются продольные стволики. Эти собственно пальцевые вены заканчиваются в области проксимальной фаланги между головками пястных костей. Отсюда начинаются v.v. metacarpeae dorsales (4), входящие в тыльную венозную сеть кисти (рис. 16). При этом вена II пальца, принимая притоки из венозной сети, продолжается в v. cephalica, a v. metacarpea IV, переходя на предплечье, получает название v. basilica.

Глубокие вены тыла кисти отделены от поверхностных сухожилиями разгибателей и сопровождают ветви артериального тыльного сплетения. Кровь из них оттекает по венам спутницам в начальные отделы v. basilica.

На ладонной стороне пальцев вены значительно тоньше, чем на тыле, анастомозируют между собой и большей частью вливаются в тыльные вены.

Подкожные вены ладонной поверхности кисти развиты слабо. Эта поверхностная сеть располагается на апоневрозе (aponeurosis palmaris), а также на фасции thenar и hypothenar, на предплечье она переходит в rete venosum antebrachii.

34

Рис. 16. Венозная сеть тыла кисти.

Глубокие вены ладони лежат под апоневрозом, образуя поверхностную и глубокую ладонные дуги.

Поверхностная венозная дуга часто в ыражена слабо. Глубокая венозная дуга представляет собой две довольно крупные вены, которые оплетают глубокую артериальную дугу. Глубокая венозная дуга является главным венозным коллектор ом кисти, из которого кровь оттекает частично в тыльное сплетение, но в основном – по венам локтевого и лучевого краев на предплечье.

Особого внимания заслуживают анастомозы тыльных вен с ладонными, через которые кровь оттекает к тыльному сплетению.

Вены предплечья и плеча

Поверхностные вен ы предплечья выражены значительнно лучше, чем глубокие; они образуют широкопетлисту ю сеть, варьирующую в своих деталях в зависимости от степени редукции. В этой сет и выделяются 2-3 круп ных ствола (рис. 17).

V. cephalica берет на чало на тыле кисти, главным образом из лучевого ствола rete venosus dorsalis manus, прой дя над «анатомической табакеркой», п о лучевому краю предплечья, вена переходит на сгиб ательную поверхность предплечья и поднимается до локтевого сгиба в со провождении

35

п. cutaneus antebrachii lateralis.

Принимая многочисленные притоки, вена заметно увеличивается в диаметре. В области локтевого сгиба v. cephalica анастомозирует или с v. mediana antebrachii или v. basilica посредством v. intermedia cubiti. Благодаря этому анастомозу значительная часть крови из v. cephalica переливается в v. basilica. Поэтому v. cephalica brachii выра-

жена значительно слабее, чем на предплечье. Далее вена идет по sulcus bicipitalis lateralis и sulcus deltoideapectoralis (уже под фасци-

ей) и в области trigonum clavipectorale впадает в v. axillaris.

V. basilica возникает на тыле кисти из rete venosus dorsale manus,

как продолжение vena metacarpea dorsalis IV. Далее она направляется по локтевому краю предплечья, переходя на сгибательную поверхность. В области локтевого сгиба вена усиливается благодаря анастомозу с v. cepnalica и ложится в sulcus bicipitalis medialis, несколько ниже середины плеча она прободает фасцию и вливается в одну из v. v. brachiales (чаще медиальную).

На плече v. basilica может только анастомозировать с венамиспутницами, а сама в сосудисто-

нервном пучке достигает подмышечной полости, где, уже сливаясь с v. v. brachiales, образует подкрыльцовую вену.

Так как v. basilica имеет больший диаметр чем v. v. brachiales, то подкрыльцовую вену можно считать продолжением v. basilica.

Бардежбан и Гохштеттер первичной венозной магистралью руки счи-

тают v. basilica (antebrachii), v. basilica (brachii), v. axillaris, v. subclavia.

36

V. cephalica признается образованием вторичным и первоначально была незначительной. В дальнейшем на предплечье она стала главной подкожной веной, но после анастомоза в локтевой области, на плече, снова теряет свою значимость, a v. basilica сохраняет на плече более крупный диаметр.

На предплечье вена сопровождается ветвями п. cutaneus antebrachii medialis.

V. intermedia cubiti – соединительный сосуд, идущий по диагонали между v. cephalica и v. basilica. В ряде случаев на предплечье бывает v. intermedia antebrachii. Часто она выражена плохо и впадает в v. intermedia cubiti. Иногда она развита хорошо и тогда, поднимаясь к локтевому сгибу, делится на две вены, которые впадают в v. cephalica и v. basilica. Эти короткие вены – одна или две – анастомозируют с глубокими и не имеют клапанов, стенка сращена с фасцией, в них сильная струя крови, они не сопровождаются нервами. Поэтому v. intermedia в любом варианте является наиболее предпочтительной для внутривенных манипуляций.

Глубокие вены предплечья и плеча сопровождают одноименные артерии (вены-спутницы), соединяясь между собой поперечными анастомозами, окружают их. Таким образом, имеются по две плечевых, локтевых, лучевых и межкостных вены. Эти вены следуют ходу артерий в составе сосудистонервного пучка и потому не нуждаются в специальном описании.

На уровне нижнего края т. pectoralis major обе плечевые вены-спут- ницы сливаются в одну подкрыльцовую, v. axillaris; в cavitas axillaris вена лежит медиально и несколько впереди от артерии, частично прикрывая последнюю. Кроме этой крупной вены, подмышечную артерию могут сопровождать еще одна или две более тонкие вены.

В подкрыльцовую вену поступает вся кровь из вен верхней конечности, поверхностных и глубоких.

Притоки v. axillaris парные и почти все соответствуют ветвям одно-

именной артерии, а именно: 1) v. v. subscapulares, 2) v. v. circumflexae, 3) v. thoracica lateralis.

Последняя вена по сравнению с одноименной артерией развита значительно лучше и дренирует (обслуживает) большую область. Один из ее притоков v. thoracoepigastrica анастомозирует с v. epigastrica superficialis (v. femoralis) и таким образом соединяет v. axillaris и v. femoralis (кава-

кавальный анастомоз). Анастомозы этой области клапанов не имеют, и это позволяет крови перетекать из системы верхней полой вены в притоки нижней полой вены.

37

Непосредственным продолжением v. axillaris является v. subclavia. Она идет от латерального края 1 ребра, в его одноименной борозде до грудиноключичного сочленения; позади последнего происходит слияние внутренней яремной и подключичной вен (angulus venosus), в результате чего образуется v. brachiocephalica. Подключичная вена не повторяет ход и топографию a. subclavia. От артерии вена отделена передней лестничной мышцей, проходит в spatium antescalenum. Стенка вены прочно соединена с надкостницей ребра, сухожилием т. scalenus anterior, с фасцией т. subclavius, все это фиксирует вену в своем ложе, поэтому вена не спадается, просвет ее зияет и особенно широк при поднятой руке. Эти особенности имеют большое практическое значение, так как повреждение вены грозит обильным кровотечением и воздушной эмболией. С другой стороны, хорошая фиксация вены позволяет использовать ее для многократных внутривенных инъекций (введение катетера).

В отличие от артерии, v. subclavia не принимает ни одного постоян-

ного притока: иногда в нее впадают v. v. transversa scapulae et transversae colli.

Таким образом, кровь в подключичную вену поступает, в основном, лишь из верхней конечности (v. axillaris).

V. v. brachiocephalicae являются главными корнями, образующими верхнюю полую вену. Эти крупные вены клапанов не имеют. Правая и левая плечеголовные вены образуются за грудиноключичными суставами из слияния внутренней яремной и подключичной вен. Длина и направление правой и левой плечеголовных вен различны.

Правая – короткая (около 3 см), идет косо вниз и медиально. Спере-

ди вена прикрыта т. т. sternocleidomastoideus, sternohyoideus, sternothyreoideus, а ниже – хрящом 1-го ребра.

Левая вена – почти вдвое длиннее: начавшись позади левого грудиноключичного сочленения, она идет за рукояткой грудины вправо и вниз, тесно прилежит своей нижней стенкой к выпуклости дуги аорты и пересекает спереди ее ветви. Левая плечеголовная вена имеет значительную длину и принимает больше притоков, чем правая.

Позади соединения 1 правого ребра с грудиной правая и левая плечеголовные вены сливаются в короткий толстый ствол v. cava superior. Ствол вены спускается почти вертикально к правому предсердию и на уровне прикрепления III правого реберного хряща к грудине впадает в правое предсердие. Между веной и передней стенкой грудной клетки расположена gl. thymus (или жировая клетчатка) и часть правого легкого. Задняя стенка верхней полой вены соприкасается с a. pulmonalis dextra и

38

правой легочной веной, которые пересекают ее поперечно. Нижний отдел вены лежит в полости околосердечной сумки и покрыт эпикардом.

Непосредственно в ствол верхней полой вены впадают незначитель-

ные v. v. mediastinales anteriores, v. v. pericardiacae и крупный ствол непарной вены v. azygos.

Непарная и полунепарная вены

V.azygos et v. hemiazygos

V.azygos. et v. hemiazygos являются венозными стволами, соединяющими между собой бассейны верхней и нижней полых вен, они заполняют собой промежуток между областями последних.

V. azygos начинается между crus mediale и intermedium поясничной части диафрагмы справа, являясь продолжением v. lumbalis ascendens dextra. Она поднимается вверх, в заднее средостение. Здесь вена располагается с правой стороны от тел позвонков, справа от аорты и грудного протока и прилежит к задней стенке пищевода. На уровне III грудного позвонка непарная вена отходит кпереди, перегибается через правый бронх и впадает в верхнюю полую вену. У устья вены имеется пара клапанов. Притоками непарной вены являются сегментарные пристеночные и висцеральные вены: v. v. intercostales posteriores dextrae (9) и v. intercostales superiores dextrae (3 верхние), v. v. oesophageales, v. v. bronchiales, v. v. mediastinales и более крупная – v. hemiazygos.

V. hemiazygos представляет собой продолжение v. lumbalis ascendens sinistra, проходит между ножками диафрагмы и поднимается в заднее средостение по левой стороне тел позвонков, слева от аорты до VIII-IX позвонков. Эта вена принимает 4-5 нижних межреберных вен. Пять – семь верхних межреберных вен впадают в v. hemiazygos accessoria, которая спускается вниз, навстречу с предыдущей веной. На уровне VIII-IX грудных позвонков v. hemiazygos поворачивает к срединной линии, пересекает позвоночник позади аорты и пищевода и вливается в v. azygos. Перед этим

v.hemiazygos сливается с добавочной полунепарной.

М. Д. Злотников рассматривает v. hemiazygos как вену, состоящую из двух частей: верхней (добавочной) и нижней (основной). При этом можно говорить о поперечном анастомозе между v. azygos и v. hemiazygos. Тем более, что нередко v. azygos и hemiazygos соединяются между собой несколькими поперечными анастомозами.

Таким образом, благодаря непарной и полунепарной венам образуется венозный анастомоз между системами верхней и нижней полых вен и

39