4.Тактика лечения:

На догоспитальном этапе: пенициллин 3 млн.Ед. + преднизолон 30 мг.+ лазикс 40мг.- внутримышечно. Госпитализация на носилках в отделение интенсивной терапии, или в отделение реанимации. В стационаре: левомицетин 60-100 мг/кг/сут (чтобы не усугублять явления шока и не обусловить выброса эндотоксинов; оказывает бактериостатическое действие), при резистентности микроорганизма к левомицетину назначается ампициллин (и при неясной этиологии) по 200 – 400 мг/кг/сут и фторхинолоны. Показатель эффективности терапии: нормализация температуры, улучшение состояния больного, наступающее через 1-4 дня от начала терапии. На 5-6е сутки контроль СМЖ. Антибиотик можно сменить на бензилпенициллин (препарат с бактерицидным действием) 200-500 тыс.Ед/кг/сут (за 6 введений).Паралельно проводится патогенетическая терапия:

-инфузионная терапия: в/в кап. растворы кристаллоидов (глюкозы - введение должно быть ограничено, т.к. возбудитель хорошо растет на сахарных средах, Рингера, дисоль, трисоль, и т.д.) и коллоидов (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез,плазма и её препараты).В соотношении 1:3 (коллоиды : кристаллоиды).Общий объем вводимой жидкости составляет 40-50 мл/кг взрослому больному. Инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД (120-140 мм.вод.ст.) и диуреза (1-2 мл/час на кг).Регидратацию сопровождают форсированным диурезом: салуретики (лазикс – 80мг и более в/в, диакарб, урегит и т.д.) в течение 5-6 дней.

-глюкокортикостероиды: с целью укрепления клеточной стенки, вазоконстрикции, улучшения микроциркуляции, дезинтоксикационное действие, коррекция ДВС – синдрома. Доза зависит от степени ИТШ.

При II степени: преднизолон 5-10мг/кг; при отсутствии положительной динамики, или при нарастаний явлений шока - такая же или большая дозировка. При положительном эффекте – снижение дозы в 2раза. Длительность терапии не более 3-7 суток.

- коррекция гемостаза: при гиперкоагуляции: 100 Ед/кг гепарина каждые 4-6 часов под контролем свертываемости крови. Свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса по 100-200мл.; децинон 2,0 мл 3 раза в день.

- коррекция гемодинамики: при отсутствии стабилизации АД инфузионной и гормонотерапией рекомендуется введение допамина 1 – 7 мг/кг/мин.

-для нейтрализации активности протеолитических ферментов, поступающих в кровь, и для коррекции ДВС – синдрома назначают ингибиторы протеолиза: контрикал 40-60 тыс. Ед в/в кап. в физ.р-ре; трасилол, гордокс 300-500 тыс.Ед.

-коррекция гипоксии: препараты, улучшающие окислительно-восстановительные процессы: витамин С 5% - 25 мл(10-20мг/кг);рибоксин 5-10мл.;цитохром С 0,25% - 5 мл.

-препараты, снижающие чувствительность клеток ЦНС к гипоксии: седуксен 50-100 мг/кг/сут; гипербарическая оксигенация;

- улучшение микроциркуляции: трентал, курантил.

5.Объем исследования: Диагноз менингококковой инфекции ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Из неспецифических лабораторных методов наибольшее значение имеет общий анализ крови и ликвора.

Из специфических методов наибольшее значение имеет метод бактериологического исследования ликвора и крови (посев). Метод бактериоскопии имеет ориентировочное значение. Для обнаружения антигена в ликворе и крови может быть использован метод ВИЭФ(встречного иммуноэлектрофореза), для обнаружения специфических антител РПГА.

Дополнительные методы исследования: ОАМ, RW, б/хим. крови: белок, билирубин, ПТИ, посев из зева и носа.

6.Противоэпид. мероприятия: Все лица, общавшиеся с больным, подлежат медицинскому наблюдению в течение 10 дней. Особое внимание уделяют выявлению лиц с хроническими и острыми воспалительными явлениями в носоглотке. Обследование на носительство проводят дифференцированно. Выявляемым больным и носителям назофарингитом проводят санацию антибиотиками(пенициллин, ампициллин, левомицетин) в течение 4 дней.

Детям, общавшимся с больным, в профилактических целях вводят нормальный иммуноглобулин: до 1 года-1,5 мл; от 2 до 7 лет - 3мл.

Носители допускаются в коллектив после санации и 2х-кратного отрицательного бактериологического контроля с интервалом в 1-2 дня.

Задание 26. Больной И., 35 лет, по специальности лесоруб, приехал отдыхать в Краснодар из Якутии. На третий день пребывания заболел, остро повысилась температура до 39—40°. К концу 3-х суток заболевания, в сопровождении жены, больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. В приемном покое потерял сознание.

Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. После оказания помощи больной направлен в стационар. На 3 день пребывания в стационаре появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено.

1. Предположительный диагноз , осложнения.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. Объем исследований.

4. План лечения и тактика ведения больного.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

1.Предварительный диагноз: Клещевой менингоэнцефалит, тяжелая форма, острое течение.

Т. к. больной по специальности – лесоруб, приехал из эндемичного по клещевому энцефалиту региона.

2.Диф. диагноз: Клещевой энцефалит следует отличать от поражений ЦНС разнообразного генеза (опухоли, гнойные процессы, глубокая сосудистая патология), также от полиомиелита и менингоэнцефалитов различной этиологии. Для клещевого энцефалита правомерен клинико-эпидемиологический диагноз. Учитывается пребывание больного в эндемичных районах, указания в анамнезе на посещение леса, факт присасывания клеща, соответствие сезона (активность клещей в весенне-летнем периоде для среднеевропейских и восточных очагов и в весенне-летнем и летне-осеннем — для Прибалтийского региона, Украины, Белоруссии) и начала болезни, употребление сырого козьего молока. Ранними диагностическими признаками болезни являются головная боль, нарастающая по своей интенсивности по мере повышения температуры тела, тошнота, рвота,бессонница, реже — сонливость. Нередко головная боль сопровождается головокружением. В клинической картине обращают на себя внимание резко выраженная вялость больных и адинамия. При осмотре отмечаются гиперемия кожи лица, зева, инъекция сосудов склер и конъюнктивы. Иногда на коже в месте присасывания клеща отмечается воспалительная эритема небольших размеров. В последующем развиваются оболочечные и энцефалические симптомы.

Важное значение имеет люмбальная пункция. Также дифференциальная диагностика проводится с другими инфекционными заболеваниями — гриппом, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, североазиатским клещевым сыпным тифом, клещевым возвратным тифом,

болезнью Лайма (клещевым боррелиозом).

В единой нозологической форме клещевого энцефалита различают восточный и западный нозогеографические варианты.

3.Объем исследований: значение имеет выявление в периферической крови умеренного нейтрофильного лейкоцитоза, ускорение СОЭ. Лабораторным подтверждением диагноза служит нарастание титра антител, выявляемое с помощью РСК, РТГА, РПГА и реакции нейтрализации. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза. При отсутствии нарастания титра антител больных исследуют трижды: в первые дни болезни, через 3—4 нед и через 2—3 мес, от начала болезни. Выделение вируса на культуре ткани: вирус и его антигены обнаруживаются в первые 7 дней болезни. ИФА: с помощью ИФА выявляют антитела к вирусу клещевого энцефалита раньше и в более высоких разведениях сывороток, чем в РТГА и РСК, а также чаще определяют изменение напряженности специфического иммунитета, необходимое для подтверждения клинического диагноза.

4.План лечения и тактика ведения: Строгий постельный режим (до исчезновения симптомов интоксикации): при легких формах 7-10 дней, при среднетяжелых 2-3 нед, при тяжелых - значительно дольше. Диетотерапия (щадящая, с достаточным содержанием белков).

Этиотропная терапия: в первые 3 дня лечения вводят противоэнцефалитный гамма-глобулин по 3-6 мл в/м. В первые сутки лечения сывороточный иммуноглобулин рекомендуют вводить 2 раза с

интервалами 10—12 ч по 3 мл при легком течении, по 6 мл — при среднетяжелом и по 12 мл — при тяжелом. В последующие 2 дня препарат назначают по 3 мл однократно внутримышечно.

Витамины (Аскорб.кислота, стимулирует функцию надпочечников, а также улучшает антитоксичес-

кую и пигментную функции печени, должна вводиться в количестве от 300 до 1000 мг/сут).

При развитии энцефалита назначают преднизолон по 40-60 мг, мочегонные средства.

Для специфического противовирусного лечения клещевого энцефалита используется также рибонуклеаза. РНК-аза задерживает размножение вируса в клетках нервной системы, проникая через гематоэнцефалический барьер. Рибонуклеазу рекомендуют вводить внутримышечно в изотоническом растворе натрия хлорида (препарат разводят непосредственно перед выполнением инъекции) в разовой дозе 30 мг через 4 ч. Первую инъекцию выполняют после десенсибилизации по Безредко. Суточная доза вводимого в организм фермента составляет 180 мг. Лечение продолжают в течение 4—5 дней, что обычно соответствует моменту нормализации температуры тела.

Современным способом лечения вирусных нейроинфекций является применение препаратов интерферона (реаферона, лейкинферона и др.), которые можно вводить внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально и эндолимфатически. Целесообразно использовать относительно небольшие дозы препарата, либо применять индукторы интерферона (двуспиральная РНК фага 2, амиксин, камедон и др.), обеспечивающие невысокие титры ИФН и обладающие иммуномодулирующим свойством. Двуспиральную РНК фага (ларифан) вводят внутримышечно по 1 мл с интервалом 72 ч от 3 до 5 раз. Амиксин в дозе 0,15-0,3 г назначают перорально с интервалом 48 ч от 5 до 10 раз.

Патогенетическая терапия: пероральное и парентеральное введение жидкости с учетом водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Одновременно назначают соли калия.

При бульбарных нарушениях (с расстройством глотания и дыхания): перевод больного на ИВЛ. Люмбальная пункция при этом противопоказана и может быть произведена только после устранения бульбарных устройств.

Оксигенотерапия (борьба с гипоксией): увлажненный кислород через носовые катетеры (по 20—30 мин каждый час), проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением р 0,2—0,25 МПа), использование нейроплегиков и антигипоксантов: в/в введение натрия оксибутирата по 50 мг/кг/сут или седуксена по 20-30 мг/сут.

Центральные параличи лечат антиспастическими средствами (мидокалм, мелликтин, баклофен, лиорезал или др.), препаратами, улучшающими микроциркуляцию в сосудах и трофику мозга в очагах поражения и клетках, берущих на себя функцию погибших структур (сермион, трентал, кавинтон, стугерон, никотиновая кислота на глюкозе в/в) в обычных дозировках. Миорелаксирующим действием обладают седуксен, скутамил Ц,сибазон.

В период реконвалесценции при наличии парезов и параличей проводят ортопедическое лечение.

5.Противоэпид. мероприятия: Больного с подозрением на клещевой энцефалит независимо от тяжести заболевания - госпитализировать. Показаниями для этого служат анамнестические данные: пребывание в лесу в период активности клещей, указание на их присасывание или употребление в пищу сырого козьего молока, внезапное начало заболевания. Переболевшие находятся на ДУ у невропатолога от 1 до 3х лет. Карантин, дератизацию, дезинфекцию и дезинсекцию жилых помещений, как и разобщение больного с окружающими не проводят. При присасывании клеща в неблагополучной по энцефалиту местности необходимо вводить противоэнцефалитный гамма-глобулин (взрослым 3 мл, детям 1,5-2 мл). По показаниям проводят профилактическую вакцинацию.

Задание 27. Больной М., 34 лет, житель Туапсинского района, егерь Северо-Кавказского заповедника, обратился в поликлинику 22 февраля с жалобами на отек век и лица, периодический сухой кашель, боли в мышцах всего тела, преимущественно в икроножных и жевательных, из-за чего с трудом ходит и открывает рот, лихорадку, сыпь на теле. Заболел остро, 3 дня назад, с появлением утром после сна отека век и лица, лихорадки до 38°, к концу этого дня появились миалгии, принял таблетку аспирина и заметил сыпь на теле; в дальнейшем эти симптомы нарастали. Неделю назад аналогично заболели жена и дочь больного, но у них наряду с отеками, миалгиями, сыпью и лихорадкой в первые дни болезни была диарея и боли в животе.

1. Предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. Объем исследований

4. План лечения.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

1. Предположительный диагноз: Трихинеллез, тяжелая форма, острое течение.

2. Диф. диагноз: при постановке диагноза: ‛‛трихинеллёз” прежде всего учитываются эпидемиологические данные (употребление за 1-4 недели до болезни недостаточно термически обработанного мяса свиньи, медведя, дикого кабана или соленого свиного сала). Из клинических признаков характерно появление на фоне лихорадки отека и одутловатости лица (‛‛одутловатка”), болезненности мышц и значительной эозинофилии (до 30-50% и выше). Также характерны кожный зуд, головная боль, нарушение сна, познабливание. Миозит в проявлениях трихинеллёза занимает ведущее место. Встречается во всех случаях. Может доводить до обездвиживания больного. Чаще поражаются икроножные мышцы, мышцы предплечий, дельтовидные. Эпидемиология и клинические данные настолько характерны, что позволяют диагносцировать это заболевание не прибегая к сложным иммунологическим или гистологическим исследованиям.

2.Диф. диагноз проводится также с корью, рожей лица, бруцеллёзом, цистицеркозом, иерсинеозами, лептоспирозом и др.

При проведении диф. диагностики с лептоспирозом принимают во внимание не только наличие симптомов миозита, но и другие признаки. Учитываются эпид. данные (сезонность, купание в пресноводных водоемах и др.), внезапное начало, высокая лихорадка (39 - 40ºС), возможность появления желтухи (с 3 – 4го дня), и геморрагического синдрома, раннее увеличение печени и селезенки, поражение почек (анурия, олигурия, появление белка, эритроцитов, лейкоцитов в моче), повышение активности сывороточных ферментов. Сыпь если и появляется, то поздно, на 6 – 7 день болезни, держится 4 – 6 дней, после исчезновения отмечается шелушение.

3.План обследования:

1)основной - трихинеллоскопия- обнаружение в зараженном мясе инкапсулированных личинок трихинелл.

2)биопсия дельтовидных и икроножных мышц с последующей паразитоскопией ( используется в редких случаях, но не ранее 9-10 дней болезни)

3) серологические реакции с парными сыворотками: реакция микропреципитации живых личинок (с конца 1й недели болезни), РСК, РНГА, ИФА, реакция агглютинации-лизиса и другие – с 15го дня болезни. Со 2й недели заболевания при отсутствии приема глюкокортикоидов становится положительной кожно-аллергическая проба. В кале половозрелые особи не обнаруживаются.

4.План лечения: в условиях стационара

● тиабендазол 2-3 г/сут за 2-3 приёма – 10 дней; или

мебендазол (вермокс) 0,1 в 1-3 приёма после еды 3 дня; Контроль эффективности через 1-2 недели, 1-2 и 5-6 месяцев после лечения.

● т.к. продукты обмена и распада личинок обладают ферментативными, токсическими и аллергическими свойствами, назначаем:

-антигистаминные препараты: супрастин по 1 табл. 2 раза в день.

-препараты кальция: CaCl2 10% - 10 ml в 200 ml физ. р-ра;

-дезинтоксикационная терапия: глюкозо - солевые растворы(реополиглюкин, глюкосолан, раствор Рингера, физ. р-р.) объемом 800-1200 мл.

- в тяжелых случаях назначается преднизолон внутрь 30 мг/сут и более;

5.Противоэпидемические мероприятия:

Проводятся комплексно медицинской службой, ветеринарными организациями с активным участием населения. Первостепенное значение имеет активное выявление и превентивное лечение лиц, употреблявших в пищу трихинеллёзное мясо. В течение 24 часов после выявления первого случая трихинеллёза проводится эпидемиологическое обследование для обнаружения источников инвазии, изъятия и уничтожения трихинеллёзного мяса. Всех больных госпитализируют.

Лиц, употреблявших зараженное мясо, обследуют серологически по прошествии 2 недель с момента инвазирования. Продукты убоя животных, в которых предполагается наличие трихинелл, снимают с реализации, из них отбирают пробы и направляют в ЦГСЭН и учреждения государственной ветеринарной службы для трихинеллоскопии. При обнаружении трихинелл в продуктах они подлежат изъятию и утилизации согласно правилам действующего законадательства.

Задание 28. У колхозника внезапно заболел теленок, Боясь потерять его, хозяин прирезал животное, а мясо продал соседям. В этот же день вечером большинство людей, евших это мясо, заболели. Заболевание имело следующую клиническую картину: тошнота, обильная повторная рвота, вначале пищевыми массами, а затем водянистой бесцветной жидкостью; частый обильный жидкий стул, зловонный; схваткообразные боли вокруг пупка и в эпигастральной области. Температура у части пострадавших повысилась до 38—39°, а у некоторых больных упала до 35°, резко снизилось кровяное давление, появился цианоз, судороги конечностей.

1. Предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. Ваши действия.

4. Объем исследований.

5. План лечения

6. Объем противоэпидемических мероприятий.

1.Предварительный диагноз: Острая кишечная инфекция, неуточненной этиологии.

Предположительный диагноз: Салльмонеллез, гастроинтестинальная тяжелая форма, острое течение.Гиповолемический шок 1-2 ст.

2.Диф. диагноз: Сальмонеллезные заболевания распознают на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Типичные гастроэнтерические формы, особенно при групповых заболеваниях, можно диагностировать на основании клинико-эпидемиологических данных; при других формах необходимо лабораторное подтверждение диагноза. Гастроинтестиналъные формы необходимо дифференцировать от острых гастроэнтеритов бактериальной и вирусной природы, пищевых отравлений ядовитыми продуктами растительного и животного происхождения, органическими и неорганическими веществами, а также некоторых хирургических и терапевтических заболеваний, при к тина (острый аппендицит, инфаркт миокарда и др.). При гастроинтестинальных формах производят бактериологическое исследование продуктов, которые больные употребляли за 12—24 ч до заболевания, рвотных масс и испражнений.

3.Действия и план лечения: При гастроинтестинальной форме как можно раньше промывают желудок 2-3 л воды или 2% раствора гидрокарбоната натрия. Промывание проводят с помощью желудочного зонда до отхождения чистых промывных вод. Срочная госпитализация в инфекционную больницу, в отделение реанимации и интенсивной терапии, проведение регидратации. Задача I этапа: восполнение потерь, развившихся к началу инфузии, коррекция метаболического ацидоза, выведение больного из состояния шока. Полиионные растворы вводятся подогретыми до 37,5 – 38,0ºС в/в струйно со скоростью 100 – 120мл. в мин. катетеризуется 2 – 3 вены. Ориентировочный объем солевых растворов эту фазу составляет 10% массы тела больного. Длительность этого этапа 1,0 – 1,5часа. Далее скорость снижают до 30 – 60 мл. в мин. Критерии окончания этого этапа: восстановление АД, нормализация ЦВД, появление диуреза, снижение тахикардии, уменьшение акроцианоза.

При лечении гиповолемического шока плазма, белоксодержащие и плазмозамещающие коллоидные растворы не используются. Инфузия любого коллоидного раствора может привести к дополнительному повышению онкотического давления.

II этап: восполнение продолжающихся потерь жидкости и восстановление вводно – электролитного баланса. Полиионные растворы вводятся подогретыми со скоростью 5 – 10 мл/мин. Объем инфузии соответствует потерям жидкости с испражнениями, рвотными массами, мочой. Необходимый объем подсчитывается каждые 2 – 4 часа. Критерий положительной динамики: преобладание объема мочеиспускания над объемом испражнений (восстановление диуреза). Вторичная регидратация может продолжаться до 3 – 4 суток.

В/в инфузия при гиповолемическом шоке не требует одновременного проведения других противошоковых мероприятий. Различные сосудистые средства центрального и периферического действия противопоказаны. Наряду с внутривенной регидратацией при гиповолемичсеском шоке должна проводиться этиотропная терапия . После выведения больного из шока, прекращения рвоты и окончания внутривенных инфузий переходят к заключительному этапу: энтеральному введению солевых растворов (Оралит, Регидрон, Цитроглюкосолан и др.) до появления калового стула.

В случае развития инфекционно-токсического шока при отсутствии эффекта от инфузионной терапии дополнительно назначают 60-90 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона внутривенно струйно, через 4-6 ч переходят на капельное введение (до 120-300 мг преднизолона в сутки).

Этиотропная терапия: ципрофлоксацин 200мг 2 раза в/в кап. 3 – 5 дней, далее пероральный прием препарата.; купирование диарейного синдрома: препараты кальция (глюконат, лактат) 1г 3 раза в день, инактивация и выведение токсина из организма: полифепан по 1 ст.л. 3 раза в день за 30 мин. до еды, мезим – форте по 1 таб. 3 раза в день.

Витаминотерапия, диетотерапия. После курса антибиотиков – биопрепараты до 1 мес.

4.Объем исследований: ОАК, гематокрит, вязкость крови, ОАМ, ПТИ, RW, б/хим. крови (белок, электролиты крови), копрограмма, кал на я/глист, посев кала на диз.группу, сальмонеллез. Конроль АД, диуреза.

Серологические методы — реакция агглютинации и РНГА. Более информативна последняя реакция. Антитела выявляются с 4—6-го дня, достигая максимума на 2—3-й неделе. Диагностический титр 1:160 и выше

5.Объем противоэпид. мероприятий: Ветеринарно-санитарный надзор за убоем скота и птицы, технологией обработки туш, приготовлением и хранением мясных и рыбных блюд. Организация вакцинации сельскохозяйственных животных и птиц сальмонеллезными вакцинами. После госпитализации больного наблюдают за очагом в течение недели. Работники пищевых и приравненных к ним предприятий, дети, посещающие детские учреждения, подвергаются однократному бактериологическому обследованию. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления и однократного бактериологического исследования кала (для работников пищевых предприятий — двукратного) с отрицательным результатом. Работники пищевых предприятий и дети, посещающие ясли, наблюдаются в течение 3 мес с бактериологическим исследованием кала (1 раз в месяц). Бактериовыделители не допускаются на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия.

.

Задание 29. Больной К., 25 лет, поступил в инфекционную больницу в 1 день болезни. У больного отмечались частая рвота, понос, боли в животе, судороги мышц верхних и нижних конечностей. Температура тела 39,5°.Состояние при поступлении крайне тяжелое. Черты лица заострены, кожа холодная и липкая на ощупь, тургор снижен. Кожные покровы синюшные, распространённые продолжительные тонические судороги. Афония. Частота дыхания 40/мин. Тоны сердца глухие, пульс частый, АД не определяется. Температура тела 36°, язык сухой, обложен . серовато-белым налетом. Живот запавший, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул непроизвольный, обильный, зеленоватого цвета. Во время осмотра рвота фонтаном. Со слов родственников накануне заболевания отмечал день рождения. 2 месяца назад возвратился из Перу, где был на каникулах.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. План лабораторных исследований.

4 План лечения

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

1.Предварительный диагноз: Острая кишечная инфекция, неуточненной этиологии

Предположительный диагноз: Сальмонеллез, генерализованная форма, реконвалесцентный вариант?, гастроэнтерит, острое течение. Дегидратационный шок 2 – 3 ст.

2.Диф. диагноз: Сальмонеллезные заболевания распознают на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Генерализованная форма сальмонеллеза встречается, как правило у лиц с выраженным иммунодефицитом.

Диф. диагноз с холерой: для холеры не характерен подъем температуры, болей в животе не будет, начало заболевания острое с диареи, позднее присоединяется рвота без тошноты. Стул приобретает характер рисового отвара. Инкубационный период при холере от 1 до 5 дней.

Клинические варианты сальмонеллеза с поражением толстой кишки дифференцируют от острой дизентерии. При сальмонеллезе более выражена и продолжительна лихорадка. В процесс вовлекается не только сигмовидная, но и другие отделы толстой кишки. Печень и селезенка увеличены, что очень редко бывает при дизентерии. Производят бактериологическое исследование продуктов, которые больные употребляли за 12—24 ч до заболевания, рвотных масс и испражнений.

3. Объем исследований: ОАК развернутый, гематокрит, вязкость крови, ОАМ, ПТИ, RW, б/хим. крови (белок, билирубин, электролиты крови), копрограмма, кал на я/глист, посев кала на диз. группу, сальмонеллез. Конроль АД, диуреза. Серологические методы — реакция агглютинации и РНГА. Более информативна последняя реакция. Антитела выявляются с 4—6-го дня, достигая максимума на 2—3-й неделе. Диагностический титр 1:200 и выше.

4.Действия и план лечения: При гастроинтестинальной форме как можно раньше промывают желудок 2-3 л воды или 2% раствора гидрокарбоната натрия. Промывание проводят с помощью желудочного зонда до отхождения чистых промывных вод. Срочная госпитализация в инфекционную больницу, в отделение реанимации и интенсивной терапии, проведение регидратации. Задача I этапа: восполнение потерь, развившихся к началу инфузии, коррекция метаболического ацидоза, выведение больного из состояния шока. Полиионные растворы вводятся подогретыми до 37,5 – 38,0ºС в/в струйно со скоростью 100 – 120мл. в мин. катетеризуется 2 – 3 вены. Ориентировочный объем солевых растворов эту фазу составляет 10% массы тела больного. Длительность этого этапа 1,0 – 1,5часа. Далее скорость снижают до 30 – 60 мл. в мин. Критерии окончания этого этапа: восстановление АД, нормализация ЦВД, появление диуреза, снижение тахикардии, уменьшение акроцианоза.

При лечении гиповолемического шока плазма, белоксодержащие и плазмозамещающие коллоидные растворы не используются. Инфузия любого коллоидного раствора может привести к дополнительному повышению онкотического давления.

II этап: восполнение продолжающихся потерь жидкости и восстановление вводно – электролитного баланса. Полиионные растворы вводятся подогретыми со скоростью 5 – 10 мл/мин. Объем инфузии соответствует потерям жидкости с испражнениями, рвотными массами, мочой. Необходимый объем подсчитывается каждые 2 – 4 часа. Критерий положительной динамики: преобладание объема мочеиспускания над объемом испражнений (восстановление диуреза). Вторичная регидратация может продолжаться до 3 – 4 суток.

В/в инфузия при гиповолемическом шоке не требует одновременного проведения других противошоковых мероприятий. Различные сосудистые средства центрального и периферического действия противопоказаны. Наряду с внутривенной регидратацией при гиповолемичсеском шоке должна проводиться этиотропная терапия . После выведения больного из шока, прекращения рвоты и окончания внутривенных инфузий переходят к заключительному этапу: энтеральному введению солевых растворов (Оралит, Регидрон, Цитроглюкосолан и др.) до появления калового стула.

В случае развития инфекционно-токсического шока при отсутствии эффекта от инфузионной терапии дополнительно назначают 60-90 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона внутривенно струйно, через 4-6 ч переходят на капельное введение (до 120-300 мг преднизолона в сутки).

Этиотропная терапия: ципрофлоксацин 200мг 2 раза в/в кап. 3 – 5 дней, далее пероральный прием препарата.; купирование диарейного синдрома: препараты кальция (глюконат, лактат) 1г 3 раза в день, инактивация и выведение токсина из организма: полифепан по 1 ст.л. 3 раза в день за 30 мин. до еды, мезим – форте по 1 таб. 3 раза в день.

Витаминотерапия, диетотерапия. После курса антибиотиков – биопрепараты до 1 мес.

4.Объем исследований: ОАК, гематокрит, вязкость крови, ОАМ, ПТИ, RW, б/хим. крови (белок, электролиты крови), копрограмма, кал на я/глист, посев кала на диз.группу, сальмонеллез. Конроль АД, диуреза.

Серологические методы — реакция агглютинации и РНГА. Более информативна последняя реакция. Антитела выявляются с 4—6-го дня, достигая максимума на 2—3-й неделе. Диагностический титр 1:160 и выше

5.Объем противоэпид. мероприятий: Ветеринарно-санитарный надзор за убоем скота и птицы, технологией обработки туш, приготовлением и хранением мясных и рыбных блюд. Организация вакцинации сельскохозяйственных животных и птиц сальмонеллезными вакцинами. После госпитализации больного наблюдают за очагом в течение недели. Работники пищевых и приравненных к ним предприятий, дети, посещающие детские учреждения, подвергаются однократному бактериологическому обследованию. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления и однократного бактериологического исследования кала (для работников пищевых предприятий — двукратного) с отрицательным результатом. Работники пищевых предприятий и дети, посещающие ясли, наблюдаются в течение 3 мес с бактериологическим исследованием кала (1 раз в месяц). Бактериовыделители не допускаются на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия.

Задание 30. Больной К., 24 лет, рабочий, почувствовал себя нездоровым 1.09., когда появилась слабость, общее недомогание, снижение аппетита, работоспособности и настроения, головная боль. Температуру не измерял, продолжал работать. К 4.09. состояние ухудшилось, повысилась температура до 39,7. Ночью состояние ухудшилось, 5.О9. обратился к врачу, который диагностировал у него грипп. Несмотря на проводимую терапию: (аспирин, сульфадиметоксин), состояние больного ухудшалось. Продолжала повышаться температура, головные боли стали постоянными, мучительными, исчез аппетит. Появился сухой кашель. Стула не было все дни болезни. При повторном визите к больному (6 день болезни) врач расценил его состояние как тяжелое и направил его в стационар с диагнозом: Грипп. Пневмония? При осмотре в приемном отделении больной вял, апатичен, заторможен. Лицо одутловатое, бледное. Язык обложен коричневато-желтым налетом, суховат, с отпечатками зубов по краям. Небольшая гиперемия задней стенки глотки. Кожные покровы бледные, без сыпи. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие; в легких жесткое дыхание, хрипов нет. Живот заметно вздут, чувствительный в окологгупочной области, больше справа, в правой подвздошной области определяется нежное урчание при пальпации. Печень увеличена - 12/2,5 см, пальпируется край селезенки. При сборе эпиданамнеза выяснено, что больной живет в общежитии, питается главным образом в столовой, последний месяц никуда не выезжал. Работает на заводе, иногда (как и некоторые другие) пользовался для питья водой из системы технического водоснабжения.

1 Предполагаемый диагноз

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. План обследования больного.

4 План лечения.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

1.Предполагаемый диагноз: Брюшной тиф, период разгара, средней тяжести, острое течение.

2. Диф. диагноз: в период разгара проводится с такими заболеваниями, как: сыпной тиф, тифоидная форма сальмонеллеза, абдоминальная форма лимфогрануломатоза, иерсиниозом, лихорадкой Ку и др. Такие явления, как головная боль, недомогание, слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна, лихорадка, бледность кожи, диффузный бронхит, относительная брадикардия, изменения языка, вздутие живота, положительный симптом Падалки, урчание и болезненность в правой подвздошной области дают возможность поставить клинический диагноз достаточно рано. Если присоединяются характерные симптомы брюшного тифа (увеличение печени, селезенки, розеолы), клиническая диагностика облегчается.

Ку-лихорадка в начальном периоде имеет ряд сходных с брюшным тифом признаков —лихорадка, интоксикация, отсутствие выраженных органных поражений. Однако Ку-лихорадка начинается остро, с выраженным ознобом, сильной потливостью, болью в глазных яблоках при движении

глазами, гиперемией лица и инъекцией сосудов склер. Часто в ранние сроки возникает пневмония или выраженный бронхит, с 3—4-го дня увеличивается печень.

Лептоспироз отличается от брюшного тифа внезапным началом, сильными болями в икроножных мышцах, затрудняющими передвижение, гиперемией лица и шеи, инъекцией сосудов склер, ранним увеличением печени и селезенки, частым появлением желтухи и геморрагического синдрома к 3—4-му дню болезни, нейтрофильным лейкоцитозом, существенным повышением СОЭ и выраженными изменениями мочи (белок, лейкоциты, цилиндры).

Также можно проводить диф. диагноз с сыпным тифом (с.т.):

Необходимо учитывать эпиданамнез; разное начало типичных форм:

лихорадка: Для с.т. характерен быстрый подъём температуры за 1-2 дня до 38,5ºС, которая держится обычно 8-12 дней с характерными температурными "врезами" (спадами) на 1,5-2ºС на 4-8-12-16 дни с последующим подъемом, нормализуется литически за 1-2 дня.

При бр.т. наблюдается медленное, к 4-6 дню нарастание температуры до 38,8-39,8ºС, которая сохраняется 7-10дней (с суточными колебаниями не более 1ºС), снижается литически и в это время имеет размашистый характер, колебания в 1-2ºС (амфиболы).

Изменения со стороны нервной системы: Бр.т.: угнетение, заторможенность психической деятельности, умственная ригидность, сонливость, апатия, адинамия. Возможны психозы с амнезией и потерей сознания.

С.т.: на фоне диффузной головной боли, вялости, слабости, инверсии сна, характерно нервно - психическое возбуждение, эйфория и повышенная раздражительность, положительный симптом Говорова, дизартрия, девиация языка.

Кожные покровы: Бр.т.: бледные, сыпь появляется на 8-10 дни болезни, чаще на животе и груди, элементов мало, подсыпания во время всего лихорадочного периода в виде розеол розового, или бледно - розового цвета, овальной формы с четкими краями, каждая розеола сохраняется 3-5 дней, разрешается легким шелушением и пигментацией.

С. Т.: гиперемия лица и шеи, может быть инъекция сосудов склер. Сыпь появляется на 4-6 дни болезни на боковых поверхностях туловища, груди, сгибательных поверхностях конечностей, в течение 1-2 дней, напоминают "звездное небо в темную ночь", имеют розеолезно - петехиальный характер. Сохраняются 4-5 дней, петехии до 8-9 дней, после них - пигментация. Может быть энантема.

Пищеварительная система: С.т.: язык сухой, обложен коричневым налетом - "фулигинозный" язык. Характерны запоры.

Бр.т.: в 1ю неделю отечный, с отпечатками зубов по краям, обложен серовато-белым налетом, края и кончик чистые. Далее становится сухим, коричневого оттенка ("фулигинозный "язык), с образованием трещин. Стул типа "горохового пюре".

3.Объем исследований: Общий анализ крови, общий анализ мочи, RW, биохим. анализ крови: общий белок, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ПТИ; копрограмма, кал на я/глист, ЭКГ, УЗИ брюшной полости. Специфическая диагностика: бактериологический и серологические методы. Абсолютным доказательством брюшного тифа является выделение гемокультуры: посев крови на стерильность, брюшной тиф, паратифы; посев мочи (уринокультуры), испражнений (копрокультуры),, дуоденального содержимого на брюшной тиф, паратифы; РА, РНГА, реакция Видаля, диагностическим титром считается 1:200 и выше, а также нарастание титра антител в 4 раза; ИФА.

4.Тактика лечения: Все больные должны находиться на строгом постельном режиме в течение всего лихорадочного периода и еще 8 – 12 дней с момента нормализации температуры. После этого срока больным разрешается садиться в постели, а через 4 – 5 дней ходить по палате. Назначается особо щадящая диета после 10 – 12 дня от начала заболевания (полужидкие блюда, приготовленные на пару, содержащие достаточное количество белка).

При перфорации кишечника необходима срочная операция, которая должна быть выполнена в ближайшие 3 – 6 часов. Перед операцией и после ее проведения обязательно непрерывное проведение этиотропной антибиотикотерапии, дезинтоксикации, коррекции вводно – электролитного баланса.

Т.к. есть осложнение кровотечением назначается: строгий постельный режим; холод на живот (пузырь со льдом подвешивается на расстоянии 1 – 2 см., чтобы не было сдавления тканей; на 12 -24 часа прекращается прием пищи и питье, утолять жажду можно через 10 -12 часов холодным чаем.

При кровотечениях для повышения свертываемости крови используется тромбоцитарная масса 100 – 200 мл, свежезамороженная плазма 100 – 200 мл., фибриноген, викасол, кальция хлорид, для снижения фибринолиза: введение 5% аминокапроновой кислоты.

Этиотропное лечение: левомицетин по 0,5 – 4 раза в день, в течение всего лихорадочного периода и 10 дней нормальной температуры, отмена производится без уменьшения дозы. Парентерально применяют левомицетина – сукцинат – натрия в средней дозе 2 – 3 грамма в сутки (1,0 – 2-3 раза в день).

Дезинтоксикационная терапия: физ. р – р,глюкоза, гемодез, реополиглюкин;

Десенсибилизирующая: димедрол, пипольфен, супрастин;

Ингибиторы протеолитических ферментов:гордокс, контрикал, трасилол;

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови: трентал 4 – 7мг/кг/сут;

Витаминотерапия: аскорбиновая кислота до 900 мг/сут; vit. B1, В2 – 9мг/сут; РР – 60 мг/сут; для ускорения репарации слизистой – витамин U по 0,1 гр. 2 -3 раза в сут.,после еды.

Перед выпиской в течение последних 3х дней рекомендуется прием брюшнотифозного бактериофага.

Выписка производится не ранее 21 дня нормальной температуры при выполнении следующих условий:

1)исчезновение клинической симптоматики;

2)3х кратный отрицательный результат бактериологического исследования кала, мочи на 13, 15, 17 дни нормальной температуры (т.е. через 2 дня после отмены антибиотиков, с интервалами в 1 -2 дня);

3)отрицательный результат бактериологического исследования желчи с 14 по 16 день нормальной температуры (однократный)

5.Объем противоэпид. мероприятий: Лица, находившиеся в контакте с больным, подлежат медицинскому наблюдению в течение 21 дня (термометрия, бактериологический контроль, постановка РПГА). В очаге дважды проводят фагирование – после выявления больного и по возвращении реконвалесцента в семью или в коллектив. Бактериофаг дают каждые 3 – 5 дней в течение 15 дней. Проживающие в очаге работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные отстраняются от работы до получения однократного отрицательного результата исследования на носительство (кал и моча) и РПГА с цистеином. В очаге проводится заключительная дезинфекция.

Задание 31. Больной С., 29 лет, заболел остро: повысилась температура до 39,2°, знобило, отмечалась слабость, боль в горле, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая, температура, резкая слабость, отсутствие аппетита, появилось затруднение носового дыхания, отек век. Вызвал участкового врача на 3 день болезни, был госпитализирован. При поступлении - состояние больного тяжелое; температура 37,6°, бледный, вялый. Обращает внимание отек шеи с обеих сторон до ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью, покрывает всю поверхность миндалин, дужки, язычок и переходит на твердое нёбо. Снять его не удается. Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком. Пульс 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. ЧДД - 28/мин.

1. Диагноз предварительный.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. План обследования.

4. План лечения.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

1. Предварительный диагноз: Дифтерия ротоглотки, токсическая форма II ст.

2. Диф. диагноз: с ангиной стрептококковой, стафилококковой, ангиной Венсана, кандидозом полости рта, инфекционным мононуклеозом, сифилитическим пораженим ротоглотки, паратонзиллитами и т. д.

Стрептококковая ангина – самая частая форма. Острое начало, головная боль, разбитость, температура тела до 40ºС. В первые часы болезни боли в горле не отмечаются. Лишь к концу первых суток появляются боли при глотании и объективные признаки острого тонзиллита. Лихорадка длится 3 – 5 дней. Более длительное повышение температуры может быть лишь при осложненной ангине. Частыми и ранними симптомами являются увеличение и умеренная болезненность верхних переднешейных лимфатических узлов. Гиперемия в зеве яркая ( за счет наличия у стрептококка эритрогенного токсина), разлитая, миндалины увеличены за счет инфильтрации. Налеты желтовато-белого цвета. При некротической ангине отмечается дефект слизистой оболочки миндалин, покрытый грязно – серым налетом.

3.План обследования: ОАК, ОАМ, RW, кал на я/глист, копрограмма, посев из зева и носа на дифтерию, РНГА.

4.План лечения: Госпитализация, постельный режим от 3 до 7 нед.;

Антитоксическая противодифтерийная сыворотка 80 – 100 тыс. МЕ в/в по Безредко;

Десенсибилизирующая терапия: тавегил, супрастин; витаминотерапия;

Дезинтоксикационная терапия: кристаллоиды и коллоиды в/в; токсическая дифтерия II – III степени является показанием к проведению плазмаферезу, гемосорбции;

Антибиотикотерапия при токсических формах на сопутствующую кокковую флору: пенициллин, эритромицин, ампициллин, препараты тетрациклинового ряда, цефалоспоринов в средних терапевтических дозах.

5.Противоэпид. мероприятия: Лица, находящиеся в контакте с больными или носителями, подлежат бактериологическому контролю, за ними – медицинское наблюдение в течение 7 дней с момента изоляции больного (носителя). При возникновении повторных случаев дифтерии в очаге проверяют состояние иммунитета в коллективе и при необходимости проводят иммунизацию. В очаге – заключительную дезинфекцию белья, постельных принадлежностей, игрушек и т.д.

Задание 32. Больной Н. 36 лет, коммерсант. Обратился к терапевту с жалобами на высокую температуру, слабость, головную боль, отсутствие аппетита, тошноту, расстройство стула. Заболел довольно остро 5—6 дней назад: появилось плохое самочувствие, температура поднялась до 38,6° С, знобило, болела голова, был насморк. Ночью дважды повторялась рвота, был жидкий стул. Принимал таблетки от гриппа, но лучше не стало. Головная боль и слабость нарастали, на следующий день температура поднялась до 39° С. Приехал из Средней Азии, где был во многих городах, питался в столовых, ел много фруктов.

При осмотре состояние средней тяжести, небольшой насморк, гиперемия слизистой ротоглотки. На коже туловища и конечностей обильная пятнисто-папулезная сыпь, которую вчера больной не заметил. Лимфоузлы не увеличены, в легких хрипов нет. Пульс 88 уд/мин,' АД 120/60. Язык обложен белым налетом, утолщен. Живот мягкий, слегка болезненный в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул жидкий, дважды за день. Пальпируются печень и селезенка. Менингеальных явлений нет.