zadachi

После операции конечность фиксируют лонгетной гипсовой повязкой до верхней трети бедра.

Через 10—12 дней снимают швы и заменяют лонгетную повязку гипсовым тутором, в котором больной может ходить с полной нагрузкой на больную ногу.

Через 4—5 нед после операции гипсовую повязку снимают, назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры.

36 задача. Пациент 30 лет, прыгнул с балкона второго этажа, приземлился на асфальт на выпрямленные нижние конечности, зразу почувствовал острую боль в левой стопе, не смог наступить на эту ногу. При осмотре увеличение в размерах левой пяточной области, сглаженность параахилловых ямок, нагрузка на пяточную кость резко болезненна.

На рентгенограммах таранно- пяточный угол равен 5.

- Предположительный диагноз;

- Дополнительные методы диагностики;

- Тактика лечения пациента.

1. Перелом левой пяточной кости.

2. Для уточнения нужна КТ

КТ выполняют, если

• Результаты рентгенографии отрицательные, но клинические данные свидетельствуют о переломе пяточной кости.

• Угол Белера < 20°.

• Необходима более подробная информация о переломе.

3. Консультация ортопеда

Наложение гипсовой повязки или, возможно, оперативное лечение, в зависимости от типа перелома

Необходима консультация ортопеда.

Вопрос, следует ли лечить внутрисуставные переломы пяточной кости хирургическим или нехирургическим путем, активно обсуждается.

Внесуставной перелом пяточной кости лечат симптоматически, обеспечивая покой (избегая весовой нагрузки), накладывая компрессионную повязку (которая также обеспечивает защиту) и лед, и придавая конечности возвышенное положение (схема лечения [PRICE]). Когда отечность разрешается, накладывают гипсовую повязку.

Наложить циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава на 6-8 недель. Необходимо тщательно отмоделировать продольные своды стопы. Ходить на костылях, не нагружая больную ногу. Через 2 недели разрешить небольшую нагрузку, в гипсовав в повязку металлическое стремя.

Через 12 недель снять гипсовую повязку, сделать контрольную рентгенографию и назначить физиотерапию для восстановления подвижности в суставах стопы.

37 задача. Больной М. 29 лет вел мотоцикл навстречу идущей легковой автомашине. Не справившись с управлением, на быстром ходу приблизился к машине и получил удар в левую половину таза. При осмотре врачом скорой помощи выявлено: больной в сознании. Лежит на обочине дороги на спине, стараясь удержать ноги в согнутом и приведенном положении. Жалуется на резкие боли в области лона, усиливающиеся при малейших движениях ногами. Сдавление таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях усиливает боль. Определяются местная болезненность в области лонного сочленения. Пульс 90 уд. в минуту, удовлетворительных свойств. АД 110 и 80. Живот безболезненный.

Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца: Одно или двусторонние переломы одной и той же ветви лобковой кости

2. Транспортировку осуществляют на стандартных носилках, связав колени между собой и подложив под них импровизированный валик. При отсутствии носилок прибегают к иммобилизации подручными средствами, используя щиты, столешницы, сбитые между собой доски и т.д.

Первая врачебная помощь включает неотложные врачебные мероприятия по профилактике или компенсации уже развившегося шока, борьбу с кровотечением и профилактику инфекционных осложнений. В связи с этим диагностической задачей врача является выявление шока, наружного и внутреннего кровотечения, повреждений костей таза и тазовых органов.

Двусторонняя внутритазовая блокада по Селиванову—Школьникову .

3. Укладывание больного на гамачке или специальном поясе с перекрестными тягами на 6— 7 недель.

При значительном смещении отломков или расхождении симфиза проводится накостный или внеочаговый (с применением стержневого аппарата) остеосинтез. Назначают ЛФК. Трудоспособность приблизительно через 14 недель.

38 задача. Доставлен попутным транспортом больной М. в тяжелом состоянии: на работе был придавлен буфером вагона. Бледен, отмечает боли в области таза, АД 90/50 мм. рт. ст.. при осмотре: кровоподтеки в ягодичных областях, ноги в положении «лягушки». Пальпация лонных костей болезненна, выражен симптом «прилипшей пятки» с обеих сторон.

1. Перелом костей таза с нарушением целостности тазового кольца, перелом шейки бедра. травматический шок II стадия

2. рентгенография в 2- ух проекциях, КТ

3. Лечение начинают .с противошоковых мероприятий, восполнения кровопотери струйным, а затем капельным способом, внутритазовой анестезии.

Обезболивание

внутри тазовая блокада по Селиванову-Школьникову при переломах заднего полукольца таза (новокаин вводится в фасциальное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра).

Для уменьшения кровотечения или его остановки из поврежденных костей таза некоторые травматологи рекомендуют вводить внутрикостно, в spina iliaca anterior superior с поврежденной стороны раствор желатина или желатиноля в количестве 400,0 в расчете на механическое закрытие мелких кровоточащих сосудов.

После выведения больного из шока и возмещения кровопотери начинается лечение методом постоянного скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра на стороне повреждения при переломах 3, 4, и 5 групп, как при переломах диафиза бедра, но груз - на 2-3 кг. больше

Осуществляют постоянное скелетное вытяжение за мыщелки обоих бедер на стандартных шинах в среднефизиологическом положении небольшими (4—5 кг) грузами с обеих сторон.

После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, через 6-8 недель скелетное вытяжение заменяют накожным и продолжать его еще в течение 2-4 недель. Через 2,5-3 месяца больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу с поврежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от вида перелома и профессии через 4-6-10месяцев.

Особый раздел в лечении переломов таза составляет центральный вывих бедра. Основным методом лечения таких переломовывихов является консервативный с применением двойного вытяжения :

· по оси бедра, как и при переломе его диафиза;

· по оси шейки бедра для извлечения головки из полости таза.

Положение поврежденной ноге в тазобедренном суставе придают такое, какое она занимала в момент травмы. Например, если в момент травмы больной находился в вертикальном положении, и бедро в тазобедренном суставе было в положении 0°, то нога при вытяжении должна находиться на постели, занимая «0»-положение во всех суставах конечности. И наоборот, если травма произошла в момент движения больного и нога в суставе при этом была под углом сгибания 20°-40°, то вытяжение этому больному следует проводить, уложив поврежденную ногу на шину Белера. По истечении срока вытяжения (не менее 2 месяцев) больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на травмированную конечность. Нагрузку разрешают спустя 4-6 месяцев.

39 задача.Мужчина 38 лет сбит автомашиной. Отмечается выраженная болезненность в области костей таза с обеих сторон, припухлость и выраженная гематома в обеих паховых областях с переходом на мошонку. Абсолютного и относительного укорочения нижних конечностей нет. Справа уменьшено на 2 см расстояние от передней верхней ости до мечевидного отростка грудины. Живот умеренно напряжен во всех отделах.

1. Перелом костей таза с повреждением тазовых органов( повреждение тазовых органов под вопросом)

Комбинированный переломы переднего и заднего полуколец

· Односторонний и двусторонний вертикальные переломы (переломы типа Мальгеня).

· Диагональные переломы.

· Множественные переломы

2. рентгенография, кт, узи органов таза , оам,оак.

3. Лечение: активные противошоковые мероприятия, в том числе внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову 0,25% раствором новокаина по 300 мл с каждой стороны при двусторонних переломах и 400-500 мл на стороне повреждения при односторонних переломах. Скелетное вытяжение за нижние конечности на шине Белера (или с двух сторон) в течение 8-10 недель. Ходьба разрешается через три месяца.

Если повреждение тазовых органов подтвердилось, то оперировать

40 задача. Больной Ш 29 лет, переходя улицу, был сбит автомашиной. Удар пришелся в область правой половины таза. Жалуется на боли в области правой подвздошной кости. При осмотре врачом скорой медицинской помощи выявлено: больной стоит в вертикальном положении, старается согнутся вперед и вправо. В таком положении может передвигается. Пальпация выявляет болезненность в проекции крыла правой подвздошной кости Пульс 82 уд. в минуту. АД 120 и 70 мм рт.ст.

Перелом подвздошной кости справа

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД, пульсоксиметрия. Помощь направить на лечение травматического шока и острой кровопотери . Оксигенотерапия по общим правилам.Обеспечить гарантированный венозный доступ. Провести профилактику жировой эмболии за счёт ранней и адекватной инфузионной терапии. Провести адекватное обезболивание Лечение в стационаре: обезболивание путем внутрисуставного введения 20 мл 2% раствора новокаина, вправление вывиха.

Если смещение не устраняется – открытая репозиция и фиксация фрагмента вертлужной впадины. При центральном вывихе бедра производится репозиция отломков и вправление вывиха путем скелетного вытяжения за надмыщелковую область бедра и

за большой вертел с грузом по 8-10 кг в течение 3 месяцев. Ходьба разрешается через 3,5 мес. На костылях.

При стабильных переломах таза лечение часто только симптоматическое, когда больной может ходить без посторонней помощи. Переломы вертлужной впадины возникают в результате высокоэнергетической травмы (например, при падении с высоты или автомобильной аварии). Переломы вертлужной впадины, если они смещенные или если после закрытой репозиции сохраняется нестабильность, лечат хирургически. Переломы вертлужной впадины с повреждением задней стенки лечат нехирургическим путем. При этих травмах рекомендуется консультация ортопеда.

Нестабильные переломы таза необходимо как можно скорее в отделении неотложной помощи фиксировать повязкой (например, листовой) или стабилизировать коммерчески доступными бандажами для таза; такая стабилизация часто может уменьшить или остановить кровотечение. Консультация ортопеда необходима при нестабильных переломах тазовых костей, чтобы определить показания к ORIF или наружной (подкожной) винтовой фиксации. Наружную винтовую фиксацию может провести в отделении неотложной помощи ортопедический хирург.

+При переломах вертлужной впадины для уточнения диагноза и определения тактики лечения необходимо произвести дополнительные рентгенографические исследования: подвздошная и запирательная проекции. Для проведения рентгенографии в подвздошной и запирательной проекции больного укладывали с поворотом туловища или тубуса рентген аппарата на 30-45 градусов вправо и влево

41 задача. Ныряльщик ударился головой о грунт на мелководье. Беспокоит боль в шейном отделе позвоночника. Объективно: голова в вынужденном положении. Пальпация остистых отростков V и VI шейных позвонков болезненна. Имеется деформация в виде заметного выстояния остистых отростков этих позвонков. Попытки больного двигать головой почти невозможны, очень болезненны и значительно ограничены. Чувствительность и двигательная функция верхних и нижних конечностей сохранены в полном объеме.

1. Неосложненный компрессионный перелом тела 5 шейного позвонка

2. Для уточнения диагноза рекомендуется тщательное рентгенологическое исследование позвоночника, притом обязательно в двух, а если необходимо - и в трех-четырех проекциях. В трудных случаях, особенно при нарушениях в шейном, верхнегрудном отделах, важно применение томографического метода.

3. При обследовании пострадавшего обратить внимание на сохранение чувствительности и движений в верхних и нижних конечностях, для исключения повреждения спинного мозга.

4. На спине, на щите с валиком под спину до основания шеи.

5. После выяснения характера перелома лечение осуществлять с помощью петли Глиссона. Для этого пострадавшего уложить на спину на кровать со щитом и жестким матрацем. Головной конец кровати приподнять. Под спину до основания шеи подложить валик. После репозиции (через 5-7 дней) вытяжение заменить на гипсовый корсет с воротником. Следить что бы не было пролежней. Функциональное восстановление является важнейшей задачей лечения и должно начинаться в возможно более ранние сроки, как только стихнут острые боли в позвоночнике. ДОП: ЧТО УВИДИМ НА РЕНТГЕНЕ: Нередко отмечается наличие переднего клиновидного фрагмента. Специального внимания требует состояние задних элементов позвонка, так как возможен перелом дуг и остистых отростков. Следует учесть также степень смещения в виде клиновидного оседания тела, изменения оси позвоночника и смещения в переднезаднем направлении. На переднезаднем снимке выявляется сужение или отсутствие межпозвонкового промежутка, уменьшение высоты тела сплющенного позвонка; при более значительном размозжении ширина тела может быть увеличена.

В процессе комплексного исследования больного с повреждением позвоночника следует учитывать изменения со стороны нервной системы. При неосложненных переломах нередко определяются радикулиты. Лечение в стационаре больных этой группы проводится в течение 3 месяцев, в дальнейшем их переводят на амбулаторное лечение.Сроки восстановления трудоспособности больных различныв зависимости от их профессии, степени достигнутой коррекции, наличия осложнений, радикулитов и пр., в среднем они колеблются от 4-6 до 12 месяцев.

Больным пожилого возраста с наличием болевого синдрома, упорных радикулитов и других осложнений рекомендуется пользоваться временными ортопедическими корсетами. Хорошие результаты дает грязелечение в условиях курорта (Славянок, Сажи, Одесса и др.). 42 задача. Пациент 25 лет упал с высоты 3х метров, ударившись о землю областью ягодиц. Туловище при приземлении согнулось. Почувствовал резкие боли в пояснице. При осмотре выявлена локальная болезненность в проекции остистого отростка первого поясничного позвонка и его выстояние, расширение межостистого промежутка ThXII-LI, кифозирование грудопоясничного отдела позвоночника нет. Неврологический статус спокоен.

1. Компрессионный перелом 1 поясничного позвонка, клиновидная деформация. Снижение высоты переднего отдела тела позвонка на 1/3, деформация замыкательной пластинки, сужение межпозвоночной щели.

2. Необходимо провести рентгенологическое исследование + МРТ, КТ.

3. Обезболивание новокаиновая блокада, постельный режим, скелетное вытяжение для восстановления нормального расстояния между позвонками (проводится под рентген-контролем), иммобилизации поясничного отдела позвоночника гипсовой повязкой или специальным ортопедическим корсетом для устранения нагрузки на него и создания благоприятных условий для консолидации костных элементов (длится до 4 месяцев, иногда дольше), в дальнейшем ЛФК, массаж, плавание.

43 задача. Приемное отделение стационара. Больной П. 31 года. Командированный. Доставлен с улицы попутной машиной. За 40 минут до поступления упал, поскользнувшись на льду. Жалобы на боли в области поясничного отдела позвоночника. При осмотре: боли на уровне тел 12-го грудного- 1-го поясничного позвонков, сгибание в этом отделе и ротационные движения болезненны. При пальпации определяется выстояние остистого отростка 1-го поясничного позвонка, под которым обнаруживается западение. Мышцы напряжены, осевая нагрузка в этой области позвоночника резко болезненны, причем боль имеет опоясывающий характер.

1. Компрессионный перелом 1 поясничного

2. Обезболивание: новокаиновая блокада. Транспортировка на щите/твердой поверхности, на мягких носилках только на животе

3. Репозиция костных отломков. Функциональный метод по Древинг - Гориневской - при уменьшении высоты тела позвонка на 1/3 высоты. Постель с наклоном, тяга за подмышки (кольца), под место перелома подкладывается валик. С первых же дней больной доджен заниматься ЛФК, направленной на создание мышечного корсета. Срок постельного режима 1,5-2 мес. Корсет обычно не накладывают, после активизации больного возхможно использование полудесткого поддерживающего ортеза. Через 4-6 мес решается вопрос о трудоспобоности. ЕСЛИ ЖЕ компрессия половину тела позвонка то говорят об одномоментной репозиции. НО НАДО СМОТЕРТЬ РЕНТГЕН. Реабилитация после перелома позвонка поясничного отдела состоит из следующих методов:

• Правильный рацион.

• Массажные процедуры.

• Физиотерапевтические методы (магнит, УФ, воздействие импульсов, согревающие аппликации).

• Лечебно-физкультурный комплекс.

44 задача. Пациентка В 31 год, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в экстренный приемный покой, из анамнеза известно, что травма получена в результате ДТП, в качестве пассажирки, ремнем безопасности пристегнута не была. На момент осмотра жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, ограничение движений. При пальпации болезненность в проекции остистых отростков, С5-6 позвонков. Остистый отросток VI шейного позвонка несколько Выступает, резко болезнен при пальпации и перкуссии

1. Предположительный диагноз: Закрытый перелом остистых отростков шейных позвонков на уровне С5-6. Хлыстовая травма: + возможно поврежден связочный аппарат, отрыв остистых отростков

2. Рентген в прямой и боковой( двух с выпряленной и согнутой головой) проекции для уточнения характера повреждения.

3. при стабильных ранняя и полная разгрузка позвоночника. Этим достигается некоторое исправление кифоза, предупреждается дальнейшее сплющивание сломанных позвонков и создаются благоприятные условия для регенерации. МЕТОД Древинг - Гориневской Больного укладывают на волосяной матрац, помещенный поверх деревянного щита. Головной конец кровати приподнимают на 40-50 см. Верхнюю часть туловища фиксируют лямками (кожаными, полотняными или ватно-марлевыми), проходящими через подмышечные ямки, к головному концу кровати. За счет веса тела создается вытяжение позвоночника, он удлиняется и распрямляется Больной лежит на спине, и для отдыха 3-4 раза в день ему разрешают поворачиваться на живот, при этом подкладывают подушку под грудь. Одновременно с вытяжением применяют реклинацию посредством подкладывания под выступающие остистые отростки мешочка с льняным семенем или пшеном. ИЛИ ВОРОТНИК ШАНЦА

При нестабильных оперативное лечение. Задний спондилодез осуществляют металлическими пластинами. Для формирования костного блока между остистыми и поперечными отростками используют костные аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости (губчатые) или из малоберцовой (кортикальные). При разрушении тела позвонка применяют передний спондилодез с костной аутопластикой или транспе-дикулярную фиксацию.