Голотопия, скелетотопия и синтопия тонкой и толстой кишки.

Вспоминают их кровоснабжение, лимфоотток и иннервацию.

Тонкая кишка состоит из трех отделов: двенадцатиперстной, тощей и подвздошной. Однако в клинической практике принято называть тонкой кишкой лишь интраперитонеальную ее часть, имеющую свою брыжейку, т.е. от двенадцатиперстно-тощего изгиба до илеоцекальной заслонки, включающую лишь тощую и подвздошную кишку.

Останавливаются на топографии корня брыжейки тонкой кишки.

Длина брыжейки в разных отделах неодинакова. Наибольшей величины она достигает у подвздошной кишки, следовательно этот отдел наиболее подвижен, поэтому его чаще других находят в содержимом паховых и бедренных грыж. Тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением узкой полоски по брыжеечному краю между листками брыжейки. Это следует учитывать при наложении кишечных анастомозов, проводя дополнительную перитонизацию этого участка.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией, которая между листками брыжейки образует дуги (аркады). Такой принцип анастомозирования сосудов в брыжейке тонкой кишки обеспечивает коллатеральное кровообращение в этом органе в случае выключения одной или нескольких артериальных ветвей при ранениях и разрывах брыжейки, а также дает возможность использовать большие сегменты тонкой кишки на сосудистой ножке для пластических операций (например, создание искусственного пищевода).

Роль баугиниевой заслонки.

Термин «баугиниева заслонка» произошел от фамилии швейцарского ученого Каспара Баугина, который наиболее полно описал морфофункциональные характеристики этого анатомического образования.

По своей сути илеоцекальный клапан — это плотно сомкнутая складка, располагающаяся в месте перехода тонкого кишечника в толстый. Его основная задача заключается в предотвращении обратного заброса частично переваренных пищевых масс из слепой кишки в подвздошную.

Отличия тонкой кишки от толстой.

При операциях на органах живота возникает необходимость точно определить, какой отдел кишки обнаружен в операционной ране. Толстая кишка от тонкой может дифференцироваться по ряду признаков.

В первую очередь, это наличие мышечных лент ободочной кишки (свободная, брыжеечная, сальниковая). Гаустры толстой кишки отличают ее от относительно гладкой поверхности тонкой кишки. Сальниковые отростки на толстой кишке являются характерным дифференциальным признаком. Для восходящей и нисходящей ободочной кишки характерно расположение их в два ряда, а на поперечной ободочной - в один ряд. Слепая кишка обычно лишена сальниковых отростков, на сигмовидной кишке их много. Сальниковые отростки по причине относительно большой их величины и тонкой ножки способны перекручиваться, что ведет к некрозу жировой ткани и может сопровождаться симптомами острого живота. Таким образом, указанные признаки позволяют во время оперативного вмешательства отличить тонкую кишку от толстой, а также дифференцировать различные отделы толстой кишки.

Существует еще ряд признаков, которые следует учитывать при оперативных вмешательствах на толстой кишке. Толстая кишка в норме превосходит тонкую кишку по диаметру. Однако при патологических условиях тонкая кишка при наполнении ее газами может значительно превышать диаметр толстой кишки. Толщина стенки толстой кишки меньше, чем толщина тонкой кишки (для запоминания «толстая кишка тонкая, а тонкая кишка толстая»).

В нормальных условиях толстая кишка имеет сероватый оттенок, а тонкая кишка – ярко розовый цвет (в тонкой кишке хорошо развита внутриорганная сосудистая сеть). Однако в состоянии воспаления толстая кишка может приобрести розоватую и даже красноватую окраску. Не все отделы толстой кишки покрыты брюшиной со всех сторон (восходящая и нисходящая ободочная кишка покрыты брюшиной мезоперитониально).

Следует не забывать, что толстая кишка контаминирована микрофлорой. Все эти особенности делают шов толстой кишки менее надежным.

Голотопия, скелетотопия, синтопия и кровоснабжение различных отделов толстой кишки, указывают на возможность повреждения ее при внебрюшинных доступах к органам забрюшинного пространства. Подчеркивают различную степень подвижности слепой кишки в зависимости от ее брюшинного покрова.

Изучить варианты расположения червеобразного отростка и их роль в течении клинической картины и диагностики аппендицита.

При разборе сигмовидной кишки отметить различное ее положение в зависимости от длины брыжейки, что имеет практическое значение. Останавливаясь на кровоснабжении толстой кишки, необходимо отметить анастомоз между верхней и нижней брыжеечными артериями (риоланова дуга). Рассмотреть место образования воротной вены, топографию ее притоков, образование портокавальных анастомозов и их практическое значение.

Техника производства ревизии органов брюшной полости.

Задачами ревизии органов брюшной полости являются:

• обнаружение источника кровотечения и надежный гемостаз;

• выявление дефекта полых органов с последующим восстановлением целости их стенок.

Только при строгом соблюдении последовательности и планомерности исследования могут быть обеспечены быстрота, эффективность и безопасность операции.

При осмотре брюшной полости естественными ориентирами могут служить особенности расположения брыжеек, связок и относительно фиксированных органов, топография которых сравнительно постоянна и мало изменяется при патологических состояниях.

При верхней лапаротомии ревизию проводят последовательно, начиная с осмотра пилорического отдела желудка и верхнего отдела двенадцатиперстной кишки, затем малой кривизны желудка, тела с большой кривизной, кардии и дна желудка, а затем все органы и сумки верхнего этажа брюшной полости.

При нижней лапаротомии, как правило, начинают с илеоцекального угла – как места наиболее частой локализации источника острого перитонита.

При проникающих ранениях брюшной полости, а также перфорации кишки неясной этиологии проводят ревизию органов нижнего этажа брюшной полости от уровня двенадцатиперстно-тощего изгиба (прием Губарева). Для этого левой рукой захватывают поперечную ободочную кишку с большим сальником, оттягивают их в краниальном направлении, а правая рука скользит по корню брыжейки поперечной ободочной кишки, пока не упрется в тело II-го поясничного позвонка. Далее правой рукой захватывают всю тонкую кишку и оттягивают ее книзу. Натягивается трейцева связка, которая является отправной точкой для начала ревизии. Ревизия начинается с двенадцатиперстно-тощего изгиба до илеоцекального угла и затем по всей ободочной кишке. Следует подчеркнуть, что хирург по ходу ревизии должен ограничиться лишь временной остановкой кровотечения и временным укрытием повреждений кишки салфетками и жомами; и только после выявления всех дефектов приступить к радикальной операции.

Наиболее частым видом повреждений при проникающих ранениях живота являются ранения тонкой кишки. Вид оперативного вмешательства и техника его выполнения определяется характером повреждения кишки и общим состоянием пострадавшего. При одиночных и расположенных на относительно большом расстоянии друг от друга ранах тонкой кишки наиболее частой операцией является ушивание раны двухрядным швом.

Вторым видом оперативного вмешательства является резекция поврежденного участка. В случае невозможности ушить рану кишки и при наличии противопоказаний к резекции можно применять способ выведения поврежденной петли из брюшной полости; это позволяет избежать развития перитонита.

Необходимые условия для выполнения любой операции.

• Показания к операции,

• метод обезболивания,

• положение больного на столе,

• этапы оперативного вмешательства (доступ, прием, выход).

Виды швов, применяемых при операциях на желудочно-кишечном тракте.

Существует два основных вида кишечных швов:

1) серозно-мышечный, или асептический,

2) сквозной, или инфицированный шов, когда иглой прокалывают все слои стенки кишки.

У последнего по технике шва имеются многочисленные модификации. Для достижения достаточной прочности и стерильности анастомозов рекомендуется накладывать двух- и трехрядные швы, представляющие собой сочетание сквозного и серозно-мышечного швов. Формирование межкишечного, либо желудочно-кишечного анастомоза сопряжено с необходимостью выполнения ряда требований, предусматривающих правильное чередование различных видов швов.

Разбирают основные требования к наложению кишечных швов:

• соблюдение асептики, тщательный гемостаз и минимальное травмирование ткани, особенно слизистой оболочки и подслизистого слоя;

• надежный герметизм путем обеспечения широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации остальных слоев стенки, особенно при операциях на толстой кишке;

• применение рассасывающегося материала при наложении сквозных погружных швов, применение нерассасывающегося материала при наложении серозномышечных швов;

• в связи с перистальтическими движениями кишки из рассасывающегося материала лучше производить наложение непрерывных швов, а из нерассасывающегося материала - узловых;

• кишечные швы накладываются круглыми (колющими) или атравматическими иглами.