Методические рекомендации (занятие 14)

Топография брюшной полости. Ход брюшины. Верхний этаж брюшной полости. Брюшинные связки и сумки верхнего этажа брюшной полости. Их практическое значение. Нижний этаж брюшной полости. Каналы, карманы, связки, синусы – их клиническое значение. Малоинвазивные и классические доступы к органам брюшной полости. Доступы при вскрытии поддиафрагмальных абсцессов. Принципы дренирования брюшной полости при ее острых хирургических заболеваниях.

Полость брюшины составляет часть полости живота, покрытую серозной оболочкой (брюшиной). Она является у мужчин замкнутым пространством, а у женщин сообщается отверстиями маточных труб с окружающей средой.

Особенности брюшины, как серозной оболочки:

1. Малое кровоснабжение.

2. Активная лимфокапиллярная сеть.

3. Богатая чувствительная болевая иннервация (при раздражении брюшины, у человека наступает болевой шок).

4. Межклеточное вещество образует интерстициальные каналы, которые обеспечивают транспорт жидкости.

Функциональная значимость брюшины, как серозной оболочки:

1. Участие в водно-минеральном обмене.

2. Обеспечение адекватной активности органов лежащих в серозной полости.

3. Обеспечение стерильности серозной полости за счет макрофагической системы.

4. Играет роль биологического защитного барьера.

В развитии брюшины имеют значение следующие факторы:

1. Рост кишечника в длину и его дифференцировка.

2. Перемещения кишечника в связи с изменением положения его частей.

3. Вторичная фиксация отдельных участков брюшины.

Брюшине можно дать следующую характеристику: она блестит, увлажнена, гладкая и прочная (выдерживает нагрузку на растяжение от 3 до 20 кг).

Брыжейка поперечной ободочной кишки делит брюшную полость на два этажа: верхний и нижний. Верхний этаж ограничен диафрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки.

Полного разграничения между этажами нет, они сообщаются посредством щели между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней брюшной стенки, а также через боковые каналы.

В верхнем этаже находятся печень, желчный пузырь, абдоминальный отдел пищевода, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа, хотя и расположена забрюшинно, рассматривается так же, как орган брюшной полости, так как анатомофункционально она тесно связана с желудочно-кишечным трактом и оперативный доступ к ней осуществляется через переднюю брюшную стенку.

В нижнем этаже находятся тонкая и толстая кишка.

Анатомо-физиологические свойства брюшины определяют требования к общей оперативной технике при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости.

Деление брюшины на париетальный и висцеральный листки, отношение ее к органам брюшной полости.

В зависимости от расположения по отношению к брюшине можно выделить следующие группы органов:

- Лежащие интраперитонеально (внутрибрюшинно), т.е. покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон. Эти органы, при вскрытии, можно обхватить со всех сторон. Органы: печень и желудок (по Сапину), пузырный проток, общий желчный проток, верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, тонкая кишка (тощая и подвздошная), слепая, аппендикс, поперечно-ободочная кишка, сигмовидная, верхний отдел прямой кишки.

- Лежащие мезоперитонеально – покрыты брюшиной с трех сторон. Эти органы можно обхватить лишь частично. Органы: печень и желудок (хирургически), желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочная кишка, средний отдел прямой кишки, мочевой пузырь (в наполненном состоянии), матка (свод и тело).

- Лежащие экстраперитонеально (ретроперитонеально) – располагающиеся вне брюшины (т.е. покрыты брюшиной с одной стороны). Эти органы обхватить не возможно, при вскрытии их не видно, т.к. находятся за брюшиной. Органы: нисходящая, восходящая, нижняя горизонтальная части двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, нижний отдел прямой кишки, почки, надпочечники, мочеточники, мочевой пузырь (пустой).

В верхнем этаже находятся следующие пространства, образованные органами, связками и складками брюшины: правое и левое поддиафрагмальные пространства, подпеченочное пространство и сальниковая сумка.

Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, представляет собой межбрюшинную щель между диафрагмальной поверхностью правой доли печени и диафрагмой, слева это пространство ограничено серповидной связкой, а сзади – правой частью венечной и треугольной связками печени. В пределах этого пространства могут образовываться так называемые поддиафрагмальные абсцессы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др.

Через правый боковой канал это пространство сообщается с правой подвздошной ямкой, по наружному краю печени – с подпеченочным пространством, а спереди – впереди большого сальника, минуя нижний этаж брюшной полости, с малым тазом. Этими факторами, объясняется возможность распространения выпота из правой подвздошной ямки в поддиафрагмальное пространство и наоборот.

Левое поддиафрагмальное пространство включает в себя широко сообщающиеся между собой преджелудочную и левую печеночную сумки.

Левая печеночная сумка расположена между диафрагмальной поверхностью левой доли печени и диафрагмой, справа она ограничена серповидной связкой, сзади – левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.

Преджелудочная сумка ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху – диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа – серповидной и круглой связками печени.

Левое поддиафрагмальное пространство, в отличие от правого, не имеет свободного сообщения с левым боковым каналом в связи с наличием хорошо выраженной левой диафрагмальноободочной связки.

Латеральный отдел левого поддиафрагмального пространства, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себе селезенку, носит название слепого мешка селезенки. Он ограничен слева и сзади диафрагмально-селезеночной связкой, сверху – желудочно-селезеночной связкой и диафрагмой, внизу – диафрагмально-ободочной связкой. При повреждении селезенки именно диафрагмально-ободочная связка может играть роль своеобразной заслонки, задерживающей поступление крови в левый боковой канал. Поэтому при ревизии (осмотре) брюшной полости для выявления источника кровотечения необходимо обязательно осмотреть пространство выше диафрагмально-ободочной связки.

Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы могут распространяться в нижний этаж брюшной полости или в малый таз через щель впереди большого сальника, а также слева – в слепой мешок селезенки.

Подпеченочное пространство расположено справа от ворот печени между висцеральной поверхностью правой доли печени и поперечной ободочной кишкой с ее брыжейкой.

По направлению вправо подпеченочное пространство сообщается с правым поддиафрагмальным пространством и правым боковым каналом брюшной полости, книзу через предсальниковую щель с малым тазом. Здесь обычно располагаются абсцессы, возникающие при гнойном холецистите и прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.

В передний отдел подпеченочного пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки; задний отдел этого пространства, расположенный справа от позвоночника, менее доступен; сюда может распространяться периаппендикулярный абсцесс.

Сальниковая сумка представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника, и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Передняя стенка сальниковой сумки образована (сверху вниз) малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой; задняя стенка – париетальным листком брюшины, покрывающим поджелудочную железу, брюшную аорту, нижнюю полую вену; верхняя стенка – хвостатой долей печени; нижняя стенка – брыжейкой поперечной ободочной кишки; левая – селезенкой с ее связками.

В состав малого сальника входят три связки, непосредственно переходящие одна в другую (диафрагмально-желудочная, печеночножелудочная и печеночно-двенадцатиперстная). Различие между этими связками состоит в содержимом, заключенном между их листками.

Диафрагмально-желудочная ничего, кроме клетчатки, не содержит.

В печеночно-желудочной находится левая желудочная артерия, артериальная дуга – анастомоз правой и левой желудочных артерий, а также ветви блуждающих нервов.

Между листками печеночнодвенадцатиперстной связки проходят общий желчный проток (справа), собственно печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади от протока и артерии).

Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины посредством сальникового отверстия. Сальниковое отверстие (Винслово) ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой и проходящей вблизи нее нижней полой веной, снизу - двенадцатиперстно-почечной связкой (BNA), сверху – хвостатой долей печени.

Размеры сальникового отверстия различны. Винслово отверстие пропускает чаще один, реже – два пальца. При наличии спаек оно может быть закрыто. Для быстрой остановки кровотечения из сосудов, проходящих в печеночно-двенадцатиперстной связке, или из раны печени при операциях на печени и желчных путях следует пользоваться приемом пережатия этой связки пальцами левой руки: сверху связку сдавливают большим пальцем, со стороны винслова отверстия – указательным.

Сальниковое отверстие может быть закрыто спайками, тогда сальниковая сумка будет изолирована от остальных отделов брюшной полости. Это следует учитывать при прободных язвах желудка, локализующихся на задней стенке, и геморрагическом некротическом панкреатите.

Излившееся содержимое желудка и геморрагический выпот при панкреатитах будут скапливаться только в сальниковой сумке, что затрудняет постановку диагноза. Поэтому при перитоните, источник которого неизвестен, обязательна ревизия задней стенки желудка.

Сальниковую сумку следует обнажать путем пересечения желудочноободочной связки. Этот доступ прост, нетравматичен, а главное, дает возможность обследовать все органы, лежащие позади желудка. Реже сальниковую сумку вскрывают путем рассечения малого сальника или брыжейки поперечной ободочной кишки.

Голотопия, скелетотопия и синтопия печени, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и селезенки. Источники их кровоснабжения, лимфооттока и иннервации.

При изучении печени необходимо уделить внимание на возможные варианты ее положения. По отношению к фронтальной плоскости различают следующие крайние формы положения печени: дорсопетальное, при котором диафрагмальная поверхность печени запрокинута назад, и вентропетальное, характеризующееся наклоном ее диафрагмальной поверхности кпереди. Дорсопетальное положение и приближающиеся к нему варианты чаще наблюдаются у лиц брахиморфного телосложения, соответственно, вентропетальное – у лиц долихоморфного телосложения. Дорсопетальное положение печени более благоприятно для доступа к внепеченочным желчным путям.

Особо нужно остановиться на долевом и сегментарном строении печени. Деление печени на доли и сегменты являются топографоанатомической предпосылкой для возможного выполнения анатомической резекции. В паренхиме печени разветвляется воротная вена, а дренирующую функцию выполняют печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Ход ветвей элементов портальной системы, печеночной артерии и печеночных протоков внутри печени в значительной степени совпадает. Такой подход к дифференцировке печени на сегменты и сектора называется портальной системой. Подразделение печени на отделы в соответствии с ходом стволов печеночных вен именуется кавальной системой.

Ход сосудов и желчных протоков портальной системы не совпадает с направлением элементов кавальной системы. Важное значение для практической хирургии имеет деление печени по портальной системе, предложенная Куино. Согласно этой схеме, в печени различают 2 доли, 5 секторов и 8 наиболее постоянно встречающихся сегментов.

Деление печени по портальной системе позволяет производить предварительный гемостаз и наиболее четко определять границы долей и сегментов. Каждая доля, сектор и сегмент печени имеют в большинстве случаев доступную для хирургической обработки так называемую глиссонову ножку, состоящую из ветви воротной вены, печеночной артерии и отводящего желчного протока.

Границы сектора или сегмента, подлежащего резекции, можно уточнить пережатием глиссоновой ножки или введением в ее сосуды или желчный проток красящего вещества (раствор метиленовой сини), вызывающего изменение цвета соответствующего участка печени.

Рассмотреть взаимоотношение желчных протоков и кровеносных сосудов в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Для ориентировки во взаимоотношениях между протоками и пузырной артерией можно руководствоваться треугольником Кало. Сторонами последнего являются пузырный и общий печеночный протоки, основанием – пузырная артерия в случаях ее отхождения от правой печеночной. Однако в связи с большой вариабельностью положения и хода пузырной артерии, а также пузырного протока, этот треугольник выражен не всегда. Взаимоотношения пузырной артерии с желчными протоками и печеночными артериями следует учитывать при операциях на желчном пузыре (особенно при перевязке пузырного протока во время холецистэктомии). Тесные топографоанатомические взаимоотношения общего желчного протока с протоками и головкой поджелудочной железы объясняют тот факт, что патологические процессы в головке поджелудочной железы (отеки, воспаление при панкреатитах, злокачественные опухоли и др.) ведут к обтурационной желтухе в связи со сдавлением общего желчного протока.

При изучении двенадцатиперстной кишки, кроме общих вопросов, нужно обратить внимание на варианты впадения общего желчного протока. Указывают на труднодоступность к Фатерову сосочку и на возможности хирургического доступа к нему. Для этого проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Рассечение листка париетальной брюшины вдоль наружного края двенадцатиперстной кишки используют в клинике также для мобилизации этой кишки при резекции желудка (Бильрот-I), для доступа к ретродуоденальному отделу общего желчного протока и др.

Топографическую анатомию желудка рассматривают с позиции источников и зон кровоснабжения, поскольку это важно при выборе границ резекции данного органа. Необходимо также напомнить об особенностях иннервации желудка, поскольку в клинической практике существуют альтернативные методы хирургического лечения язвенной болезни путем пересечения блуждающих стволов или их ветвей (ваготомия).

Поджелудочная железа анатомически и функционально тесно взаимосвязана с двенадцатиперстной кишкой и печенью, что дает основание для возникновения некоторых клинических симптомов.

Рассматривая селезенку, нужно более подробно остановиться на особенностях кровоснабжения и связочном аппарате этого органа, поскольку селезенка часто является объектом хирургического вмешательства при ее травмах и связанным с этим внутренних кровотечениях, или в результате ее резкого увеличения при острой и хронической инфекции, заболеваниях крови и др.

Листки брюшины, идущие от соседних органов и стенок брюшной полости к селезенке, образуют ее связки: желудочно-селезеночную, диафрагмальноселезеночную, поджелудочно-селезеночную. Ни одна из вышеназванных связок не фиксирует селезенку. Ее стабильное положение обеспечивается давлением соседних органов и диафрагмально-ободочной связкой. В результате селезенка лежит на этой связке, «как в гамаке»: прогибаясь под селезенкой вниз, связка образует слепой мешок селезенки. При увеличении селезенки (спленомегалия) ее поверхность может срастаться со связками. В таких случаях мобилизация и удаление селезенки и связанное с этим рассечение ее связочного аппарата может представлять большие технические трудности.

В нижнем этаже брюшной полости, в местах перехода с брюшной стенки на органы и с органов на брюшную стенку, брюшина образует различной формы углубления: каналы, синусы, карманы.

Правый и левый боковые каналы представляют собой углубления брюшины между боковыми стенками живота и восходящим и нисходящим отделами ободочной кишки, лежащими мезоперитонеально.

Правый боковой канал вверху переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства, и внизу продолжается в правую подвздошную ямку. При горизонтальном положении тела человека наиболее глубокая часть правого бокового канала – его верхний отдел, при вертикальном положении человека жидкость из канала может распространяться в малый таз. Таким образом, после выполнения оперативного вмешательства в нижнем этаже брюшной полости необходимо, с целью предупреждения восходящего распространения воспалительного процесса придать больному полусидячее положение. При возникновении гнойного процесса в верхнем этаже брюшной полости или перфорации стенки желудка (желчного пузыря), необходимо учитывать возможность распространения гнойного процесса или содержимого полого органа по правому боковому каналу на органы нижнего этажа.

Левый боковой канал внизу свободно переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз. Вверху левая диафрагмально-ободочная связка отделяет канал от ложа селезенки и левого поддиафрагмального пространства.

Эти особенности скопления и распространения патологических жидкостей по правому и левому каналам должны учитываться при ревизии брюшной полости и выборе мест введения отграничивающих тампонов.

Отдел брюшной полости, ограниченный по периферии ободочной кишкой, корнем брыжейки тонкой кишки делится на правый и левый брыжеечные синусы.

Правый брыжеечный синус ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа – восходящей ободочной кишкой, слева и внизу – брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Правый синус замкнут со всех сторон и открыт только спереди. Скопление в нем экссудата может остаться ограниченным. Наличие крови в правом синусе чаще наблюдается при ранении ветвей верхней брыжеечной артерии.

Левый брыжеечный синус расположен слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. По размерам он больше правого. Слева он ограничен нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной кишки, справа – брыжейкой тонкой кишки, сверху – брыжейкой поперечной ободочной кишки. Левый брыжеечный синус снизу не замкнут и свободно сообщается с полостью малого таза. Вследствие этого выпоты из левого синуса могут беспрепятственно спускаться в малый таз. Он так же, как и правый, выполнен петлями тонкой кишки.

Оба брыжеечных синуса сообщаются между собой посредством узкой щели над двенадцатиперстно-тощим изгибом под брыжейкой поперечной ободочной кишки.

Скопление крови в левом брыжеечном синусе чаще обусловлено повреждением ветвей нижней брыжеечной артерии.

Кроме того, в нижнем этаже брюшной полости выделяют пять карманов (углублений), которые могут быть местами возникновения внутренних грыж.

Двенадцатиперстно-тощее углубление ограничено спереди двенадцатиперстно-тощей складкой, сзади – париетальным листком брюшины, сверху – брыжейкой поперечной ободочной кишки и снизу – верхним краем двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отверстие этого кармана обращено влево, глубина его колеблется в пределах нескольких сантиметров. В этот карман могут проникать петли тонкой кишки, образуя истинную внутреннюю грыжу (грыжа Трейтца).

Три кармана (углубления) брюшины находятся в области илеоцекального угла.

Верхнее илеоцекальное углубление расположено между верхним краем терминального отдела подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки.

Нижнее илеоцекальное углубление находится между нижним краем терминального отдела подвздошной кишки и стенкой слепой кишки. Его значение в клинической анатомии состоит в том, что в этом углублении располагается основание червеобразного отростка.

Позади слепой кишки выявляется позадислепокишечное углубление, ограниченное спереди висцеральной брюшиной, покрывающей кишку, сзади - париетальной брюшиной.

Еще один карман брюшины располагается в виде углубления в петле сигмовидной кишки. Межсигмовидное углубление ограничено спереди брыжейкой сигмовидной кишки, а сзади париетальной брюшиной. Здесь также возникают условия для образования внутренних грыж.