Sem 8 / Метод. разработка ДГПЖ леч

Форма № 6

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию со студентами 4-го курса лечебного факультета

Дисциплина: УРОЛОГИЯ

Тема занятия: АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

2

Цель занятия: научить студента оценивать симптомы, диагностировать и определять лечебную тактику у больных гиперплазией (аденомой) предстательной железы, оказывать неотложную помощь при осложнениях этого заболевания. Гиперплазия (аденома) простаты — одно из наиболее частых заболеваний пожилых мужчин.

Для достижения цели занятия студент должен вспомнить из курса: нормальной анатомии — строение мочевого пузыря, уретры и половых органов мужчины; гистологии — строение гладкой мускулатуры нижних мочевых путей, как функционального синцития, строение предстательной железы; нормальной физиологии — функцию нижних мочевых путей: накопление, удержание мочи в пузыре, его роль в обеспечении пассажа мочи по мочеточникам, мочеиспускание, роль предстательной железы в организме мужчины, гормональные влияния на ткань простаты, роль андрогенов и эстрогенов, тканевых факторов роста в развитии предстательной железы; патологической анатомии — изменения в мочевом пузыре при инфравезикальной обструкции, морфологические особенности гиперплазии (аденомы) предстательной железы; патологической физиологии — компенсаторные изменения нижних мочевых путей при инфравезикальной обструкции, связь недостаточной функции нижних мочевых путей с нарушениями функции почек, патогенез хронической почечной недостаточности; топографической анатомии — топографическую анатомию малого таза мужчины, семенного канатика, органов мошонки; фармакологии — средства, влияющие на предстательную железу, эстрогенные и андрогенные препараты; пропедевтики внутренних болезней — перкуторное определение верхней границы мочевого пузыря, пальпацию мочевого пузыря, пальцевое ректальное исследование, исследование наружных половых органов мужчины; урологической симптоматологии и неотложной урологии — симптомы нарушенного оттока мочи из мочевого пузыря, их патогенетическую сущность, понятие острой задержки мочи, принципы дифференциальной диагностики ее причин, лечение, симптомы хронической почечной недостаточности.

Целевые задачи:

Студент должен знать:

1.Основные этапы патогенеза гиперплазии (аденомы) предстательной железы.

2.Клинические проявления гиперплазии (аденомы) предстательной железы.

3.Стадии гиперплазии (аденомы) предстательной железы.

4.Диагностику гиперплазии (аденомы) предстательной железы и ее осложнений.

5.Консервативное, инструментальное и оперативное лечение больных гиперплазией (аденомой) предстательной железы.

3

Студент должен уметь:

1.Пальпировать и перкутировать мочевой пузырь.

2.Выполнять пальцевое ректальное исследование предстательной железы.

3.Выполнять катетеризацию мочевого пузыря.

4.Интерпретировать результаты ультразвукового исследования предстательной железы.

5.Находить на цистограммах аденому простаты.

6.Оценивать данные уродинамического обследования.

Структура занятия:

4

ОСЛОЖНЕНИЯ:

1.Острая задержка мочеиспускания.

2.Вторичное камнеобразование в мочевом пузыре.

3.Макрогематурия, обусловленная варикозным расширением вен шейки мочевого пузыря.

4.Воспалительный процесс в предстательной железе и аденоме.

5.Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, восходящий пиелонефрит.

6.Дилатация верхних мочевых путей.

ДИАГНОСТИКА

I. Клиническая:

a)Жалобы и анамнез;

b)Перкуторное определение остаточной мочи;

c)Пальпация мочевого пузыря;

d)Пальцевое ректальное исследование простаты.

II. Лабораторная:

a)Гипоизостенурия;

b)Гиперазотемия;

c)Исследование секрета предстательной железы;

d)Исследование простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови.

III.Ультразвуковая:

a)Абдоминальным и ректальным датчиком.

b)Определение остаточной мочи.

IV. Рентгенологическая:

a)Экскреторная урография;

b)Нисходящая цистография;

c)Восходящая уретроцистография.

V. Эндоскопическая:

a)Уретроцистоскопия.

VI. Функциональная:

a)Урофлоуметрия;

b)Комплексное уродинамическое исследование.

Морфологическая дифференциальная диагностика:

1.Рак простаты.

2.Опухоль шейки мочевого пузыря.

3.Стриктура уретры.

4.Склероз шейки мочевого пузыря.

5.Нейрогенная гипотония мочевого пузыря.

5

ЛЕЧЕНИЕ

1. Консервативное (медикаментозное):

a)Ингибиторы 5а-редуктазы;

b)а1-адреноблокаторы;

c)Растительные препараты. 2.Малоинвазивные методы:

a)Трансуретральная микроволновая термотерапия;

b)Трансуретральное применение лазера;

c)Трансуретральное рассечение простаты;

d)Трансуретральное игольчатое разрушение аденомы простаты.

2.Оперативное: Радикальное:

аденомэктомия (трансуретральная, позадилобковая, чреспузырная). Паллиативное:

пункционная цистостомия;

открытая цистостомия.

Основные положения занятия:

Гиперплазия (аденома) предстательной железы — доброкачественная опухоль, наиболее часто встречается у мужчин пожилого возраста. Ведущую роль в генезе этого заболевания имеют гормональные факторы. Повышенное образование дигидротестостерона из тестостерона в клетках предстательной железы под воздействием фермента 5а-редуктазы, приводит к активации тканевых факторов роста и пролиферации клеток простаты. Кроме того, повышение количества и функциональной активности а-1-адренорецепторов предстательной железы лежит в основе спазма и динамического компонента инфравезикальной обструкции.

При гистологическом исследовании различают железистую гиперплазию, фиброаденому и смешанную форму.

В клиническом течении заболевания различают 3 стадии: I — компенсации; II — субкомпенсации, основным признаком этой стадии является наличие остаточной мочи; III — декомпенсации деятельности нижних мочевых путей и почечной недостаточности, характеризуется парадоксальной ишурией. К осложнениям гиперплазии (аденомы) простаты относят острую задержку мочеиспускания, вторичное камнеобразование в мочевом пузыре, макрогематурию, обусловленную варикозным расширением вен шейки мочевого пузыря и воспалительные заболевания (уретрит, цистит, простатит, эпидидимит, эпидидимоорхит, острый и хронический пиелонефрит).

Клиническая диагностика гиперплазии (аденомы) предстательной железы включает жалобы и анамнез, данные осмотра, пальпацию мочевого пузыря, перкуторное определение остаточной мочи, пальцевое ректальное исследование простаты, которая увеличена, с гладкой поверхностью, плотно-

6

эластичной консистенции с четкими контурами и сглаженной срединной бороздкой.

При лабораторных исследованиях обращают внимание на гиперазотемию, гипоизостенурию, наличие признаков воспаления при исследовании мочи в 3 порциях и секрета простаты. Также важно определить содержание ПСА (простатического специфического антигена) в сыворотке крови. Повышение уровня ПСА может указывать на рак простаты.

При ультразвуковом исследовании обнаруживают увеличение размеров простаты, определяют ее массу вместе с аденомой, определяют количество остаточной мочи. Форму, характер, локализацию и структуру аденоматозных узлов уточняют с помощью ультразвукового ректального датчика. Рентгенологическое исследование начинают с обзорного снимка мочевой системы, на которых в проекции мочевого пузыря могут быть обнаружены тени подозрительные на конкременты. На урограммах могут наблюдаться уретерогидронефроз, симптом "крючков", на нисходящих цистограммах — дефект наполнения в виде "холма" в зоне шейки мочевого пузыря, после мочеиспускания — остаточная моча. При уретроцисто-скопии определяют удлинение и сдавление простатического отдела уретры гиперплазированной простатой, наблюдают симптом "занавески", ложный дивертикулез и трабекуляр-ность стенки мочевого пузыря. При урофлоуметрии выявляют снижение объемной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания. При цистометрии могут быть выявлены изменения физиологической, максимальной и эффективной емкости мочевого пузыря. Исследование внутри-пузырного и детрузорного давления в момент мочеиспускания, позволяет судить о наличии и степени выраженности инфравезикальной обструкции. Профилометрия уретры позволяет выявить увеличение максимального внутриуретрального давления и удлинение функционального участка уретры. При цитологическом исследовании мочи и секрета простаты атипические клетки отсутствуют.

Дифференциальную диагностику гиперплазии (аденомы) простаты проводят с карциномой простаты, стриктурой уретры, склерозом шейки мочевого пузыря и ее опухолью, нейрогенной гипотонией мочевого пузыря.

Основным способом лечения аденомы простаты служит оперативное вмешательство, которое может быть радикальным (аденомэктомия) и паллиативным (отведение мочи путем пункционной цистостомии или эпицистостомии). Консервативная терапия осуществляется ингибиторами 5а- ре-дуктазы (финастерид, сереноа репенс), а-1-адреноблокато-рами (альфузозин, доксазозин, тамсулозин), препаратами растительного происхождения (таденан, трианол). Лечение больных гиперплазией простаты должно также включать терапию хронического простатита.

7

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Знание таких заболеваний, как гиперплазия (аденома) предстательной железы, необходимы не только будущим урологам, но и интернистам, хирургам, травматологам, невропатологам, онкологам и т. д.

В терапевтических стационарах у больных, страдающих инфарктом миокарда, язвенной болезнью желудка и т. д., получающих атропиноподобные препараты, при наличии аденомы простаты может развиться острая задержка мочи.

Нарушение оттока мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей при гиперплазии (аденоме) приводит к хроническому пиелонефриту (с исходом в нефросклероз) и развитию хронической почечной недостаточности. В III стадии заболевания при аденоме предстательной железы развиваются многочисленные разнообразные симптомы, характеризующие изменения общего состояния больного. Их причиной является уремическая интоксикация, развивающаяся в результате почечной недостаточности. Как правило, имеется азотемия, достигающая иногда высоких цифр (до 200 мг %). Больные бледны, жалуются на жажду, появляется полиурия. Часто наблюдаются отеки нижних конечностей, расстройства функции желудочно-кишечного тракта (так называемая "мочевая диспепсия"). Иногда она выражена настолько сильно, что может отодвинуть расстройства мочеиспускания на второй план. Появляются анорексия, жажда, запор или по нос, тошнота, рвота. Язык сухой обложен белым, иногда темным налетом. Развивается анемия и сердечно-сосудистые нарушения с расширением сердца, отеками, повышением артериального давления, одышкой. С такой симптоматикой больные часто первоначально попадают в терапевтические стационары.

У лиц пожилого возраста после операций (аппендэктомия, резекция желудка, холецистэктомия и пр.) может развиться острая задержка мочи, обусловленная гиперплазией (аденомой) предстательной железы. Для опорожнения мочевого пузыря возникает необходимость его катетеризации. Расширенный переполненный мочевой пузырь у больного гиперплазией (аденомой) предстательной железы II стадии при большом количестве остаточной мочи принимают за объемное образование брюшной полости, кисту брыжейки и пр. Каждый хирург должен помнить о том, что плановое грыжесечение у больного гиперплазией (аденомой) предстательной железы противопоказано до восстановления адекватного мочеиспускания.

При наличии большого количества остаточной мочи перерастянутый мочевой пузырь имеет резко истонченную стенку, при травме живота может произойти ее внутрибрюшинный разрыв.

Расстройства мочеиспускания могут быть обусловлены не только гиперплазией (аденомой), но и раком предстательной железы, а также быть результатом заболеваний центральной нервной системы. Вследствие снижения чувствительности мочевого пузыря позывы к мочеиспусканию обычно редки, к врачу эти больные обращаются уже при наличии резко выраженной гипотонии детрузора. Для нее характерно отсутствие обструкции и "башенная" форма

8

мочевого пузыря на цистограммах. На фоне интоксикации и диспепсических расстройств, обусловленных хронической почечной недостаточностью, общее состояние больных гиперплазией (аденомой) предстательной железы резко ухудшается. Они худеют, кожные покровы приобретают землистый оттенок, развивается так называемая "мочевая кахексия", при которой можно заподозрить злокачественное образование, правильная диагностика при этом в руках онколога.

КАРТА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При выяснении жалоб, прежде всего, необходимо выявить учащенное мочеиспускание, особенно ночную поллакиу-рию, длительное, затрудненное мочеиспускание, императивные позывы, неудержание мочи. Прерывистое мочеиспускание, опорожнение мочевого пузыря при перемене тела, резь в конце мочеиспускания, частые позывы днем, особенно при движениях, терминальная гематурия, отхождение конкрементов с мочой без предшествовавших почечных колик характерны для аденомы предстательной железы, осложненной камнями мочевого пузыря. Тотальная макрогематурия, возможно с бесформенными сгустками, иногда с тампонадой мочевого пузыря может быть проявлением гиперплазии (аденомы) простаты, но обязательно должна настораживать в плане дифференциальной диагностики с новообразованиями мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек.

Необходимость натуживания для более полного опорожнения мочевого пузыря, долгое мочеиспускание с перерывами, "поэтапное" опорожнение мочевого пузыря по утрам и при его переполнении, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря являются признаками остаточной мочи и наблюдаются во II стадии заболевания. При наличии жажды, сухости во рту. полиурии следует подозревать и дифференцировать сахарный диабет и почечную недостаточность. Для хронической почечной недостаточности более характерны снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры, понос, постепенное истощение.

Собирая анамнез, следует определить время появления ночной поллакиурии, затрудненного мочеиспускания, признаков остаточной мочи, осложнений, в том числе острой задержки мочи, признаков хронической почечной недостаточности. Если больной ранее обращался к врачу, следует уточнить поставленный диагноз, лечебные мероприятия, их эффективность дальнейшую динамику развития заболевания. Из перенесенных заболеваний важно выявить уретрит, простатит, орхоэпидидимит, острый пиелонефрит, нефролитиаз. Из сопутствующих заболеваний — болезни легких, системы кровообращения, пищеварения и др., которые могут препятствовать оперативному лечению.

Объективное исследование. При обнаружении сухого обложенного коричневым налетом языка подумайте об интоксикации на фоне хронической почечной недостаточности. Обратите внимание на возможное выбухание внизу

9

живота, которое может быть переполненным мочевым пузырем. Исследование мочевого пузыря следует проводить после мочеиспускания. Возникновение позыва при глубокой пальпации над лобком, перкуторное определение притупления над лоном свидетельствует об остаточной моче, что характерно для II стадии заболевания. Если вы определяете переполненный мочевой пузырь, а по уретре непроизвольно непрерывно или небольшими порциями поступает моча, подумайте о парадоксальной ишурии.

Для осуществления пальцевого ректального исследования больной должен находиться на правом боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Указательный палец правой руки в перчатке, смазанный вазелином, осторожно, без насилия введите в анальное отверстие, оцените состояние геморроидальных узлов и тонус анального сфинктера, непосредственно за передней стенкой дистального отдела ампулы прямой кишки пальпаторно определите предстательную железу, оцените ее размеры, форму, контуры, поверхность, консистенцию, срединную бороздку, болезненность, состояние семенных пузырьков, парапростатической клетчатки, подвижность слизистой прямой кишки. Если железа симметрично увеличена, имеет четкие контуры, гладкую поверхность, равномерную тугоэластическую консистенцию, сглаженную срединную бороздку и безболезненна при пальпации, вы можете поставить диагноз гиперплазии (аденомы) предстательной железы.

Лабораторные данные. При выявлении изогипостенурии, повышении уровня мочевины и креатинина сыворотки крови необходимо думать о хронической почечной недостаточности, которой часто сопутствует гипохромная анемия. Выявление гематурии требует уточнения ее источника — камни, папиллярные новообразования мочевого пузыря и верхних мочевых путем, опухоль почки и т. д. Выявление лейкоцитурии требует исследования мочи в 3 порциях и секрета простаты для выявления уретрита, простатита, пиелонефрита. Повышение уровня ПСА — простатического специфического антигена в сыворотке крови может указывать на рак простаты и заставляет выполнить ее биопсию.

Рентгеновское исследование. На обзорном снимке мочевой системы найдите тени подозрительные на конкременты в проекции мочевого пузыря. На экскреторной урограмме возможно расширение верхних мочевых путей, симптом "крючков". На нисходящей цистограмме — дефект наполнения в основании пузыря и дефекты наполнения за счет конкрементов. На снимке после мочеиспускания — остаточная моча. На цистограмме необходимо выявить фестончатые контуры гипертрофированной стенки и ложный дивертику-лез мочевого пузыря, дефект наполнения в виде "холма" в основании мочевого пузыря, дефекты наполнения за счет конкрементов, провести дифференциальный диагноз с новообразованиями мочевого пузыря, диагностировать пузыр-но-мочеточниковый рефлюкс. На восходящей уретроцисто-грамме можно увидеть стриктуру уретры и признаки склероза шейки мочевого пузыря, опухоль и камень уретры.

10

При ультразвуковом исследовании можно увидеть увеличение размеров простаты, определить ее массу, количество остаточной мочи, ориентировочно оценить состояние почек и верхних мочевых путей.

Уретроцистоскопия. При осмотре следует выявить удлинение и сдавление простатического отдела уретры гиперплазирован-ной простатой, наблюдают симптом "занавески", ложный дивер-тикулез и трабекулярность стенки мочевого пузыря. Возможно выявить новообразования и камни уретры и мочевого пузыря.

Функциональные исследования. При урофлоуметрии следует выявить снижение объемной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания, признаки характерные для препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ:

1.Больной 65 лет обратился с жалобами на сильные позывы, невозможность самостоятельного мочеиспускания, боль внизу живота. Указанные симптомы нарастают в течение 14 часов.

—предположительный диагноз?

—диагностические и лечебные рекомендации?

Ответ: учитывая пожилой возраст пациента, можно думать об острой задержке мочи, обусловленной гиперплазией (аденомой) предстательной железы. Целесообразно взять кровь для исследования простатического специфического антигена. Выполнить трансабдоминальное ультразвуковое исследование. После пальцевого исследования простаты показана катетеризация мочевого пузыря, лучше катетером Тиммана. При отсутствии почечной недостаточности необходима экскреторная урография с нисходящей цистографией. В дальнейшем — подготовка больного к аденомэктомии.

2.Больной 70 лет жалуется на слабость, головную боль, тошноту, рвоту, непроизвольное выделение мочи из уретры покаплям. Кожные покровы бледные, язык сухой обложен коричневым налетом. Живот мягкий, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Перкуторно мочевой пузырь определяется на 6 см над лоном. Предстательная железа равномерно увеличена, плотно-эластичной консистенции, поверхность ее гладкая, междолевая бороздка сглажена. Мочевина сыворотки крови 180 мг

%.

—предположительный диагноз?

—лечебные рекомендации?

Ответ: непроизвольное выделение мочи при переполненном мочевом пузыре, и увеличение предстательной железы явля ются проявлением парадоксальной ишурии, характерной для аденомы простаты III стадии. Этой стадии сопутствуют явления почечной недостаточности: анемия, электролитные нарушения, интоксикация, что проявляется у данного больного слабостью, тошнотой, ГОЛОВНОЙ болью. Больному показана цистостомия с последующей