- •Физиологические рефлексы с верхних и нижних конечностей. Их рефлекторные дуги. Патология.
- •Патологические рефлексы с верхних и нижних конечностей. Рефлексы орального автоматизма.
- •Признаки центрального и периферического параличей. Диагностика на различных уровнях поражения нервной системы.
- •4, 5. Экстрапирамидная система. Симптомалогия поражения паллидарного, стриарного отдела.
- •6. Мозжечок, строение, симптомы поражения.
- •7. Церебральный вариант расстройства чувствительности, его типы (проводниковый, корковый)
- •10. Обонятельный анализатор. Симптомы поражения.
- •12. Глазодвигательный нерв. Симптомы поражения.
- •13. Отводящий и блоковый нервы. Симптомы поражения.
- •14. Троичный нерв. Системы поражения.
- •15. Лицевой нерв. Диагностика поражения на различных уровнях.
- •16. Преддверно-улитковый нерв. Симптомы поражения.
- •17. Языкоглоточный и блуждающий нервы. Симптомы поражения.
- •18. Добавочный и подъязычный нервы. Симптомы поражения.
- •19. Бульварный и псевдобульварный параличи. Сходство и различие.
- •20. Лобная и теменная доли. Симптомы раздражения и поражения.
- •21. Височная и затылочная доли. Симптомы раздражения и поражения.
- •22. Внутренняя капсула. Симптомы поражения.
- •23. Речь. Гносис. Праксис. Виды афазии, агнозии, апраксии.
- •24. Зрительный бугор. Симптомы поражения.
- •25. Промежуточный мозг. Симптомы поражения.
- •25. Ствол мозга. Альтернирующие синдромы. Синдром Мийара-Гублера, Вебера, Джексона.
- •26. Симптоматология поражения спинного мозга на шейном уровне.
- •31. Вегетативная нервная система и основные синдромы поражения
- •32.Симптомы поражения симпатической и парасимпатической иннервации глаза.
- •33. Цереброспинальная жидкость. Состав, функция. Патологические ликворные синдромы и их клиническая оценка.
- •35. Кровоснабжение головного мозга. Очаговые симптомы при патологии в бассейне внутренней сонной артерии и вертебрально-базилярной системе.
- •Хроническая сосудисто‑мозговая недостаточность
- •Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения
- •Преходящие нарушения мозгового кровообращения
- •37. Нетравматическое кровоизлияние в мозг. Клиника, диагностика, лечение. Неотложная помощь.
- •38. Спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •39. Ишемический инсульт, подтипы ишемических инсультов. Клиника, диагностика, неотложная лечебная помощь.
- •40. Принципы диагностики и лечения больных в остром периоде инсультов. Неотложные мероприятия.
- •41. Дисциркуляторная энцефалопатия (атеросклеротическая, гипертоническая, венозная). Причины, клиника, диагностика, лечение.
- •Лечение и профилактика хронической сосудисто‑мозговой недостаточности
- •42. Нарушения спинального кровообращения. Ишемический и геморрагический спинальный инсульт. Дисциркуляторная ишемическая миелопатия.
- •43. Тромбоз мозговых вен и синусов. Септический тромбоз сагиттального и кавернозного синусов.
- •44. Гнойные менингиты. Менингококковый менингит. Вторичные гнойные менингиты. Клинические проявления, диагностика, лечение, прогноз. Гнойные менингиты Эпидемический цереброспинальный менингит
- •Вторичные гнойные менингиты
- •Лечение и прогноз гнойных менингитов
- •45. Серозные менингиты. Туберкулезный менингит. Острый лимфоцитарный хориоменингит. Клинические проявления, диагностика, лечение. Серозные менингиты
- •Туберкулезный менингит
- •Вирусные менингиты
- •46. Первичные энцефалиты Клещевой энцефалит, летаргический энцефалит Экономо. Клиника острой и хронической стадии. Лечение. Клещевой энцефалит
- •Эпидемический летаргический энцефалит Экономо
- •47. Вторичные энцефалиты. Поствакцинальные энцефалиты. Клинические формы. Лечение, профилактика. Поствакцинальные энцефалиты
- •48. Вторичные энцефалиты (коревой, гриппозный, при ветряной оспе, ревматической энцефалит). Лечение, профилактика. Коревой энцефалит
- •Гриппозный энцефалит
- •Энцефалит при ветряной оспе
- •Ревматический энцефалит
- •49. Подострые склерозирующие лейкоэнцефалиты (демиелинирующие лейко- и энцефалит). Лечение, профилактика.
- •50. Повышение внутричерепного давления. Причины. Клиника, осложнения, лечение.
- •51. Нейросифилис. Клинические формы. Диагностика, лечение.
- •Ранний нейросифилис
- •Поздний нейросифилис
- •52. Неврологические проявления вич-инфекции (нейроСпид) Неврологические проявления вич‑инфекции (нейроСпид)
- •Первичное поражение нервной системы при вич‑инфекции
- •Оппортунистические заболевания нервной системы при вич‑инфекции
- •53. Острый миелит. Клиника, диагностика, лечение. Острый миелит
- •54. Полиомелит и полиомиелитоподобные заболевания. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Полиомиелит и полиомиелитоподобные заболевания
- •55. Аксональные и димиелинизирующие полинейропатии. Дифтерийная полинейропатия. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •Аксональные полиневропатии (аксонопатии)
- •Демиелинизирующие полиневропатии (миелинопатии)
- •56. Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена-Барре). Клиника, диагностика, лечение. Демиелинизирующие полиневропатии (миелинопатии)
- •57. Боковой амиотрофический склероз. Клиника, диагностика, лечение.
- •58. Рассеянный склероз. Этиология, клинические проявления, диагностика, лечение.
- •59. Прионные инфекции (спонгиоформные энцелопатии). Клиника, диагностика, лечение. Спонгиоформные энцефалопатии
- •Лечение энцефалитов
- •60. Классификация наследственных заболеваний нервной системы. Наследственные заболевания нервной системы Нервно‑мышечные заболевания
- •Пирамидные и экстрапирамидные дегенерации Семейный спастический паралич Штрюмпеля
- •Болезнь Паркинсона
- •61. Прогрессирующие мышечные дистрофии. Миодистрофия Дюшенна, Эрба-Рота, Ландузи-Дежерина. Клиника, диагностика, лечение. Прогрессирующие мышечные дистрофии
- •62. Нейрогенные амиотрофии. Несральная амиотрофия Шарко-Мари. Клиника, диагностика, лечение.
- •63. Нейрогенные амиотрофии. Спинальные амиотрофии Верднига-Гоффмана, Кугельберга-Веландер. Клиника, диагностика, лечение.
- •64. Аутосомно-доминантная миотония (болезнь Томсена). Клиника, диагностика, лечение.
- •65. Дистрофмческая миотония (болезнь Штейнерта-Куршмана). Клиника, диагностика, лечение.
- •66. Пароксизмальные миоплегии. Симптоматические формы периодического паралича. Клиника, диагностика, лечение. Пароксизмальные миоплегии
- •67. Миастения. Миастенический синдром. Клиника. Диагностика, лечение. Миастенический, холинергический кризы. Неотложная помощь. Миастения
- •68. Семейный спастический паралич Штрюмпеля. Клиника, диагностика, лечение. Семейный спастический паралич Штрюмпеля
- •69. Гепатолентикулярная дегенерация. Клиника, диагностика, лечение. Гепатоцеребральная дистрофия
- •70. Торзионная дистония. Клиника, диагностика, лечение. Торсионная дистопия
- •71. Хорея Гентингтона. Клиника, диагностика, лечение. Хорея Гентингтона
- •72. Болезнь Паркинсона и паркинсонизм. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Болезнь Паркинсона
- •73. Спиноцеребеллярные дегенерации. Семейная атаксия Фридрейха. Клиника, диагностика, лечение. Болезнь Фридрейха
- •74. Сирингомиелия, сирингобульбия. Клиника, диагностика, лечение.
- •75. Факоматозы. Нейрофиброматоз Реклингаузена. Клиника, диагностика, лечение.
- •76. Факоматозы. Тригеминальный ангиоматоз Стерджа-Вебера. Клиника, диагностика, лечение.
- •77. Эпилепсия. Классификация. Парциальные формы. Клиника, диагностика, лечение.
- •78. Эпилепсия. Генерализованные формы. Клиника, диагностика, лечение.
- •79. Эпилептический стату. Клинические проявления, критерии диагностики, неотложная помощь. ??
- •80. Невралгия троичного нерва. Клинические проявления, диагностика, лечение.
- •81. Невропатия лицевого нерва. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Невропатия лицевого нерва
- •82. Туннельные невропатии верхнего плечевого пояса. Клиника, лиагностика, лечение.
- •83. Туннельные невропатии нижних конечностей. Клиника, диагностика, лечение.
- •84. Неврологические осложнения шейного остеохондроза. Цервикобрахиалия. Комплексные синдромы.
- •85. Неврологические осложнения поясничного остеохондроза. Комплексные синдромы (ll5-s1 корешков)
- •87. Мигрень. Клинические формы, диагностика, лечение.
- •88. Нейрогенные обмороки. Этиопаогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика с эпиприпадками, лечение.
- •89. Вегетанивная дистония. Сипатоадреналовые (панические атаки) и вагоинсулярные кризы. Гипервентиляционный синдром. Неотложная помощь.
- •Вагоинсулярный криз
- •Что такое панические атаки?
- •Когда возникают и как часто встречаются?
- •Какой прогноз?
- •Какие нужны обследования?
- •Как лечится?
- •90. Нейрогенный мочевой пузырь. Лечебные мероприятия при задержке и недержании мочи. Нейрогенный мочевой пузырь у детей
- •91. Неврозы (неврастения, истерия, нервоз навязчивых состояний). Лечение.
- •29.1. Неврастения
- •29.2. Невроз навязчивых состояний
- •29.3. Истерический невроз
- •92. Коматозные состояния. Клинические проявления, диагностика. Коматозные состояния
- •93. Поражения нервной системы при заболеваниях органов дыхания.
- •1. Абсцессы головного мозга. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения.
- •2. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы.
85. Неврологические осложнения поясничного остеохондроза. Комплексные синдромы (ll5-s1 корешков)
Грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Чаще наблюдаются заднебоковые грыжи, сдавливающие корешок по выходе его из дурального мешка.
На поясничном уровне нижний край дуги позвонка располагается выше уровня межпозвонкового диска, поэтому при выпадении грыжи происходит сдавление нижележащего корешка (грыжа LV‑SI сдавливает корешок SI).
Центральные грыжи сдавливают уже не один, а несколько корешков, поскольку они внедряются в спинномозговой канал на уровне конского хвоста. Чаще повреждаются диски на уровне LV–SI и LIV–LV; 95 % поясничных межпозвонковых грыж приходится именно на эти уровни. Приблизительно в 4 % случаев наблюдается выпадение грыжи на уровне LIII–LIV и только в 1 % – на уровне LII–LIII и LI–LII.
Клинические проявления. Выпадение межпозвонковой грыжи характеризуется обычно остро возникающими болями в области поясницы с иррадиацией и чаще по ходу седалищного нерва (область ягодицы, задняя поверхность бедра, задненаружный край голени). Боли резко усиливаются при движениях, наклоне туловища, натуживании. Отмечается искривление позвоночника из‑за резкого рефлекторного напряжения мышц.
Возникновение приступа может быть вызвано физической нагрузкой – подъемом тяжести, резким движением. При обследовании наблюдаются болезненность при надавливании на остистые отростки поясничных позвонков, симптомы натяжения: симптом Ласега, симптом Нери, болезненность по ходу седалищного (реже бедренного) нерва. Могут отмечаться нарушение чувствительности и выпадение сухожильных рефлексов в зависимости от локализации выпавшего диска, парезы мышц.
Особенности неврологических симптомов, характерных для поясничных грыж межпозвонковых дисков различного уровня.
Следует иметь в виду, что в отдельных случаях могут сдавливаться корешки, не соответствующие уровню пораженного диска. Это может наблюдаться, когда выпавший фрагмент диска (секвестр) смещается в пределах позвоночного канала вверх или вниз.
Срединные грыжи дисков могут проявляться только болями, обусловленными растяжением задней продольной связки и твердой мозговой оболочки. Однако при выпадении большого фрагмента диска могут остро возникнуть симптомы поражения корешков конского хвоста в виде болей в поясничной области и в ногах, слабости в ногах, преимущественно в стопах, нарушений чувствительности в них, расстройства функций тазовых органов.
Заболевание обычно носит ремиттирующий характер. Возникшие симптомы под влиянием лечения или спонтанно постепенно проходят или в значительной степени ослабевают. Такая ремиссия объясняется репозицией диска при его неполном выпадении (протрузии), а также стиханием реактивных воспалительных изменений, неизбежных при выпадении диска.
В последующем болевые приступы с признаками сдавления корешка или корешков могут повторяться.
Диагностика. Диагноз поясничной межпозвонковой грыжи не представляет существенных трудностей. Характерный анамнез и неврологическая симптоматика позволяют предположить протрузию или выпадение диска и определить его уровень. Однако для окончательной верификации диагноза обычно требуются дополнительные методы исследования. При спондилографии можно выявить сужение промежутка между позвонками на уровне пораженного диска, сопутствующие изменения в позвонках – спондилез. В отдельных случаях можно выявить сам выпавший диск, если наступило его обызвествление.
Полная информация о состоянии диска, расположении выпавшего фрагмента и степени компрессии корешков может быть получена с помощью компьютерной и магнитно‑резонансной томографии или миелографии.
Следствием распространенного остеохондроза может быть выраженное сужение позвоночного канала, приводящее к сдавлению дурального мешка и расположенных в нем корешков. В этих случаях развивается синдром стеноза канала. Больных беспокоят боли в пояснице и ногах, усиливающиеся при разгибании позвоночника и ослабевающие, когда больной принимает полусогнутое положение, сидит или лежит с согнутыми ногами.
Может наблюдаться «неврогенная перемежающаяся хромота», характеризующаяся появлением слабости в ногах и усилением болей при ходьбе. Причина появления этих симптомов – нарушение кровообращения, в первую очередь венозного оттока в корешках конского хвоста. В отличие от «перемежающейся хромоты», вызванной облитерируюшим эндартериитом, у больных отсутствуют признаки нарушения периферического кровообращения в ногах.
Лечение. Прежде чем говорить о лечении дегенеративных изменений позвоночника, сопровождающихся неврологическими проявлениями, следует упомянуть об исключительной важности предупреждения этих изменений. Особое место среди мер, позволяющих предупредить развитие тех или иных вертеброгенных синдромов, занимают систематические физические упражнения, направленные на сохранение правильной осанки, подвижности позвоночника, укрепление его мышц.
Как было отмечено ранее, наиболее частым проявлением остеохондроза позвоночника, в первую очередь грыжевого выпадения межпозвонковых дисков, является остро возникающий радикулярный синдром, крайне мучительный для больного.
Лечение больных с этим синдромом и с другими неврологическими осложнениями остеохондроза позвоночника должно быть комплексным.Лечебные мероприятия назначаются дифференцированно с учетом патоморфологического субстрата заболевания, ведущих клинических проявлений, давности и стадии заболевания.
Условно весь период заболевания можно разделить на острую, подострую стадии и стадию ремиссии.
В остром периоде показан покой (при резко выраженном болевом синдроме – постельный режим).
Целесообразно начинать лечение с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (пироксикам, индометацин, вольтарен, ибупрофен, реопирин), противоотечных (фуросемид, диакарб, гипотиазид), обезболивающих препаратов и миорелаксантов, а также больших доз витаминов группы В. При этой лекарственной комбинации учитываются основные патогенетические механизмы заболевания, ее применение уменьшает явление воспаления, отек, рефлекторный спазм мышц – тем самым уменьшается компрессия нервного корешка.
При выраженном болевом синдроме эффективны внутримышечное применение комбинированных препаратов, в состав которых входят дексаметазон, фенилбутазол, лидокаин, цианкобаламин, а также корешковая и эпидуральная блокады.
Может быть показанным вытяжение для уменьшения протрузии диска.
При поражении позвоночника на шейном уровне целесообразна иммобилизация с помощью воротника или специального приспособления, фиксирующего голову и шею (Hallo‑west).
Параллельно с этими мероприятиями рекомендуются физиотерапевтическое обезболивание с помощью синусоидально‑модулированных токов, переменного магнитного поля, ультразвуковой терапии, электрофоретическое введение анальгетиков.
После стихания болевого синдрома (подострая стадия заболевания ) применяют физические методы лечения: гимнастику, мануальную терапию, физиотерапию, массаж.
Комплекс упражнений лечебной гимнастики в подострой стадии заболевания направлен на расслабление мышц, уменьшение сдавления пораженных межпозвонковых дисков и декомпрессию корешков спинного мозга, а в последующем – на укрепление мышечного корсета позвоночника. В этой стадии следует избегать вертикальных нагрузок на позвоночник II упражнений, вызывающих ротацию в пораженном сегменте как наиболее травмирующих межпозвонковый диск.
Часто применяемые физиотерапевтические процедуры (ультрасонотерапия, синусоидально‑моделированные и диадинамические токи, лекарственный фонофорез) дают существенный терапевтический эффект, основанный на спазмолитическом, противовоспалительном, аналгезирующем влиянии физиотерапевтических факторов, потенциирующих действие лекарственных препаратов. Назначаются сосудистые препараты, спазмолитики и миорелаксанты, стимуляторы регенеративных процессов обмена веществ в межпозвонковых дисках. В отдельных случаях эффективно применение полиферментных препаратов (папаин, лекозим, карпазим). Ферменты, вводимые с помощью электрофореза, оказывают местное избирательное действие на соединительную ткань, в том числе самого диска и грыжевого выпячивания. Они вызывают лизис тканей грыжевого выпячивания, что приводит к уменьшению сдавления корешка нерва.
Комплексное лечение, включающее медикаментозное и физическое воздействие, более эффективно, оно позволяет быстрее добиться клинического результата. Для устранения радикулярных болей применяются также мануальная и рефлексотерапия.
В стадии ремиссии , когда на первый план выступает нарушение социально‑бытовой адаптации (снижение силы мышц пораженной конечности, возникающие при физической нагрузке боли, затрудняющие деятельностьв определенной позе и т.д.), наступает стадия реабилитации. Проводимые лечебно‑реабилитационные мероприятия направлены в первую очередь на преодоление стойких дефектов и профилактику рецидивов. Основу лечения составляют постоянное выполнение комплекса лечебной гимнастики и санаторно‑курортное лечение.
Хирургическое лечение. При неэффективности консервативного лечения в течение 2–3 мес и обнаружении при компьютерной томографии и миелографии выпавшего диска или остеофита, вызывающих болевой синдром, показана операция. Операция необходима при прогрессирующей миелопатии, обусловленной сдавлением спинного мозга. При развитии синдрома сдавления корешков конского хвоста возникает необходимость в срочной операции, поскольку длительное сдавление может вызвать нарушение кровообращения и необратимость возникших изменений.
При выпадении шейных межпозвонковых дисков и при других описанных проявлениях шейного остеохондроза используются два доступа: задний с удалением дужек позвонков или их фрагментов и передний – через тела позвонков.
Наиболее часто, особенно при выпавших дисках срединной локализации, используется передний доступ. Этот доступ имеет преимущества, поскольку позволяет удалять как выпавший диск, так и остеофиты, сдавливающие спинной мозг и корешки, а также при необходимости осуществить стабилизацию позвонков.
Операция выполняется из поперечного разреза на передней поверхности шеи соответственно пораженному диску. Мягкие ткани послойно рассекают и осуществляют подход к передней поверхности позвонков между сонной артерией с одной стороны, пищеводом и трахеей – с другой. Таким образом обнажается соответствующий межпозвонковый промежуток.
Существует несколько методов удаления диска и стабилизации позвонков. Одним из первых стал применяться метод, предложенный А.Кловардом. С помощью специальной фрезы удаляются часть диска и прилежащие участки тел позвонков. Через сформированное костное окно удаляется измененный диск, резецируются остеофиты, задняя продольная связка и таким образом устраняется компрессия спинного мозга и корешков. Стабилизация позвонков осуществляется с помощью костного трансплантата, сформированного корончатой фрезой из гребешка подвздошной кости. Во время операции осуществляется тракция шейных позвонков с помощью груза, фиксированного к голове больного специальной скобой для костного вытяжения. Через освободившийся промежуток между позвонками удаляется выпавший в позвоночный канал фрагмент диска и резецируются остеофиты. Стабилизация осуществляется с помощью костной пластинки из подвздошной кости. Спустя 3 мес наступает консолидация костной ткани. При показаниях такая операция может быть выполнена на нескольких уровнях. В этих случаях для более надежной стабилизации позвонков используются специальные пластинки, прикрепляемые к позвонкам с помощью винтов.
При сдавлении позвоночной артерии, проявляющемся симптомами нарушения мозгового кровообращения, возникают показания для декомпрессии канала позвоночной артерии.
Для удаления грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне предложены разные методы, включая эндоскопическую дискэктомию. Тем не менее наиболее распространенными и оправданными являются операции с достаточно широким обнажением области выпавшего диска, что позволяет избежать дополнительной травматизации сдавленного корешка или дурального мешка с расположенными в нем корешками конского хвоста.
Больного оперируют в положении на животе или на боку. В первом случае важно уложить больного таким образом, чтобы не сдавливались органы брюшной полости, поскольку это приводит к повышению венозного давления и кровотечению из вен во время операции.
При боковой грыже из срединного разреза мягких тканей над остистыми отростками скелетируются мышцы только на стороне расположения выпавшего диска. Резецируются фрагменты дужек верхнего и нижнего позвонков на уровне расположения диска и в промежутке между дужками иссекается желтая связка. Это позволяет обнажить корешок и выпавший диск. При необходимости резекция дужек может быть расширена. Удаление самого диска производится с помощью конхотома. Затем удаляют выпавшую части диска и его фрагменты, расположенные в межпозвонковом промежутке.
Для удаления срединных грыж диска в ряде случаев приходится производить ламинэктомию (резецировать остистые отростки и дужки с обеих сторон). Это позволяет широко обнажить дуральный мешок, сместить его в сторону и с меньшей травмой удалить выпавший диск.
При правильном определении показаний к операции удаление диска приводит к быстрому прекращению болей и больной может встать на ноги уже в первый день после операции.
При сочетании выпадения диска с выраженным спондилезом операция более сложна и менее эффективна. Задача хирурга – насколько возможно устранить от сдавления пораженные корешки и дуральный мешок. В этих случаях оправданы более широкая резекция дужек и удаление не только диска, но и остеофитов.
При синдроме узкого спинального канала показана широкая декомпрессия дурального мешка и сдавленных корешков.
При нестабильности позвоночника на поясничном уровне (спондилолистезе) возникает необходимость в стабилизации позвонков с помощью специальных титановых конструкций.