Паралитическое косоглазие

Отклонение глазного яблока в глазнице обусловлено парезом или параличом одной (либо нескольких) из шес­ти наружных мышц, обеспечивающих его подвижность. В результате изображение рассматриваемого объекта на ко­сящем глазу формируется не в центральной ямке желтого пятна, а в стороне. При этом возникает двоение, которое исчезает лишь после того, как выключен один глаз из акта зрения. Такое состояние (диплопия) очень затрудняет ори­ентацию в пространстве, так как не позволяет отличить действительное изображение от мнимого.

Паралитическое косоглазие развивается при травмах наружных мышц глаза и глазницы, но особенно часто оно связано с заболеваниями центральной нервной системы различного генеза. В отличие от содружественного косо­глазия для него характерны:

• диплопия;

• ограничение (или отсутствие) движения глазного яблока в направлении, в котором должна действовать парализованная мышца;

• угол вторичного отклонения всегда больше угла пер­вичного отклонения глазного яблока.

Рекомендации:

1. Окклюзирующая повязка на один глаз (можно за­клеить одно очковое стекло) для уменьшения не­приятных ощущений от двоения.

2. Консультация невропатолога, офтальмолога и эн­докринолога.

Определить, какая мышца поражена, не представляет больших затруднений в случае, если в процесс вовлечена одна из мышц, двигающих глазное яблоко в строго гори­зонтальном направлении (внутренняя или наружная пря­мые). Намного сложнее, когда паралитическое косоглазие обусловлено поражением тех мышц, которые регулируют поворот глазного яблока кверху (верхняя прямая и ниж­няя косая) или книзу (нижняя прямая и верхняя косая). Но есть одно общее правило, которое следует запомнить: изображение, которое дает косящий глаз, расположено в пространстве так, как должна двигать глазное яблоко парализованная мышца; при этом расстояние между двумя изображениями увеличивается при смещении свечи в сторону парализованной мышцы.

Клиническая анатомия органа зрения.

Орган зрения (organum visus) — глаз (oculus) — состоит из глаз­ного яблока и вспомогательных органов, к которым относятся мыш­цы глазного яблока, веки, слезный аппарат. Глазное яблоко (его сетчатка) посредством зрительного нерва связано с подкорковыми зрительными центрами, а они — с корой затылочных долей полу­шарий большого мозга, составляя вместе зрительный анализатор. Орган зрения находится в глазнице, стенки которой выполняют защитную роль.

ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО

Глазное яблоко (bulbus oculi) имеет форму шара с несколько выступающим передним отделом и состоит из оболочек и внутреннего ядра (рис. 198).

Оболочек глазного яблока три: наружная — фиброзная, сред­няя — сосудистая и внутренняя (чувствительная) — сетчатка.

Фиброзная оболочка глазного яблока самая плотная, играет защитную роль и определяет форму глазного яблока. В ней разли­чают два отдела: передний более выпуклый, меньший по размеру отдел — роговица и задний больший отдел — склера (белочная обо­лочка). Роговица (cornea) представляет собой прозрачную выпукло-вогнутую пластинку, несколько утолщенную по периферии. Соедини­тельнотканная основа ее называется собственным веществом. Перед­няя поверхность роговицы выстлана многослойным плоским эпи­телием, а задняя поверхность — эндотелием. Роговица лишена крове­носных сосудов, но снабжена большим количеством нервных оконча­ний. Склера (sclera) представляет собой непрозрачную соедини­тельнотканную пластинку белого цвета (сходна по цвету с вареным белком яйца). Доступная для осмотра передняя часть склеры покры­та конъюнктивой глаза, состоящей из соединительной ткани и многослойного эпителия. На остальном протяжении склера выстлана эндотелием. Место перехода роговицы в склеру называется лимбом (край). В склере возле лимба имеется круговое пространство— венозный синус склеры (шлеммов канал). Склера снабжена крове­носными сосудами и нервными окончаниями.

Сосудистая оболочка глазного яблока содержит большое коли­чество кровеносных сосудов, которые участвуют в питании сетчатки и выделении водянистой влаги. В ней различают три отдела: перед­ний — радужку, средний — ресничное тело и задний — собственно сосудистую оболочку.

Радужка (iris) по форме напоминает ободок, в центре которого имеется круглое отверстие — зрачок. Изменяя величину зрачка, она регулирует поступление световых лучей в глаз. На радужке разли­чают переднюю и заднюю поверхности, зрачковый (свободный) и ресничный края. Около ресничного края (граница перехода радужки в ресничное тело) между радужкой и роговицей образуется радужно-роговичный угол, в котором находится гребенчатая связка (рис. 199), а в ней расположены щелевидные пространства радужно-роговичного угла. Строма радужки содержит пигмент и состоит из рыхлой соеди­нительной ткани, в которой находятся сосуды и гладкие мышечные клетки. Передняя поверхность радужки выстлана эндотелием, а задняя — клетками, содержащими пигмент. От количества пигмента, находящегося в радужке, зависят ее окраска и цвет глаз. Гладкие мышечные клетки радужки составляют две мышцы: одна мышца расширяет зрачок — дилататор зрачка (пучки мышечных волокон располагаются радиально от зрачка), другая мышца суживает зрачок (мышечные пучки лежат кольцеобразно вокруг зрачка) — сфинктер зрачка.

Ресничное тело (corpus ciliare) представляет собой утолщенную часть сосудистой оболочки. Оно расположено кольцеобразно вокруг хрусталика, который прикреплен к ресничному телу посредством рес­ничного пояска (циннова связка). Передневнутренняя часть реснич­ного тела имеет выросты — ресничные складки, а задневнутренняя часть, называемая ресничным кружком, подобных выростов не имеет и переходит в собственно сосудистую оболочку. Строма (основа) ресничного тела состоит из рыхлой соединительной ткани, обильно снабженной кровеносными сосудами, и содержит гладкие мышечные клетки, составляющие ресничную мышцу. Эта мышца участвует в аккомодации глаза.

Собственно сосудистая оболочка (choroidea) составляет большую часть средней оболочки глазного яблока. Своей наружной поверх­ностью она обращена к склере, а внутренней — к сетчатке. Между собственно сосудистой оболочкой и склерой имеется капиллярная щель — околососудистое пространство. В собственно сосудистой оболочке различают слои, называемые пластинками; в их состав вхо­дят рыхлая соединительная ткань, содержащая пигментные клетки, большое количество артерий, вен и кровеносных капилляров. Арте­риальные сосуды глазного яблока отходят от глазной артерии, а венозные сосуды несут кровь в глазные вены.

В клинической практике среднюю оболочку глазного яблока назы­вают сосудистым, или увеальным, трактом (от uvea — виноградина, из-за отдаленного сходства этой оболочки с виноградиной).

Сетчатка (retina) — тонкая мягкая пластинка, наружной поверх­ностью обращенная к сосудистой оболочке, а внутренней — к стекло­видному телу. Задний, больший отдел сетчатки, прилежащий к собственно сосудистой оболочке, содержит световоспринимающие элементы и называется зрительной частью сетчатки. Передний, меньший ее отдел, прилежащий к ресничному телу и радужке (рес­ничная и радужковая части сетчатки), светочувствительных элемен­тов не имеет и называется слепой частью сетчатки. В зрительной части сетчатки с помощью" микроскопа различают до 10 слоев (рис. 200). Снаружи сетчатка выстлана пигментным слоем эпителия, который прилежит к сосудистой оболочке.

Важнейшей составной частью сетчатки являются три слоя свя­занных между собой нервных клеток. Один из них находится под пигментным слоем и состоит из зрительных, или фоторецепторных, нервных клеток. Эти нервные клетки имеют отростки в форме пало­чек и колбочек, которые являются светочувствительными элементами глазного яблока (сетчатки). Колбочки воспринимают световые лучи при ярком освещении и одновременно являются рецепторами цвета. Их называют рецепторами дневного света. Палочки функцио­нируют при сумеречном освещении (рецепторы сумеречного света).

Второй, средний, слой нервных клеток сетчатки включает ассоциа­тивные нейроны, а третий слой, по положению внутренний, состоит из так называемых ганглиозных нервных клеток (ганглиозных нейроцитов). Ассоциативные нейроны связывают зрительные клетки с ганглиозными. Аксоны ганглиозных клеток, соединяясь в один пучок, образуют зрительный нерв, который выходит из сетчатки. Место выхода имеет форму овального возвышения и называется диском зрительного нерва. В области диска палочки и колбочки отсутствуют и этот участок сетчатки является «слепым». В центре диска зрительного нерва проникает в сетчатку и разделяется на ветви центральная артерия сетчатки. Эта артерия и сопровождаю­щие ее вены проходят внутри зрительного нерва.

Латерально от диска зрительного нерва на сетчатке расположен участок диаметром около 2 мм, окрашенный в желтый цвет и назы­ваемый пятном («желтое пятно»). На пятне имеется углубление - центральная ямка, которая содержит большое количество колбочек (палочки отсутствуют) и является местом наилучшего видения. Количество колбочек в сетчатке убывает по мере удаления от цент­ральной ямки, но при этом возрастает число палочек. В самых периферических (передних) отделах зрительной части сетчатки содержится только палочки. Всего в сетчатке 6—7 млн. колбочек и 110—125 млн. палочек. «Слепая» часть сетчатки нервных клеток не содержит и состоит из пигментного слоя и слоя эпителиальных клеток.

Сетчатка глазного яблока и зрительный нерв имеют общее проис­хождение — они развились путем выпячивания из зачатка проме­жуточного мозга.

Внутреннее ядро глазного яблока включает водянистую влагу, хрусталик и стекловидное тело. Все они, как и роговица, в норме прозрачны, преломляют лучи света, поэтому называются прозрач­ными светопреломляющими средами глаза. Вместе составляют опти­ческую систему, благодаря которой попадающие в глаза лучи света фокусируются и проходят к сетчатке — на сетчатке получается четкое изображение предметов (в уменьшенном обратном виде).

Водянистая влага (humor aquosus) находится в передней и задней камерах глазного яблока (см. рис. 199). Передняя камера представ­ляет пространство, ограниченное спереди роговицей, а сзади — радужкой и хрусталиком. Задняя камера находится между радуж­кой и хрусталиком с ресничным пояском и ресничным телом. Обе камеры сообщаются между собой посредством щели между радужкой и хрусталиком. Водянистая влага продуцируется кровеносными со­судами ресничного тела и радужки. Она участвует в питании рого­вицы и поддерживает на определенном уровне давление внутри, глазного яблока (внутриглазное давление). Одновременно с образо­ванием водянистой влаги происходит непрерывный ее отток. Она оттекает из передней камеры по щелевидным пространствам гребен­чатой связки в венозный синус склеры, а оттуда в вены глаза.

Хрусталик (lens) имеет форму двояковыпуклой линзы. Его веще­ство состоит преимущественно из прозрачных волокон, представляю­щих собой вытянутые клетки. Центральная более твердая часть хрусталика называется ядром, а периферическая менее плотная — корой хрусталика. Снаружи хрусталик покрыт прозрачной капсулой, от которой в области экватора хрусталика отходят к ресничному телу волокна ресничного пояска. На передней поверхности хруста­лика над капсулой находится слой плоских эпителиальных клеток. Из клеток эпителия хрусталика дифференцируются его волокна, при этом они могут терять свои ядра.

Стекловидное тело (corpus vitreum) представляет собой прозрач­ное желеобразное вещество, заполняющее полость между хрустали­ком и сетчаткой — стекловидную камеру глазного яблока. В стекло­видном теле и хрусталике нет сосудов и нервов.

На глазном яблоке различают передний полюс — точку в центре роговицы и задний полюс — в центре заднего отдела глазного яблока латерально от выхода зрительного нерва. Линия, соединяющая оба полюса, называется осью глазного яблока; длина ее около 24 мм. Наибольшая окружность глазного яблока, перпендикулярная к его оси, называется экватором.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ГЛАЗА

Мышцы глазного яблока, фасции глазницы. Различают четыре прямые мышцы глазного яблока: верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную, две косые — верхнюю и нижнюю, а также мышцу, поднимающую верхнее веко; все они поперечно-полосатые. Прямые мышцы начинаются в глубине глазницы вокруг отверстия зрительно­го канала, от так называемого сухожильного кольца, а прикрепляется к склере глазного яблока впереди его экватора. При своем сокраще­нии каждая прямая мышца поворачивает глазное яблоко, смещая зрачок в свою сторону. Верхняя косая мышца начинается также от сухожильного кольца, на своем пути перебрасывается через выступ на лобной кости (ость) и прикрепляется к глазному яблоку позади экватора. При своем сокращении она вращает глазное яблоко, сме­щая зрачок вниз и латерально. Нижняя косая мышца начинается от нижней стенки глазницы и прикрепляется к глазному яблоку также позади экватора; поворачивая глазное яблоко, она смещает зрачок кверху и латерально. Мышца, поднимающая верхнее веко, берет начало от верхней стенки глазницы и вплетается в кожу и хрящ верхнего века.

Глазное яблоко в заднем отделе покрыто соединительнотканной пластинкой (тенонова капсула), которая образует так называемое влагалище глазного яблока. Влагалище сращено с фасцией, покры­вающей мышцы глаза; со склерой глазного яблока оно образует щелевидное пространство, называемое эписклеральным. Наличие эпи-склерального пространства обеспечивает хорошую подвижность глаз­ного яблока в разных направлениях при сокращении глазных мышц. В глазнице, кзади от глазного яблока, отделенная от него влагали­щем находится жировая клетчатка. Она носит название жирового тела глазницы и служит для глаза своеобразной подушкой, выпол­няющей роль амортизатора. В толще жирового тела проходят к глаз­ному яблоку его мышцы, нервы и сосуды.

Веки (лат. — palpebrae, греч. — blepharon), верхнее и нижнее, имеют форму пластинок, могут легко смыкаться и закрывать глаз­ное яблоко. На каждом веке различают переднюю и заднюю поверх­ности и свободный край, ограниченный передней и задней гранями (ребрами). Своими свободными краями верхнее и нижнее веки огра­ничивают глазную щель (щель век), у которой различают заострен­ный латеральный угол глаза и закругленный медиальный угол глаза. В области медиального угла имеется выступ розового цвета — слез­ное мясцо, а ниже слезного мясца — углубление, называемое слез­ным озером. Вблизи слезного мясца на верхнем и нижнем веках рас­положено по небольшому возвышению — слезному сосочку; на каж­дом сосочке имеется маленькое отверстие — слезная точка. На сво­бодном крае век, кзади от передней грани, укреплены ресницы и расположены отверстия выводных протоков сальных и видоизмененных потовых желез. Передняя поверхность век покрыта кожей, под кото­рой лежат пучки круговой мышцы глаза. В толще каждого века находится выполняющая опорную функцию плотная соединительно­тканная пластинка; она названа хрящом века. В хряще расположены сальные железы (мейбомиевы железы), протоки которых и откры­ваются на свободном крае век. Задняя поверхность век выстлана соединительнотканной оболочкой век — конъюнктивной. Она розо­вого цвета, по внешнему виду сходна со слизистой оболочкой, а по происхождению является измененной кожей. Конъюнктива век пере­ходит на видимую часть склеры — в конъюнктиву глазного яблока. Конъюнктива век и конъюнктива глазного яблока вместе обра­зуют мешок конъюнктивы, в котором различают верхний и нижний своды.

Над верхними веками находятся брови. Они представляют собой кожные возвышения, покрытые волосками.

Слезный аппарат (рис. 201) состоит из слезной железы и слезо-выводящих путей, к которым относятся слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток.

Слезная железа (glandula lacrimalis) находится в одно­именной ямке в верхнелатеральном углу глазницы; она секретирует слезу. Проходящее через железу сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, разделяет ее на две части: глазничную и вековую. Вывод­ные канальцы (протоки) слезной железы открываются в конъюнкти-вальный мешок в латеральной части верхнего свода конъюнктивы. Выделяющаяся слеза омывает передний отдел глазного яблока и затем скапливается в слезном озере. Отсюда по слезным канальцам она оттекает в слезный мешок, а из него по носослезному протоку в полость носа. Слезные канальцы, верхний и нижний, начинается каждый на слезном сосочке слезной точкой, проходит в соответствующем веке и открывается в слезный мешок. Слезный мешок расположен в ямке в области медиально-нижнего угла глаз­ницы и, суживаясь, переходит в носослезный проток. Пос­ледний находится в одноименном костном канале и открывается в полость носа под нижней носовой раковиной.