Dissertatsia_DG_Semenikhina
.pdf111
взаимоотношения негативных расстройств при шизофрении и апатических
включений во внутреннюю картину соматического заболевания.
В первую группу (n=37) отнесены пациенты с меньшей выраженностью
негативных расстройств (средний балл по PANSS=24,41±1,4; процентиль –
79±2,6). Здесь представлены следующие типы отношения к болезни:
ипохондрический + апатический + паранойяльный;
тревожный + апатический + паранойяльный;
эгоцентрический + апатический + паранойяльный;
дисфорический + апатический + паранойяльный;
тревожный + меланхолический + апатический;
тревожный + апатический + ипохондрический.
Во вторую группу (n=23) отнесены пациенты с большей выраженностью
негативных расстройств (средний балл по PANSS=34,87±2,6; процентиль –
99±0,8).
Здесь представлены следующие типы отношения к болезни:
апатический;
тревожный + апатический;
меланхолический + апатический;
ипохондрический + апатический.
Таким образом, во второй группе выраженность негативных личностных
расстройств была достоверно выше (p<0,05), эмоциональное снижение
опосредовало большую выраженность апатического компонента в восприятии
соматического заболевания (типы отношения либо «чистые», либо «смешанные»).
Проанализировано отношение больных к коррекции соматических
нарушений (таблица 8).
112
Таблица 8
Отношение больных параноидной шизофренией к методам коррекции соматических расстройств (оценка
по методу Дембо-Рубинштейн в модификации Т.М. Габриял, 1972)
|
|
|
|
Доля респондентов в % |
|
|
||||
|
Методы лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценки в баллах |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
|
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
Соматотропная терапия |
0,9 |
2,70 |
|
4,50 |
11,71 |
18,92 |
35,14 |
26,13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Физиотерапия и ЛФК |
- |
- |
|
- |
9,01 |
17,12 |
33,33 |
40,54 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Фитотерапия |
- |
2,70 |
|
5,41 |
24,32 |
22,52 |
19,82 |
25,22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
*Примечание: градации шкалы: «1 балл» − метод |
совершенно |
не приемлем → → |
→ «7 баллов» − метод идеально подходит.
Данные, представленные в таблице 8, демонстрируют заинтересованность больных в лечении имеющейся у них патологии внутренних органов. Пациенты в большей степени испытывали потребность в лечении соматического заболевания,
нежели психического, выносили суждения об эффективности различных методов коррекции соматических нарушений, независимо от выраженности позитивной или негативной симптоматики (соответственно 77,5±6,6% (n=31) пациентов группы с преобладанием позитивной симптоматики и 81,7±4,6% (n=68) − с
преобладанием негативной − в отношении соматотропной терапии, как наиболее распространенного метода). Отказы от соматотропной терапии носили единичный характер, что позволяет сделать вывод об ином отношении к лечению соматической патологии в сравнении с психической.
Представленные в данной главе результаты показывают, что больные параноидной шизофренией различным образом оценивают имеющуюся у них соматическую и психическую патологию и терапию данных нарушений, что соотносится с превалирующими в настоящее время социальными установками на разделение психической и соматической патологии. Подобное различие в оценке с биопсихосоциальных позиций может быть представлено, как влияние социального компонента заболевания на его индивидуально-психологические и биологические составляющие.
113
Таким образом, у больных параноидной шизофренией с коморбидной соматической патологией имеются различия в интерпретации соматического и психического заболевания, отношении к их клиническим проявлениям и лечению:
а) Не выявлено достоверных различий в оценке тяжести соматического заболевания и его отдельных симптомов, тогда как психическое заболевание и его отдельные проявления оцениваются с разной степенью критичности в
зависимости от социальной приемлемости.
б) Основными причинами соматического заболевания пациентами
рассматривались: психофармакотерапия, стрессовые ситуации, госпитализация в психиатрический стационар и психическое заболевание. Бредовое толкование этиологии соматической патологии (оккультное влияние, негативное постороннее
«воздействие» в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо) |
встречалось |
достоверно реже, чем при интерпретации причин психических нарушений. |
|
в) У больных параноидной шизофренией большая выраженность |
негативной |
симптоматики соотносилась со смешанными типами отношения к соматической
болезни с апатическими компонентами, меньшая выраженность негативной
симптоматики – с диффузными типами отношения с паранояльными компонентами.
г) Выявлена актуальная потребность пациентов в получении терапевтической помощи: высоко оценивалась как фармакотерапия, так и немедикаментозные методы коррекции соматической патологии.
В отношении терапии психопатологических нарушений обнаружено ранжирование: низки оценки психофармакотерапии (наименее приемлемы
антипсихотические препараты и антидепрессанты, более приемлемы |
– |
||||
транквилизаторы, |
корректоры, |
ноотропы), |
достоверно |
выше |
– |
немедикаментозные методы лечения (психотерапия, фитотерапия, физиотерапия).
Получение помощи в области психического здоровья наименее желательно от психиатров, более желательно – от психотерапевтов и психологов.
114
Глава 4: ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПОБОЧНЫХ
ЭФФЕКТОВ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ПЕРВОЙ И ПОСЛЕДУЮЩИХ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯХ
БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Отношение больных параноидной шизофренией к терапии
психофармакологическими препаратами определяет степень комплайентности, в
том числе и отказ от лечения, что ведет к усугублению клинических болезненных проявлений и неблагоприятным социальным последствиям. Установки к лечению
по мере развития заболевания, а также накопления опыта социальных
взаимодействий в условиях психического заболевания претерпевают определенную динамику. Известно, что психическое состояние больных параноидной шизофренией меняется при повторных госпитализациях, когда клинические проявления становятся менее демонстративными, возрастают диссимулятивные тенденции.
Исходя из неразделимости социальных и индивидуальных представлений о болезни и ее лечении видится важным изучение клинических проявлений комплекса побочных эффектов терапии антипсихотическими препаратами при первой и последующих госпитализациях, когда значимо меняются биопсихосоциальные характеристики пациентов.
Для исследования данного вопроса необходимо учитывать:
а) Воздействие нейролептиков на проявления психического заболевания, в том числе и психопатологическую интерпретацию их действия.
б) Собственно психотропные, неврологические, соматические побочные эффекты антипсихотических препаратов.
в) Отношение пациента к факту заболевания и его лечения, включая побочные эффекты терапии.
115
г) Отношение микро- и макросоциального окружения больного к лечению психопатологических нарушений и проявлениям как собственно заболевания, так и побочных эффектов терапии.
Поскольку любое патологическое состояние оказывает негативное психогенное действие, проявления вышеуказанных факторов опосредованы степенью их психотравмирующего влияния на пациентов.
С целью изучения влияния психогенных факторов на клинические проявления побочных эффектов антипсихотической терапии по мере развития заболевания и адаптации к нему наблюдалось 339 больных параноидной шизофренией, со средним возрастом 27,3±8,6 лет, из них мужчин − 221, женщин
− 118. Средняя длительность заболевания − 7,8±2,4 лет.
Все пациенты разделены на 2 группы:
первично госпитализированных − 157 человек (мужчин − 89, женщин −
68);
госпитализированных второй и более раз − 182 человека (мужчин −
132, женщин − 50).
Вкачестве психотравмирующих факторов рассматривались: госпитализация
впсихиатрический стационар с вытекающей из нее социальной изоляцией,
назначение нейролептической терапии с наличием побочных эффектов, осознание факта наличия психического заболевания с последующим изменением макро- и
микросоциального окружения.
Основным методом исследования был клинико-психопатологический с использованием клинического наблюдения за состоянием больных,
интервьюирования на основе составленных анкет, анализа анамнестических сведений. Для количественных оценок симптомов побочных эффектов терапии использовались широко распространенные «Шкала оценки экстрапирамидных симптомов» (ESRS) [Chouinard G. et al., 1980] и «Шкала лекарственно вызванной акатизии» [Barnes T.K., 1989].
116
Для изучения «функциональных», истероформных проявлений в клинической картине экстрапирамидных нарушений, возникших как побочные эффекты нейролептической терапии, нами был составлен список их наиболее значимых клинических проявлений на основании «Методических указаний по изучению новых лекарственных средств» [Бабаян Э.А. с соавт., 1980] с
использованием рекомендованной 3-балльной шкалы.
В соответствии с задачами исследования в обеих группах наблюдаемых пациентов определялись клинические проявления экстрапирамидной симптоматики, акатизии и истероформных нарушений.
Для выявления проекции социальных позиций в отношении пребывания в психиатрическом стационаре, статуса психически больного, терапии психопатологических нарушений, в том числе и антипсихотическими препаратами, проведен контент-анализ высказываний, преимущественно жалоб,
пациентов при первичной и последующих госпитализациях. В основном использовано латентное кодирование. Подробное описание использованных в исследовании методик дано в главе 2.
Полученные в результате сравнения данные приведены ниже.
4.1. Экстрапирамидные нарушения, возникшие
как побочные эффекты антипсихотической терапии
Сравнительный анализ выраженности экстрапирамидных нарушений в структуре комплекса побочных эффектов нейролептической терапии параноидной шизофрении (по данным шкалы ESRS) представлен в таблице 9.
Как видно из представленной ниже таблицы 9, что в ситуации первой госпитализации экстрапирамидные побочные эффекты проявляются дистоническими, дискинетическими реакциями и акатизией. В случае повторных госпитализаций – паркинсонизмом. Отдельно следует отметить динамику клинических проявлений тремора, как одного из наиболее клинически значимых
117
симптомов экстрапирамидных нарушений. Выявлены статистически достоверные
различия при первичной и последующих госпитализациях.
Таблица 9
Сравнительный анализ экстрапирамидных нарушений в структуре комплекса побочных эффектов антипсихотической терапии
параноидной шизофрении при первичной и повторных госпитализациях
(по данным шкалы ESRS)
|
|
Группы пациентов |
|
|
|
Анализируемые |
первично |
повторно |
Уровень |
|
параметры |
госпитализированных |
госпитализированных |
значимости |
|
|
(n=157) |
(n=182) |
|
1. |
Общая клиническая |
|
|
|
картина остроты |
2,73±0,66 |
5,47±0,92 |
p<0,05 |
|
паркинсонизма |
|
|
|
|
2. |
Общая клиническая |
|
|
|
картина остроты |
5,16±0,77 |
2,43±0,63 |
p<0,01 |
|
дискинезии |
|
|
|
|
3. |
Острая скручивающая |
|
|
|
дистония |
5,02±0,97 |
1,98±0,60 |
p<0,01 |
|
4. |
Акатизия |
5,47±0,65 |
1,98±0,63 |
p<0,01 |
5. |
Тремор |
2,29±0,65 |
4,61±0,88 |
p<0,05 |
При исследовании вышеописанных групп больных при помощи шкалы лекарственно вызванной акатизии выявлена тенденция к уменьшению переживания двигательного беспокойства у повторно госпитализированных больных (p<0,1). Однако глобальная оценка акатизии показывает наличие достоверных различий между пациентами с первой и последующими госпитализациями. Результаты приведены в таблице 10.
118
Таблица 10
Сравнительный анализ выраженности акатизии
в группах первично и повторно госпитализированных больных
(по данным шкалы лекарственно вызванной акатизии).
|
|
Среднее значение в баллах в |
Уровень значимости |
|
№ |
|
группах больных |
||
п/п |
Анализируемые позиции |
|
|
|
первично |
повторно |
|||
|
|
госпитализиро |
госпитализиро |
|
|
|
ванных (n=157) |
ванных (n=182) |
|
|
|
|
|
|
I. |
Объективно |
2,02±0,14 |
1,12±0,33 |
p>0,1 |
|
|
|
|
|
II. |
Субъективное осознание |
|
|
p>0,1 |
|
двигательного |
2,01±0,11 |
1,66±0,48 |
|
|
беспокойства |
|
|
|
|
|
|
|
|
III. |
Переживание |
|
|
p<0,1 |
|
двигательного |
2,59±0,49 |
1,37±0,48 |
|
|
беспокойства |
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. |
Глобальная оценка |
4,15±0,62 |
1,96±0,54 |
p<0,01 |
|
акатизии |
|
|
|
|
|
|
|
|
Однако различия выраженности побочных эффектов терапии антипсихотиками у больных параноидной шизофренией при первичной и повторной госпитализации не могут быть связаны с постоянным действием нейролептиков, поскольку большинство больных игнорирует их прием в амбулаторных условиях. Здесь наиболее вероятно имеет место действие индивидуально-психологических, социальных факторов, проявляющихся в изменении реакции на болезнь и лечение.
4.2. Истероформные проявления в клинике экстрапирамидных
нарушений, возникших как побочные эффекты
антипсихотической терапии больных параноидной шизофренией
Задачей, стоящей при выполнении нижеприведенной части работы явилось
изучение истероформных реакций при нейролептической терапии у больных
119
параноидной шизофренией, их динамика во время первой и последующих
госпитализаций в психиатрический стационар.
Таблица 11
Сравнение выраженности истероформных нарушений в структуре комплекса побочных эффектов антипсихотической терапии
у первично и повторно госпитализированных больных параноидной шизофренией
|
|
Среднее значение в баллах в группах больных |
|
|
|
Анализируемые |
первично |
повторно |
Уровень |
|
параметры |
госпитализированных |
госпитализированных |
значимости |
|
|
n=157 |
n=182 |
|
1. |
Дискинезии языка, |
1,93±0,08 |
1,21±0,05 |
p<0,05 |
челюсти, губ, лица |
|
|
|
|
2. |
Дискинезии |
2,14±0,08 |
1,49±0,06 |
p<0,01 |
конечностей, тела |
|
|
|
|
3. |
Острая скручивающая |
1,92±0,06 |
1,04±0,05 |
p<0,05 |
дистония |
|
|
|
|
4. |
Спазмы, боли в |
1,85±0,1 |
1,27±0,06 |
p<0,05 |
мышцах конечностей, |
|
|
|
|
спины, шеи |
|
|
|
По данным большинства исследователей, приведенным выше,
дискинетические и дистонические реакции в начале нейролептической терапии,
как правило, при первичной госпитализации, локализуются в верхней части тела,
захватывая мышцы лица, языка, шеи, верхних конечностей. В таблице 11
приведены данные о различии выраженности истероформных реакций при первичной и повторных госпитализациях в группах наблюдаемых больных.
Различия в выраженности истероформных компонентов дискинезий мышц языка,
челюстей, губ, лица носят достоверный характер. При повторных госпитализациях явления дискинетических нарушений в скелетной мускулатуре были менее выражены и демонстративны, что подтверждает суждение, согласно которому принятие социальной роли психически больного снижает актуальность нормативности психического состояния и формирует более адаптивное для условий стационара поведение, направленное на удовлетворение потребности в выписке и прекращении лечения, что соответствует сформированному в условиях
120
болезни непродуктивному стереотипу социального поведения лица с тяжелым психическим расстройством.
Дискинетические и в большей степени дистонические реакции сопровождались выраженными болевыми ощущениями, чувством внутреннего эмоционального напряжения, тревоги. Некоторые больные криками, стонами стремились привлечь внимание окружающих к наблюдавшимся у них болезненным нарушениям. При фиксации внимания, особенно со стороны медицинского персонала, врачей реакции пациентов на дистонические явления становились более демонстративными. Больные начинали кричать, заявляли, что у них «раздираются суставы», «ломаются кости». В ряде случаев в период между приступами дистонических реакций отмечались навязчивые просьбы «дать лекарство от этих кошмарных состояний», «отменить» нейролептики, «прекратить пытки». Некоторые пациенты высказывали жалобы на постоянные неприятные тянущие боли в мышцах, которые временами мешали уснуть.
Следует отметить, что при обращении больных с жалобами на дистонические реакции к врачу или среднему медперсоналу, данные реакции, провоцировались и интенсифицировались этими жалобами. Несколько чаще дистонические и дискинетические реакции возникали в период пребывания больного в обществе других пациентов, а также во время посещений родственниками и знакомыми.
Пациенты, неоднократно находившиеся в психиатрическом стационаре, «со стажем» иногда рекомендовали первично госпитализированным пациентам с выраженными дистоническими реакциями употреблять большое количество крепкого чая, либо кофе, прием которых якобы уменьшает выраженность этих явлений. При этом обращает на себя внимание тот факт, что многими авторами, в
частности, Г.Я. Авруцким и А.А. Недува (1988), рекомендуется внутримышечное введение раствора кофеина, как одно из лечебных мероприятий при острых дискинетических реакциях. Подобные рекомендации больных могут быть расценены, как проявление индивидуальной саногенной деятельности.