члх ответы

этих раненых возникали серьезные функциональные расстройства вследствие ранения языка, мягкого неба, глотки. При повреждении языка сохранялось нарушение речи у 2,5 % раненых этой категории после окончательного их излечения. Существенно осложнялось течение раневого процесса вследствие загрязнения таких ран содержимым полости рта. Течение раневого процесса и исход ранения во многом зависят от локализации огнестрельного повреждения.

Боковые зоны лица. Ранения щек составляли 41,2 %. Размеры и характер ран были разнообразными — от точечных до занимающих значительную часть области с образованием дефекта тканей. В случае формирования обширных дефектов щек у пострадавших возникали выраженные функциональные расстройства: затруднялся прием пищи, нарушалась речь. Постоянное истечение слюны и обезображивание лица являлись причинами многих страданий. Ранения щек нередко сопровождались повреждениями ветвей лицевого и тройничного нервов, паренхимы и протока околоушной слюнной железы. Изолированные повреждения щечной области протекали без выраженных осложнений, если они не сопровождались повреждениями околоушной слюнной железы.

Раны нижних отделов щек очень часто нагнаиваются и по своему течению похожи на таковые поднижнечелюстной области.

Раненияв область угла и ветви нижней челюсти составляли 9,6 %. Для них было характерно повреждение собственно жевательной мышцы, паренхимы и протока околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва.

Это приводило к развитию внесуставной контрактуры, формированию слюнных свищей и стойкому обезображиванию лица. Раны данной локализации менее устойчивы к инфекции. Способность к регенерации тканей этой области хуже, чем в других участках лица. Обычно на месте глубоких щелевидных расслоений тканей образуются глубокие затеки и карманы.

Средняя и нижняя зоны лица. Ранения губ составляли 4 %. Для таких ранений характерны наличие широко зияющей раны, нарушение герметичности ротовой полости, истечение слюны, мацерация кожи. Речь и прием пищи затруднены, быстро развивается отек. Однако, если дефекта тканей нет, ранение протекает легко, раны хорошо заживают, с хорошим функциональным и эстетическим эффектом. Осложнения бывают редко. Именно ранения губ и подбородка заканчиваются наиболее благоприятно среди ранений тканей других локализаций. Ранения губ с выраженным дефектом тканей вплоть до отрыва чаще встречались при повреждении челюстей, чем при изолированных ранениях только мягких тканей лица.

Ранения поднижнечелюстной области (1,4 %) почти всегда сопровождались развитием гнойного воспалительного процесса с распространением на соседние анатомические области. Нередко отмечались осложнения, связанные с

повреждением лицевой артерии и вены, гортани и глотки, сосудов шеи, поднижнечелюстной слюнной железы.

Одновременные ранения мягких тканей разных отделов лица (29 %) чаще были осколочными. Нередко при этом повреждались глаза (6 %). Особенно тяжело протекали минно-взрывные ранения, когда множественные осколочные ранения щек, губ, подбородка, лба сочетались с ожогами лица, повреждением век, глаз.

При ранении языка нарушается прием пищи, затрудняется речь. Реальна угроза развития асфиксии вследствие увеличения размеров языка из-за выраженного отека и образования в нем гематомы. Удалять инородные тела из языка всегда сложно. Изолированные ранения языка — явление очень редкое. Почти всегда повреждения его сопровождаются ранением тканей соседних анатомических областей.

Раневой процесс в мягких тканях в своем развитии проходит несколько стадий, сменяющих друг друга. В настоящее время его разделяют на 3 периода (М.Н. Кузин): 1) фазу воспаления (период сосудистых изменений и период очищения раны); 2) фазу регенерации (образование и созревание грануляционой ткани); 3) фазу эпителиза-ции и реорганизации рубца.

Фаза воспаления. В течение 2—5 сут происходит четкая демаркация очага поражения с последующим отторжением погибших тканей вследствие их расплавления. Продолжительность ее зависит от объема повреждения, степени инфицированности раны, реактивности организма. В первые 5 сут после повреждения нарастает проницаемость сосудистой стенки, что обусловливает быстрое прогрессирова-ние «травматического» отека. Сначала отделяемое из раны имеет серозный или серозно-геморрагический характер, позже становится серозно-гнойным. С 3— 4-го дня воспалительный процесс становится более интенсивным. Нарастают деструктивные изменения в мышцах, подкожной клетчатке и дерме. Экссудат бывает более обильным. Уже в этот период (на 2—3- й день после ранения) отмечаются зачатки второй фазы — фазы регенерации: в дерме жировой ткани и в мышцах происходит пролиферация эндотелия, появляются сосудистые «почки», обусловливающие в последующем гранулирование краев и дна раны. На фоне постепенного отторжения погибших тканей на 5—6-е сутки с момента ранения появляются уже клинически определяемые островки грануляций. Завершается очищение раны и стихает воспалительный процесс на 7—9-е сутки (Ю.Д.Ша-пош никое).

Фаза регенерации. Морфологически начало ее может быть зафиксировано на 2—3-е сутки, а клинически — с 5—6-го дня после ранения, когда отмечается обильный рост богатой сосудами грануляционной ткани, заполняющей раневой дефект. К 7—9-м суткам заканчивается формирование грануляционной ткани, а начинающийся по периферии фиброз приводит к стягиванию краев раны — ее контракции. К концу 2-й недели регенеративные процессы в ране близки к завершению. Края ее еще больше сближаются. Раневая поверхность выполняется рубцующейся грануляционной тканью.

Фаза эпителизации и реорганизации рубца наступает на 12—30-е сутки. По мере увеличения количества коллагеновых волокон грануляционная ткань становится более плотной. Уменьшает-

ся количество сосудов, они запустевают. Параллельно с созреванием грануляционной ткани и организацией рубца идет и эпителизация раны с ее краев. Эпителий нарастает на поверхность грануляций с небольшой скоростью — 1 мм за 7— 10 дней по периметру раны. Это значит, что рана больших размеров не может закрыться только путем эпителизации или заживление ее будет протекать многие месяцы.

В заживлении раны имеет большое значение феномен раневой контракции (констрикции). Считают, что заживление инфицированной раны на 90 % происходит за счет контракции и только на 10 % — за счет заполнения дефекта грануляционной тканью.

Контракция раны начинается с 4—5-х суток после ранения и клинически наиболее ярко проявляется в конце 2-й — начале 3-й фазы заживления. Отмечается выраженное уменьшение размеров раны вследствие равномерного ее сужения миофибробластами. К 19—22-му дню раневой дефект закрывается и полностью эпителизируется.

Различия в заживлении огнестрельной раны по сравнению с неогнестрельной предопределены высокой кинетической энергией ранящего снаряда, сложностью формы раневого канала, высокой степенью микробного загрязнения, обширностью зоны поражения, включающей и зону молекулярного сотрясения.

Поэтому заживление ее протекает по одному из самых неблагоприятных вариантов типовой схемы раневого процесса. Выражены травматический отек и воспалительная реакция вследствие наличия большого количества мертвых тканей и инородных тел, значительного микробного загрязнения раны. Задерживаются процессы формирования грануляций и очищения раны. Возможны формирование абсцесса и флегмоны, развитие гнилостной инфекции, раневого истощения и сепсиса [Давыдовский И.В., 1951]. Не исключено нарушение эпителизации раны вследствие раннего склероза грануляций.

Таким образом, для огнестрельной раны при естественном ее течении типичным является заживление вторичным натяжением, которое затягивается на более длительный срок, чем при механической травме в силу приведенных обстоятельств. При своевременной и радикальной первичной хирургической обработке (ПХО) небольшой по размерам раны заживление ее протекает вторичным натяжением без существенных отклонений от обычной схемы.

Течение процесса в ранах лица своеобразно и отличается от такового ран других локализаций, что обусловлено анатомо-физиологическими осо-

329

Рис. 12.30. Виды швов.

пластиночные; 3 — обшивание

1 — первичные глухие; 2 -краев сквозной раны.

бенностями тканей этой области. В некоторых отделах лица они обладают более высокими регенеративными свойствами (верхняя и нижняя губа, крылья носа, веки) и заживают более благополучно. Граница между живыми и мертвыми тканями четко определяется к 5—6-му дню вследствие образования грануляционного вала. Уже в первые часы после травмы в ране резко выражены местные реактивные явления. Особенно проявляется отек в области век, губ, спинки носа, языка. Деформация травмированных тканей усиливается также в результате внутритканевого кровоизлияния. При эффективном лечении указанные явления исчезают. В период гранулирования ран в достаточно ранние сроки (8— 12-й день после ранения) уже возможно проведение хирургического вмешательства с целью закрытия раны или уменьшения ее поверхности.

При оказании первой помощи на имеющуюся рану мягких тканей накладывают ватно-марлевую давящую повязку, используя индивидуальный перевязочный пакет. Специализированная помощь предполагает проведение ПХО. В зависимости от сроков ее проведения различают раннюю (до 24 ч с момента ранения), отсроченную (до 48 ч), позднюю (после 48 ч) ПХО. Это хирургическое вмешательство позволяет создать оптимальные условия для заживления раны. Перед операцией кожу вокруг раны следует обработать раствором, способным удалить грязь, засохшую кровь (для этого чаще всего применяют бензин с йодом), затем протереть спиртом. Вокруг раны сбривают волосяной покров, промывают ее струей раствора антисептика, что позволяет частично удалить грязь, мелкие инородные тела и лишь после этого приступают к хирургической обработке.

2вопрос

3а степень. Эпидермис, сосочковый и сетчатый слои дермы разрушены. Не повреждены только волосяные фолликулы и потовые железы. Ожоговая поверхность может быть представлена пузырями, струпом или одновременно тем и другим. Пузыри имеют значительные размеры, напряжены, заполнены жидким или желеобразным содержимым желтоватого цвета. Дно ожоговой раны (под

пузырем) ярко-розового цвета, влажное. Болевая чувствительность сохранена полностью или снижена. Струп может быть воскового, светло-желтого или коричневого цвета, поверхность его эластичная, болевая чувствительность снижена, тактильная сохранена. Возможна самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности в течение 4—6 нед с образованием негрубых рубцов. Иногда возникают келоидные рубцы, приводящие к функциональным расстройствам.

3 вопрос

ЛЕЧЕНИЕ

Если заболевание протекает с повышенной температурой, больные нуждаются в постельном режиме и назначении жаропонижающих и болеутоляющих средств - ацетилсалициловой кислоты (0,5 г) с кофеином (0,05 г) 2—3 раза в день по 1 таблетке, амидопирина с анальгином по 0,25 г 2-3 раза в день по 1 таблетке, а также сульфаниламидных препаратов. При наличии общей интоксикации н резких болей, а также обильного отделяемого из носа весьма эффективно назначение сульфаниламидных препаратов (сульфадимезин и другие по 0,5 г 4-5 раз в сутки} и в/м применение пенициллина в течение 5-7 дней через каждые 3-4 ч, иногда в комбинации со стрептомицином (0,25 г 2 раза в день).

Местное лечение складывается из мер, способствующих оттоку экссудата из пазухи и рассасыванию имеющейся инфильтрации слизистой оболочки. Для уменьшения отека слизистой оболочки в области выводных отверстий придаточных пазух и облегчения оттока отделяемого назначают смазывания или вкладывания марлевых тампонов, смоченных в сосудосуживающих средствах: галазолин, отривин, 3% раствор эфедрина в средний носовой ход по нескольку раз в день.

Обычно капли очень быстро по нижнему носовому ходу попадают в носоглотку, а между тем, особенно при воспалениях придаточных пазух носа, бывает необходимо воздействовать на слизистую оболочку боковой стенки среднего и верхнего носового хода. Для этого пользуются методикой, предложенной А. Ф. Ивановым: больной наливает в чайную ложку 10 капель 2—3% раствора эфедрина, который оказывает более длительное сосудосуживающее действие, ложится на спину, запрокидывает голову назад и несколько набок в больную сторону и вливает капли в пораженную полость носа. Полежав так 2—3 мин, он закрывает пальцем здоровую половину носа и начинает делать ряд сильных вдыхании и выдыхании через больную половину; затем, полежав еще 5 мин, он встает. Если часть влитой в нос жидкости пройдет в носоглотку и попадет в рот, больной может выплюнуть ее в платок, не поднимая головы. Такие вливания делают 3—4 раза в день; если ночью накопится много мокроты и сильно заложит нос, можно проделать это еще раз ночью. Суженное вследствие набухания слизистой оболочки выходное отверстие придаточной пазухи расширяется от таких процедур и в некоторых случаях можно наблюдать непосредственное: вытекание гноя из-под среднего носового хода.

Когда прекращается фаза острого гнойного воспаления показаны также физиотерапевтические процедуры (синий свет, соллюкс). Эти процедуры повторять несколько раз в день по 10 - 15 мин, причем интенсивность облучения

должна быть в пределах приятного ощущения тепла. Более эффективны УВЧтерапия (8 – 10 сеансов, ежедневно по 10 мин в течение 8 - 10 дней), диадинамические токи (5 -8 процедур, ежедневно по 10 мин). Перед тепловой процедурой целесообразно закапать в нос сосудосуживающие средства с тем, чтобы обеспечить свободный отток отделяемого яз пазухи. Хороший эффект дает также применение диатермии (8—10 сеансов по 15—20 мин), которая ведет к нормализации воспаленно-утолщенной слизистой оболочки больной пазухи.

+В затянувшихся случаях с обильным выделением гноя в при отсутствии тенденции к излечению следует прибегнуть к проколу и промыванию пазухи с последующим введением в пазуху пенициллина (300 000—500 000 ЕД) или стрептомицина (250000 ЕД), либо сочетая их. Освобождение пазухи от экссудата нередко ведет к быстрому излечению. Более эффективный метод-пункция с введением полиэтиленовой трубочки, через которую в течение недели производят промывание пазухи смесью из кортикостероидных препаратов и антибиотиков.

4 вопрос

К осложнениям острых одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО относятся:

1.Медиастинит

2.Тромбофлебит лицевых вен. Тромбоз пещеристого синуса.

3.Внутричерепные осложнения

А. Первичная риногенная гидроцефалия

Б. Базальный арахноидит

В. Гнойный менингит

Г. Менингоэнцефалит

4. Сепсис

1. Медиастинит

Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства(1), корня языка(2), дна полости рта(3), подчелюстной(4) и позадичелюстной(5) областей. Распространение инфекционновоспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода — в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее — в переднее средостение.

Клиническая картина медиастинита

Вразвитии данного осложнения основное значение имеет

Богатое кровоснабжение челюстно-лицевой области

Отсутствие клапанов на венах лица

Наличие анастомозов между поверхностными венами лица, венами глазницы и венозными синусами твердой мозговой оболочки (пещеристым синусом): угловая вена (v. angularis) - между венами глазницы и лицевой веной,

Клиника.

Тромбофлебит лицевых вен характеризуется появлением но ходу угловой или лицевой вены болезненных «тяжей» инфильтрированной ткани, гиперемией кожи с синюшным оттенком, распространением отека далеко за пределы инфильтрата. Отмечается повышение температуры тела, изменения в картине крови, характерные для воспаления.

Наиболее серьезным осложнением тромбофлебита лицевых вен является тромбоз пещеристого синуса. Это осложнение можно отнести к внутричерепным. Общими симптомами являются сильная головная боль, общая слабость, повышение температуры тела до 38-40°С, лейкоцитоз, повышение СОЭ до 40-60 мм/ч.

Местно отмечаются:

Отек и гиперемия кожи век и лба

Инфильтрация мягких тканей орбиты

Экзофтальм, хемоз конъюнктивы, офтальмоплегия, расширение зрачка,гиперемия глазного дна

Может отмечаться ригидность затылочных мышц

Лечение.

При появлении первых признаков заболевания назначают интенсивную антибактериальную (антибиотики широкого спектра, иммунотерапия), дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. При гнойно-септическом тромбофлебите лица применяют введение препаратов непосредственно в наружную сонную артерию. Внутриартериально кроме антибиотиков вводят антикоагулянты прямого действия (гепарин) для предотвращения внутрисосудистого свертывания крови. При абсцедировании тромбированных вен и инфильтратов проводят хирургическое лечение с активным дренированием гнойников. Для предотвращения тромбоза пещеристого синуса при тромбофлебите лицевых вен рекомендуется перевязка

угловой или лицевой вены. Лигатуру накладывают через всю толщу тканей без предварительного выделения вены.

Лечение больных с развившимся тромбозом пещеристого синуса проводят по тем же принципам. Наряду с интенсивной антибактериальной показана десенсибилизирующая, дезинтоксикационная, дегидратационная, гормональная и антикоагулянтная терапия. Необходим строгий постельный режим. Для усиления эффекта терапии антибактериальные препараты рекомендуется вводить

внутриартериально. Необходимо отметить, что проведение активной антикоагулянтной терапии при тромбозе пещеристого синуса не является общепринятым, так как это небезопасно в связи с возможностью кровоизлияния и инфаркта мозга. Различные авторы предлагают использовать фибринолитические средства, «мягкие» антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота, бутадион).

3. Внутричерепные осложнения

А. Первичная риногенная гидроцефалия -

токсико-инфекционный отек оболочек головного мозга с явлениями ликворной гипертензии - возникает под воздействием воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах. Клинически характеризуется интенсивной головной болью, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, симптомами со стороны глаз (снижение остроты зрения, поражение отводящего, глазодвигательного, тройничного нерва).

Б. Базальный арахноидит.

Обусловлен гнойным и полипозным процессом в верхнечелюстных пазухах. Характеризуется резкими односторонними болями вы области лица и головы, поражение V, VI и VII пар черепных нервов.

В. Гнойный менингит

- обычно развивается при гнойном расплавлении стенок пещеристого синуса (вследствие его тромбоза). Характерно острое начало, повышение температуры тела до 39-40 градусов, сильная головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, менингиальные симптомы ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), изменения в ликворе (повышение давления, помутнение, плеоцитоз).

Г. Менингоэнцефалит

- характеризуется наличием признаков менингита, к которым присоединяется очаговая симптоматика, потеря сознания. Отмечается тахикардия, аритмия, падение артериального давления.

4. Одонтогенный сепсис.

В настоящее время различают следующие фазы общей гнойной инфекции:

1.Гнойно-резорбтивная лихорадка - общий синдром, тесно связанный с местным гнойным процессом, характерный для всех гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-линевой области.

2.Начальная фаза сепсиса. Диагностируется при наличии гнойно-резорбтивной лихорадки после устранения гнойного очага, его дренирования и проведения медикаментозной терапии и высевании патогенной флоры из крови. В этой фазе при интенсивной терапии заболевание ликвидируется в течение 15-10 дней.