- •Общие сведения
- •1.11 Миелодиспластический синдром, Рефрактерная анемия
- •Жалобы больного
- •История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •5.2.4. Аускультация легких.
- •5.3. Сердечно-сосудистая система
- •5.3.1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов.
- •5.4.6. Исследование печени и желчного пузыря.
- •9. Клинический диагноз
- •10. Дневник
- •11. Выписной эпикриз
- •1.Иммуногематологический анализ от 24.03.2014 г:
- •2.Клинический анализ крови от 08.11.2012г:
- •4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г:
- •5.Анализ крови на сифилис от 25.03.2014г:
- •6.Анализ мочи от 24.03.2014:
- •8.Обзорная рентгенограмма органов грудной полости от 24.03.2014г:
5.4.6. Исследование печени и желчного пузыря.
Перкуссия печени: Размеры печени по Курлову:
- по правой срединно-ключичной линии – 10см.,
- по переднесрединной линии - 9см.,
- по левой реберной дуге – 8см.
Пальпация нижнего края печени: край печени не выступает из под правой реберной дуги, край закруглен, мягкий, поверхность ровная, безболезненная.
Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье. Френикус симптом, симптом Образцова-Мерфи, Кера отрицательны.
5.4.7. Исследование поджелудочной железы.
Пальпация: при глубокой, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско поджелудочная железа не пальпируется.
5.4.8. Исследование селезенки.
Пальпация: увеличена, ровная, плотная, болезненная при пальпации. Нижний край выступает на 5 см из под края реберной дуги
Перкуссия: размеры селезёнки по Курлову: длинник (по Х ребру) 14 см, поперечник 7 см.
5.4.9. Стул со слов: Регулярный
5.5. Система мочеотделения
Осмотр: припухлости, деформации, гиперемии в поясничной области нет. Выбухания брюшной стенки над почками и мочевым пузырем не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Пальпация: в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.
5.6. Эндокринная система
Осмотр и пальпация: при осмотре пациент нормального пропорционального телосложения. Язык обычного размера, не отечный. Лицо округлое, нормальное. Щитовидная железа не визуализируется, не увеличена при пальпации. Тремора век, пальцев рук, языка нет.
5.7. Нервно-психическая сфера и органы чувств
Настроение спокойное. В окружающей обстановке, пространстве и времени ориентируется правильно. Слабые парестезии на коже нижних конечностей.
6. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования.
2.Клинический анализ крови от 14.02.22.:
WBC, % (лейкоциты) 3,69×109/л (норма 4-8,8)
RBC (эритроциты) 2,31×1012/л (норма 3,5-5,5)
HGB (гемоглобин) 72 г/л (норма 115 -165)
HCT (гематокрит) 33 % (норма 36 - 48)
PLT (тромбоциты) 460×109/л (норма 150-360)
MCV (средний объем эритроцита) 85 (норма 80-100)
MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 31,2пг (норма 27,0-34,0)
%LYM (относительное содержание лимфоцитов) 73% (норма 18-40)
%MON (относительное содержание моноцитов) 3% (норма 2,0-9,0)
%NEU (относительное содержание нейтрофилов) 11,2% (норма 45,0-70,0)
Ретикулоциты 0,9%; СОЭ 20; Бл - 3, пал - 2, сегм - 22, лимф - 73, эоз - 8 ,мон - 3.
Заключение: эритроцитопения, анемия
3.Анализ крови на сахар 06.01.22: 5,1 ммоль/л
4.Биохимический анализ крови 06.01.22:
Общий белок 50 г/л (норма 66-80)
Общий билирубин 7,8 мкМ/л (норма 1,7-21)
Непрямой билирубин 7,8 мкМ/л (норма 0-17,6)
Прямой билирубин 0,1 мкМ/л (норма 0-3,4)
Креатинин 82 мкмоль/л (норма 45-104 мкмоль/л)
АЛТ 65,3 Е/л (норма <=41,0)
Мочевина 8,5 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л)
5.Анализ крови 04.01.21:
ВГВ,ВГС- отриц
6.Анализ мочи от 24.03.2014:
Заключение: цвет – желтый, прозрачная, белок 0%, сахар н/о, лейкоциты 0, удельный вес 1025, Ph 5,0. Уробилиноген 0,2 E.U./dl,.
7.ЭКГ от 25.03.2014г:
Заключение: Интервалы: P – 0,08;PQ – 0,12; QRS – 0,1; RR – 0,84. Ритм синусовый с ЧСС 71 уд/мин. ЭОС не отклонена. Изменения в миокарде предсердий.
8.Обзорная рентгенограмма органов грудной полости от 24.03.2014г:
Заключение: патологии не выявлено.
9. УЗИ органов брюшной полости
Заключение: гепатоспленомегалия. Хронический калькулезный холецистит.
План лечения:
Стол гематологический
Режим стационарный, палатный.
1. Tab. Allopurinoli 0,1 – по 1 таблетке 3 раза в день. (с 24.03).
2. Tab. Prednisoloni 0,005 – по 2 таблетке в обед Numero 5. (27.03-31.03).
3. Tab. Omez 0,02 – по 2 таблетке 2 раза в день. (с 24.03).
4. Tab. Asparcam - по 1 таблетке 3 раза в день. (с 24.03).
5. Sol. «Mabtera» 700 mg в/в капельно через инфузомат Numero 1. (26.03).
6. Sol. NaCl 0,9%-500 ml – в/в капельно Numero 6.( с 27.03).
7. Sol. «Suprastin» 2%-1 ml - в/в струйно перед трансфузией Мабтеры.(26.03).
8. Sol. Cyclophosphamidi 600 mg в/в капельно Numero 5. (27.03-31.03)
9. Sol. Vincristini 2 mg - в/в капельно Numero 1. (27.03).
10. Sol. Doxorubicini 2%-5 ml – в/в капельно по 25 мл Numero 3. (27.03-29.03).
11. Sol. Methoclopramidi 0,5%-2 ml – по 2 ампулы(4 мл) 1 раз в день. (с 26.03).