0. 6.1 Теоретическая часть Организация хирургической стоматологической помощи населению. Организация поликлинической хирургической стоматологической помощи населению.

Согласно Приказа министерства здравоохранения предусмотрена организация республиканской, краевой, областной стоматологических поликлиник, в составе которых должно быть хирургическое стоматологическое отделение или хирургический кабинет.

В городах, городских районах имеются стоматологические поликлиники или стоматологические отделения в общих поликлиниках, в которых предусмотрены хирургические кабинеты, где помощь оказывается по принципу территориального проживания. В составе отделений скорой медицинской помощи предусмотрено стоматологическое отделение.

При медико-санитарных частях (МСЧ) промышленных предприятий, производственных объединений, в специализированных детских больницах и диспансерах хирургическая помощь стоматологическим больным оказывается в хирургическом кабинете (при наличии стоматологического отделения) или в стоматологическом кабинете, где проводится смешанный прием больных, если при данном учреждении нет стоматологического отделения. Помощь носит профилактическую направленность.

В сельской местности, согласно указанному выше приказу, стоматологические кабинеты должны быть созданы при центральной районной больнице; в них проводится лечение всех стоматологических заболеваний, в том числе и хирургических.

При организации хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники (отделения) следует учитывать: численность населения, которое в нем будет лечиться; территорию обеспечения помощью; особенности контингента населения; санитарно-гигиенические требования к планировке помещения; штатное расписание, соответствующее категории поликлиники; табель оборудования больницы и поликлиники.

Для обеспечения успешной работы отделения (кабинета) необходимо правильно произвести расстановку кадров, строго регламентировать служебные обязанности каждого работника и объем работы отделения (кабинета) в целом, а также ведение соответствующей документации:

Помещение хирургического отделения (кабинета). При планировании хирургического отделения стоматологической поликлиники следует пользоваться «Санитарными правилами устройства, оборудования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала», в которых указано, что в стоматологических поликлиниках, где организуется отделение хирургической стоматологии, должно быть не менее 5 помещений:

* помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м² на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема врача. Допускается ожидание хирургических больных в общем помещении поликлиники;

* предоперационная площадью не менее 10 м²;

* операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23 м², а при установке каждого последующего кресла (операционного стола) должно добавляться по 7 м²;

* стерилизационная площадью не менее 8 м²;

* комната временного пребывания больных после операции.

В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее 3 помещений:

* помещение для ожидания больных (допускается ожидание больных в общем помещении);

* комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м² для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание);

* операционная площадью не менее 14 м2 на одно кресло и 7 м² на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций.

В общих поликлиниках, имеющих в структуре стоматологическое отделение с должностью врача-хирурга, должны функционировать самостоятельные хирургические кабинеты. Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники (операционной, предоперационной, перевязочной) должны быть гладкими, без щелей; стены должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной — на всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола или глазурованной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулонным поливинилхлоридным материалом (линолеумом) или покрывают керамической плиткой, а в операционной — полимерцементной мастикой или керамической плиткой. Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной должны быть окрашены водоэмульсионными масляными или клеевыми красками, двери и окна — глифталевыми эмалями или масляной краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко поддающимися влажному протиранию.

Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках оборудуются водопроводом, центральным отоплением и горячим водоснабжением. Температура воздуха в хирургических кабинетах в холодное время года 18—23°С, в теплое — 21—25 °С. Кабинеты должны быть снабжены приточно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением, а также фрамугами и форточками.

Все кабинеты должны иметь естественное освещение и две системы искусственного освещения — общее, отвечающее существующим требованиям, и рабочее — в виде специальных рефлекторов. Мебель в хирургических кабинетах должна быть окрашена нитроэмалевой краской светлых тонов. Рабочие столы покрывают стеклом или пластиковым материалом, окрашенным нитроэмалевой краской или нитролаком.

В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день: между рабочими сменами и в конце каждого рабочего дня. При такой уборке необходимо мыть мебель, нижнюю часть стен, подоконники и пол горячей мыльной водой. Ежедневно следует проводить облучение помещений бактерицидными лампами. Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений. Бактериологический контроль должен быть критерием оценки санитарного состояния кабинета.

Штатные нормативы устанавливаются на основании Приказа министерства здравоохранения, которым предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на 10000 населения. Число хирургов среди них зависит от обращаемости за помощью. В стоматологических поликлиниках, где имеется хирургическое отделение на 7—12 штатных должностей, заведующий выделяется на 0,5 ставки из штата врачей. Если в отделении имеется свыше 12 врачебных должностей, то дополнительно выделяется ставка заведующего отделением. Хирурги-стоматологи, работающие в кабинете, подчиняются заведующему лечебно-профилактическим отделением. Штат медицинских сестер устанавливается из расчета одна должность медицинской сестры на каждую должность врача-хирурга. Штат санитарок устанавливается из расчета одна должность на каждую должность врача.

Организация труда в хирургическом отделении (кабинете). Успех работы хирургического отделения (кабинета) во многом зависит от укомплектованности квалифицированными кадрами и организации их труда. При составлении графика работы врачей в поликлиниках, где имеются два—три врача-хирурга в смену, целесообразно в каждой смене (утренней и вечерней) предусмотреть работу более опытных врачей и молодого, менее опытного, который сможет учиться и консультировать больных у своих старших товарищей по работе. В поликлиниках, где работает один хирург в смену, наиболее опытного врача надо использовать в смену, в которую на прием приходит наибольшее количество больных.

Организация лечебной работы. Объем и характер хирургических вмешательств зависят от уровня квалификации хирурга, работающего в отделении. В поликлинических условиях могут быть произведены только такие стоматологические операции, после которых больной может самостоятельно или в сопровождении родственников поехать домой. Наиболее широко распространенной в поликлинических условиях операцией является удаление зуба. К сложным операциям в поликлинике относятся: удаление дистопированных, полуретенированных, ретенированных зубов, хирургическая обработка гнойного очага при остром периостите, остеомиелите, абсцессах, лимфаденитах, наложение швов на раны мягких тканей, репозиция отломков костей лицевого скелета, иммобилизация при переломах челюстей, вправление вывиха нижней челюсти. Перечисленные операции являются неплановыми. В поликлиническом отделении могут быть проведены плановые оперативные вмешательства: реплантация, трансплантация и имплантация зубов, резекция верхушки корня зуба, удаление небольших доброкачественных новообразований мягких и костной тканей челюстно-лицевой области, взятие участка ткани для биопсии, операции по поводу кист челюстей, удаление слюнного камня из протока. Осуществляются также и простые пластические операции по поводу незначительных деформаций мягких тканей и альвеолярного отростка челюстей, а также секвестрэктомия, удаление инородных тел, вмешательства по поводу пародонтита.

Работа в отделении начинается с подготовки кабинета к приему пациентов. Проверяется санитарное состояние кабинета. Медицинская сестра ежедневно перед каждой сменой накрывает два стерильных стола, один из которых предназначен для инструментов, а другой — для перевязочного материала. При наличии в кабинете двух медицинских сестер одна из них работает за стерильным столом, а другая помогает врачу вести прием больных. Если кабинет обслуживает одна сестра, то она работает за стерильным столом с помощью корнцанга (аподактильно). Познакомившись в зале ожидания с больными, записанными на прием, сестра определяет очередность приема пациентов: тяжелые и больные с повышенной температурой должны быть приняты в первую очередь, всех остальных принимают в порядке записи.

Первичные больные в хирургическое отделение могут поступать как из регистратуры, так и из лечебного и ортопедического отделений. Пациента приглашают в кабинет лишь при наличии там истории болезни. Познакомившись с историей болезни, направлением, а также с теми медицинскими документами, которые имеет больной, врач начинает опрос и обследование больного и при необходимости — несложные инструментальные исследования и другие методы диагностики (рентгенологический, терапевтический или ортопедический, лабораторный). При необходимости хирургического лечения устанавливают сроки, объем, место, характер предоперационной подготовки больного. Операции, не требующие специальной подготовки больного, могут быть произведены сразу же в хирургическом кабинете. Не сложные операции осуществляются также в хирургическом кабинете или операционной (в зависимости от объема вмешательства). Плановые операции назначаются на специально предусмотренный операционный день. В зависимости от количества операций в неделю может быть выделено 1—2—3 операционных дня. Все заключения и назначения выдаются на специальных бланках лечебного учреждения. Данные обследования больного, все манипуляции и назначения врача, результаты лечения должны быть отмечены в истории болезни. Посещение больного всегда регистрируется в специальном журнале. В оформлении документации врачу помогает медицинская сестра. При необходимости повторного посещения больному выдается талон с указанием номера кабинета, дня и времени приема, а также фамилии врача, назначившего прием больного. Историю болезни пациента, назначенного на повторный прием, следует хранить в картотеке в кабинете врача. По окончании приема в регистратуру сдаются истории болезни тех больных, которые не назначены на повторный прием. При необходимости лечения больного на дому отделение выделяет врача, а если нужно, и медицинскую сестру, которые проводят возможные в домашних условиях лечебные манипуляции.

Организация работы в операционной. Подготавливая операционную комнату к работе, сестра знакомится со списком назначенных операций, подбирает необходимые для них инструменты, которые стерилизует перед началом работы. Затем накрывает два стерильных стола — один для материала, а второй — для необходимого на весь день инструментария. Перед укладкой больного на операционный стол (кресло) сестра готовит меньший инструментальный стол со всем необходимым для данной операции инструментарием. Для проведения операции хирургу необходим ассистент, роль которого может выполнить опытная медицинская сестра, врач-интерн или студент на производственной практике. В хирургических отделениях и кабинетах стоматологических поликлиник (отделений), где нет специально выделенного помещения для операционной, операции могут быть произведены в хирургическом кабинете. Это возможно, однако, только при условии, если в операционный день не будет планового приема больных. При организации хирургической работы в стоматологическом кабинете на смешанном приеме следует предусмотреть проведение минимального количества хирургических операций.

Крупные стоматологические поликлиники обычно являются консультативно-методическими центрами по специальности. В хирургическом отделении таких поликлиник производятся консультации больных, направляемых врачами поликлиники, а также врачами района, которые работают в небольших стоматологических отделениях и кабинетах. В крупных городах к таким поликлиникам прикрепляются для консультативной работы хирурги-стоматологи из научных и учебных заведений, что повышает качество консультативной помощи.

Важным разделом работы хирургического отделения (кабинета) является участие в плановой профилактической диспансеризации населения. Хирургические вмешательства занимают важное место в комплексе мероприятий по санации больных.

1. Понятие об организации стоматологической помощи населению в городах, промышленных предприятиях и в сельской местности.

2. Из каких помещений состоит хирургической стоматологическое отделение.

3. Штатные нормативы медицинского персонала отделения.

4. Оснащение отделения.

5. Организация лечебной работы.

6. Организация стоматологической помощи в стационаре.

Ведение медицинской документации

Организация работы хирургического стоматологического стационара.

Стационар предназначен для обследования и лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующими хирургического или консервативного лечения в клинических условиях. В стационарном лечении нуждаются 1,5% всех больных, обращающихся к врачу-стоматологу. Имеются заболевания челюстно-лицевой области, при которых больные должны быть госпитализированные в срочном порядке через службу неотложной помощи. К ним относятся абсцесс и флегмона, острая травма, перелом костей лицевого скелета, кровотечение и др. В хирургический стоматологический стационар поступают также больные по поводу последствий травмы, врожденных пороков развития, новообразований. Они нуждаются в соответствующих оперативных вмешательствах, которые могут быть проведены в плановом порядке. Эти больные должны быть заранее подготовлены к госпитализации в условиях поликлиники, где им в обязательном порядке должна производиться санация полости рта.

В стационаре должны работать высококвалифицированные хирурги-стоматологи. Это в основном врачи, окончившие клиническую ординатуру при кафедрах хирургической стоматологии одного из медицинских вузов и получившие необходимые хирургические навыки в работе.

Хирургический стоматологический стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе интенсивной терапии, посты медицинских сестер, материальные комнаты и другие помещения, которые есть в стационаре любого профиля. В многопрофильной больнице имеются и отделения интенсивной терапии, в которых лечатся и хирургические стоматологические больные.

В стоматологическом стационаре следует организовать специальную комнату для проведения гигиенических процедур в полости рта. Больные после операций на челюстно-лицевой области часто не могут пользоваться обычными методами гигиены полости рта и нуждаются в специальных приспособлениях и средствах. Понятие об организации стоматологической помощи населению в городах, промышленных предприятиях и в сельской местности.

Обследование начинают с выяснения жалоб. Наиболее характерными из них являются жалобы на болевые ощущения, которые могут быть постоянными или временными, острыми или тупыми, локализованными или разлитыми, самопроизвольными или связанными с прикосновением к зубу, участку тканей лица, челюстей и другими раздражениями. Патологические процессы, развивающиеся в челюстно-лицевой области, в большинстве случаев являются различными проявлениями воспаления, чаще одонтогенной природы. Они отличаются определенным характером болей, что может служить основанием для дифференциальной диагностики ряда заболеваний. Так, при пульпите наблюдаются острые боли разлитого характера, часто — ночные боли, иррадиирущие по ходу нервных ветвей и стволов. Для острого периодонтита характерны острые боли, локализованные в зубе, боли при накусывании. Далее они усиливаются, становятся постоянными и иррадиируют по ходу ветвей чувствительных нервов. Острый гнойный периостит челюсти проявляется распространением боли от причинного зуба на участок челюсти, т. е. носит разлитой характер. Боли при остром остеомиелите челюсти в зависимости от локализации процесса и протяженности поражения кости разнообразные: острые, иррадиирущие по ходу нервов, сверлящие, разлитые. Абсцессы, острый лимфаденит, специфические воспалительные процессы головы, шеи, челюстей характеризуются болями ноющего характера, локализующимися в участке пораженных тканей. При пальпации они могут усиливаться. При флегмоне, аденофлегмоне, фурункулах, карбункулах боли носят разлитой, постоянный характер. В дальнейшем интенсивность болей усиливается, они становятся дергающими, пульсирующими. Помимо локальных болей, при воспалительных процессах наблюдаются головные боли, недомогание, потеря аппетита, сна, озноб и другие проявления, отражающие степень интоксикации.

Больные могут жаловаться на болезненность и припухание слюнных желез, сухость в полости рта, неприятный солоноватый привкус, связанный с приемом пищи, что характерно для заболеваний слюнных желез. Болевые ощущения могут возникать при движении нижней челюсти, языка, глотании, дыхании, разговоре. Это наблюдается при воспалительных, онкологических заболеваниях, травмах мягких и костных тканей лица, органов полости рта. Жалобы на затрудненное глотание, дыхание являются грозным симптомом и требуют безотлагательного дальнейшего обследования больного.

Больные нередко жалуются на нарушение симметрии лица. Это может происходить за счет припухлости, новообразования тканей лица, челюстей, органов полости рта. Сопоставляя жалобы на боли с характером припухлости, в одних случаях можно говорить о заболеваниях воспалительного характера, в других — об опухоли или опухолеподобном образовании. Больные могут предъявлять жалобы по поводу дефекта или деформации лица, вызывающих функциональные и эстетические нарушения. В таких случаях следует выяснить природу дефекта или деформации (врожденная или приобретенная). При приобретенном дефекте важно установить причину его (травма, воспалительный, онкологический процессы, ранее проводимые операции и др.).

В процессе расспрашивания уточняется динамика заболевания: когда появились первые симптомы, в чем они состояли, кто их заметил (больной, окружающие, врач), куда обращался больной за помощью, какое лечение проводилось и с каким результатом. Следует ознакомиться с имеющейся у пациента документацией по поводу проведенного обследования (выписка из истории болезни, данные лабораторных и других исследований, рентгенограммы, заключения консультантов).

При жалобах на боли и припухлость в челюстно-лицевой области следует уточнить, как развивался процесс, и установить источник инфекции. При нарастании общих и местных симптомов воспалительного процесса необходимы госпитализация и, возможно, проведение экстренных операций. При наличии специфических воспалительных очагов, язв, дефектов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки рта следует собрать сведения о наследственности, образе жизни, контактах с больными и др. для исключения туберкулеза, сифилиса, а также уточнить результаты обследований, проведенных при этих заболеваниях.

При локализации процесса в области слюнных желез из анамнеза нужно выяснить, имелось ли припухание железы, связано ли оно с приемом пищи. Следует уточнить развитие заболевания после операций на внутренних органах, особенно брюшной полости, малого таза, после вирусной или другой инфекции, а также заболеваний внутренних органов.

При имеющейся травме следует уточнить, при каких обстоятельствах она произошла, терял ли больной сознание и на какое время, были ли тошнота, головокружение, рвота, кровотечение из носа, ушей, какая была оказана помощь. Надо выяснить, вводили ли больному противостолбнячную сыворотку или столбнячный анатоксин, как, когда и в каких дозах. Требует уточнения факт получения травмы в состоянии алкогольного опьянения. При обращении больного по поводу кровотечения, связанного с травмой, оперативным вмешательством (в том числе удалением зуба), надо обязательно расспросить о длительности его при ранее перенесенных операциях, порезах, ушибах.

При болях, характеризующих заболевания и повреждения нервов лица и челюстей, нужно знать данные неврологического статуса. При обращении больных по поводу болей и нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава необходимо выяснить связь процесса с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и др.

При опухолях и опухолеподобных поражениях лица, челюстей, органов полости рта необходимо выяснить связь процесса с другими заболеваниями — внутренних органов, ЛОР-органов, кожи и др., уточнить характер роста образования (распространенный или ограниченный), сопровождающие симптомы (боли и их характер, нарушение функции и др.).

При врожденных дефектах надо выяснить данные семейного анамнеза (наследственность), особенности течения первой половины беременности и родов, развития в детском возрасте и позже. При приобретенном дефекте важно узнать причину его (травма, ожог, воспалительный, специфический, онкологический процессы, ранее проводимые операции и т.д.). При приобретенных дефектах и деформациях необходимо исключить такие заболевания, как сифилис, хронический остеомиелит челюсти, актиномикоз, нома.

Анамнез жизни слагается из сведений об особенностях родов, о здоровье родителей, условиях труда, быта, питания, отдыха, занятиях физической культурой, выяснении вредных привычек (курение, употребление алкоголя, лекарств, наркотиков). Это позволяет получить правильное представление о физическом и нравственном здоровье. Следует выяснить, какие заболевания перенес больной, как они протекали, какое проводилось лечение и его результаты. Следует уточнить наличие у больного иммунопатологических заболеваний и состояний. Выявление первичных или вторичных иммунодефицитных заболеваний и других сопутствующих им болезней, их связи со стоматологическим патологическим процессом позволит правильно оценить функциональное состояние организма, уточнить диагноз.

Обследование больного начинают с общего осмотра и определения его состояния (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое).

В условиях стационара обследование проводят с учетом всех правил, принятым в клинической медицине. В поликлинике следует оценить телосложение больного, установить наличие дефектов и деформаций тела, определить пульс, артериальное давление, морально-психическое состояние.

При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль и другие заболевания осматривают кожу всего тела (наличие на ней высыпаний), пальпируют затылочные, латеральные шейные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы, исследуют зрачковый рефлекс, симптом Кернига и др.

Обследование челюстно-лицевой области состоит из внешнего осмотра, пальпации, обследования полости рта, инструментального исследования (зондами, тупыми и острыми иглами и др.). Клиническое обследование при необходимости может быть дополнено взятием соскоба, проведением пункции или биопсии, биохимическими, микробиологическими, иммунологическими исследованиями, рентгенографией, томографией и др.

Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. Его голова должна быть хорошо фиксирована на подголовнике, можно поднимать и опускать кресло, менять положение его спинки (прямо, под тупым углом) и подголовника (голова больного запрокинута или подбородок приближен к груди). При состоянии средней тяжести и тяжелом больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное положение. Для обследования используют лоток со стерильными инструментами: шпателем (для отведения губ, щек и осмотра преддверия и собственно полости рта, отведения языка и осмотра подъязычной области, тела языка, миндалин, глотки) и стоматологическим или анатомическим пинцетом (для определения подвижности зубов и их перкуссии). В ходе обследования пользуются стоматологическим зеркалом (для осмотра зубов, подъязычной области, неба), зубным зондом, чаще под углом (для зондирования дефектов коронки зубов, десневых сосочков, десневого края, ручкой зонда можно также проводить перкуссию зубов), тонким зондом Баумана, специальными слюнными зондами (для зондирования протоков, свищевых ходов), пуговчатым зондом (для зондирования ран, свищей, перфорационных сообщений с верхнечелюстной пазухой, дефектов неба и др.). Полость носа, глотки, наружного уха лучше осматривать с помощью лобного рефлектора, носового и ушного зеркал.

Осмотр заключается в определении симметрии лица — его рельефа, обусловленного соединением костей лицевого скелета, уровнем развития подкожного жирового слоя, состоянием хрящевого отдела носа, глазных и ротовой щелей, ушных раковин и кожным покрытием. Лицо в норме чаще бывает асимметрично. Важно определить нарушение его симметрии за счет воспалительных, травматических, опухолевых и других изменений. При заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области следует обратить внимание на характер нарушения симметрии (отек, инфильтрат, опухолевидное образование, деформация и т. д.).

Пальпаторное исследование позволяет уточнить границы патологических изменений, консистенцию тканей, способность кожи собираться в складку, наличие рубцов, свищевых ходов. При наличии припухлости околочелюстных мягких тканей определяют ее консистенцию, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет. Если тупой конец инструментов при давлении оставляет след, то это указывает на отек воспалительной природы. Он может иметь место при различных воспалительных заболеваниях и травме лица и челюстей.

Если при пальпации околочелюстные мягкие ткани уплотнены, болезненны, кожа с подлежащими тканями спаяна, с трудом собирается в складку или не образует ее, цвет изменен от интенсивно-розового до ярко-красного или багрово-синего, температура тканей повышена, то это свидетельствует об инфильтрате и может наблюдаться при абсцессе, флегмоне, лимфадените и других воспалительных заболеваниях в околочелюстных мягких тканях. При этом следует отмечать границы патологических изменений, определять участки наибольшей болезненности и флюктуации, спаянность пораженных тканей с подлежащими костями лицевого скелета, наличие свищей.

Конфигурация лица может быть изменена за счет смещения нижней челюсти кзади в сторону или западения в скуловой области, удлинения среднего отдела лица, западения спинки носа и других нарушений, обусловленных травмой. Следует обращать внимание также на ушибы, ссадины, раны, гематомы.

Сравнительное пальпаторное исследование костей лицевого скелета производят по костным контурам лица и главным образом в местах соединения костей. Следует обращать внимание на нетипичные неровности кости, болевые ощущения при пальпации.

При переломе челюстей, скуловой кости нарушается функция открывания рта в виде ограничения, смещения нижней челюсти в сторону и др. Пальпаторно исследуют височно-нижнечелюстной сустав — головку мыщелкового отростка, сочленения ее с суставной впадиной, определяют объем движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта, в стороны.

Пальпацией определяют чувствительность выхода периферических ветвей тройничного нерва в точках Балле (надглазничного, подглазничного и подбородочного нервов). Различные заболевания и повреждения нервов лица и челюстей сопровождаются болями, нарушениями чувствительности. При пальпаторном исследовании боли могут усиливаться или может развиться приступ. При обследовании отмечается также нарушение чувствительности кожи лица (анестезия, парестезия).

При подозрении на онкологические заболевания применяют глубокую пальпацию. Опухоли и опухолеподобные заболевания могут иметь различную консистенцию: тестоватую, плотноэластическую, хрящеватую и др., гладкую или бугристую поверхность, четкие или плохо определяемые границы.

Большое значение имеет пальпация регионарных лимфатических узлов — поднижнечелюстных, подбородочных и других шейных, подбородочных, лицевых и др. Для пальпации поднижнечелюстных узлов врач правой рукой наклоняет голову больного вниз, а левой последовательно ощупывает их тремя пальцами, наклоняя голову больного в соответствующую сторону, подбородочные ощупывает в таком же положении указательным пальцем, а сосцевидные — II пальцем, двигая его вперед к заднему краю ветви нижней челюсти и кзади — к переднему краю грудинноключичнососцевидной мышцы. Лицевые лимфатические узлы (щечный, носогубный, молярный, нижнечелюстной) пальпируются бимануально — пальцами правой руки со стороны полости рта и левой — снаружи. Околоушные лимфатические узлы пальпируются в проекции поверхности ветви нижней челюсти, в позадичелюстной области — в толще слюнной железы и бимануально— по переднему ,краю околоушной слюнной железы. Латеральные шейные лимфатические узлы пальпируют 2—3 пальцами кпереди и кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от сосцевидного отростка книзу к ключице. Далее, став позади больного, тремя пальцами (II, III, IV), помещенными на ключице, ощупывают надключичные лимфатические узлы.

Обследование полости рта заключается в определении открывания рта, осмотре преддверия и собственно полости рта, глотки.

Отмечают открывание рта (в норме открывание рта должно быть на 5 см или на три поперечника II, III, IV пальцев, введенных между центральными резцами), определяют, свободно ли и безболезненно оно, нет ли хруста в сочленении, каково смещение нижней челюсти в сторону. Воспалительные процессы с вовлечением жевательных мышц делают открывание рта затруднительным и болезненным. В таких случаях следует отметить сведение челюстей (воспалительная контрактура жевательных мышц I, II и III степени).

Осмотр преддверия полости рта начинают с губ, отмечая характер окраски каймы, исследуют слизистую оболочку, ее цвет, степень увлажненности, пальпируют щеку, область жирового тела щеки.

Осмотр собственно полости рта проводят при хорошем освещении. Лучше осматривать ее с помощью лобного рефлектора или стоматологическим зеркалом с вмонтированной в него лампочкой. Осматривают слизистую оболочку десен (десневой край, десневые сосочки, десневую борозду), уздечки губ, подъязычные складки и сосочки, резцовый сосочек, поперечные небные складки. При осмотре слизистой оболочки рта фиксируют внимание на малых слюнных железах — губных, щечных, молярных, небных, язычных и др. Пальпаторно исследуют альвеолярные отростки челюстей (альвеолярные дуги, альвеолярные возвышения), небный отросток верхней челюсти (носовой гребень, резцовый шов, небные ости и борозды), ткани за бугром верхней челюсти.

Обследуют зубы, перкутируют их, отмечают наличие сверхкомплектных или молочных зубов в постоянном прикусе, прорезывание нижних зубов мудрости, определяют характер смыкания зубов, записывают зубную формулу. Исследуют десневые бугорки и карманы и характер отделяемого из них. Оттянув щеку шпателем, отмечают состояние сосочков околоушных желез, приподняв язык к небу, обследуют протоки поднижнечелюстных и подъязычных (большой и малые протоки) слюнных желез и выделение ими слюны.

Следует делать массаж слюнных желез, обращая внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов.

При осмотре языка обращают внимание на его форму, размер, состояние слизистой оболочки, ее цвет и степень влажности, выраженность сосочков. Пальпацию языка производят при выдвижении его кпереди, захватив кончик марлевой салфеткой. Исследуя глотку, осматривают мягкое небо (небный язычок, небно-язычные, небно-глоточные дужки), трубно-небную складку, небную миндалину и др., определяют глоточный рефлекс.

При осмотре и исследовании подъязычных областей применяют бимануальную пальпацию: со стороны подъязычной складки и поднижнечелюстной области исследуют глубокие ткани дна полости рта.

При перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба исследуют лунку, определяют попадание в полость носа через рот жидкости. Устанавливают глубину пазухи путем введения в нее зонда.

При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, структуры или полной облитерации его, конкремент в протоке.

Обследуя больного с травмой костей лица, определяют патологическую подвижность, болезненность зубов, разрыв слизистой оболочки. При пальпации отломков отмечают, их подвижность, крепитацию и болезненность. Обращают внимание на смыкание зубов, смещение нижней челюсти при открывании рта.

Подозрение на опухоль и опухолеподобное заболевание требует уточнения локализации образования, его размеров, консистенции, подвижности, связи с зубами и др. При язве исследуют плотность ее краев, состояние дна.

Осмотр полости рта при дефектах и деформациях лица и челюстей начинают с ротовой щели (форма губ), обращают внимание на открывание рта, исследуют альвеолярные и небный отростки верхней челюсти, небную кость и мягкое небо. Определяют локализацию и размер дефекта, состояние окружающей его слизистой оболочки.

Клиническое обследование пациента должно включать ряд диагностических методов и исследований. Вид и объем их зависят от характера заболевания или травмы челюстно-лицевой области и от условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре) , а также от уровня оснащенности лечебного учреждения.

Большое значение для диагностики имеют рентгенологические исследования зубов, челюстей и других костей . лица и черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, желез рта. С этой целью применяют контактную внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярных и небного отростков, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, в кости, отметить наличие конкремента. Внеротовая рентгенография применяется для исследования верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных и других костей черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов. Применяют следующие проекции при рентгенографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а также косые контактные и тангенциальные проекции.

Перспективным методом рентгенологического исследования является ортопантомография, которая позволяет получить обзорное послойное изображение зубов и челюстей. Рентгенологическое исследование зубов, челюстей и других костей лицевого скелета имеет принципиальное значение для суждения о наличии кариозных полостей зубов, форме корней, степени заполнения их пломбировочной массой, состоянии периодонта, кости и др.

Рентгенологическое исследование играет решающую роль при диагностике травмы зубов, костей лица и черепа. В комплексе с другими методами оно помогает распознать опухоли и опухолеподобные заболевания. Диагностика дефектов и деформаций костей лица, планирование реконструктивных операций также основывается на данных рентгенографии. При этом большую помощь оказывает телерентгенография — рентгенография с большим фокусным расстоянием. Обязательно получение идентичных снимков, по которым отмечают изменения изображения костей и сравнивают с принятой нормой правильного строения костей лица.

В некоторых случаях для уточнения локализации инородных тел, границ опухолей, при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава требуется послойная рентгенография — томография, которая производится на томографе или на томографической приставке к универсальному рентгеновскому аппарату.

При заболеваниях слюнных желез, в отдельных случаях при хроническом синуите верхнечелюстной пазухи, радикулярной кисте, хроническом остеомиелите челюсти, бронхиогенном свище применяют контрастную синусо- и фистулорентгенографию.

Различные патологические процессы: воспаление, травма, опухоли — требуют определения жизнеспособности пульпы зубов методом электроодонтодиагностики. Показатели до 8—10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 60 мА и более 100 мА — об ее изменении, вплоть до гибели. Пороги раздражений от 100 до 200 мА свидетельствуют о раздражении электротоком периодонта.

Лабораторное исследование при диагностической необходимости включает большое число различных методов, проводимых как в условиях поликлиники, так и стационара. В условиях поликлиники применение их ограничено, и они сводятся к проведению общих анализов крови и мочи, определению сахара в них, цитологическому и морфологическому исследованиям. В базовых стоматологических и общих поликлиниках они могут быть дополнены бактериологическими, иммунологическими, биохимическими и другими исследованиями. В стационаре, помимо перечисленных выше методов, применяются разнообразные функциональные, более тонкие биохимические, иммунологические, гормональные и другие исследования для диагностики и контроля лечения заболевания.

При длительно не заживающих язвах, безболезненных инфильтратах, дефектах неба, аномалиях зубов и других нарушениях проводят серологические реакции (Вассермана, Кана, на СПИД и др.). Для подтверждения характера заболевания осуществляют цитологические исследования путем взятия мазков-отпечатков, соскоба, пункции, смыва.

Более достоверный ответ получают при взятии материала методом биопсии — иссечением кусочка тканей, который фиксируют в 10 % растворе нейтрального формалина и направляют в патоморфологическую лабораторию со специальным сопроводительным бланком. Нередко с целью уточнения диагноза в процессе оперативного вмешательства применяют экстренную биопсию (экспресс-биопсия).

Гнойный секрет, получаемый от больных, надо исследовать нативно, что позволяет обнаружить друзы лучистого гриба, кристаллы холестерина и т. д.

В условиях как стационара, так и поликлиники часто необходимо проведение микробиологических исследований. Посев гнойного экссудата в аэробных и анаэробных условиях, выделение основного возбудителя, его свойств, получение антибиотикограмм имеют большое значение для диагностики и лечения воспалительных заболеваний.

При заболеваниях слюнных желез проводят исследование секреторно-выделительной функции, качественный и цитологический анализ слюны. При наличии специальной аппаратуры важное диагностическое значение приобретают радиосиалография, сканирование слюнных желез, сцинтиграфия эхосиалография, термовизиография.

Иммунологические исследования применяют в стационаре обязательно и при возможности — в базовых стоматологических поликлиниках.

В отдельных случаях при обследовании хирургического стоматологического больного, а также при подготовке к операции проводят ортопедические мероприятия: снятие слепков и изготовление защитных пластинок, ортопедических аппаратов (шины Ванкевич, Вебера, с наклонной плоскостью, проволочные шины с шарнирами Шредера, Померанцевой-Урбанской и др.), моделей челюстей, масок лица.

Все перечисленные методы обследования больного вносят в историю болезни, которая является важным юридическим документом, в том числе и для судебно-медицинской экспертизы. При обследовании больного деонтология и этика являются первым условием спешной диагностики и лечения хирургического стоматологического больного.