53. Туляремия: патогенез, классификация, клиника различных форм, диагностика, дифференциальный диагноз, роль эпиданамнеза, лечение, профилактика.

Туляремия — острое природно-очаговое зоонозное заболевание, характеризующееся поражением кожи и слизистых оболочек в месте внедрения возбудителя, регионарным лимфаденитом и симптомами выраженной интоксикации.

Возбудитель Francissella tularensis.

Естественным резервуаром и источником являются многие виды диких и домашних животных. Наибольшее значение в поддержании природных очагов имеют многочисленные виды грызунов (мыши, полевки, водяная крыса, суслики, ондатра и др.) и зайцевидные животные.

Для туляремии возможны множественные механизмы и пути передачи инфекции, чаще – трансмиссивный (через укусы клещей, оводов, слепней), фекально-оральный (больные животные выделяют возбудителя с экскрементами, инфицируя воду), контактный (при разделывании), аэрогенный (воздушно-пылевой путь).

Патогенез. В месте входа инфекции происходит размножение возбудителя с развитием воспалительной реакции, которая проявляется в виде первичного аффекта. В последующем возбудитель по лимфатическим сосудам поступает в регионарные лимфатические узлы, вызывая в них развитие специфической воспалительной реакции (формирование бубонов). Частично микробы разрушаются и высвобождаемый эндотоксин поступает в кровоток, вызывая развитие интоксикации.

Если распространение возбудителя ограничивается только регионарными лимфатическими узлами, формируются локализованные формы болезни, но при их проникновении в системный кровоток они диссеминируют по всему организму, вызывая генерализованную форму с развитием в различных органах (печени, селезенке, легких, лимфатических узлах) специфических гранулем с очагами некроза. После формируется стойкий иммунитет.

Классификация: в зависимости от локализации процесса выделяют бубонную, язвенно-бубонную, глазобубонную, ангинозно-бубонную, легочную, абдоминальную и генерализованную формы болезни. По длительности течения характеризуют острую, затяжную и рецидивирующую туляремию.

Бубонная форма формируется при проникновении возбудителя через кожу. На фоне интоксикационного синдрома на 2 —3-е сутки болезни отмечается сначала небольшая болезненность, а потом и увеличение периферических лимфатических узлов определенных групп с образованием бубона. Лимфатические узлы увеличиваются в размере, достигая 3 — 5 см. Поскольку для развития бубона не характерен периаденит, он имеет четкие контуры, не спаян с окружающей тканью, а кожные покровы над ними не изменены. Бубоны длительное время (в течение нескольких недель) сохраняются увеличенными, но впоследствии медленно рассасываются.

Язвенно-бубонная форма туляремии чаще формируется при трансмиссивном заражении. Характеризуется тем, что на месте входных ворот появляется болезненное и зудящее красное пятно, которое в последующем трансформируется в везикулу, пустулу и после вскрытия — в язву. Края язвы несколько приподняты, дно покрыто корочкой, после остается рубец.

Глазобубонная форма является редкой формой заболевания. Обычно она развивается при поступлении возбудителя на слизистую глаза с инфицированной водой или пылью. Процесс чаще бывает односторонним. Клинически характеризуется развитием одностороннего эрозивно-язвенного конъюнктивита, отека век. Бубон формируется в околоушной или подчелюстной областях.

Ангинозно-бубонная форма возникает при алиментарном или водном заражении. Чаще регистрируется одностороннее поражение. Больные отмечают боли в горле и затруднение глотания. В ротоглотке отмечается односторонний тонзиллит. На пораженной миндалине выражен язвенно-некротический процесс, имеются фибринозные налеты. Выявляется шейный или подчелюстной бубон.

Абдоминальная форма развивается при алиментарном заражении. Возбудитель поражает слизистую кишечника и мезентериальные лимфатические узлы. Клинически данная форма болезни будет характеризоваться появлением болей в животе, жидким стулом, тошнотой, иногда — рвотой. При пальпации живота выявляется боль в правой подвздошной или в околопупочной областях, увеличение печени и селезенки. Данная форма заболевания может вызвать затруднения в своевременной диагностике, поскольку отчетливо пропальпировать мезентериальные лимфатические узлы удается не всегда.

Легочная форма туляремии возникает в случае аэрогенного (вдыхание инфицированной пыли) заражения. В зависимости от характера поражения заболевание может протекать в виде бронхитического или пневмонического вариантов.

Развитие генерализованной формы чаще происходит при прогрессировании абдоминальной или легочной форм. Заболевание может протекать по септическому или тифоподобному вариантам.

Диагноз. Постановка диагноза основывается на характерных клинико-эпидемиологических данных, лабораторных исследованиях. Может быть использован биологический метод с заражением лабораторных животных (белых мышей или морских свинок) пунктатом из бубонов, кровью больных, отделяемым из язв. В клинической практике для диагностики туляремии применяют серологические методы РА и РИГА. Кроме того, используется и кожно-аллергическая проба с тулярином.

Дифференциальная диагностика с бактериальным лимфоаденитом, дифтерией, ангиной Симановского-Раухфуса, туберкулезом лимфатических узлов, сепсисом, брюшным и сыпным тифом, сибирской язвой, чумой.

Лечение. Больным обязательно назначается этиотропная терапия. Обычно применяется комбинированная терапия стрептомицина (1 г в, сутки) и гентамицина (80 мг 3 раза в сутки). Кроме того, назначаются доксициклин, канамицин, левомицетин, цефалоспорины третьего поколения, рифампицин. Курс лечения продолжают в течение 10—14 сут (до 5 — 7 сут нормальной температуры). Больным обязательно проводится дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, противовоспалительная и симптоматическая терапии. При появлении флюктуации бубона необходимо его вскрытие, промывание и дренаж.

Профилактика: борьба с источником инфекции (грызунами), нейтрализация путей и факторов передачи инфекции (применение репеллентов, защитной одежды и т.д.), соблюдение техники безопасности лицами, подвергающимися высокому риску инфицирования, вакцинация живой противотуляремийной вакциной определенных групп населения.