Внутренняя+картина+болезни

11

Объектом саморегуляции выступают эмоции, ощущения, симптомы,

настроение, представление которых идет на уровне эмоций и представлений.

В ответ на каждый уровень представления объекта предлагаются репрезентации и копинг-стратегии, процессы на каждого могут конкурировать между собой

Выделяются несколько типов содержания представлений, каждый из которых протекает на указанных ранее двух уровнях:

идентичность болезни (система категориальных обозначений ощущений),

причина, временное течение болезни,

прогноз,

процесс лечения.

Специфика репрезентаций на каждом из представлений определяет психическое благополучие, эмоциональные переживания и особенности функционирования.

На основе данной модели был составлен опросник «когнитивных представлений о болезни». Он применяется для психодиагностики «оценки эффективности совладания в ситуации болезни» для отображения результатов в контексте саморегуляции. Вопросы отображают шкалы

«беспомощность», «принятие», «воспринимаемые преимущества»,

связываясь с локусом контроля, тревожно-депрессивной симптоматикой и стратегиями совладающего поведения

4.1.6. Концепция внутренней картины болезни в контексте саморегуляции

В модели, представленной совместно А. Ш. Тхостовым, Г. А. Ариной,

В. В. Николаевой, внутренняя картина болезни рассматривается следствие взаимодействия таких механизмов саморегуляции, как:

Телесное опосредование как отражение динамики влияния особенностей интрацептивной перцепции на отношение к болезни;

эмоциональной реакции на отношение к болезни;

Когнитивное опосредование представлено теми убеждениями, знаниями,

представлениями, которые опосредуют отношение к болезни;

Мотивационно-смысловое опосредование, которое представляется в данной модели в узком ключе.

Введение в контекст общей системы саморегуляции организма, однако в особой социальной ситуации развития, позволяет связать данный феномен с социокультурными факторами, что дает основу для изучения кросс-

культурных различий.

4.1.7. Семиотическая модель внутренней картины болезни А. Ш. Тхостова

В данной модели в качестве центрального постулата, через который модель разворачивается, выводится, что обозначение симптома предполагает указание не только на собственно телесные ощущения, но и на то, что не входит в них, а именно на болезнь.

Кразъяснению появления на основе означаемого (телесные ощущения)

иозначающего (телесный конструкт, сформированная схема тела) знака

(означенное телесное ощущение, которое может быть конкретным и поддающимся сравнению) приводится цитата Р.Барта: «означающее само по себе лишено содержания, знак же содержателен, он несет смысл» (Барт,

1989).

Таким образом, появление знака является свидетельством трансформации означаемого.

Отношение означаемого и означающего может быть подвергнуто изменению, открывая становление вторичной семиологической системы,

иначе мифологической (Барт, 1989). В этой системе полученный в результате означения знак (означенное телесное ощущение) становится сам означаемым и приводит в соединении с означающим (концепция болезни) к появлению знака (симптом) в этой вторичной мифологической системе.

13

Субъективная картина болезни обретает значение и возможность осознания только преломляясь в структуре мотивов.

Конфликтность личностного смысла в силу неоднозначности значения болезни по отношению к иерархии мотивов определяет сложную динамику формирования образа болезни, который вследствие ряда выборов между условной выгодой (позитивный личностный смысл болезни) и отторжением

(негативный личностный смысл болезни) все менее становится приближенным к первичному интрацептивному восприятию.

4.2. Развитие представления об отношении к болезни

Следующие концепции развивают представление о сознании болезни,

связывая факторы, относящиеся к «гнозису болезни» (ощущения, знания о болезни, личный опыт) и отношению к болезни (личностные особенности,

специфика заболевания и социальной среды и прочее)[1] 4.2.1. Типология реакций на болезнь Н.В. Борисова, Е.С. Груздевой,

А. Е. Личко, Н. Я. Иванова Данная типология построена исходя из предполагаемого влияния таких

факторов, как природа заболевания, отношение к болезни и тип личности.

Блок типов отношений, которые не предполагают нарушение адаптации:

Гармоничный тип реагирования предполагает отсутствие переоценки и недооценки тяжести заболевания, активное содействие рекомендациям по лечению и их исполнение, гибкость в изменении интересов в сторону доступных, забота об окружающих в случае неблагоприятного исхода.

Эргопатический тип предполагает увеличение количества рабочих часов, «уход в работу».

Анозогнозический тип реагирования состоит в активном

отрицании тяжести и прогноза болезни, приписывании причин случайным обстоятельствам, отказе от лечения.

Типы реагирования на болезнь, для которых характерно наличие психической дезадаптации:

14

Тревожный тип реагирования характеризуется мнительным беспокойством относительно течения и прогноза болезни, что подталкивает таких пациентов к постоянному поиску новой информации о болезни, новых методов лечения, результатов обследования, авторитетного мнения.

Ипохондрический тип реагирования предполагает преимущественную ориентацию на собственные ощущения,

имеющие болезненное или неприятное качество, их преувеличенное значение. Для пациентов с таким типом реагирования характерно сочетание упорного стремления лечиться и опасения получения вреда от процесса лечения.

Неврастенический тип реагирования предполагает непереносимость боли, реагирование по типу «раздражительной слабости», когда вспышка гнева на почве недомогания сменяется слезливым раскаянием.

Меланхолический тип реагирования характеризуется пессимистическим видением прогнозов и их активной трансляции несмотря на объективные данные, опровергающие данную точку зрения.

Эйфорический тип реагирования предполагает необоснованно повышенное настроение, которое создает ощущение искусственного, чрезмерно легкомысленное отношение к болезни.

Апатический тип реагирования — особое безразличное отношение пациентов к своему состоянию здоровья, резко суженный круг их интересов.

Обсессивно-фобический тип предполагает фиксацию на крайних,

маловероятных вариантах негативного течения болезни и лечения,

так и активным привлечением ритуалов к защите от возникающей тревоги.

15

Сенситивный тип реагирования характеризуется страхами неприятия в связи со своей болезнью.

Эгоцентрический тип занят привлечением к себе максимального количества внимания за счет выставления тяжести и сложности переживания болезни в качестве особого права на исключительную заботу.

Паранойяльный тип характеризуется стремлением объяснить для себя болезнь и неприятные переживания в течение лечения результатом злобного умысла.

Дисфорический тип представляет собой тоскливо-озлобленное настроение.

4.2.2. Нозогении в концепции А. Б. Смулевича А. Б. Смулевич предполагает «нозогении», или психогенные реакции,

возникающие в ответ на психотравмирующие влияния соматического заболевания, как одну из 4 групп состояний, которые можно отнести к психосоматическим расстройствам. Выделяются психологические,

конституциональные, биологические и социальные детерминирующие факторы психогенных реакций. В психологическом измерении первостепенную роль играет отношение к болезни, которое предполагает наличие двух полярностей: переоценки болезни, или гипернозогнозии, и

недооценки болезни, или гипонозогнозии.

В соответствии с типологией А. Б. Смулевича рассматриваются три группы синдромов нозогений:

1)Невротические, представленные гипернозогнозией и гипонозогнозией. Гипергнозии предполагают навязчивости и истероипохондрию, что выражается в демонстративности,

развернутых жалобах и сопутствующих конверсионных расстройствах. Гипонозогнозия проявляется как диссоциация соматизированной тревоги и небрежного отношения к лечению, то есть синдромом «la belle indifference».

16

2) Аффективные синдромы также представлены в двух вариантах.

Гипернозогнозия проявляется как синдром ипохондрической депрессии. Гипонозогнозия представлена как синдром

«эйфорической псевдодеменции».

3) Патохарактерологические синдромы. Гипернозогнозия характеризуется проявлением сверхценных идей (ипохондрия здоровья), наряду с которым выделяется синдром

«патологического отрицания болезни».

5. Возрастные особенности внутренней картины болезни

5.1. Особенности становления внутренней картины болезни в

детском возрасте

Согласно представлению В. В. Николаевой, опирающейся на модель

онтогенеза телесности, условно можно выделить несколько периодов:

5 — 10 лет. Этот период выделяется в связи с тем, что высшие психические функции недостаточно сформированы, как следствие,

не хватает средств для того, чтобы обозначить телесный опыт.

Внутренняя картина болезни начинает строиться без опоры на собственный телесный опыт, но через осознание ограничений поведения, с которыми сталкивается ребенок. Следовательно, в

данный период большую роль в становлении внутренней картины болезни играет ближайший значимый взрослый или врач, которые с позиции своего опыта и представлений формируют и структурируют внутреннюю картину болезни.

11 — 16 лет. Возможно изменение поведения по двум направлениям.

Во-первых, со стороны возможности реализации ведущей деятельности данного возраста, общения. При ограничении возможна реакция в виде сочетания враждебности с агрессивными тенденциями или в виде вторичной аутизации (произвольный,

17

осмысленный отказ от контактов из-за комплекса неполноценности).

Во-вторых, подростковый возраст — возраст направленности в будущее, построения дальнейших планов. Неопределенность прогноза не дает невозможность строить планы, что также остро переживается.

5.2. Особенности становления внутренней картины болезни в

пожилом возрасте

В пожилом возрасте эмоциональный компонент внутренней картины болезни выходит на первый план, дезорганизуя остальные уровни.

Внутренняя картина болезни может продолжаться с окончанием болезни как инструмент привлечения внимания и заботы, но возможен вариант анозогнозии — многое также зависит от преморбидных характеристик личности.

6. Внутренняя картина болезни и ятрогении

Понятие ятрогения (иатрогения) было введено О. Бумке в статье «Врач как причина душевных расстройств» для обозначения тех искажений внутренней картины болезни, которые может привнести врач, используя своё влияния на пациента. Р. А. Лурия в своей монографии выделяет два типа подобных заболеваний:

1)Первый тип характеризуется тем, что пациент не имеет серьезного органического заболевания, но скорее функциональные расстройства, но неправильно понимает слова врача, принимаю свою болезнь за неизлечимую или тяжелую;

2)Второй тип определяется как наличие у пациента тяжелого заболевания, которое усугубляется вслед за неосторожными словами врача.

18

7. Диагностика ВКБ

Для диагностики внутренней картины болезни рекомендуется задать

больному несколько дополнительных вопросов, касающихся его отношения к

имеющимся расстройствам:

Что вы сами думаете о своей болезни? (интересны любые, даже самые причудливые идеи)

Какое именно событие заставило вас обратиться к врачу? (появление дискомфорта, требование родственников, предупреждение начальника,

снижение трудоспособности и пр.)

Постарайтесь описать свои ощущения, не пользуясь медицинским языком (симулянты часто не могут найти никаких выражений, кроме прочтенных в книге)

Расположите перечисленные вами жалобы в порядке от наиболее значимой к менее существенным (жалобам, стоящим первыми в этом ряду, надо всегда уделять больше внимания в беседе)

Что вы читали о своей болезни, слышали от знакомых или по телевизору?

Чего вы ждете от выздоровления? Какие пути открывает оно вам в жизни? (часто больной приписывает болезни больше ограничений, чем она в действительности накладывает)

Как вы себе представляете лечение вашей болезни? Какие методы вам кажутся наиболее привлекательными, а какие недопустимыми? (негативное отношение к методу часто делает его неэффективным)

Как долго вы уже сосуществуете с болезнью, как прежде вы переносили обострения и курсы лечения? (опытный больной может знать о своей болезни больше, чем неопытный врач)

Насколько вы обеспокоены своим внешним видом? Как вы оцениваете состояние вашего тела? Покажите рукой, какая часть тела беспокоит вас больше всего (например, при депрессии больные часто показывают на грудь)

19

Какого результата вы ожидаете от лечения? (выздоровление, ремиссия,

избавление от наиболее неприятного симптома)

На какой срок вы рассчитываете? (часто больные спешат, а некоторые одинокие пациенты, наоборот, хотят провести в больнице побольше времени)

8. Сознательное и невольное искажение картины болезни

В литературе часто используется понятие гармоничной внутренней картины болезни, однако определить, что именно следует считать признаком гармоничного отношения к болезни, очень сложно. Ведь наличие соматической болезни уже является признаком патологии, которая мешает адаптации человека, а значит вызывает психологический дискомфорт.

Болезнь как стрессовая ситуация определяет включение психологических защит, которые мешают полностью осознать опасность ситуации и предпринять необходимые действия. Само использование психологических защит, с точки зрения психолога, не является признаком дисгармонии и свойственно всем здоровым людям.

Важным признаком гармоничного отношения к болезни является то, что поведение человека в момент болезни не дезорганизует жизнь других людей

(родственников, коллег, друзей, врачей), не мешает оказывать ему помощь.

Складывается впечатление, что врачи склонны называть гармоничной ту модель поведения больного, которая удобна им, не причиняет им лишних хлопот.

Однако с этим не всегда можно согласиться: ведь вкусы разных врачей на этот счет могут существенно различаться. Кроме того, нередко бывает так,

что пассивный больной, не оказывающий сопротивления при лечении, в

действительности погружен в безнадежность и испытывает страдания,

которые он никак не выражает, но эти страдания мешают его выздоровлению.

20

А.Е. Личко (1983) предлагает следующее определение:

Гармоничный тип отношения к болезни – это трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Это стремление во всем активно содействовать успеху лечения, нежелание обременять других уходом за собой, а в случае инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые остаются доступными больному.

Следует учитывать, что гармоничная внутренняя картина болезни вовсе не означает полного совпадения мнения врача и пациента, не предполагает отсутствия противоречия в их интересах. Ее изучение так же полезно для эффективной врачебной практики, как и анализ дисгармоничных моделей.

Такая модель является тем удачным случаем, когда больной и врач совместными усилиями могут достигнуть максимума в коррекции всех имеющихся расстройств, упустить этот шанс - значит лишить себя того удовольствия, которое приносит нам наша профессия.

К сожалению, во многих случаях приходится сталкиваться с негармоничной, дезорганизующей реакцией пациента на болезнь. Все возможные варианты искаженной модели болезни можно условно разделить на два основных типа: преувеличение и недооценка тяжести болезни. Особо следует выделить случаи сознательно неверного представления болезни врачу: симуляцию, аггравацию и диссимуляцию.

Симуляция – намеренная и целенаправленная демонстрация признаков несуществующей болезни. Симуляция всегда основана на стремлении получить конкретную материальную выгоду (избежать уголовной ответственности или службы в армии, получить освобождение от работы,

материальную компенсацию или льготы). Симуляцию следует отличать от стремления демонстративных личностей привлечь внимание и вызвать сочувствие, которое является признаком внутреннего страдания и неудовлетворенности жизнью. Симулянт никакого страдания не испытывает