4. Объективное обследование.

Общее состояние: вид беременной (возбуждена, угнетена, спокойна), рост, вес (очень важен для вычисления допустимой кровопотери), температура. Телосложение (пропорциональное, не пропорциональное). Конституция (нормостеник, гиперстеник, астеник, пикническая). Цвет кожных покровов и слизистых. Расчесы и высыпания. Наличие рубцов беременности, пигментация белой линии живота и ареол. Пупок – сглажен, выпячен, втянут, наличие диастаза прямых мышц живота. Развитие подкожно-жировой клетчатки, равномерность ее распределения. Наличие отеков и их распространение, варикозно расширенных вен. Состояние лимфатических узлов.

Костно-мышечная система. Деформации и аторофии, анкилоз, укорочение конечностей, деформация таза.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки, число дыханий в минуту, глубина, наличие хрипов. Пальпация. Перкуссия. Аускультация (при наличии заболевания).

Сердечно-сосудистая система. Положение беременной (ортопное и т.д.), синюшность губ, шек, носа, ногтей пальцев. Капиллярный пульс. Пульсация сосудов шеи (с-м Мюссо). Пульс и его характеристики. АД на обеих руках. Осмотр области сердца – наличие сердечного горба, характеристика верхушечного толчка. Перкуссия и аускультация сердца.(при наличии заболевания).

Органы пищеварения. Полость рта (наличие кариозных зубов), состояние слизистой оболочки языка, десен, миндалин. Описание края печени (если возможно), селезенки (размеры). Стул характер его, периодичность. Мочеиспускание (общие характеристики).

Наружное акушерское исследование.

Развитие молочных желез, симметричность. Состояние сосков (втянутые, плоские, нормальные), эрективность соска. Форма живота (овоид, отвислый, торчащий). Форма и размеры ромба Михаэлиса, индекса Соловьева. Размеры таза, диагональной и истинной коньюгаты. Окружность живота, высота стояния дна матки измеренная тазомером и сантиметровой лентой. Определение полжения, предлежания, позиции, вида позиции плода. Предполагаемый вес плода по (Скульскому, Рудакову, Иванову, Жордания, Стройковой). Сердцебиение плода, место наилучшего выслушивания. Начало схваток, время отхождения околоплодных вод (их количество, цвет). Начало потуг.

5. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ. (не надо)

Используются данные из обменной карты и результаты анализов произведенных в родильном доме. Указывается допустимая кровопотеря. Данные УЗИ и КТГ. Реография и т.п.

6. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Следует указать роды (каккие по счету, срочные, преждевременные, запоздалые, программированные, индуцированные), период родов (если женщина в родах). Отметить имеющиеся токсикозы и др. экстрагенитальную патологию.

7. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Указать общие положения поведения врача в первом, втором и третьем периоде родов. Проведение родов у курируемой женщины (консервативное, оперативное). Какие осложнения могут возникнуть у данной женщины во время родов, отразить профилактические мероприятия. Профилактика кровотечения.

8. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ( если женщина в родах)

Повторяется запись даты и времени поступления роженицы в стационар. Число и время начала схваток. В первом периоде родов через каждые 1,5-2 часа следует производить запись с указанием на характер схваток (длительность, интервал, сила, болезненность), состояние околоплодных вод (целы, подтекают, светлые, окрашены меконием, кровью), нахождение предлежащей части плода по отношению к плоскостям таза, сердцебиение плода (СБП). Поведение роженицы, АД, пульс, температура, мочеиспускание.

При проведении вагинального исследования – указать состояние мышц тазового дна (ригидные, растяжимые, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, варикозных узлов, перегородок), шейки матки ( 5 признаков по Хечинашвили). Плодный пузырь (цел, вскрыт инструментально, напряженный, вялый, плоский). Предлежащая часть – при головном предлежании определить швы и роднички и их отношение к плоскостям таза, сказать о вставлении (синклитическое или асинклитическое), о сгибательном или разгибательном предлежании (по проводной точке), определить в какой плоскости таза находится головка. Измерить диагональную коньюгату, указать характер выделений (воды, кровь, слизь, гноевидные и т.п.).

Во втором периоде родов, данные о течении родов заносятся каждые 15-20 минут. Указывается характер потуг (длительность, характер, интервал, эффективность), продвижение плода по родовым путям, СБП, АД, поведение роженицы. Профилактика кровотечения (если проводилась).

Состояние новорожденного оценивается по шкале АПГАР. Описываются способы обработки новорожденного. Перечисляется документация заводимая на новорожденного.

В случае оперативного родоразрешения подробного излагается метод родоразрешения с предварительным обоснованием его и показаниями, подробно описывается обработка рук и операционного поля, условия, техника, вид обезболивания.

В третьем периоде родов указывается время и способ рождения последа (Шульце, Дункану). Данные осмотра последа и пуповины, размеры и вес плаценты (целостность оболочек), величина кровопотери.

Осмотр родовых путей: при разрывах дается подробное описание (можно рисунок-схема) техники восстановления тканей.

Общее состояние после окончания родов: АД, пульс, состояние матки, интенсивность кровотечения.

Вероятный биомеханизм родов описывается при тех предлежаниях, позиции и виде, которые имелись у данной роженицы.

9. ПОСЛЕРОДОВЫЙЙ ПЕРИОД

В дневнике матери указывается в течение 3-4 дней общее состояние (температура, пульс, АД, сон, аппетит, физиологические отправления), состояние молочных желез, родовых путей (уровень и состояние дна матки, выделения из влагалища), и новорожденного.

10. ЭПИКРИЗ

Необходимо кратко дать изложение течения беременности и родов, указав следующие моменты:

• Ф.И.О., возраст, дата поступления в родильный дом

• Течение родов (нормальное, с осложнением) длительность их, величина кровопотери

• Состояние, вес новорожденного. Течение послеродового периода. Длительность декретного отпуска

11. СОВЕТЫ ПРИ ВЫПИСКЕ

Осветить вопросы личной гигиены, полового режима, питания, ухода и режима новорожденного.