Пособие по остеоартриту

Такимобразом

, остеоартит,какпатологическийпроц, собойдсставляет

комбинациюпараллельнопрот воспалдегенерацииякающихакций,дистрофии,

деструкцпрогрессисиновсреды, иальдонойеобгибелирклеточныхатимойующих

элементовкапиллярно

-тканевыхсистем.Заболевани

еразвиваетсяпопатологической

спирали,каждымвиткомкоторойшанснаизлечениевставсм .Поражениетсяньше

одного опорного суставанарушаетфункциопорнонирование

-двигательнойсистемы

целом.Дегенеративно

-дистрофическиереакцначразвивнают

атьсяв

контрлатсочл,позвоночникеральномнении

исмежных

суставах.Приотсутствии

своевриадереакватнойменбилитацииьные

ОА

обреченынамалоподвижный

образжипожизненнуюзниинвалидность.

КЛИНИЧЕСКАЯКАРТИНАОА

Бвобластилипораженногосуставаили(суставов)

-

ведущийклинический

признакостеоартрита.Болинесвязаныпораженисобствхряща,определяютсянном

поражением

костей,

воспаленсин болочкирастяжениеальнойем

м

капсулы

сустава,

околосуставных

каней психоэмоцдругфакторами. ональными

Другиеклиническиепризнакиостеоартрита:

крепихруст( ,трескацилскрип)вя

суставахпридвижении

;

скованностьи

ограндвивсуставежеч; ний

увеличение

объемасу,синовиитва;

припоражениикисти

- образованиеузелковобласти

дистальныхузелки(Гебе)проксимальныхденаузелки(Бушара)межфаланговых

суставов.

ДляраннейдиагностикиОАтазобедренчастностиностикисустава, длядиаг

импинджмент-синдромаеобходпомнособенностианатомичесмоть

когостроения

сустава.Помимовнутрисвязочныхтруктуруставных,тазобедсуставукренныйплен

мощнымсвязочнымкаркасом:толщефибрознмембранытазосуставабедренногой

имеетсявыраженныйпучокциркуволокон,охватывающийярнвидепетлишейку

бедра иприкрепляющийсяподпередне

-нижнейостьюподвздошнойкос.Экруговаяти

связка(

Zona

orbicularis),онасоответствуетвращательнымдвижениябедрапервая,

вместефибрознымкольцовол( книсто

-хрящеввертлужнойгубой), ссифицируется

приначаледег

енеративнпроцессасус,чклиническитоавегопроявляется

ограниченротацибедраболезненнымикремайнимимплитудныпозприциямии

внутреннейротации,когдапроисхсоударениег дитловкишейкибедра

уплотне,апозднееоссинымфиброзцированным

нымкольцом(

labrum acetabulare),так

называемыйимпинджмент

-синдром (Рис. 3).

•

Рис.Связочный3 аппарат

тазобедренногосустава: 1

-

волокнисто-хрящевая

вертлужнаягуба(

labrum

acetabulare),

2

-

связка

головкибедра(

lig. Capituli

femoris), 3

-

круговая

связка(

Zona

orbicularis), 4

–

добавочныесвязки,

укрепляющиесуставную

сумку.

Крто,кнаиболеегомечастымпроявлениямраннегоОАотнбурситысятся

энтезопатии.Приналичиивсуставеизбыточногоколичестважидкостичерез

синовиальныесумки

выпячиваетсясиноболочквиальнвидегрыжевогомешкая

, ив

12

хондромтел.ДляклипроявленийыхическихОАтазобедрсуставаимеютнного

значениетакиесуставныесум,каки

bursa ileo-pectinea,котораянаходится

между

подвздошно-бедреннсвязкилобковоой

-бедреннсвязкпопереднеой

-медиально-

нижнповсуставаейрхн(прнижнегоекциистиполюсагол) вки

(Рис. 4

).

Важноезначендлядиагностлерачеостенегоияки,п артрмимоза

bursa

ileo pectinea,имеютдругиесиновиальныесумкитазобедренногосустава:вертельная,

подвздошно-греб,сешковаядалищная(

Рис.5 ).

Рис.Синовиальные5

сумкитазобедренного

сустава

Коленныйсуставокружёнбольшколичес мновиальнсумтв,изк мторкых

наибольшклинизначениеимподкожнаяскоеютпрепателлярная,инфрапателлярная

сумкисумкагусинойл .Препателлярнаяпкисумка(

bursa subcutanea

prepatellaris)

большаяираспо.ложедкожнао

Инфрапателлярнаясумка(

bursa

subtendinea

infrapatellaris)распосвязкиложеназадинадколотделяпослнникаетднюю

жировойподушки(

corpus adiposum genus seu Hoffa),всвязичемсообщенияполостью

колесуставанимеетного.Сумкагусинойлапки(

bursa pes

anserinus

superficialis)

расположенамеждусухожилпортняжной,тонкойполусухожильнойямимышцв

областибольшебкости.Схемраспцовтическженоснлйсиноввныхиальныхе

сумокколенного

ставапредставленонарисунке6.

Рис. Схем6. расположениетическое

основныхсиновиальныхсумокколенного

сустава: (1)

– подкожная

преднадколенниковая; (2)

–

наднадколенниковая; (3)

– подкожная

поднадколенниковая; (4)

– подсухожильная

поднадколенниковая; (5)

– сумкагусиной

лапки; (

6) – сумкаполуперепончатой

мышцыпо(

Last RJ: Anatomy: regional and

applied, ed 6, Edinburgh, 1978, Churchill

Livingstone.сизменениями)

.

РЕНТГЕНПРИЗНАКИОАЛОГИЧЕСКИЕ

РентгенолкартинаОАпроготначальныхичереспризнаковсируеткая.

практически,

невидимыхнарентгенодогрубыхде раммахенеративныхизменений

формпораженныхсуставов.Такпри

первой стадии рентгенпроявлениялогические

минимальны,можнозаметитьф рмирующиесяостеофиты

,мелкиеединичныекистыв

субхондральнойкости

. При второй

стадии остеофиты проявбочетколееяются

,

становятсявидны

мелкиекисты,участкинеравномерногосубхондральногосклерозапри

относительно

нормальной величине

суставнойщели

. Третьястадияхарактеризуется

массивнымиостео,дефсуститамиормконцциейвных

ов,неравномерным

сужением

суставнойщели,выраженсубхосклерозныйдальный

ом, ножмелкственнымиил

единичнымикрупнымикистами.Причетвертойстадии

визуализируется резко

выраженндеформсустконцова,значительноеявныхциясужениесуставнойщелид

оее

полногоисчезнов,крупныеост перонияфпоцентруфериитысуставных

поверхностей,множеки,разрвенныесубхондральнойшениепластинки,

происходит

анкилозированиесустава

(Рис.7 ). Рентгенологическаяклассификаци

базируетсянаклассификацииН.С.Косинской(1961),по

оценкеразмеровсуставнойщели,

проявленийостеосклероза,формирдеванияфсуститоворм. авации

а

б

в

г

Рис. 7 . Рентгенологическиепризнаки

развитияОАтазобедренногосуставапо

ст:адиям - первая,б

- вторая,

-третья,г

- четвертая.

ПРИАЛГОРИТМНЦИПЫ

ЛЕЧЕНИЯОА

Обновленныепредставления

б

патогенезе ОА

позволилиопределить

следующлеченияпринцего:ипы

Ø Снижениеанатомо

-функцинеполноценностинальной

устранение перегрузки

сустава (втомчизасчетснижениялевеса!)

,восстановлениесферич

ности

конгруэнтсуставностиых

поверхностей,но рмализациибиомеханических

параметровфункцикожн,симметричностиечностейрованиях

равномераспнагрузкиеделенияости

тазобедре,колен, нные

голеностопные суставы ипозвоночник

Ø Созданиеусловийдлякомпенсациинарушенмикроциркуляциивх й

рящеи

субхондральнойкости,устранениегипоксии,гиподвоспалительныхмии,

реакцийсиновиальнойсреды.

Ø Коррекцияструктурно

-

неполноцехрящаи ности

субхондральнойкостипомощьюпримен

ения хондроитин сульфата иглюкозамин

сульфата,гиалуроновойкислоты.

Ø Сохранениевосстановление

функцииоколосумышцставстановлениеых

максимальноп

олногообъемадвиженийсуставах

навсехэтапахреабилитации.

Сучетомтого,чтоприОАвпатологическийпроцесс

включенывсеэлементы

синовиальнойсредыпредлвидесхалггаеммыкомплексногоритмлечения

,

отражающийвоздлечебныхйстфакторовнаэлементысеиесиновиальнойсреды

.

АЛГОРИТМОА

Синовиальнаяжидкость

:

НВП,покой,физиолечение,

нараннихстадиях

- нарушение

внутрисуставно привыраженном

биохимсо,синовитаваческого

т;

синовите – глюкокортикоиды,

при

напоздних

– уменьшение

нормаколичествазации

–

Синовиальмембра: ная

пероральноименасуставытно

воспалемеханическоеи

(крем ,мазь)

- хондроитин

порчастицамижение

глюкозаминсульфат

,Терафлекс .

поврежденногохряща,поп дающим

Синовэктомия,лечебно

-

вполостьсустава,уменьшение

.

диагностическаяартроскопи

синтезасиновиальнойжидкости

артроскопическийлаваж

18

рыбчетырех

видов.

СоставАлфлутопасходенматриксомги хрящалсостоитновго

изсульфатированных

ГАГхондроитин(

-4-сульфата,хондроитин

-6-сульфата,

дерматансульфата,кератансульфата),низкомолекулярныхполипептидовне(более50000

Да),с

вободныхаминокислот

икроэлементов(Na, K,имеющихCa, Mg, Fe, Cu, Zn),

большзначениенетодлялькообменныхпроцессовсуставномхряще, идля

соединиметвельнотканногоаболизмацелом.

Комп,вховсоставнентыдящиеАлфлутопа(

глюкислотауроновая,хондроитин

-4-

сульфат,хоидроитин -6-дерматансульфат, ,кератан,полипептидымалойульфат

- Na, К,Са,

молекулярноймассой,свободамино,микроэлементыыеислоты

Mg,Ре,С

u,

Zn,М n) напрямуюзамещаютгликозаминоглвс руктурехрящевойткан; иканы

регулируютметаболизмфункционирующих

хондроцитов, стимулируя

биосинтез

гиалуроновойкислоты

(ГК)

идругихкомпонентовматхр,коллагенаящаикса

II

типа;

подавляютакти

вностьгиалуронидазы,которая

утрачиваетспособностьдеполимеризовать

гиалуроновуюкислотуосновнойкомп( соединительнент

нойткани,

действующий,

какмежкле»,«сптйособствующийчныйсохранениюструктуры

тканей),идругихферме,принучастиетовимающихразрушениижклеточного

ма,такихрикаэластаза,са

оллагеназа,лизосомагидролаз,сериновыеь

протеиндр.под; биосинавляютзымедиатороввоспаленияез;

подавляютсинергическое

действиеферментовсвободныхкислороднрадикаловоказыхвают

антиоксиддействиезантноесч

стимуляцииактивности

супероксиддисмутазы. Установл,чтоключмоментомдействияновымалфлутопа

являетсясочетанантигиалуронидазнойакте: нгибировавности, едазы

разрушающейГК,истимуляцииеесинтеза.Такоедвунаправленноедействие

лфлутопа

наГКпредставляетсявесьмаперс

пективлаечнОА,такеымкакния

замедляет

деструкциюсоединительнотканхрящевыхструктурприводитусиленыхию

репаративныхоцессов.

Такимобразом,Алфлутоп

- комплекссбалансированных

элементов,который

обеспечивклетзащитуматхрнящаиксамочномлекулярном

уровнях.

ПриОААлфлутназначаютв/мпомлв1деньп, дней20;возможно

внутрисуставноевведениепо1

-2млвкаждыйсуставинтервалом3

-4д,нкурсая5

-6

инъекций;атакже

сочетаниев/м

в/свведения;повторкурсназначаютчерезый6

месяцев.

Гиалуроноваякислота

являетсяоднимизглавныхкомпонентовматрикса

(основноговещества

)соединитеткани,втомч слеьной

хряща,онаслужитосьюдля

белковыхмолекул,способиливасинтезпро еь

огликтормактивностьвозить

металлопротесиновиальнз,выполлюбрьняетв кжидконта,привысокойти

концентрациивполостисуставаможетинактимедиаторывоспаленияровать

.

Более 20-тилетназадпояидеявводитьиласьколенныйсуставве

щества,

котозаменятрольсмазкиые,улучшающейпитаниепораженногохряща.

Вискосаплементарнаятерапия

– внутрисуствведпрепгиалуроновойниератоввное

кислоты.Гиалуроноваякислвводитсясиновиальноетапрострасустаболь оговао

(интраартикулярно)

синтервдней7 (1ванеделюломз

иреже,взависимостиот

возобноболевогосиндромаления

)Исследования. показывают,что

больномсуставе

в

отнавведенетгиалуроновойк яслоты

синтезируется ее дополнкол.ительнчествое

Крто,инъекциигоме

гиалуронкислотыизмеонвойяют

центрациюмедиаторов

воспаления.

Клиничэффвискосапплементарнойктивностьскуютерапии

(вискоинду)связываютблопротеолитическихцииадойферментов,усилением

эндогенногосинтезагиалуроновойкислоты,экра ерированием

вныхокончаний

синоболочкивиальной.Ввысокихконцентрацгиалуроноваякислотаус ливаетях

синтезпротеормозитактивгликаметаностьв

ллопротеиназ,разрушающиххрящ

(Strauss E.J. et al., 2009). Локальнымипротивнутрисуставномуопоказаниямивведен

ию

препгиалуроновойратовкислотыявляются:

нфицированиекожные

заболевания

областиинъекции

стрыйсиновитввед( нерекомендуниедокупированияявлений, тся

19

т.к.возможно

сильноеразведепрепаратасиниежидкостьюовиальнойснижение

лечебногоэф

фекта)

.

К структурно-модифиципрепахондропротекторы( ующиматам

системного

использования) относятсяпрепаратынаосновех

ондроитинсульфат

аи глюкозамин

сульфата.Доказано,что

приемкакх

ондроитина,таки

глюкозамина снижаетчастоту

тотального эндопротезировколенногосуставаприостеоанияртрите

(Jean-Pierre Raynauld

2014).

Терафлекс – первый комбинированный структурно-модифиципрепарующийат

с

доказано эффективнымид

озамиглюкхондроитиназамина

длябазисноголечения

остеоартроза; капрепсуласодержитграта

люкозаминаги

дрохлоридвдозировке500мг

ихондроитинасульфат

– 400мг.

Клиническиерекомендацииповеденпац юентов

остеартритомкоморбидн

остьюучитываютпоследнаучдапониеные

эффективностибезопасности

комбинациихондроитинаг

люкозами.Согласнао

рекомеКонсенсусаэкспдациям,Терафлексследуеттовприменявкачессредствавеь

базиснойтерапиидляпацОАкоментоврбидностью

.Втекстерекомендаций

содержится,вчастности,следующтез:Комбинация« ГГХСассоциируетсяй

анальгетичепотенциало,сопоскимтавимым

эффектомрядаселективныхНПВС»

(КонсенсусэкспертовРоссийскФедерацииВедение«больныхйсостеоартритом

коморвобщейврачебнойидноспрактикеью

», 2015). Насегодедоказанояшний,ьчто

Терафувеколичесичексразмерваетхондроцнаединвоплощадисуставноготовцу

хряща.Вэксперименте

было показано,чтоприемТерафувекалразмеричиваетсак,так

и количествохондр

оцитов,стимуихдел(ируениет

СикВ.Д.исоавтлинда

., Чичасова

Н.В. , 2014)

ТерафлексАдванс

препарат,содержащийпомимоглюкх ндроитиназамина,

нестероидный противовосппрепарибупроф. алительный

Глюкозаминпоте

нцирует

анальгетическийэффект

бупрофена.Висследовании

TallaridaссоавторамиRJ

(2003)

изучаналаьгетичективносьрядаНПВСцетилсалициловая( тькаякислота,

диклофенак,ибупрофен,индометацкетопрофен, , апроксен, ирокси

кам,

ацетаминофен)сочетанииг

люкозамина сульфатом.Былопр демонстрир

овано

синергетическоедействиеглюкозамина

бупрофеномикетопрофеном,своз ожностью

снижениядозыИбупрофенафонеГлюков2,4разаприсохраненииминаадекватного

обезболивания,умышей,оцененноеспомо

щьютестараздра

жениябрюшины.

ВыИборудляпрофимсовместноияенХондроитинасульфатом

Глюкокозамина

сульфатомобусловлен

озможприменитьизкуостьюдозу

Ибупроф,обеспприэтомдостаточныйеначивнальгетическэффектвсочетаниий

Глюкозаминасульфатом

.Кртогоме

, ибупрофенобладаетв

ысокимпрофилем

безопаснвнизкихдозах:этоодинизсамыхтибезоНПВСповлияниюасаых

сердечно-сосудистуюсис

темуижелудочно

-кишечныйтракт.

ПритерапииОАпервоначально

рекомендуется Терафлексадванс

на 20дней по 2

капсулыраза3всутки,далее

переходятнадлительныйприемпрепарата

Терафлекс (не

менее 90дней

): первыенедели3 назнк1ачаетсяпсулараза3всутки,

затем – 1капсула2

разавсутки

(ЗоноваЕ.В.,

2013).

ПрилеченииОАследуетпомнить,чтокмимо

упированиясиновиального

воспаления,

улучшенияструктуры

хряща,следует

вобязательномпорядкепроводить

медикаментознуюкоррекцию

костнойа

трофии.

Остеотропнминералстимулируютые

синтезколлагенанепосредственноучаствуютформированиикостногоматри

кса.

КальцеминАдванс,нарядуостеотропныминералами,содержвитаминкальций

D,

котакжеорыеспособствинтезколлагена. уют

Благдвойномудействиюдарякальция,

20

ткани, сокращаютсясрокиконсолидациипереломов,улучшаекачестканиствонойся

иеебиомеханическиепараметры

(ДыдыкинаИ.С.,

2013; ГромоваО.А., 2014

).

Третьялечебнаязадача

– этоу

величениеобъемадвиженийсуставе

иу лучшение

качестважизнибольн

ых.Известно,чтофизическиенагруокавыраженноевают

воздействснижениена болевогондромаприОА

. Упражнениеоказываютсильн

ый

эффектнауменьшениеболи;

Силаэффектабыламаксимименнонаразличныхльной

видахупражнений.Этоещеразподчеркива

ет,какэтоважнонарядус

фармакологическимиметеродОАрекомепиифизическиенагрузкидовать

(Zhang et

al 2010, Juhl et al. 2013).

ХИРУРГИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ

ПатогменетхонданиприческиезмыОАможноомаляцсв стновномуии

фактору - хроническойперегрузкехрящанафоненарушенногодиффузпита. огоия

Приэтвозникаетмлокальноеповреждениехрящархностного,его рание

обнажениесубхондральногослк наяучасткахстигиперпрессии.Взонахгиперпрессии

образуютсяочагикист

евиднойперестройкиреактивнсклероза.Мет гоболитыспада

клеточныхэлементовхрящаобуслреактсиновиитвл.иваютный

Крто,важнаягоме

рольвразвитиипрогрессированииОА

суставовнижконихечностей

принадлежит

биомеханическимнарушениямравновес

иянагрузкисустаповерхностиные

головки

бедра,

мыщелковбедренн,большебинадколенникастй рцовой.

Показаниямиэндопротезированиюявляются

тяжелыеформыдно

-

и

двустороннейпатологиису утратойтавовдвигательнойопорфусуставовкции

на

фоневыражеболевогосиндрома.Однаконого, сегоддеисходыняшнийь

эндопротезировневсегдаудовлетвкакпац, иаоперирующихентовкнияряетврачей

травматологов-ортопедов.

Запоследниеготмечаетсядыроствизионных,повторных

операцийпоимпла

нтациисуставов,связиразболевогоитиемсиндрома

нестабилькомпопротезов.Пндаенисследователейинымовч

астота

неудовлетворезиумереннольтатоввыражеитебоплпервичногоьисленойых

эндопротезироколенногосусосттавапримаванияляет

ерно13%черезгодидо20, 5%

ксемигодамп слеперации(

Brander V.A., Stulberg S.D. et al., 2003; Baker P.N., 2007).

Нашазад ча

– какможнодольше

охранисобсуставтвенныйь

приусловии

обеспеченияегобезболезненногофункционирования.

Всечаще ортвопедызвращаютсяк

оправдавшимсебярутиннымклассическимортобиологическимметодамлеченияОА

,

таким,

как микрофракттуннел( )с бхондральнойрованиеикостизация

ив ысокие

околосуставныеостеотомии

. Изнортобиологвыхметодикшиприокомческихн

яется

аутологичнаямозаичнаяхондропластика, индуцировм трицейканный

применениембиоматериаловфакторовроста,

ультивированиеклеток,тканевая

инженерия.

Первосновоенаполагающееравл

ениевпроблемехирургического

леченияОА

–

это необходимостьвосстановкровоснабжениясклерозированныхучастков

субхондральнойкостистимуляцияостео

- ихондроген.СогласнопровЕ.А.езаденным

ВолокитинойAЧирк.Mв2003.г патоморфолвойдуисследвРНЦогическимваниям

«ВТО»им.акад.Г.А.Илиз

аровабылоустан,чтпроазвитиивлдегенеративно

-

дистрофическзаболеванихй

всубхозонесустдрразвсклеротическиельнойиваются

изменениясредукциейисчезновением( )капиллярногорусла.

Гемоциркуляторные,

ишемическиенарушенияприводдистроф

ическимизменевтканяхсустава, иям

хроническомупролиферативномувоспален,отрицательновлнарепаративныйяют

хондроиостеогенез.

Декомпрессионно

- дренирующаятуннелизаци

я (микрофрактурирование)

направлена наулучшениемикроциркуляцсубхондральнойкости;выполняетсяприи

стабильномсу тавеохраненнойосиконечности.

Техникавыполнения:спомощью

спиц,шила,тонкогосверлавыполняетсяперфорациятуннелизация( )костишагом4

-5