Пропедевтика внутренних болезней

Глава 1

–пищи, химических факторов;

–при застое пищи в желудке из-за сужения привратника, нарушениях моторной функции.

Следует обращать внимание на характер рвотных масс. Они могут содержать: съеденную только что пищу; иметь каловый характер (при пенетрации язвы желудка в поперечно-ободочную кишку), пищу, съеденную накануне (при стенозе привратника), с примесью крови (haematomesis) при язве или раке желудка (так называемая «кофейная гуща»). Такой характер рвотные массы приобретают в связи с воздействием соляной кислоты на кровь с образованием солянокислого гематина.

При диагностической оценке рвоты необходимо также учитывать время ее наступления и количество рвотных масс. Рвота через 5–10 минут после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка или при неврозе. Рвота через 2–3 часа после еды, в разгар пищеварения характерна для гастрита, язвы, рака желудка. Рвота через 4–6 часов после еды – для язвы привратника или двенадцатиперстной кишки, атонии желудка. Рвота через 6–12 часов и более (рвота накануне съеденной пищей) наблюдается при стенозе привратника. Количество рвотных масс может быть незначительным (у алкоголиков, у беременных), обильные рвотные массы наблюдаются при атонии желудка и при стенозе привратника.

Изменение аппетита – свойственно не только заболеваниям желудка. Снижение и, реже, повышение аппетита может быть обусловлено влиянием ЦНС. Это наблюдается при неврозах, психозах и при органических поражениях головного мозга.

При заболеваниях желудка наблюдается как снижение, так и повышение аппетита. Снижение аппетита отмечается при интоксикациях. Полное отсутствие аппетита (анорексия) возникает у больных с раком желудка, что связано с интоксикацией и уменьшением секреции желудочного сока. Увеличение аппетита (булимия) наблюдается у больных с повышением секреции желудочного сока (например, хронический гастрит, язвенная болезнь). Частый прием пищи в таких случаях уменьшает болевые ощущения.

21

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

При некоторых заболеваниях наблюдается избирательное отношение к пище. Например, при хроническом гастрите, при раке желудка больные зачастую отмечают отвращение к мясу, к жирной пище.

Извращение вкуса часто имеет место при заболеваниях желудка. Больные отмечают неприятный вкус во рту или притупление вкусовых ощущений. Притупление вкусовых ощущений обусловлено наличием налета на языке, который затрудняет доступ вкусовых веществ к рецепторам языка, в результате чего еда кажется безвкусной. Это наблюдается при острых и хронических гастритах.

Усиленная жажда (polydipsia) встречается не часто. Наблюдается при гиперсекреции и рвоте. В первом случае идет разбавление кислого содержимого желудка, во втором – жажда является следствием обезвоживания организма.

При заболеваниях кишечника у больных могут наблюдаться следующие основные жалобы: боли в животе, расстройства опорожнения кишечника, вздутие живота, урчание.

Боли при заболеваниях кишечника связаны с возникновением спазма, атонии или непроходимости. Боли могут быть постоянными и периодическими (схваткообразными). Иногда наблюдаются достаточно интенсивные боли (кишечная колика), например при непроходимости кишечника.

В основном боли в кишечнике зависят от спазма мускулатуры кишечника (спастические боли). Боли также могут возникать и в результате растяжения кишечника газами (дистенсионные боли). Для них характерны длительность и довольно точная локализация.

При непроходимости кишечника боли развиваются быстро, интенсивность их нарастает быстро и они становятся нестерпимыми. Ониимеютоднуитужелокализацию, усиливаютсявсвязи с перистальтикой кишечника. Между периодами перистальтики отмечается затишье.

Разновидность кишечной колики составляют тенезмы (ложные позывы к дефекации). Они развиваются при раздражении

22

Глава 1

прямой кишки. Особые тяжелые формы тенезмов наблюдаются при дизентерии.

Боли при поражении кишечника часто сопровождаются метеоризмом и облегчаются после отхождения газов.

Расстройства опорожнения кишечника наблюдаются в виде

поносов, или запоров. Важно выяснить не только частоту стула, но его характер – наличие примеси крови, слизи и т. д.

Понос (diarrhoea) – учащенное выделение жидкого кала более 200 г в сутки. В зависимости от преимущественных механизмов развития диарею различают: осмотическую, секреторную, моторную, смешанную.

Осмотическая диарея обусловлена нарушением всасывания осмотически активных веществ (белков, углеводов), что приводит к задержке воды в просвете кишечника. Это имеет место при ахилии, панкреатитах, болезни Крона.

Секреторнаядиареявызванаобильнымвыделениемслизистой оболочкой кишечника воды, в том числе в составе воспалительного экссудата и слизи (энтериты, колиты).

Моторная диарея связана с усилением перистальтики кишечника, что ведет к ускоренному продвижению химуса и нарушению всасывания воды.

Смешанная диарея обусловлена различными механизмами нарушения всасывания воды, расстройством моторики и секрецией в просвет кишки воспалительного экссудата, слизи и крови.

Запоры (obstipatio) – длительная задержка кала в кишечнике (более 48 часов). Запоры могут быть органическими и функциональными. Органические обусловлены сужением кишки. Функциональные чаще обусловлены слабостью мышц брюшного пресса, малоподвижным образом жизни, различными интоксикациями, рассеянным склерозом, паркинсонизмом, употреблением в пищу легко усвояемой, бедной клетчаткой пищи.

Запоры могут вызывать ряд лекарственных средств: антидепрессанты, наркотические анальгетики, антациды, содержащие алюминий.

Вздутие живота иначе называется метеоризмом и зависит от скопления в кишечнике газов. У больных наблюдается увеличе-

23

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

ние размеров живота, что связано с расширением петель кишечника газами.

Иногда вздутие сопровождается урчанием или переливанием (бульканьем). Под понятием урчание понимают шумы в животе, происходящие в результате столкновения газов и жидкости при одновременном прохождении через узкое место в кишечнике. Данный симптом может наблюдаться при аэрофагии или при обильном брожении, при острых и хронических воспалительных заболеваниях кишечника.

Печень и желчевыводящие пути. При заболеваниях пече-

ни встречаются следующие жалобы: желтуха, кожный зуд, боль, печеночный запах, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, печеночная диспепсия, симптомокомплекс «печеночной лени».

Желтуха – обусловлена повышенным содержаниембилирубина в крови (более 35 мкмоль/л). Характеризуется желтым окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек.

Кожный зуд – является характерным признаком холестаза и связан с задержкой желчных кислот и депонированием их в коже, что вызывает раздражение нервных окончаний. Зуд носит упорный характер, усиливается в ночное время.

Боли в правом подреберье могут носить различный характер. Тупая, ноющая боль в правом подреберье в большинстве случаев является следствием растяжения фиброзной капсулы печени и наблюдается при гепатитах и циррозах. Приступ сильнейших болей в правом подреберье (желчная колика) является характерным симптомом желчнокаменной болезни и возникает вследствие закупорки пузырного или общего желчного протоков конкрементом. Обычно она провоцируется обильным приемом жирной пищи. Боль распространяется в эпигастральную область и иррадиирует в межлопаточное пространство, правое плечо и лопатку, сопровождается тошнотой и рвотой.

Печеночный запах – сладковатый, ароматический запах, ощущаемый при дыхании больных. Он обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений.

24

Глава 1

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода на-

блюдается при портальной гипертензии. Оно возникает обычно без каких-либо провоцирующих факторов, протекает без болевого синдрома, характеризуется обильной кровавой рвотой, мелена может отсутствовать.

Печеночная (желчная) диспепсия обусловлена нарушением моторики желчного пузыря, двенадцатиперстнойкишки, желудка и пищевода. Включает в себя снижение аппетита, ощущение тяжести в правом подреберье усиливающиеся после приема пищи, тошноту, чувство горечи во рту, частые головные боли. Нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов может сопровождаться урчанием в животе, поносом, метеоризмом.

Симптомокомплекс «печеночной лени» обусловлен печеноч-

ной недостаточностью. Характеризуется слабостью, вялостью, быстрой психической истощаемостью эмоциональной лабильностью, немотивированным снижением работоспособности, головными болями, потливостью, чувством тяжести в правом подреберье, неустойчивым аппетитом, горьким привкусом во рту.

Система мочеотделения. Среди основных жалоб при заболеваниях почек и мочевыводящих путей выделяют: боли, отеки и расстройства мочеотделения.

Боли в поясничной области появляются при обструкции мочеточников (конкрементом, некротическими массами), при растяжении почечной капсулы (воспалительный процесс с отеком почечной ткани, подкапсульная гематома), при острой ишемии почечной ткани. При пиелонефрите боль носит тупой характер, чаще в одной стороне поясницы. При воспалении мочевого пузыря появляется тупая и острая боль в нижней части живота, в надлобковой области. Сильные приступообразные боли в пояснице с типичной иррадиацией вниз наблюдаются при почечной колике, инфаркте почки, паранефрите. Возникновение болей в поясничной области в момент мочеиспускания является признаком пу- зырно-мочеточникового рефлюкса.

Отеки являются наиболее характерными жалобами при заболеваниях почек. Почечные отеки имеют ряд характерных особен-

25

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

ностей: отеки развиваются быстро, зачастую оказываясь первым признаком заболевания. Отеки могут быть разнообразными по степени выраженности. Чаще всего они выявляются на лице и веках, обычно утром. При тяжелом течении заболевания отеки становятся распространенными – развивается анасарка. Кожные покровы при почечных отеках с выраженной бледностью. Сами отеки мягкие, и даже легкое надавливание вызывает образование хорошо выраженной ямки.

Расстройства мочеотделения также является характерным проявлением патологии почек.

Полиурия – стойкое увеличение количества выделяемой мочи более 2000 мл в сутки. Причиной полиурии является снижение концентрационной способности почек (при хроническом нефрите), являясь иногда единственным проявлением развивающейся хроническойпочечнойнедостаточности. Полиурияможетнаблюдаться и при внепочечных заболеваниях (сахарный диабет, несахарное мочеизнурение и др.).

Олигурия – стойкое уменьшение выделяемой мочи менее 500 мл в сутки. Причиной олигурии является ограничение приема жидкости, внепочечная потеря жидкости при обильном поносе и рвоте, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, острая и хроническая почечная недостаточность при заболеваниях почек.

Анурия – выделение за сутки менее 200 мл мочи или полное ее отсутствие. По механизму развития выделяют: преренальную (шок различного происхождения), ренальную (поражение паренхимыпочек), постренальную(нарушениеоттокамочиизмочевыводящих путей).

Поллакиурия – учащенное мочеиспускание является симптомом поражения мочевого пузыря при его воспалении (цистит). При каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. Постоянная поллакиурия наблюдается у больных с циститом, опухолями мочевого пузыря, при приеме диуретиков. Ночная поллакиурия характерна для аденомы предстательной железы. В норме количество актов мочеиспускания составляет 4–7 раз в сутки, причем на ночное время приходится не более 1 раза.

26

Глава 1

Дизурия – затрудненное и часто болезненное мочеиспускание. Связано с инфекцией мочевых путей (цистит, уретрит, простатит), прохождением конкремента по мочеточнику. Рецидивирующая дизурия встречается при туберкулезном поражении почки.

Странгурия – затрудненное мочеотделение проявляется ложными позывами на мочеиспускание и болью. Наблюдается при циститах, опухоляхикамняхвмочевомпузыре, простатитах, воздействии лекарственных средств (наркотики, атропин, ганглиоблокаторы).

Никтурия – учащенное мочеотделение в ночное время, что связано с увеличением почечного кровотока в условиях покоя. Является ранним и характерным признаком хронической почечной недостаточности. Для никтурии почечного происхождения характерно ее сочетание с полиурией. Никтурия сердечного происхождения сопровождается олигурией в течение дня. В норме соотношение ночного диуреза к дневному составляет 1:3.

Ишурия – задержка мочеотделения, может быть острой и хронической. Характеризуется отсутствием акта мочеиспускания при позывах на него и наличием мочи в мочевом пузыре. Ишурия связана с атонией мочевого пузыря (постельный режим), наличием препятствия для оттока мочи (опухоли простаты, сужение уретры, камни).

Кроме перечисленных могут наблюдаться жалобы со стороны других органов, а именно:

–жалобы, обусловленные повышением артериального дав-

ления (головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами и т. д.);

–диспепсические явления – потеря аппетита, сухость во рту, понос, тошнота, рвота – характерны для хронической почечной недостаточности;

–геморрагические проявления – кровоточивость десен, носо-

вые кровотечения, кожные геморрагии – частое проявление хронической почечной недостаточности;

–лихорадка – может быть признаком или инфекционного (пиелонефрит, паранефрит) или иммунного (гломерулонефрит) процессов, проявлением интоксикации (опухоль);

27

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

–жалобы общего характера – слабость, недомогание, снижение работоспособности, похудание, раздражительность.

Система крови. Больные с заболеваниями системы крови зачастую предъявляют неспецифические жалобы: повышенная утомляемость, общая слабость, головная боль и головокружение, колющие боли в области сердца и сердцебиение, абдоминальные боли, лихорадка и похудание. Однако выделяют ряд жалоб, которые характерны только для определенных патологических состояний.

При анемическом синдроме больные предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, слабость, головокружение, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, обмороки, снижение трудоспособности, которые сочетаются с бледностью кожного покрова и видимых слизистых оболочек. Они связаны с тем, что при анемии имеет место недостаток в крови гемоглобина и эритроцитов – переносчиков кислорода, поэтому органы и ткани при этом испытывают гипоксию.

Одним из частых проявлений при заболеваниях крови является лихорадка, которая может быть от субфебрильной до высокой. Лихорадка при анемиях связана с компенсаторным увеличением основного обмена, а при гемолитических анемиях с пирогенным действием продуктов распада эритроцитов. Повышение температуры тела при выраженных геморрагиях можно рассматривать как резорбционную лихорадку.

Наряду с этими неспецифическими проявлениями, больные могут предъявлять жалобы более или менее характерные для определенной гематологической патологии.

Так при железодефицитной анемии развивается сидеропенический синдром, который может проявляться разнообразными симптомами: сухость слизистой оболочки пищевода, ведущая к затруднению глотания; извращение вкуса – непреодолимое желание употреблять в пищу что-либо необычное и малосъедобное (сырой фарш, тесто, мел, уголь и т. д.); извращение обоняния – пристрастие к запахам, которые большинство окружающих вос-

28

Глава 1

принимают как неприятные (выхлопные газы, запахи бензина, красок, ацетона); невозможность удержать мочу при смехе, кашле, чихании; «сидеропенический субфебрилитет» – характеризуется длительным повышением температуры тела.

При В12-фолиеводефицитной анемии больные жалуются на жжение кончика языка и по его краям (глоссит), чувство онемения, повышенную зябкость, ощущение покалывания, «ползания мурашек» в пальцах рук и ног (парестезии).

При лимфогранулематозе больные предъявляют жалобы на нестерпимый кожный зуд.

Упорные боли в костях встречаются при острых и хронических лейкозах. Они объясняются усиленной пролиферацией клеток костного мозга и его гиперплазией.

Геморрагический синдром – патологическое состояние, характеризующееся склонностью к кровотечениям и кровоизлияниям, возникающим самопроизвольно или при незначительном механическом воздействии. Причинами могут быть патология тромбоцитарного, сосудистого, плазменного звеньев гемостаза. Выделяют клинически пять типов кровоточивости.

При многих заболеваниях крови, особенно при хроническом миелолейкозе, возникают боли в левом подреберье, они обусловлены вовлечением в патологический процесс селезенки.

При образовании пигментных камней в желчном пузыре или в протоках у больных с гемолитической анемией, могут быть коликообразные боли в области правого подреберья.

Эндокринная система. Спектр клинических проявлений заболеваний эндокринной системы очень широкий и определяется пораженным органом. Больные могут предъявлять жалобы на: повышенную возбудимость, нарушение сна и памяти, раздражительность и потливость (гипер- и гипотиреоз); боли в области сердца, сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца (гипертиреоз, феохромоцитома); боливкостяхисуставах(акромегалия, гипертиреоз), переломы костей (синдром Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоз); сухость кожи, ломкость и выпадение волос, кожный зуд склонность к проявлениям локальных инфекций (ги-

29

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

пер- и гипотиреоз, сахарный диабет); головные боли, «шум» в голове, связанные с артериальной гипертензией (феохромоцитома, гиперкортицизм); мышечную слабость (болезнь Адиссона, синдромы Кона и Иценко-Кушинга); нарушение аппетита, диспепсические явления, жажду (хроническая надпочечниковая недостаточность, гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет); похудание (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, гипертиреоз), избыточный вес (сахарный диабет, алиментарное ожирение, гипотиреоз); нарушение половых функций (гипогонадизм, синдром Иценко-Кушинга).

История заболевания

История настоящего заболевания или anamnesis morbi – следующий раздел расспроса. При выяснении анамнеза заболевания необходимо установить, как больной воспринимает свою болезнь, как оценивает ее и как переживает. В ходе расспроса врач выясняет: началоболезни(когда, гдеикаконаначалась, внезапно или постепенно, каковы были ее первые проявления); дальнейшее течение заболевания (прогрессирующее или с периодами обострения и ремиссии); выполненные до настоящего момента диагностические мероприятия; проведенное лечение и его эффективность. Завершая анамнез заболевания, нужно указать причинынастоящейгоспитализации(ухудшениесостояния, проведение контрольного исследования и т. д.).

Следует помнить, что не всегда мнение больного относительно времени появления заболевания совпадает с его истинным началом. Все это свидетельствует о том, что врачу необходимо тщательным образом изучать историю развития болезни, так как это один из ведущих методов клинического обследования.

История жизни

История жизни или anamnesis vitae представляет собой своеобразную медицинскую биографию пациента по основным возрастным периодам, предшествующим обращению в лечебное

30