Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_2_2018

надпочечниках и инсулина в поджелудочной железе, а также избыточным синтезом и действием глюкагона, соматостатина, кахексина.

Возникновению и нарастанию истощения и кахексии способствуют и другие расстройства (гипоплазия вилочковой железы, угнетение всасывания нутриентов в тонкой кишке, активизация катаболических процессов и торможение анаболических процессов в различных тканях и органах, возникающее при травмах, инфекциях, интоксикациях, опухолях), также частично обусловленные усиленным образованием кахексина. Чрезмерная мобилизация жира из жировых депо, приводящая к исхуданию, обычно возникает при усиленном использовании ТГ как источника энергии (например, при усиленной физической работе, повышенном образовании СТГ в период роста организма, возбуждении симпатической нервной системы, интенсивном и длительном стрессе, дефиците глюкозы в крови) либо при торможении пентозного цикла из-за дефицита биотина и т.д.

6.7.4. Локальные формы утраты липидов

Некоторое значение в локальном уменьшении количества жиров в организме имеет и частичное усиление выделения их через кишечник, почки (липурия), через сальные и даже потовые железы. Необходимо помнить, что количество ТГ и жирных кислот, выделяемых из организма, не превышает 5 % введенных с пищей жиров.

Локальные формы утраты липидов проявляются развитием различной локализации, объема и степени липодистрофий, воспалительных, некробиотических и некротических процессов в жировой клетчатке.

6.8. Принципы профилактики и лечения нарушений обмена липидов

6.8.1. Профилактика и лечение ожирения

Должны быть комплексными и включать следующие мероприятия и средства: 1) назначение низкокалорийной диеты, включающей ограниченное количество не только липидов, но и углеводов, и поваренной соли, а также увеличенное количество богатых растительной клетчаткой продуктов; 2) прием пищи не менее 4-5 раз в день с использованием большей части суточного рациона в первой половине дня; 3) повы-

219

шение физической активности (длительная ходьба, плавание, физические упражнения, игры); 4) ослабление интенсивности и длительности психоэмоционального напряжения, имеющего отрицательное биологическое значение.; 5) меньшение действия на организм разнообразных (физических, химических, биологических, психогенных) патогенных факторов; 6) назначение средств, ограничивающих всасывание и ускоряющих выведение как липидных, так и углеводных моно-, ди- и полимеров; 7) применение средств, восстанавливающих нарушенный как промежуточный, так и конечный обмен липидов, углеводов и белков; 8) устранение или ослабление имеющихся ферментопатий (как приобретенного, так и наследственного происхождения).

6.8.2. Принципы профилактики и лечения атеросклероза

Профилактика и лечение атеросклероза базируются на знании этиологии и патогенеза этого заболевания. Все профилактические и лечебные мероприятия необходимо реализовывать с более раннего (уже с детского) возраста, и осуществлять их комплексно. Эти мероприятия можно разделить на следующие четыре группы.

1.Приобретение и соблюдение навыков и привычек здорового активного образа жизни:

1)поддержание организма в состоянии физической активности (ходьба, бег, физические упражнения);

2)закаливание организма;

3)предупреждение умственного и физического переутомления;

4)отказ от вредных привычек (например, от курения, малоподвижности, постоянного избыточного употребления продуктов, особенно специй, поваренной соли, липидов и углеводов в виде сладостей и др.);

5)ограничение потребления животных жиров, содержащих большое количество холестерина (таких как сливки, жирное молоко, жирные сорта мяса и др.);

6)соблюдение психоэмоциональной культуры;

7)выработка умения ослаблять действие многообразных негативных (соматических, психогенных, эмоциогенных) факторов внешней среды.

2.Соблюдение адекватной диеты в целях:

1)обеспечения сбалансированного, разнообразного и рационального питания;

220

2)увеличения потребления нерафинированных продуктов, особенно растительных масел, разнообразной сырой растительной пищи (овощей, фруктов), содержащей различные витамины, антиоксиданты, микроэлементы, биологически активную воду, клетчатку.

3.Медикаментозная профилактика и лечение системных нарушений, преследующие такие цели: 1) улучшение состояния си-

стемного, регионарного и микроциркуляторного кровообращения, метаболических процессов, нервной, эндокринной и иммунной регуляции жизненных функций и процессов; 2) предупреждение и ослабление процессов образования тромбов и эмболов в сосудистом русле;

3)обогащение пищи ненасыщенными ЖК, фосфолипидами, липотропными веществами, витаминами (особенно С и группы В); 4) ослабление или ликвидация гипоксических и токсико-инфекционных состояний различного вида; 5) очищение крови (путем плазмофереза, гемосорбции, перитонеального диализа, энтеросорбции и др.) и т.д.

4.Специфическая эффективная гиполипидемическая терапия, проводимая на всех этапах патогенеза нарушений обмена липидов и включающая следующие фармакологические средства:

1)уменьшающие всасывание Х в кишках (секвестранты и др.);

2)тормозящие синтез Х и ТГ в печени (статины, фибраты, никотинаты, антиоксиданты: аскорбиновая кислота, витамины Е, ретинол, димеркапрол; препараты селен и другие микроэлементы);

3)ускоряющие как катаболизм Х, так и выведение его из организма (полиненасыщенные жирные кислоты, препараты йода);

4)повышающие в крови и тканях ЛПВП (никотинаты, фибраты, антиоксиданты, антигипоксанты);

5)стимулирующие образование в гепатоцитах рецепторов к ЛПНП (холестирамин);

6)обладающие ангиопротекторным действием (пирикарбат, антагонисты кальция).

6.8.3.Принципы профилактики и лечения истощения организма

Профилактику и лечение истощения следует проводить в процессе онтогенеза как можно раньше. Для этого необходимо осуществлять следующие мероприятия:

1)профилактика и терапия основного и сопутствующих заболеваний и патологических процессов, вызвавших истощение организма;

221

2)создание положительного пластического и энергетического баланса в организме;

3)дробное, частое, оптимальное в количественном и качественном отношении питание, включающее продукты животного и растительного происхождения, сбалансированные по составу белков, липидов, углеводов, витаминов, ФАВ, макро- и микроэлементов;

4)восстановление нарушенных морфологических, метаболических и физиологических процессов, в том числе, устранение или ослабление имеющихся ферментопатий;

5)восстановление основных гомеостатических показателей жизненно важных физиологических и функциональных систем и т.д.

7. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОБМЕНА ВИТАМИНОВ

Витамины (лат. vita – жизнь, amin – аминосодержащее вещество)

– различного строения, как правило, низкомолекулярные, физиологически активные органические соединения, не обладающие энергетической ценностью и не служащие пластическим материалом (т.е. не белки, не липиды, не углеводы и не их комплексные соединения), жизненно необходимые для обеспечения разнообразных метаболических процессов и нормальной жизнедеятельности организма.

Большинство витаминов имеет экзогенное происхождение, т.е. в организме не происходит их синтеза. Некоторые, например витамин В12 и фолиевая кислота, синтезируются, но в недостаточном для полноценной жизни организма количестве. Только биотин и витамин К синтезируются в организме в объеме, достаточном для обеспечения нормальных метаболических, структурных и физиологических процессов.

Термин «витамин» был предложен польским ученым К. Функом в 1911 г., он же и синтезировал первый витамин – тиамин (витамин

В1).

Данные о том, что в пище существуют важные для полноценной жизни организма неизвестные органические и минеральные вещества, были получены еще в 1880 г. отечественным ученым Н.И. Луниным. На связь недостатка находящегося в растительной пище и не образующегося в организме человека вещества, приводящего к развитию цинги, указывал в 1895 г. выдающийся патолог В.B. Пашутин.

222

7.1.Классификация витаминов

Внастоящее время выделено 13 семейств витаминов, состоящих из 24 конкретных витаминов (так называемых витамеров).

Например, в семейство витамина А входят три витамера: ретинол (провитамин-β-каротин), ретиналь (провитамин-криптоксантин) и ретиноевая кислота. В семейство витамина Е входят два витамера: α-

токоферол и γ-токоферол. В семейство витамина В6 входят три витамера: пиридоксол, пиридоксаль, пиридоксамин и т.д.

По способности растворяться в воде или липидах витамины делят

на водорастворимые (В1, В2, В3, В5, В6, В12, биотин, фолиевая кислота) и липидорастворимые (А, D, Е, К).

Многие витамины в виде кофакторов или их составных частей входят в состав огромного количества различных ферментов.

7.2. Понятия об антивитаминах (антагонистах витаминов)

Антивитамины – вещества различного химического строения, частично или полностью устраняющие биологические эффекты витаминов либо путем конкурентной блокады рецепторов или активных центров ферментов, либо путем разрушения или модификации структуры витамина.

Так, конкурентный антагонист витамина В6 – дезоксипиридоксин, структурный антагонист витамина В6 – изониазид (известное противотуберкулезное лекарственное средство) и т.д.

7.3. Классификация типовых форм нарушений обмена витаминов

Различают следующие основные формы патологии обмена витаминов: авитаминозы, гиповитаминозы, дисвитаминозы и гипервитаминозы. Среди них наибольшую опасность для жизни представляют авитаминозы.

Авитаминоз – редко встречающееся патологическое состояние, основу которого составляет отсутствие того или иного витамина в организме (из-за отсутствия в пище или невозможности всасывания, транспорта в биологических средах, элиминации из крови в клеточно-

тканевые структуры) или неспособность витамина проявлять свои биологические свойства (при блокаде антагонистами, полной модификации или разрушении молекулы витамина).

223

Гиповитаминоз – наиболее часто встречающееся патологическое состояние, возникающее вследствие снижения содержания того или иного витамина в организме либо ослабления его биологического действия.

По происхождению различают экзогенные и эндогенные гиповитаминозы.

Экзогенные гиповитаминозы являются приобретенными и возникают вследствие недостаточного содержания витаминов в пище.

Эндогенные гиповитаминозы могут быть наследственными (ре-

бенок рождается с наследственным дефектом, сопровождающимся нехваткой витамина) и приобретенными (в результате нарушения обмена витаминов, возникающего внутриутробно или постнатально).

Наследственные гиповитаминозы могут быть как витамин-

зависимыми (ослабляются под влиянием крайне высоких доз экзогенных витаминов), так и витамин-резистентными (они не ослабляются даже под влиянием крайне высоких доз экзогенных витаминов). К наследственным гиповитаминозам относят недостаток количества или биологической активности как водорастворимых (В1, В2, В6, В12, фолиевой кислоты и др.), так и липидорастворимых (А, Е, D, К) витаминов.

Приобретенные гиповитаминозы встречаются значительно чаще,

чем наследственные. В частности, они возникают в результате нарушения таких процессов: 1) поступление витаминов с пищей; 2) высвобождение витаминов из пищи в пищеварительном канале; 3) всасывание витаминов в слизистой пищеварительного тракта; 4) транспорт витаминов в биологических средах (из-за расстройств крово- и лимфообращения, а также дефицита транспортных белков); 5) высвобождение витаминов из комплекса транспортный белок + витамин и элиминация их из крови в ткани; 6) метаболизм витаминов в клетках с переходом витаминов в активную форму; 7) взаимодействие витаминов с соответствующими рецепторами клеток.

Гипервитаминоз – патологическое состояние, основу которого составляет повышенное как содержание того или иного витамина в организме, так и биологическое его действие. Клинически наиболее тяжело протекают гипервитаминозы А, D, К, В1 и В6.

Дисвитаминоз – патологическое состояние, основу которого составляет одновременно возникающее снижение содержания или

224

биологической активности одного или нескольких витаминов и увеличение другого или других витаминов. Обычно возникает в результа-

те несбалансированного поступления в организм разных витаминов и / или избирательного расстройства всасывания, транспорта, метаболизма, выведения либо взаимодействия с рецепторами.

7.3.1. Краткая характеристика клинических проявлений недостаточности водорастворимых витаминов

7.3.1.1. Гиповитаминоз В1 (тиамина)

Возникает в результате хронического недополучения с пищей витамина В1 (главным образом с зерновыми и бобовыми растительными продуктами, а также с продуктами животного происхождения),

но может возникнуть и при длительном злоупотреблении алкоголем.

При выраженном гиповитаминозе В1, характерном для болезни бери-бери, наиболее часто (на фоне общей слабости, быстрой утомляемости, головной боли, тахикардии) отмечают различные клинические формы этого заболевания.

При влажной (сердечно-сосудистой) форме болезни бери-бери после первоначальной активизации деятельности сердца (проявляющейся увеличением сердечного выброса, пульсового давления и тахикардии, а также повышением температуры кожи и гиперидрозом) постепенно развивается сердечная недостаточность (проявляющаяся снижением сердечного выброса, развитием отека легких и отека периферических тканей, особенно нижних конечностей, метаболическим ацидозом, а также понижением температуры кожи и ее цианотичностью).

При сухой (полиневропатической) форме заболевания наибо-

лее часто отмечают двустороннее воспаление нервных стволов нижних конечностей, проявляющееся различными по характеру и степени выраженности парестезиями, особенно возникновением в ночное время ощущения жжения в стопах, болезненности ног (чаще икроножных мышц), быстрой физической утомляемостью и хромотой при ходьбе. Позднее начинают страдать сухожильные рефлексы, развивается гипо- и атрофия мышц.

При церебральной (полиэнцефалитной) форме болезни бери-

бери развивается синдром Вернике-Корсакова, проявляющийся

225

нарушением памяти и ориентировки во времени и пространстве, а затем – расстройствами мозгового кровообращения, психики, движений глаз, нистагмом, ухудшением зрения, развитием энцефалопатии, заканчивающейся комой и даже летальным исходом.

Диагноз недостаточности витамина В1 ставят по снижению содержания этого витамина в суточной моче (ниже 50 мкг/сут) и активности кокарбоксилазы в эритроцитах (ниже 20-40 мкг/л), а также по увеличению содержания пирувата в плазме (выше 0,01 г/л) и суточной моче (выше 25 мг/сут).

Лечение выраженной недостаточности витамина В1 должно

быть комплексным и включать госпитализацию, постельный режим, диетотерапию (прием пищи, богатой витамином В1, в том числе муки, особенно ржаной и крупного помола; пищевых отрубей; гречневой и овсяной круп, бобовых, пищевых дрожжей, мяса, печени, а также пищи со сниженным содержанием углеводов), назначение препаратов витамина В1 как внутрь, так и парентерально.

7.3.1.2. Гиповитаминоз В2 (рибофлавина)

Возникает в результате недостаточности поступления с пищей круп, бобовых продуктов, но главным образом – печени, почек, яиц, молока и сыра.

Клинически на ранних этапах развития недостаточность витамина В2 проявляется развитием ангулярного стоматита, хейлита, глоссита, конъюнктивита, кератита, слезоточивости, светобоязни, дерматита. На поздних этапах присоединяются гипохромная анемия, парестезии, атаксия, повышение сухожильных рефлексов, а у беременных – еще и развитие аномалий скелета плода.

Диагноз ставят на основании клинических симптомов, снижения содержания рибофлавина в эритроцитах (ниже 100 мкг/л) и моче (ниже 30 мкг рибофлавина на 1 г креатинина).

Лечение недостаточности рибофлавина включает: 1) назначение диеты, содержащей значительное количество витамина В2 (в том числе пищевых дрожжей); 2) введение этого витамина внутрь или внутримышечно; 3) назначение других витаминов группы В; 4) лечение основного заболевания, вызвавшего недостаточность данного витамина.

226

7.3.1.3. Гиповитаминоз В6 (пиридоксина, пиридоксаля, пиридоксамина)

Возникает вследствие недостаточности поступления в орга-

низм растительных продуктов (особенно злаковых, бобовых и бананов) и / или животных (мяса, почек, печени, рыбы) продуктов, а

также снижения синтеза этого витамина в кишечнике с участием сапрофитной микрофлоры.

В патогенезе нарушений, характерных для гиповитаминоза В6, лежат расстройства в основном белкового обмена (в частности, процессов дезаминирования, трансаминирования и декарбоксилирования аминокислот), а также липидного обмена.

Клинически проявляется сначала развитием общей слабости, быстрой физической и умственной утомляемости, раздражительности, бессонницы, а позже возникновением себореи, дерматоза, хейлита, стоматита, глоссита, прогрессирующих анемии, лимфопении, парестезий, снижения рефлексов, особенно проприоцептивных и вибрационных.

Диагноз ставят на основании клинических симптомов, снижения содержания витамина В6 в цельной крови (ниже 50 мкг/л) и повышения активности трансаминаз в эритроцитах.

Лечение недостаточности витамина В6 должно быть длительным и включать: 1) назначение диеты, богатой данным витамином (в том числе пищевых дрожжей), 2) исключение препаратов, способных инактивировать витамин В6, 3) назначение внутрь или парентерально (внутримышечно или внутривенно) препарата В6, 4) лечение заболеваний пищеварительного тракта.

7.3.1.4. Гиповитаминоз В12 (цианокобаламина, внешнего фактора Касла)

Возникает в результате нарушения следующих процессов: 1) поступление в организм витамина В12 с пищей (главным образом с печенью и мясом); 2) образование комплекса витамина с гастромукопротеином (внутренним фактором Касла) в желудке и двенадцатиперстной кишке; 3) всасывание образованного комплекса через слизистую оболочку тонкой кишки; 4) транспорт витамина с белками крови; 5) элиминация витамина из крови в клетки, ткани и органы; 6) депонирование витамина (в основном в печени); 7) синтез витамина с участием сапрофитных микроорганизмов в толстой кишке и всасывание через

227

слизистую оболочку кишки в кровь; 8) элиминация витамина из крови в ткани; 9) активизация метаболизма витамина; 10) усиление выведения витамина из организма (главным образом с калом и мочой).

В патогенезе расстройств, характерных для гиповитаминоза В12, лежат нарушения разнообразных биохимических реакций (преимущественно процессов трансаминирования), образования метилкобаламина, снижение активности метионинтрансферазы, синтеза метионина, тетрагидрофолиевой кислоты, пуринов, а в итоге – ослабление синтеза нуклеиновых кислот и белков.

Дефицит витамина В12 усугубляется при недостаточности в организме фолиевой кислоты.

Клинически проявляется мегалобластической анемией АддисонаБирмера, лейкопенией и тромбоцитопенией. Все это приводит к ослаблению клеточного и гуморального, специфического и неспецифического звеньев иммунитета, развитию прогрессирующих общей слабости, быстрой утомляемости, сердцебиения, одышки, головокружения, повышенной раздражительности и снижению аппетита.

Диагноз ставят на основании перечисленных симптомов в сочетании с наличием хронического атрофического гастрита, дуоденита, энтероколита, а также снижения содержания витамина В12 в биологических средах организма (особенно в крови и пунктате печени). В кале, моче и поте содержание витамина может быть нормальным или увеличенным.

Лечение должно быть направлено на устранение или ослабление этиотропных, патогенетических факторов: включение в пищу продуктов, богатых витамином В12, ликвидация или резкое ослабление нарушений функций различных отделов пищеварительного тракта, введение в организм (как внутрь, так и парентерально) препаратов витамина В12 и поливитаминов.

7.3.1.5. Недостаточность фолиевой кислоты (витамина В9)

Возникает в результате: 1) недостатка поступления в организм фолиевой кислоты в составе различных фолацинов с пищей (особенно с печенью); 2) нарушения всасывания витамина в тонкой кишке из-за различных воспалительных, дистрофических и опухолевых процессов; 3) расстройства транспорта витамина с белками крови;

4)нарушения депонирования витамина в печени и костном мозге;

5)нарушения метаболизма витамина в тканях; 6) ускорения выведения витамина из организма.

228