Ситуационная задача 23
Пациент А., 21 год, обратился с жалобами на припухлость в поднижнечелюстной области слева.
Анамнез развития заболевания. Припухлость беспокоит больного в течение двух лет. Периодически больной отмечает появление боли справа в поднижнечелюстной области, повышение температуры тела.
Анамнез жизни. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ангины. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,7°С. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное.
В поднижнечелюстной области слева определяется лимфатический узел размерами 3,0х2,5 см, плотной, болезненный при пальпации. Кожа над ним отечна, гиперемирована.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. При пальпации слюнные желез безболезненные, мягкоэластической консистенции. Из устьев выводных протоков слюнных желез выделяется прозрачная слюна. Коронки 3.6, 3.7 зубов восстановлены пломбами, серого цвета. Перкуссия зубов безболезненная. Зубы устойчивы.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Объясните возможные причины развития заболевания.
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний
4. Составьте план дополнительных исследований.
5. Опишите представленный снимок.
6. Проведите дифференциальный диагноз.
7. Составьте план лечения
1. Основное заболевание -хронический гранулематозный периодонтит зуба 3.7 в стадии обострения. Осложнение – хронический продуктивный лимфаденит поднижнечелюстной области слева.
2. Возбудителем острых лимфаденитов лица и шеи чаще является патогенный стафилококк в виде монокультуры или в ассоциации со стрептококком и анаэробами (всеми ранее перечисленными)
3. Реакция иммунокомплексов (феномен Артюса- Сахарова)
4. Общий анализ крови (оак) При лимфадените в оак могут определяться следующие изменения:
Увеличение общего числа лейкоцитов – свидетельствует о наличии инфекционного процесса в организме.
Увеличение количества нейтрофилов – характерно для бактериальной инфекции.
Увеличение количества моноцитов – происходит при вирусных и грибковых инфекциях, а также при туберкулезе и сифилисе.
Увеличение количества эозинофилов – характерно для паразитарных, вирусных и бактериальных заболеваний, в том числе для туберкулеза, сифилиса, гонореи.
Снижение уровня моноцитов и эозинофилов – свидетельствует о выраженном гнойном процессе в организме (уменьшение количества данных клеток в крови обусловлено активным их разрушением в очаге воспаления и нагноения).
Увеличение количества лимфоцитов – свидетельствует о вирусном заболевании.
Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – данный показатель свидетельствует о наличии воспалительного процесса в организме – чем он выше, тем выраженнее воспаление.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Простой и быстрый метод исследования, который не требует специальной подготовки пациента, абсолютно безопасен, практически не имеет противопоказаний и может быть проведен прямо в кабинете у врача. С помощью УЗИ возможно определить:
Расположение, количество, форму, размеры и структуру лимфатических узлов.
Взаимоотношение лимфоузла с окружающими тканями (спаяны или нет).
Наличие воспаления в лимфатических сосудах исследуемой области.
Наличие гнойных осложнений лимфаденита (абсцесса, флегмоны).
Наличие очага инфекции во внутренних органах.
Рентгенологические методы исследования
Компьютерная томография – современный метод исследования, позволяющий более точно определить размеры, расположение и форму воспаленных лимфоузлов, наличие абсцессов или аденофлегмоны, степень распространения гнойного процесса в пораженной области.
Биопсия лимфатического узла
Инвазивный метод исследования (связанный с нарушением целостности кожных покровов), суть которого заключается в удалении и дальнейшем исследовании части воспаленного лимфоузла. Данный метод сопряжен с рядом осложнений, поэтому применение его при лимфадените строго ограничено. Показаниями к выполнению биопсии лимфатического узла являются:
подозрение на опухолевую природу увеличения лимфоузла;
хронические лимфадениты;
подозрение на специфический лимфаденит;
отсутствие эффекта от провидимого лечения (при остром или хроническом лимфадените).
Методика выполнения Биопсия выполняется в условиях стерильной операционной, под местным или общим обезболиванием. Для взятия материала из воспаленных лимфатических узлов применяется:
Пункционная биопсия. В данном случае специальная полая игла вводится в пораженный лимфоузел, при этом часть его тканей переходит в просвет иглы.
Тонкоигольная аспирационная биопсия. Используется специальная тонкая игла, внутренний диаметр которой меньше 1 миллиметра. Игла подсоединяется к пустому шприцу и вводится в пораженный лимфатический узел (часто под контролем УЗИ), после чего производится аспирация (высасывание) ткани лимфоузла в шприц и дальнейшее ее исследование.
5. Внутриротовая дентальная рентгенограмма зубов 3.5, 3.6 и 3.7 (второй премоляр, первый и второй моляры нижней челюсти слева)
6. необходимо дифференцировать от : специфического поражения лимфатических узлов при актиномикозе, туберкулезе, сифилисе; дермоидных и бранхиогенных кист; доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований, первичных злокачественных опухолей лимфатических узлов, метастазов злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, лимфогранулематоза и лимфолейкоза, абсцессов и флегмон.
7. Л е ч е н и е. Поскольку развитие хронического лимфаденита лица и шеи чаще всего связано с неустраненными очагами одонтогенной инфекции или патологическими процессами в ЛОР-органах, вначале необходимо устранить первичный очаг инфекции.
Комплексное (хирургическое, медикаментозное, физиотерапия)
Хирургическое: удаление причинного зуба.
Медикаментозное: АБ, НПВС, антигистаминные.
Одновременно следует провести мероприятия, направленные на повышение резистентности организма больного. Местно проводят противовоспалительное физическое лечение пораженного лимфатического узла.
Физиотерапия: э. п. УВЧ и СВЧ в слаботепловой или атермической дозировке, излучение гелий-неоновоголазера. При глубоком расположении лимфатических узлов более эффективны лучи инфракрасного лазера или его сочетания с магнитной насадкой — магнитолазерная терапия.