Фазы сна (по в.М.Ковальзону)

У человека, спокойно сидящего в кресле с закрытыми глазами и не решающего какие-либо задачи, при записи ЭЭГ наблюдается так называемый α-ритм (8 — 13 Гц, 40 — 50 мкВ). Если мы предложим испытуемому решить простейшую задачу, или у него возникнет ориентировочный рефлекс (на свет, звук, значимое изменение обстановки) на записи ЭЭГ появится β-ритм (13 — 32 Гц, 20 - 25 мкВ). Решение более сложной задачи вызовет появление -ритма (частота свыше 35 Гц). Появление β- и -ритмов в электрофизиологии принято называть «реакцией десинхронизации». При засыпании и на разных стадиях наркоза регистрируются τ- и -ритм ( соответственно: 4 — 8 Гц, 100 — 150 мкВ и 0,5 — 3,5 Гц, 250 — 300 мкВ). Их появление в электрофизиологии называют «реакцией синхронизации».

Однако вернемся к фазам сна. Прежде всего, следует выделить две основные фазы: фазу медленного сна — ФМС (она же - фаза -сна) и фазу быстрого сна — ФБС.

Названия фаз говорят сами за себя — в фазу медленного сна преобладает медленный -ритм («синхронизация»), в фазу быстрого сна — быстрый β-ритм («десинхронизация»), Кроме того, еще в 1953 году два американских физиолога — Е.Азеринский и Н.Клейтман, описывая фазу быстрого сна, показали, что ей сопутствуют быстрые движения глаз спящего человека. Поэтому ФБС еще часто называют фазой быстрых движений глаз или БДГ-сном. Кроме того, за схожесть нейрональной активности в ФБС и во время бодрствования человека (и там, и там преимущественно регистрируется β-ритм), фазу быстрого сна называют парадоксальным сном.

СЛАЙД 38

Классификация нарушений сна

Рассмотрим основные нарушения сна, а точнее – нарушения биологического цикла: «сон – бодрствование».

Международная номенклатура нарушений сна насчитывает 84 нозологические единицы. Однако все они могут быть объединены в несколько нозологических групп.

Назовем основные из них – это инсомнии (всевозможные нарушения ночного сна, бессонница), гиперсомнии (патологическая сонливость) и парасомнии (нарушения, связанные с качественными изменениями ночного сна или неполным пробуждением от него).

Инсомнии занимают ведущее место среди нарушений сна. На их долю по данным различных исследователей приходится от 40 до 60% всей патологии сна. Показателем распространенности инсомний является тот факт, что во многих странах от 10 до 15% всех медикаментозных средств, выписываемых врачами своим пациентам, составляют снотворные средства. Реально же потребление снотворных медикаментов, несомненно, больше, т.к. значительная их часть приобретается без рецептов.

Сами по себе инсомнии так же могут быть разделены на несколько групп. Это пресомнические инсомнии, характеризующиеся трудностями засыпания; интрасомнические инсомнии – частые ночные пробуждения, после которых пациент долгое время не может заснуть и постсомнические инсомнии – нарушения, связанные с ранним утренним пробуждением с чувством разбитости и усталости.

Этиология инсомний весьма разнообразна. Перечислим основные причины, приводящие к нарушения сна, относящимся к группе инсомний.

Психофизиологические инсомнии. В широком смысле этого слова основная причина, вызывающая возникновение этого вида инсомний – это стресс. Стресс может быть кратковременным, быстро проходящим, связанным с дневными радостями, огорчениями, с любой житейской ситуацией, выходящей за рамки обыденности. Такие инсомнии проходят сами собой и не требуют медикаментозного лечения. К этому же виду инсомний можно отнести и бессонницу, связанную с изменением ритма жизни (работа в ночные смены, широтные перелеты, перекрывающие значительное число часовых поясов, интенсивная физическая или интеллектуальная работа и т.п.). Сложнее обстоит дело, когда пациент, страдающий бессонницей, приобретает её вследствие длительного, хронического стресса. В этом случае в основе лечения лежит, прежде всего, ликвидация психотравмирующей ситуации, а также целесообразно применение седативных препаратов и легких снотворных.

Весьма распространены и инсомнии, связанные с невротическими расстройствами. Из невропатологической практики известно, что инсомнии встречаются у 70 – 80% пациентов, страдающих различными неврозами. Чаще всего инсомнии сопровождают такие неврозы как неврастения, неврозы страха и испуга, различные вегетоневрозы. Для большинства инсомний, связанных с невротизацией пациентов, характерен дефицит фазы ФМС сна.

Достаточно часто инсомнии сопровождают и эндогенные психические заболевания. Психиатры встречаются с симптомокомплексом при таких заболеваниях как шизофрения и маниакально-депрессивный психоз.

Встречаются инсомнии и при органических заболеваниях ЦНС. Нарушения ночного сна могут возникать как следствие травматической эпилепсии, диенцефального синдрома, энцефалита и некоторых других заболеваниях.

Эндокринные заболевания так же могут быть причинами инсомний. Чаще всего мы можем встретиться с ними как со следствием диабета и гипертиреоза.

Разнообразие инсомний предопределяет и множественность причин, нарушающих нормальный механизм сна. Стресс, излишняя эмоциональность, разнообразные невротические состояния, по-видимому, приводят к перевозбуждению центров бодрствования, а это, в свою очередь, усиливает активирующие влияния ретикулярной формации на кору больших полушарий. В определенной степени в патогенезе инсомний может играть роль и недостаточная продукция гипногенных веществ, вырабатывающихся в головном мозгу. Интересно, что в настоящее время проводятся исследования, связанные с возможностью регулировать сон (в том числе – и нарушения сна в результате инсомний) за счет введения экспериментальным животным синтетических структурных аналогов ПИДС (В.М.Ковальзон). Применение модифицированных структурных аналогов ПИДС позволяет раздельно и вместе влиять на ФМС и ФБС сна, ускорять засыпание и удлинять время сна. Можно надеяться, что после выхода этих исследований за пределы экспериментальных лабораторий врачи получат эффективное средство терапии нарушений сна, Средство, лишенное многих вредных побочных свойств, которыми обладают большинство современных снотворных препаратов.

Гиперсомнии – это значительно более редкое нарушение сна. Рассмотрим основные виды гиперсомний.

Нарколепсия. Это заболевание характеризуется периодическими беспричинными (с точки зрения пациента) дневными засыпаниями и нарушениями ночного сна. Больной может впасть в сон днем, в любой обстановке – во время работы, разговора с собеседником, стоя, на ходу. Подобные приступы могут повторяться несколько раз в день, чаще между 10 и 12 часами дня и в послеобеденное время. Больного достаточно легко разбудить, но это не отменяет возможность возникновения нового приступа в самое ближайшее время. Эти же больные страдают и ночными нарушениями сна. К ним относятся частые пробуждения среди сна, трудности последующего засыпания, появление устрашающих сновидений. ЭЭГ - исследования показали, что у многих больных нарколепсией сон начинается с ФБС, и только после этого последовательно регистрируются все фазы сна.

В анамнезе у больных нарколепсией часто встречаются токсико-инфекционные заболевания (эпидемический энцефалит, брюшной и возвратный тиф, малярия и т.п.), черепно-мозговая травма, сосудистая недостаточность головного мозга. Патогенез нарколепсии связывают с недостаточной функцией восходящей активирующей ретикулярной формации. Весьма вероятно, что в возникновении нарколепсии играет заметную роль и гиперпродукция гипногенных веществ мозга или же недостаточная активность ферментных систем, разрушающих эти вещества.

Гиперсомнией, внешне чрезвычайно похожей на нарколепсию, является пикквикский синдром. Название этого синдрома имеет литературное происхождение. В известном романе Ч.Диккенса «Записки Пикквикского клуба» фигурирует молодой слуга Джо («жирный парень»), который по прибытии членов клуба в какую-нибудь гостиницу или трактир садился и немедленно засыпал. У больных, страдающих пикквикским синдромом, обязательно имеется значительное ожирение, и, как правило, альвеолярная недостаточность и легочное сердце. Приступы сонливости и засыпания внешне весьма похожи на их аналоги при нарколепсии. Именно по этой причине больным пикквикским синдромом часто ошибочно ставится диагноз «нарколепсия». Но в отличие от нарколепсии непременным спутником пикквикского синдрома является ожирение. У больных, избавившихся от излишнего веса, приступы или прекращаются вообще, или же перестают возникать регулярно. При этом важна не тучность больных вообще, но так называемое «высокое расположение жира», захватывающее верхнюю часть живота и как бы подпирающее диафрагму. Это обстоятельство значительно снижает эффективность дыхательной экскурсии легких и, как следствие, вызывает возникновение гиперкапнии и ацидоза. Дыхательная недостаточность нарушает ночной сон этих пациентов. Они предпочитают спать с высоко приподнятой верхней половиной туловища или же даже сидя. Сон бывает беспокойным, с частыми просыпаниями и трудностями засыпания вновь. В конечном итоге, дневные приступы сонливости являются расплатой за недостаточно продуктивный ночной сон. Нельзя исключать в патогенезе пикквикского синдрома и нарушения интимных церебральных механизмов, участвующих в регуляции цикла: «сон – бодрствование». Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что пикквикский синдром достаточно часто регистрируется у лиц, страдающих гипоталамическим видом ожирения.

Еще одним видом гиперсомний является периодическая спячка. Различают две формы этого заболевания: комаподобную и сомнолентную. В первом случае это весьма длительный период сна, насчитывающий дни, недели и месяцы. В свое время И.П.Павлов наблюдал больного Качалкина, сон которого продолжался около 20 лет. Больные, впавшие в подобное состояние, внешне имеют вид нормально спящего человека, которого, однако, любыми воздействиями разбудить невозможно. Больные не могут принимать пищу, у них отсутствует дефекация, очень редко наблюдается мочеиспускание. Они теряют в весе, наблюдается обезвоживание организма. Без применения искусственного (внутривенного) питания больной неизбежно погибнет. Сомнолентная форма данного вида гиперсомний отличается меньшей глубиной сна, при сильных воздействиях больных можно разбудить. Причины комаподобной и сомнолентной форм гиперсомнии лежат или в области тяжелых органических повреждений ЦНС, или же являются результатом глубокой невротизации, при которой все душевные силы больного направлены на уход из жестокой психотравмирующей обстановки. В первом случае – это могут быть последствия черепно-мозговой травмы, запущенные нейроинфекции (например, энцефалиты), опухоли головного мозга. Во втором – нервное истощение при не леченой неврастении или истерии. В известной степени, периодическую спячку невротического генеза можно уподобить запредельному торможению, описанному И.П.Павловым.

Последняя группа нарушений сна – это парасомнии.

Различают два основных вида парасомний: парасомнии двигательные и парасомнии психические. Многократно описанной в научной и художественной литературе двигательной парасомнией является сонамбулизм (снохождение). Снохождением обычно страдают дети в возрасте до 16 лет, чаще – в возрасте 3 – 11 лет. По имеющимся в научной литературе данным сонамбулизм наблюдается у 2 – 4 человек на 1000, т.е. это достаточно широко распространенное нарушение сна. Во сне больной может вставать с постели, бессмысленно бродить по комнате, натыкаясь на предметы и нередко нанося при этом себе различные травмы. Поэтому всевозможные рассказы о «лунатиках», которые свободно перемещаются во сне даже в сложной обстановке и совершают самые невероятные действия (вспомните, хотя бы, известный роман Уилки Коллинза «Лунный камень») далеки от действительности. Снохождение у детей связывают или с органическими повреждениями ЦНС (последствия черепно-мозговой травмы, некоторые нейроинфекции) или, чаще, со стрессами и психотравмирующими ситуациями. Большое значение для этого заболевания имеет невротизация ребенка, например, при наличии у него неврастении. С точки зрения нарушений механизмов регуляции цикла: «сон – бодрствование» сомнамбулизм можно рассматривать как проявление недостаточности восходящих активирующих систем мозга.

К психическим парасомниям относятся ночные кошмары и устрашающие сновидения. Ночные кошмары чаще проявляются так же у детей. Это нарушение сна, которое приносит много беспокойства родителям, тем не менее, можно отнести к заболеваниям, имеющим благоприятный прогноз и не требующим специальной медикаментозной терапии. При взрослении ребенка ночные кошмары проходят без следа. В отличие от этого устрашающие сновидения свидетельствуют о серьезной невротизации больного. Эти нарушения сна могут возникать как у детей, так и у взрослых и требуют самого серьезного отношения со стороны лечащего врача, так как могут быть предтечей серьезного психического заболевания. Считается, что в основе парасомний лежит нарушение фазы медленного сна, хотя ЭЭГ исследования не выявляют значительных нарушений смены фаз сна.

СЛАЙД 40