Патогенетические механизмы второй стадии гипертонической болезни

После того, как патологическое доминантное возбуждение, сформировавшееся в сосудодвигательном центре, реализовалось генерализованным спазмом периферических сосудов, в процесс включается ряд механизмов, которые стабилизируют артериальное давление на новом, повышенном уровне. Главными из них являются следующие.

Почечно – эндокринный механизм.

Участие почек в реакциях, определяющих величину кровяного давления, было давно известно клиницистам, которые наблюдали развитие артериальной гипертензии при различных почечных заболеваниях. Однако механизмы этого участия были вскрыты только в тридцатых годах двадцатого столетия Гольдблаттом, который показал, что при сужении их артерий почки начинают выделять вещество, вызывающее повышение артериального давления. Это вещество Гольдблатт назвал ренином.

Таким образом, начальным звеном функционирования почечной гипертензивной системы является снижение уровня почечного кровотока, ведущее к образованию ренина в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА) нефрона.

Через сложную систему биохимических реакций ренин, во-первых, приводит к образованию ангиотензина II, являющегося мощным прессорным фактором, а, во-вторых, – к усилению секреции альдостерона, который задерживает в организме натрий и таким образом также повышает артериальное давление, усиливая общий сосудистый спазм. Всё это, в свою очередь, ещё более снижает уровень почечного кровотока, а это ведёт к усилению секреции ренина клетками ЮГА и т.д. Замыкается первый порочный круг.

Барорецепторный механизм.

Длительное повышение артериального давления включает в патогенез артериальной гипертензии барорецепторный механизм, заключающийся в том, что, чувствительность барорецепторов кровеносных сосудов к прессорной нагрузке снижается. Вследствие этого, вовремя, не включаются депрессорные механизмы, и артериальное давление продолжает нарастать, что ещё более снижает чувствительность барорецепторов к возрастанию АД.

И здесь процесс развивается по принципу порочного круга: подъем артериального давления вызывает развитие торможения в барорецепторах, что ведет к ослаблению депрессорных механизмов и дальнейшему повышению АД, а это в свою очередь углубляет состояние торможения в барорецепторах.

Хеморецепторный механизм.

Под влиянием длительного повышения артериального давления возрастает чувствительность хеморецепторов сосудистого русла к прессорному влиянию катехоламинов, что, в свою очередь, вызывает подъем артериального давления, неадекватный их количеству, выброшенному в кровь. Это еще более усиливает чувствительность хеморецепторов и т.д. Замыкается очередной порочный круг.

Помимо рассмотренных, в процесс включаются новые порочные круги, связанные с другими прессорными факторами, например, с эндотелином.

Таковы главные патогенетические механизмы второй стадии гипертонической болезни, многие из которых функционируют по принципу порочных кругов. Однако эта стадия также характеризуется включением в процесс ряда саногенетических механизмов, некоторые из которых противостоят развитию прессорных реакций, а другие, как, например, гипертрофия сердечной мышцы, позволяют перегруженному сердцу длительно функционировать в щадящем режиме. Именно с этими особенностями связано то, что клинически вторая стадия гипертонической болезни характеризуется повышенным, но относительно постоянным уровнем артериального давления (гипертонические кризы в эту стадию возникают редко) с не резко выраженной тенденцией к его нарастанию, стабильной работой сердца и других внутренних органов. Этот период заболевания можно расценивать как стадию компенсации: функционирование сердечно-сосудистой системы на новом, более высоком уровне.

Патогенез третьей стадии гипертонической болезни

Третья стадия гипертонической болезни носит ещё название «стадия органных изменений». В этот период, во-первых, происходит закрепление порочных кругов на морфологическом уровне, а, во-вторых, симптоматика заболевания во многом обуславливается не только повышенным уровнем артериального давления, но и поражением внутренних органов (сердца, почек и др.).

Эту стадию можно назвать стадией декомпенсации.

СЛАЙД 25

Почечный и связанные с ним эндокринные механизмы артериальной гипертензии.

Участие почек в реакциях, определяющих величину кровяного давления, было давно известно клиницистам, которые наблюдали развитие артериальной гипертензии при различных почечных заболеваниях. Однако механизмы этого участия были вскрыты только в тридцатых годах двадцатого столетия Гольдблаттом, который показал, что при сужении их артерий почки начинают выделять вещество, вызывающее повышение артериального давления

Начальным звеном функционирования почечной гипертензивной системы является образование ренина в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА) нефрона.

Ренин представляет собой простой мономерный фермент с относительной молекулярной массой 38 kDa и нейтральным рН. Попав в кровь, ренин взаимодействует с субстратом – ангиотензиногеном, представляющим собой состоящий из 14-ти аминокислот фрагмент синтезируемого в печени альфа 2 –глобулина, и превращает его в декапептид ангиотензин-I. Полупериод жизни активного ренина плазмы составляет 10 – 12 мин. Ангиотензин-I под влиянием ангиотензин превращающего фермента (АПФ) теряет нейтрализующие его два радикала и превращается в октапептид – ангиотензин-II, который обладает мощным гипертензивным действием, являясь наиболее сильным из прессорных веществ, известных в настоящее время: его сосудосуживающая активность в 50 раз выше, чем у адреналина. Будучи столь сильным вазоконстриктором, ангиотензин II повышает артериальное давление не только непосредственно за счет влияния на гладкую мускулатуру сосудов и секрецию альдстерона, но и опосредованно – через ЦНС и симпатическую нервную систему, а также путем высвобождения катехоламинов из мозгового слоя надпочечников.

Кроме того, установлена прямая зависимость продуцирования корой надпочечников альдостерона от концентрации ангиотензина-II, поскольку последний, а также его активные метаболиты – ангиотензин-III и IV стимулируют синтез альдостерона, который в свою очередь увеличивает реабсорбцию натрия в почечных канальцах и через стимуляцию выработки антидиуретического гормона (вазопрессина), приводит к задержке воды и увеличению объема циркулирующей крови. Кроме того, вазопрессин, сам по себе, способен оказывать вазоконстрикторные влияния на сосуды.

Система ренин – ангиотензин реализует свое действие через клеточные рецепторы, которые и опосредуют следующие ее физиологические эффекты: сужение сосудов и рост их гладкомышечных клеток, освобождение альдостерона, простациклинов и катехоламинов, секрецию пролактина и адренокортикотропина, активацию глигогенолиза. Рецепторы ангиотензина-II – это молекулы, находящиеся на поверхности клетки, которые связывают ангиотензин-II и превращают экстрацеллюлярный сигнал в дискретный интрацеллюлярный сигнал. В настоящее время выделено несколько типов рецепторов ангиотензина II, из которых наиболее известна функция рецепторов, которые обозначаются как АТ₁ и АТ₂. Они имеют различную степень сродства к ангиотензину-II и его метаболитам и селективно блокируются различными химическими веществами. Физиологический эффект активации этих рецепторов также не одинаков. Через активацию рецепторов АТ₁ ангиотензин II вызывает сокращение гладкомышечных клеток сосудов, их пролиферацию и гипертрофию, повышает секрецию альдостерона и частоту сердечных сокращений, что увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление и минутный объем крови и вызывает подъем артериального давления. Выраженность этих реакций зависит от ряда факторов – концентрации ангиотензина-II в плазме, количества и чувствительности рецепторов АТ₁, а также фенотипа клетки. Эффект от активации ангиотензином II рецепторов вида АТ₂ диаметрально противоположен.

Сосудосуживающее действие ангиотензина II распространяется практически на все резистивные сосуды и носит генерализованный характер.

Заканчивая рассмотрение патогенетической роли ангиотензина II в развитии артериальной гипертензии, следует отметить, что исследования последних лет показатели, что образование ренина не является только функцией почек. Ренин – ангиотензиновая система широко представлена в сосудистом русле, сердце, мозге и ряде других органов, что еще раз доказывает ее биологическое значение в плане поддержания постоянства сосудистого тонуса.

Следует отметить, что количества образующегося в организме ангиотензина II зависит, прежде всего, от уровня секреции ренина, в регуляции которой участвуют интраренальные рецепторы, почечные симпатические нервы и ряд гуморальных факторов.

Выделение ренина в кровь регулируется величиной перфузионного давления в приводящих артериях клубочков почек и степенью напряжения стенок сосудов, что воспринимается сосудистыми баро- и механорецепторами и ведет к секреции ренина. Другие рецепторы, расположенные в почках, чувствительны к концентрации натрия, повышение которой в дистальных канальцах нефрона также сопровождается увеличением секреции ренина. К аналогичному эффекту ведет и снижение содержания натрия в крови.

Внутрипочечный механизм, регулирующий секрецию ренина, находится под контролем симпатического отдела вегетативной нервной системы, о чем свидетельствует богатая симпатическая иннервация как ЮГА, так и почечных артериол. Прямым доказательством участия нейрогенных факторов в регуляции деятельности клеток ЮГА является повышение уровня ренина в плазме крови после электрического раздражения почечных нервов. Влияние симпатической нервной системы на ЮГА опосредуется катехоламинами, которые способны непосредственно стимулировать секрецию ренина. Кроме катехоламинов, в регуляции секреции ренина принимает участие ряд других гуморальных факторов и, прежде всего, ангиотензин II, который в нормальном организме по принципу ингибиции реакции ее конечным продуктом тормозит эту секрецию.

Исследованию значения ренина в подъеме артериального давления, начиная с классических экспериментов Гольдблатта (1934, 1940), посвящено огромное количество работ, результаты которых дают основание считать ренин тем известным почечным фактором, участие которого в механизмах артериальной гипертензии является доказанным.

Наблюдающееся при гипертонической болезни повышение тонуса симпатической нервной системы и увеличение содержания катехоламинов в крови приводит к усилению образования ренина. Это происходит как в результате непосредственного воздействия последних на ЮГА, так и вследствие ишемии почек, обусловленной вызванным катехоламинами спазмом почечных сосудов и снижением среднего перфузионного давления в системе приводящих артериол почек. Патогенетическое действие ренина наиболее выражено в ранние стадии заболевания – в период формирования гипертензивного синдрома, когда у большинства больных гипертонической болезнью обнаруживается повышение активности ренина плазмы. Между содержанием ренина и катехоламинов в крови и величиной диастолического артериального давления имеется прямая зависимость. Применение в этот период ингибиторов ренин - ангиотензиновой системы приводит к снижению артериального давления.

На поздних стадиях гипертонической болезни концентрация ренина снижается, Его стабильно высокий уровень наблюдается при злокачественных формах гипертензии и значительно чаще, чем низкорениновые формы заболевания, сопровождается такими осложнениями, как инфаркты миокарда и инсульты.

Говоря о связи секреции ренина и альдостерона, следует заметить, что прямая зависимость между уровнем ренина в плазме и инкрецией альдостерона позволяет говорить о единой ренин - ангиотензин - альдостероновой системе с двумя эффекторами - ангиотензином II и альдостероном; последний в здоровом организме по принципу обратной связи тормозит выработку ренина.

Выделение альдостерона корковым слоем надпочечников регулируется также адренокортикотропином, образование которого возрастает при возбуждении симпатических гипоталамических центров, что имеет место при гипертонической болезни.

Альдостерон осуществляет регуляцию артериального давления, оказывая выраженное влияние на диуретическую и натрийуретическую функцию почек, тонус артериол и деятельность сердца.

Действие альдостерона на обмен электролитов в организме, прежде всего, обусловлено его влиянием на экскрецию почками ионов натрия путем регуляции их транспорта как в дистальных, так и в проксимальных отделах почечных канальцев.

Повышение активности альдостерона при гипертонической болезни играет существенную патогенетическую роль, поскольку через него опосредуется влияние многих факторов, участвующих в регуляции артериального давления. Осуществление этой роли возможно за счет нарушения механизма обратной связи в системе ренин - ангиотензин - альдостерон.

Суть патогенетического действия альдостерона сводится при этом к следующему.

Стимуляция альдостероном реабсорбции натрия в почечных канальцах вызывает повышение содержания последнего в тканях, что вызывает рефлекторное выделение антидиуретического гормона (АДГ) с последующей задержкой воды в организме и увеличением объема крови и внеклеточной жидкости. Задержка воды и натрия ведет к отеку стенок сосудов, уменьшению их просвета и повышению сосудистого сопротивления. Существенную роль в генезе гипертензии играет и обусловленное натрием повышение чувствительности стенок сосудов к прессорному действию катехоламинов, продукция которых, в свою очередь, стимулируется повышенным уровнем участвующего в обмене натрия. Большое значение в повышении артериального давления имеет и гиперволемия, связанная с задержкой соли и воды в организме и приводящая к увеличению сердечного выброса.

Ренин - ангиотензинный – альдостероновый прессорный механизм представляет собой лишь одну сторону участия почек в патогенезе гипертонической болезни. Клинические и экспериментальные данные показывают, что при этом заболевании нарушается и прямой гипотензивный эффект, которым обладают нормальные почки.

Открытие содержащегося в почках депрессорного фактора принадлежит Грольману (1943), который в опытах с удалением одной почки у крыс обнаружил в 20% случаев возникновение артериальной гипертензии. Кроме того, оказалось, что в условиях односторонней нефрэктомии у животных резко усиливается прессорная реакция на введение веществ, повышающих артериальное давление. В дальнейшем было установлено, что депрессорная функция присуща мозговому слою почек, что объясняло, в частности, клинические наблюдения об усилении прессорных реакций у больных с преимущественным поражением мозгового вещества почек.

Вещества, обладающие депрессорным действием, относятся к классу липидов, и наибольшей активностью среди этих веществ обладают простагландины А и Е, которые образуются в почках в интерстициальных звездчатых клетках мозгового слоя, содержащих в цитоплазме липидные гранулы. В экспериментах на животных было установлено, что уже через несколько минут после сужения почечной артерии в крови, оттекающей от почки, значительно повышается содержание простагландинов, образование которых стимулируется ангиотензином II. В данном случае наблюдается включение саногенетического механизма, поскольку указанные простагландины (главным образом, простагландин А₂) являются антагонистами ангиотензина II и препятствуют уменьшению почечного кровотока. Однако длительная ишемия почек, возникающая в результате стойкого генерализованного спазма периферических сосудов, в силу длительной гипоксии мозгового слоя почек ведет к снижению синтеза простагландинов, вследствие чего в этих условиях уменьшается и их депрессорный эффект. Фактом, подтверждающим это предположение, является возрастание артериального давления при подавлении биосинтеза простагландинов.¹

Заканчивая анализ механизмов повышения артериального давления, обусловленного почечно-эндокринными факторами, следует заметить, что на второй стадии гипертонической болезни, когда спазм сосудов становится постоянным, указанный механизм начинает функционировать по принципу порочного круга: спазм сосудов приводит к усилению секреции ренина, а последний, через ряд описанных выше механизмов, вызывает усиление сосудистого спазма, что, в свою очередь, еще сильнее активирует почечно - эндокринный механизм. По тому же принципу происходит и ингибиция биосинтеза простагландинов.

СЛАЙД 26

Барорецепторный и хеморецепторный механизмы

Барорецепторный механизм

Среди депрессорных факторов важнейшее значение в регуляции артериального давления имеют нейрогенные механизмы, афферентным звеном которых являются аортальные и каротидные барорецепторы, реагирующие на величину сердечного выброса и систолического давления. В опытах на животных была обнаружена импульсная биоэлектрическая активность аортального и синокаротидных нервов, которая, возникая в начале систолы, достигает к ее концу максимальной частоты и отсутствует в период диастолы. Повышение ударного объема сердца в интактном организме приводит к усилению афферентной импульсации и подавлению активности сосудодвигательного центра и эфферентной симпатической регуляции. Возбуждение депрессорных центров вызывает снижение симпатической активности, уменьшение объемной скорости кровотока и общего периферического сосудистого сопротивления. Другими словами, в этих условиях депрессорный механизм вызывает снижение уровня артериального давления. Возможно, что функционирование этого механизма определяется генетическими факторами, поскольку у спонтанно гипертензивных крыс удалось обнаружить структурные и функциональные изменения каротидных барорецепторов.

При развитии гипертонической болезни имеет место нарушение указанного механизма. Поскольку синокаротидные и аортальные барорецепторы являются афферентным звеном рефлекторной регуляции артериального давления, то их выключение приводит к развитию артериальной гипертензии за счет «растормаживания» сосудодвигательного центра. Такая «гипертензия растормаживания» или «рефлексогенная артериальная гипертензия» была получена в эксперименте путем перерезки синокаротидных и аортальных депрессорных нервов. Аналогичный патогенетический механизм лежит и в основе развития артериальной гипертензии, полученной у животных путем разрушения области nuclei tractus solitaruty продолговатого мозга, что нарушает восприятие сосудодвигательным центром барорецепторных сигналов и приводит к развитию сосудистой гипертензии, характеризующейся резким повышением общего периферического сосудистого сопротивления. В экспериментах было установлено, что максимальная чувствительность барорецепторов к увеличению АД лежит в определенном диапазоне колебаний системного артериального давления: повышение давления в каротидном синусе свыше 200 мм рт. ст. не приводит к ответному снижению уровня системного давления из-за возникновения в барорецепторах запредельного торможения. Аналогичная ситуация может возникать и при гипертонической болезни, когда вследствие активации мощных прессорных механизмов развивается высокая гипертензия, приводящая к функциональному выключению аортального и синокаротидных депрессорных нервов, в результате чего повышение системного артериального давления уже не вызывает его ответного снижения.

Таким образом, патогенетическое значение данного механизма для развития клинических форм артериальных гипертензий заключается в том, что в процессе их развития барорецепторы подвергаются определенной функциональной перенастройке (resetting), что приводит к ослаблению и затем полному выключению барорецепторного рефлекса из процесса регуляции АД.

Процесс развивается по принципу порочного круга: подъем артериального давления вызывает развитие торможения в барорецепторах, что ведет к ослаблению депрессорных механизмов и дальнейшему повышению АД, а это в свою очередь углубляет состояние торможения в барорецепторах.

Хеморецепторный механизм.

Под влиянием длительного повышения артериального давления возрастает чувствительность хеморецепторов сосудистого русла к прессорному влиянию катехоламинов, что, в свою очередь, вызывает подъем артериального давления, неадекватный их количеству, выброшенному в кровь. Это еще более усиливает чувствительность хеморецепторов и т.д. Замыкается очередной порочный круг.

СЛАЙД 27

Эндотелиновый порочный круг

При повышении артериального давления происходит возбуждение специфических рецепторов эндотелия, в результате чего последние начинают секретировать мощный прессорный агент – эндотелин. В то же время это повышение давления (вкупе с атеросклеротическим процессом, если он наличествует) ведёт к повреждению эндотелия, вследствие чего снижается выработка эндотелийзависимых дилатирующих факторов (оксида азота, эндотелинового фактора гиперполяризации, простациклина и др.). Всё это вместе приводит к дизрегуляции сосудистого тонуса, причём прессорные эффекты начинают преобладать над депрессорными. В конечном итоге происходит повышение артериального давления, что усиливает далее эндотелиновый прессорный механизм. Замыкается порочный круг.

NO - оксид азота (эндотелинрелаксирующий фактор)

О том, что открытый ранее эндотелинрелаксирующий фактор и радикал оксид азота – NO это одно и то же вещество стало известно в 1987 году из работ группы английских ученых под руководством профессора С.Монкады.

Как известно, оксид азота образуется из L-аргинина под воздействием NO-синтазы. Имеется несколько изоформ NO-синтазы: эндотелиальная NO-синтаза, нейрональная NO-синтаза и индуцированная NO-синтаза (иNO-синтаза). Если оксид азота, образующийся под влиянием первых двух изоформ синтазы, участвует в передаче сигналов в нервной системе и обеспечивает расширение периферических сосудов, то оксид азота, образующийся под влиянием индуцированной NO-синтазы, обладает цитостатическим и цитотоксическим действием.

Не останавливаясь подробно на всех функциях (физиологических и патологических) оксида азота, отметим, что его образование эндотелием кровеносных сосудов усиливается под влиянием таких биологически активных веществ как ацетилхолин, гистамин, брадикинин, субстанция Р, а также при физической нагрузке.

Вазодилататорные эффекты оксида азота связаны с тем, что под его влиянием активируется фермент гуанилатциклаза, в результате чего происходит повышенное образование циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), который, влияя на ионные каналы мембраны гладкомышечных клеток артериол, препятствует накоплению Са⁺⁺ в протоплазме этих клеток и, вследствие этого, способствует их расслаблению. Описано так же и прямое действие оксида азота на сократительные белки гладкомышечных клеток артериол, так как NO способен снижать их кальциевую чувствительность.

Кроме того, оксид азота уменьшает активность тромбоцитов и лейкоцитов, тормозит пролиферативную активность гладкомышечных клеток артериол. Все эти свойства оксида азота позволяют считать его одним из важнейших факторов, обеспечивающих вазодилатацию кровеносных сосудов при адекватных нагрузках на сердечно-сосудистую систему. Весьма важно и антитромботическое действие этого радикала.

Эндотелиальный гиперполяризующий фактор (ЭГПФ)

Эндотелиальный гиперполяризующий фактор вырабатывается клетками эндотелия кровеносных сосудов под влиянием ацетилхолина, брадикинина, гистамина, субстанции Р и некоторых других биологически активных веществ, которые сами по себе уже обладают вазодилататорным действием.

Сообразно своему названию, этот фактор вызывает гиперполяризацию мембран гладкомышечных клеток артериол кровеносных сосудов, благодаря чему значительно уменьшается их возбудимость и, как следствие, способность реагировать на разнообразные вазоконстрикторные воздействия. Это свойство ЭГПФ позволяет отнести его к числу биологически активных веществ, осуществляющих регуляцию артериального давления в нормальном организме..

СЛАЙД 28

Стадия органных изменений

В третью стадию развития гипертонической болезни в ряде внутренних органов происходят морфологические изменения, носящие необратимый характер.

В сосудах отмечаются выраженные атеросклеротические изменения, что приводит, во-первых, к дальнейшему нарастанию уровня артериального давления, а во-вторых, к развитию осложнений, связанных с атеросклерозом коронарных и мозговых сосудов (инфаркты миокарда, инсульты). В сердечной мышце развивается “комплекс изнашивания гипертрофированного сердца”, что инициирует развитие сердечной недостаточности. В результате длительной гипоксии почечной ткани в ней развиваются склеротические изменения – “первично сморщенная почка” и почечный механизм гипертонической болезни закрепляется на морфологическом уровне. (Слово “первичная” подчеркивает, что указанные склеротические изменения развились не в результате заболевания самих почек, а как следствие внепочечного заболевания –гипертонической болезни). Такое же морфологическое закрепление характерно и для нарушения депрессорных механизмов, поскольку вследствие длительного перенапряжения в условиях повышенного сосудистого тонуса барорецепторы гибнут. Склеротические изменения в тканях и поражение атеросклерозом артерий приводят к глубоким нарушениям функций ряда внутренних органов: из-за гипоксического повреждения ткани pancreas может развиться диабет, в связи с кровоизлияние в сетчатку глаза – наступить слепота и т.д. Эту стадию можно также назвать стадией декомпенсации. (Выдающийся российский терапевт А.Л.Мясников в середине 50-х годов этого столетия, когда эффективная фармакотерапия гипертонической болезни находилась еще в зачаточной форме, с горечью говорил: “Гипертоническая болезнь подразделяется на три стадии: в первую лечить нечего, во вторую – нечем, в третью – некого”. И если сейчас слова А.Л.Мясникова к первым двум стадиям гипертонической болезни не применимы, то для третьей они свою справедливость в значительной степени сохраняют).

СЛАЙД 29

Схема общего патогенеза гипертонической болезни

Участие различных патогенетических механизмов в генезе гипертонической болезни можно представить в виде схемы, включающей в себя различные этапы и изменения нервно-гуморальной регуляции, приводящие к подъему артериального давления. В этой схеме не даны клеточные механизмы патогенеза, поскольку они в определенной степени универсальны и представляют собой комплекс взаимосвязанных реакций, ведущих к изменению содержания циклических нуклеотидов и свободных ионов кальция в клетках эффекторных органов. Схема патогенеза подъема артериального давления при эссенциальной гипертонии в определенной степени условна, как и любая схема, изображающая динамику развития сложного многофакторного патологического процесса, протекающего с включением различных уровней регуляции и вовлечением самых разнообразных эффекторных элементов.

На данной схеме также не отражены саногенетические механизмы, включающиеся в процесс на каждой стадии развития артериальной гипертензии, поскольку их множественность и функционирование на всех стадиях сделала бы схему неудобочитаемой. Естественно, надо также иметь ввиду, что жесткое деление процесса на три последовательные стадии является несколько условным, поскольку в клинике столь четкого отграничения одной стадии от другой, конечно, нет.

СЛАЙД 30

Принципы патогенетической терапии гипертонической болезни

Основные подходы к этой терапии отражены на текущем слайде, представляющим собой модификацию схемы на слайде 29. Модификация заключается в том, что, во-первых, из схемы исключено деление процесса на стадии, поскольку в данном случае это не является необходимым, а во-вторых, на схеме указаны точки приложения препаратов, применяемых для терапии гипертонической болезни.

Рассмотрим основные группы препаратов.

1. Для предотвращения или смягчения психоэмоциональных стрессовых состояний применяются различные седативные препараты, позволяющие нарушить механизм формирования гипертонической болезни на инициальном, нейрогенном уровне.

2. Весьма сложным и многофакторным является эффект от применения адреноблокирующих препаратов. Существует два класса -адреноблокаторов: неселективные -адреноблокаторы, блокирующие -1- и -2-адренорецепторы (например, пропранолол, надолол, пиндолол и др.) и селективные, преимущественно блокирующие -1-адренорецепторы (например, метопролол, атенолол). В результате действия -адреноблокаторов уменьшается сила сердечных сокращений и снижается частота сердечного ритма. Все это приводит к снижению артериального давления. -адреноблокаторы не вызывают привыкания и могут использоваться в комбинации с другими медикаментозными средствами, рекомендуемыми для лечения гипертонической болезни. длительное время. Основным противопоказанием для применения -адреноблокаторов является появление выраженной брадикардии со снижением частоты пульса ниже 50 ударов в минуту, а также блокада сердца и склонность к бронхоспазму.

Блокаторы ₂- адренорецепторов, расположенных в центральной нервной системе, обладают центральным действие, ведущим в конечном итоге к снижению освобождения норадреналина симпатическими нервными окончаниями. Блокаторы выработки катехоламинов (например, резерпин) снижают их образование в мозговом веществе надпочечников и в симпатических нервных окончаниях.

3. Препараты, принадлежащие к группе вазодилататоров, к которым, в частности, относятся нитраты, применяемые для купирования приступов стенокардии. Сосудорасширяющий эффект нитратов связан со стимуляцией выработки цГМФ.

4. На формирование почечно-эндокринного прессорного механизма (прямо, или на его последствия) воздействуют блокаторы АПФ, снижающие выработку ангиотензина II, или же диуретики и блокаторы альдостерона. Препараты, обладающие диуретическим и натрийуретическим действием, выводят из организма избыточную воду (уменьшая тем самым ОЦК) и ионы натрия (вследствие чего снижается чувствительность сосудов к прессорному влиянию катехоламинов). Ингибиторы альдостерона снижают его выработку и, следовательно, препятствуют задержке натрия в организме.

5. Препараты, блокирующие кальциевые каналы, снижают интенсивность накопления внутриклеточного свободного кальция и тем самым способствуют выработке в клетках циклических нуклеотидов, что приводит к расширению сосудов.

6. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов первого типа (АТ₁ рецепторов) так же обеспечивают снижение артериального давления за счет повышенной активации ангиотензином II ангиотензиновых рецепторов второго типа (АТ₂ рецепторов), через которые реализуется вазоконстрикторный механизм действия ангиотензина II.

Конечно, на этой схеме отражены лишь некоторые принципиальные возможности фармакологического воздействия на механизмы формирования и развития гипертонической болезни. Следует также учитывать, что медикаментозная терапия артериальной гипертензии должна проводиться строго индивидуально, с учетом как чувствительности больного к применяемым препаратам, так и их побочного действия.

Лечение эссенциальной гипертонии является комплексным и длительным процессом. При этом нужно иметь в виду, что у ¾ пациентов, нуждающихся в постоянном медикаментозном лечении гипертонической болезни, достаточно применять комбинацию из трех – пяти препаратов, относящихся к шести классам основных современных гипотензивных веществ. Применяя принципы доказательной медицины, можно разработать рациональные, менее рациональные и нерациональные комбинации гипотензивных препаратов (Ж.Д.Кабалава, 2001). Так рациональными являются следующие комбинации:

• диуретик + -адреноблокатор;

• диуретик + ингибитор АПФ;

• ингибитор АПФ + антагонист кальция;

• -адреноблокатор + антагонист кальция;

• -адреноблокатор + ₁-блокатор.

К менее рациональным комбинациям относятся:

• антагонист кальция + диуретик;

• -адреноблокатор + ингибитор АПФ.

И, наконец, нерациональными комбинациями являются:

• -адреноблокатор + антагонист кальция типа верапамила или дилтиазема;

• антагонист кальция + ₁-блокатор.

СЛАЙД 32

Гипотоническая болезнь

Гипотонической болезнью страдают люди самых различных возрастов, чаще женщины, нежели мужчины. Уровень артериального давления при этом обычно бывает < 110/70. Длительное время такое понижение артериального давления может не сопровождаться никакими другими симптомами, однако, постепенно начинают возникать длительные головные боли (причем в отличие от гипертонической болезни, для которой характерны боли в затылочной области, при артериальной гипотонии они обычно локализованы в лобно-теменной части головы), мышечная слабость, сонливость, чувство тошноты, снижение трудоспособности.

В отличие от эссенциальной гипертонии патогенез гипотонической болезни практически не изучен (возможно, в связи с тем, что гипотоническая болезнь не имеет опасных для здоровья и жизни последствий или осложнений). Предполагают, что у больных гипотонической болезнью все системы, поддерживающие артериальное давление на необходимом для организма уровне, функционируют на нижней границе физиологической нормы. Совпадение такого “нижнеуровневого” функционирования ряда систем регуляции АД и приводит к его стойкому понижению.

Терапия гипотонической болезни не разработана. Обычно больным рекомендуют увеличить в диете содержание соли, а также пить больше кофе, повысить двигательную активность и т.д.

1 Поскольку простагландины образуются не только в почках, можно предположить, что при гипертонической болезни вследствие метаболических изменений, развивающихся в организме в целом, может нарушаться биосинтез простагландинов и в других органах, что неизбежно ведет к нарушению функционирования важного депрессорного механизма.