КР детская урология

во время опорожнения. Высокое внутрипузырное давление может вызывать рефлюкс мочи, особенно при мочеиспускании, когда пузырное давление становится максимальным. Тем не менее, не в каждом мочевом пузыре при ДНМП возникнет рефлюкс, даже при очень высоком пузырном давлении. Если ДНМП вызывает

рефлюкс, вероятно, это происходит вследствие наличия пограничных нарушений в анатомии пузырно-мочеточникового сегмента.

Таким образом, в клиническом представлении ДНМП ведущей жалобой со стороны родителей / опекунов обычно является дневное недержание мочи с ночным энурезом или без него. Клиническая картина может меняться в зависимости от тя-

жести состояния. По мере того, как дисфункция становится более тяжёлой, функ- циональная обструкция шейки мочевого пузыря прогрессирует, вызывая серьёз- ное нарушение оттока и увеличение объёма остаточной мочи. Инфекции мочевы- водящих путей могут быть результатом этого патологического механизма. Таким образом, инфекции мочевыводящих путей часто встречаются при ДНМП.

Термин ДНМП отражает наличие симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей (СНМП), включая ургентность, ургентное недержание мочи, слабую струю мочи, затруднения при мочеиспускании, частые позывы и ИМП, что соответствует нарушениям накопления и/или опорожнения и может сопровождаться проблемами с функцией кишечника. Подавляющее большинство состояний с нарушением выделения мочи и кала представлены перинеальной дискоординацией ненейрогенного характера разной степени выраженности: задержка опорожнения, отсутствие расслабления сфинктера во время мочеиспускания, прерванное опорожнение и констипация. Диагностика нарушений опорожнения, ассоциированных с ПМР, основывается, главным образом, на неинвазивных методах исследования, таких как подробный сбор анамнеза с использованием опросников и дневника

мочеиспускания.

Детальное описание взаимосвязи между ДНМП и рефлюксом было сделано 10 лет назад Коффом. Существует два паттерна.

1.Нестабильность мочевого пузыря.

2.Мочевой пузырь с высоким давлением и неэффективным опорожнением. При обследовании пациентов с нестабильностью мочевого пузыря и оценке

влияния антихолинергических агентов на разрешение рефлюкса Кофф обнаружил, что частота самостоятельного купирования рефлюкса была самой высокой у пациентов с нестабильностью мочевого пузыря в том случае, если они получали антихолинергические препараты. Пациенты с нестабильностью, не получавшие антихолинергические препараты, имели низкую частоту разрешения рефлюкса, и частота разрешения у них была немного выше по сравнению с пациентами со ста-

бильным мочевым пузырём. Он также указал на то, что причина рефлюкса заклю- чается не только в высоком давлении, создаваемом в пузыре в конце фазы накопления и во время опорожнения, но также в анатомической декомпенсации мочевого пузыря, вызванной аномальной динамикой его стенки. Терри Аллен подчеркнул

значимость оценки ДНМП у детей с рефлюксом. Он указал, что несвоевременное выявление ДНМП у пациента с рефлюксом может привести к не только неэффективному, но и вредному лечению

В международном исследовании рефлюкса (International Reflux Study), из 310

случаев, включённых в исследование, в 55 (18%) по данным опросника имелись в

какой-либо форме проблемы с опорожнением мочевого пузыря. Когда эти пациенты с аномальным актом мочеиспускания сравнивались с пациентами с нормальным актом мочеиспускания, исчезновение рефлюкса, рецидивирование симптоматических инфекций мочевыводящих путей и наличие двустороннего рефлюкса коррелировали с наличием дисфункционального мочеиспускания.

Влияние функции мочевого пузыря на исход рефлюкса является значимым, начиная с первого года жизни. У самой младшей категории младенцев аномальное функция мочевого пузыря может наблюдаться с рождения, а у более старших детей оно мо-

жетбытьприобретённымвовремяобучениятуалетнымнавыкам,еслиранееононне

отмечалось. В исследовании Силлена и соавт., в которое были включены младенцы с выраженным двусторонним рефлюксом, у мальчиков была обнаружена выраженная гиперактивность детрузора без признаков инфравезикальной обструкции. Девочки младенческого возраста с выраженным двусторонним рефлюксом не имели настолько тяжелой детрузорной гиперактивности. В других исследованиях, оценивающих

тяжёлыйрефлюксуноворожденных,частойнаходкойбылавысокаявероятностьса- мостоятельного разрешения рефлюкса во время младенчества. Исследования также показали, что разрешение рефлюкса у младенцев коррелировало с нормализацией функции мочевого пузыря по мере взросления. Недавно опубликованное шведское исследование по рефлюксу продемонстрировало наличие ДНМП у 34% пациентов, а подразделение детей по группам показало, что у 9% был изолированный гиперактивный мочевой пузырь, а у 24% была дисфункция фазы опорожнения. В плане ИМП неблагоприятной оказалась группа детей с ДНМП, так как рецидивирующие ИМП

наблюдалисьу33%детейсДНМП,илишьу20%детейбезнеё.

Взаимосвязь между ДНМП и ПМР представляется классической дилеммой «курицы и яйца», так как в некоторых исследованиях описана встречаемость ПМР в 40-60% у детей с ДНМП. Возможно, что ПМР вторичен по отношению к ДНМП, и потому лечение ДНМП приводит к коррекции ПМР. Однако, поразительно, что ПМР высокой степени может влиять на динамику стенки мочевого пузыря, что в

итоге ведёт к ДНМП.

Хотя влияние ДНМП на встречаемость и исход рефлюкса общепризнано, точные патогенетические механизмы до сих пор ожидают своего детального описания. По-прежнему отмечается нехватка хорошо спланированных проспективных исследований, которые могут дать информацию о естественном течении рефлюкса с дисфункцией опорожнения мочевого пузыря.

Клинические исследования показали, что инфекция, рефлюкс и ДНМП тесно взаимосвязаны, образуя патогенетический треугольник, но внутренние причинноследственные отношения между ними до сих пор являются спорным вопросом. Есть достаточно данных, чтобы заключить, что есть сильная корреляция между рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей и ДНМП. При разрешении ДНМП исчезают рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является также результатом ДНМП, хотя вопрос о том, предрасполагает ли

рефлюкс к инфекции, остаётся спорным. Общепризнано, что рефлюкс как таковой не

вызывает инфекцию, но нефросклероз и почечная недостаточность, вероятно, чаще встречаются при комбинации рефлюкса, инфекции и ДНМП.

В исследовании Насира и Штейнхардта обследовано 1426 пациентов с инфекциями нижних мочевыводящих путей. Из них у 74.5% был рефлюкс и у 37.7% было

дневное недержание мочи. Формирование новой рубцовой ткани было более вероятным у пациентов с дневным недержанием, и из 31 пациента этой группы с формированием новых рубцов у 77.4% отмечалось дневное недержание. В недавнем шведском исследовании по рефлюксу, однако, было показано, что пациенты с одновременным наличием ПМР и ДНМП могут иметь худший конечный результат после лечения, что включает в себя повышенный риск повреждения почек. Результаты шведского исследования показывают, что каждого пациента с ПМР нужно обследовать на сосуществование двух этих состояний. Если есть симптомы, характерные для ДНМП (т.е. ургентность, недержание, констипация или удерживающие маневры), подробный сбор анамнеза и обследование, включающее в себя заполне-

ние дневника мочеиспускания, урофлоуметрию и определение объёма остаточной мочи, помогут надёжно диагностировать подлежащую ДНМП.

Сохраняются противоречия в отношении роли инвазивного уродинамического исследования и антихолинергических препаратов; необходимы дальнейшие долгосрочные проспективные исследования до того, как эти методики смогут стать рутинными в обследовании и лечении.

Терапия ДНМП главным образом поведенческая, также обычно требуется консервативное лечение. Регулярное и частое мочеиспускание является основой поведенческой терапии. У некоторых детей могут быть необходимы переобучение функции тазового дна и упражнения для тренировки его мышц. Обычно требуется лечение инфекций мочевыводящих путей и использование подавляющих доз

антимикробных препаратов для их профилактики. Для лечения гиперактивности детрузора могут использоваться антихолинергические агенты.

3. Диагностика

ПМР обычно диагностируется во время или после ИМП, что является наиболее важной и наиболее частой формой его клинического проявления. Среди детей с ПМР у 20-30% есть рубцы почечной паренхимы на момент установления диагноза. У другой группы пациентов клинические проявления начинаются с гидронефроза, часто обнаруживаемого антенатально при ультразвуковом исследовании. У этих детей диагностика и лечение обычно проводятся в отсутствие клинических проявлений болезни. Целью диагностического обследования должна быть оценка

общего здоровья и развития ребёнка, наличия ИМП, состояния почек и функции

нижних мочевыводящих путей. Базовое обследование включает в себя детальный сбор анамнеза (включая семейный анамнез и скрининг на ДНМП), физикальное исследование с измерением артериального давления, общий анализ мочи (с оценкой

протеинурии), бактериологическое исследование мочи и определение уровня креатинина сыворотки крови у пациентов с двусторонними аномалиями почечной паренхимы. Вопрос об идеальном подходе к радиологическому исследованию у детей с

инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) становится более спорным. В противовес традиционному подходу «снизу вверх», целью которого является оценка состояния верхних и нижних мочевыводящих путей и наличия в них аномалий, включая пузырно-мочеточниковый рефлюкс, применяется подход «сверху вниз», нацеленный на подтверждение диагноза острого пиелонефрита до перехода к более инвазивным методам исследования. Вызывает споры вопрос о том, какой именно подход позволяет лучше оценить риск рефлюкс-индуцированного нефросклероза. Учитывая стремление минимизировать применение ненужных вмешательств, хотя дебаты по этому вопросу и продолжаются, предлагается набор стандартных визуализирующих методик, включающий в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря, микционную цистоуретрографию (МЦУГ) и радионуклидное сканирование почек. Стандартным критерием диагностики ПМР являются результаты МЦУГ, особенно при первичном обследовании. Это исследование позволяет получить точные анатомические характеристики и позволяет оценить степень ПМР. В 1985 году Международный комитет по исследованию рефлюкса (International Reflux Study Commit- tee)ввёлединуюсистемуклассификацииПМР(таблица1).

Таблица 1

Несмотря на опасения по поводу использования ионизирующей радиации и ин-

вазивности процедуры, обычная МЦУГ до сих пор остаётся золотым стандартом,

потому что она позволяет наиболее точно определить степень ПМР (при обычной или удвоенной почке) и оценить конфигурацию мочевого пузыря и уретры.

Ультразвуковое исследование необходимо для оценки морфологии верхних мочевыводящих путей, их дилатации, толщины паренхимы и эхогенности. Внутривенная урография (ВВУ) не представляет дополнительной информации и обычно не нужна.

Еслиподозреваетсяврождённыйанатомическийдефект,такойкакудвоениемочеточ- ника, она может быть полезной. Дети с антенатально диагностированным гидронефрозом должны быть обследованы и постнатально. Ультразвуковое исследование почек

и мочевого пузыря является первым стандартным диагностическим инструментом для детей с пренатально диагностированным гидронефрозом. Ультразвуковые исследования, выполненные в первые три дня жизни, могут иметь большую частоту ложно-

отрицательных результатов из-за относительного обезвоживания в неонатальном периоде. Тщательное УЗИ-мониторирование позволяет избежать ненужных инвазивных и лучевых исследований. Первые два УЗИ-сканирования за первые 1-2 месяца жизни очень точны для определения наличия или отсутствия патологии почек. У младенцев с

двумя нормальными последовательными сканированиями ПМР встречается редко, и даже если он присутствует, он, скорее всего, имеет низкую степень. Выраженность ги-

дронефрозанеявляетсянадёжныминдикаторомналичияПМР,хотяаномалиикорко- воговеществаболеечастоотмечаютсяпритяжёломгидронефрозе.Наличиеаномалий корковоговеществанаУЗИприантенатальновыявленномгидронефрозе(определён- ных как истончение и неровность коркового вещества в совокупности с увеличенной эхогенностью) требует использования МЦУГ для обнаружения ПМР.

Для детей с фебрильными инфекциями мочевыводящих путей рекомендуется выполнение МЦУГ в возрасте 0-2 лет после первой доказанной фебрильной ИМП. Если диагностируется рефлюкс, дальнейшее обследование традиционно заключается в реносцинтиграфии димеркаптосукциновой кислотой (DMSA). Однако, оно может быть зарезервировано для ПМР высокой степени или ПМР, ассоциированного с предположительно аномальной почечной паренхимой по данным ультразвукового исследования, либо оно может применяться как тест для определения базового уровня почечной функции, чтобы в дальнейшем можно было оценивать последствия потенциальных пиелонефритических осложнений. Альтернативный подход «сверху вниз» также является возможным вариантом по данным некоторых исследований, результаты которых отражены в литературе. Этот подход предполагает изначальное выполнение сканирования с DMSA в ближайшее время после фебрильной ИМП с целью определения наличия пиелонефрита, затем следует МЦУГ, если сканирование с DMSA показывает поражение почек. Нормальный результат

DMSA-сканирования без последующей МЦУГ не выявит имеющийся ПМР в 5-27% случаев; пропущенные случаи ПМР, предположительно, будут менее значительными. Наоборот, нормальный результат DMSA-сканирования без МЦУГ позволяет избежать ненужную МЦУГ у более чем 50% обследованных.

Оценка состояния почечной паренхимы с помощью DMSA (димеркаптосукциновая кислота с Tc99m) является критически важной. С помощью этой методики можно обнаружить воспаление при остром пиелонефрите или хронический нефросклероз. Степень повреждения почек очень важна для последующего наблюдения. Димеркаптосукциновая кислота (DMSA) является лучшим радионуклидным агентом для визуализации корковой ткани и дифференцированного определения функции обеих почек. DMSA забирается клетками проксимальных почечных канальцев и является хорошим индикатором функции почечной паренхимы. В зонах острого воспаления или рубцевания интенсивность захвата DMSA низкая, и эти участки выглядят «холодными узлами». Таким образом, DMSA-сканирование применяется для выявления и мониторинга рубцового процесса в почках. Базовое DMSA-сканирование на момент установки диагноза может использоваться

для сравнения с результатами последующих сканирований при дальнейшем наблюдении. DMSA может также служить диагностическим инструментом во время подозреваемых эпизодов острого пиелонефрита. Дети с нормальным результатом

DMSA-сканирования во время острой ИМП имеют низкий риск повреждения почек. Некоторые утверждают, что такая комбинация может сделать МЦУГ ненужной при клинически значимых ИМП. Возможно, также продемонстрировать наличие ПМР с помощью радиоизотопных цистограмм. Но эта методика не может показать степень рефлюкса и анатомию уретры. Главным преимуществом данной методики

являетсянизкаядозарадиации.Еёможнопредпочестьвслучаях,когданужноубе- диться в исчезновении рефлюкса во время наблюдения или после операции; также

она может принести пользу при диагностике рефлюкса у братьев и сестёр.

При ДНМП ПМР часто имеет низкую степень, результат УЗИ нормальный, и нет показаний к выполнению МЦУГ у всех детей с ДНМП. Напротив, более рацио-

нально было бы спросить пациента с ДНМП, имелись ли у него / неё фебрильные

ИМП, потому что у таких пациентов больше вероятность обнаружения ПМР. Однако, из-за возможности сосуществования ДНМП и ПМР было бы лучше выполнить исследование, позволяющее диагностировать оба этих состояния, такое как видеоуродинамическое исследование (ВУДИ). Любой пациент с ДНМП и анамнестическими указаниями на фебрильные ИМП должен быть подвергнут ВУДИ, если

такая возможность доступна. Более того, любому ребёнок, у которого нет эффек- та от стандартной терапии ДНМП, нужно выполнить уродинамическое обследование. На этой стадии очень рекомендуется комбинирование уродинамического исследования и ВУДИ. Подводя итог, видеоуродинамические исследования важны только у пациентов, у которых подозревается вторичный рефлюкс, например, при spina bifida или у мальчиков с подозрением на клапаны задней уретры по данным МЦУГ. В случае наличия СНМП диагностика и наблюдение могут сводиться к неинвазивным исследованиям (т.е. к заполнению дневников мочеиспускания, УЗИ или урофлоуметрии).

Цистоскопия играет ограниченную роль в диагностике рефлюкса, за исключением случаев с инфравезикальной обструкцией или аномалиями мочеточников, которые могут повлиять на лечение.

4. Лечение

Существует два основных варианта ведения пациентов детского возраста с ПМР. Первый подход заключается в консервативном наблюдении. Целью консервативного лечения является поддержание стерильности мочи и ожидание самостоятельного разрешения рефлюкса при активном наблюдении. При этом подходе в большом количестве случаев можно предотвратить формирование рубцовой ткани в почках, пока

создаётсяиподдерживаетсястерильностьмочиспомощьюподавляющихбактериаль- ный рост доз антибиотиков. С другой стороны, описано большое количество методик хирургического лечения рефлюкса. Первым и некогда широко применяемым способом лечения ПМР была открытая хирургическая коррекция. Благодаря техническим улучшениям результаты открытой хирургической операции почти совершенны.

Из-за того факта, что в большинстве условий ПМР является саморазрешающейся патологией, и понимания вышеописанного механизма формирования рубцовой

ткани стала обращать на себя внимание тактика консервативного наблюдения.

Этот неинвазивный подход стал популярным вариантом лечения. Хотя он считался хорошим вариантом лечения при первичном рефлюксе, результаты проспективных рандомизированных исследований были получены лишь к концу 1980-х годов. Первыми были результаты Бирмингемской группы изучения рефлюкса (Birmingham Reflux Study Group). В этом исследовании 57% детей, которые были в дальнейшем случайно распределены в группы хирургического и консервативного лечения, имели нефросклероз на момент включения. Во время последующего наблюдения новые и прогрессирующие участки рубцовой ткани были обнаружены у 25% и 22% пациентов в группах консервативной и хирургической коррекции соответственно. В плане инфицирования между двумя рандомизированными группами разницы не зафиксировано.

"Международная группа по исследованию рефлюкса" ("International Reflux Study Group") оценила результаты нескольких центров США и Европы. 60% детей с ПМР имели нефросклероз на момент включения; формирование новых рубцов при наблюдении отмечалось у 14.6% и 14.5% пациентов в группах хирургической и консерватив-

ной тактики соответственно. Оба этих исследования подчёркивают тот факт, что вы- бор тактики лечения не влияет на долгосрочный исход и прогноз. Основной задачей при лечении ПМР является предотвращения образования новой рубцовой ткани. Поскольку нет значимой разницы между обычным наблюдением и хирургической коррекцией в плане профилактики рубцевания почечной паренхимы, консервативный подход представляется основным вариантом ведения пациентов с рефлюксом. Тем не менее, это не должно заставлять недооценивать роль хирургической коррекции в лече-

нииПМР.Хирургияостаётсяоченьважнымвариантомлечения,особенноупациентов

с рецидивирующими ИМП и пиелонефритом во время консервативного наблюдения, у тех, у кого не было улучшения по рефлюксу при долгосрочном наблюдении, и в случаях

вторичногорефлюкса,обусловленноговрождённымианомалиями.

Целью консервативной терапии является предотвращение фебрильных клинически значимых ИМП. Оно основано на понимании того, что ПМР купируется самостоятельно, в основном у пациентов младших возрастных групп при рефлюксе низкой степени. Частота самостоятельного разрешения при ПМР степени I и II составляет почти 80%, а при III-V степени от 30% до 50% при наблюдении за 4-5 лет. Вероятность самостоятельного разрешения является низкой при двустороннем рефлюксе высокой степени. ПМР не приводит к повреждению почек, когда у пациентов нет инфекции, а функция нижних мочевыводящих путей нормальна. Нет данных в пользу того, что мелкие участки фиброза могут вызывать гипертензию, почечную недостаточность или проблемы в течение беременности. В самом деле,

это возможно только в случаях тяжёлого двустороннего почечного повреждения.

Консервативный подход включает в себя активное наблюдение, интермиттирующую или постоянную антибиотикопрофилактику и реабилитацию функции мочевого пузыря у пациентов с ДНМП.

Хотя подход к лечению пациентов с ПМР может слегка меняться в зависимости от клинического центра, основные принципы в ведении пациентов с рефлюксом являются общепринятыми. Лечение пациентов с ПМР является, главным образом,

консервативным, за исключением случаев с рефлюксом высокой степени, в кото-

рых частота самостоятельного разрешения очень низка. Логическим обоснованием тактики консервативного лечения является возможность поддержания стерильности мочи, пока ожидается самостоятельное разрешение рефлюкса.

Круговое иссечение крайней плоти в раннем младенчестве может считаться компо-

нентом консервативного подхода, поскольку оно эффективно снижает риск инфекции. Использование постоянной антибиотикопрофилактики (ПАП) и продолжительность наблюдения у пациентов с рефлюксом также являются очень спорными вопросами. Очевидно, что антибиотикопрофилактика необходима не у всех пациентов с рефлюксом. Хотя существуют исследования, по данным которых нет положительного эффекта от антибиотикопрофилактики, особенно при рефлюксе низкой степени, есть также и исследования, демонстрирующие что ПАП предотвращает дальнейшее повреждение почек, особенно у пациентов с рефлюксом III-V степени. На принятие решения может повлиять наличие факторов риска ИМП, таких как младший возраст, ПМР высокой степени, уровень обучения туалетным навыкам / СНМП, женский пол

иналичие крайней плоти. Практичным было бы проводить профилактику только до

техпор,покаребёнокнеобучитсятуалетнымнавыкамибудетдостоверноизвестно,

что у него нет ДНМП. После прекращения ПАП необходимо активное наблюдение на предмет ИМП. Конкретная схема наблюдения и решение выполнить антирефлюксную операцию или прекратить ПАП могут также зависеть от личных предпочтений

иустановок пациентов и родителей. Настоятельно рекомендуется, чтобы плюсы и

минусыкаждогоклиническогорешенияобсуждалисьдетальноссемьёйпациента.

Независимо от степени рефлюкса или наличия рубцовых изменений в почках, все пациенты, которым диагноз установлен в первый год жизни, должны изначально получать ПАП. Во время раннего детства почки имеют повышенный риск развития новой рубцовой ткани. Немедленное парентеральное назначение анти-

биотиков должно инициироваться при фебрильных инфекциях. Окончательная хирургическая или эндоскопическая коррекция является предпочтительным методом лечения у пациентов с частыми фебрильными инфекциями. У всех детей с клиническим представлением проявлениями в возрасте 1-5 лет предпочтительным вариантом первичной терапии является постоянная антибиотикопрофилактика. Для тех, у кого есть рефлюкс высокой степени или аномалии почечной паренхимы, хирургическая коррекция представляется разумной альтернативой. У пациентов с меньшей степенью рефлюкса и отсутствием симптоматики как вариант следует рассматривать наблюдение без антибиотикопрофилактики.

Выбор тактики ведения пациента зависит от наличия рубцовой ткани в почках, клинического течения, степени рефлюкса, функции ипсилатеральной почки, двусторонности, функции мочевого пузыря, ассоциированных аномалий мочевыводящих путей, возраста, комплаентности и предпочтений родителей. Фебрильные ИМП, рефлюкс высокой степени, двусторонность и аномалии коркового вещества считаются факторами риска возможного повреждения почек. Наличие ДНМП является дополнительным значительным фактором риска формирования новых руб-

цов. У пациентов высокого риска, у которых уже есть нарушение функции почек, требуется более агрессивный мультидисциплинарный подход. Для пациентов с пиелонефритом (даже однократным) на фоне профилактики и для пациентов с про-