КР детская урология

8. Технические аспекты

Чтобы избежать осложнений и улучшить результативность, абсолютными условиями являются:

1.Использование хорошо васкуляризованных нетравмированных тканей.

2.Соблюдение правил пластической хирургии.

3.Использование оптического увеличения, тонких инструментов и тонкого рассасывающегося шовного материала.

4.Аккуратное обращение с тканями.

5.Опыт хирурга по коррекции гипоспадией.

Использование стентов для отведения мочи и повязок является очень спорным вопросом.

Результаты некоторых исследований предполагают, что отказ от стентов и по-

вязок даёт лучшие результаты с меньшей частотой ближайших и долгосрочных

осложнений.

Моча может быть отведена с помощью перкутанной цистостомии, уретрального катетера Фоли и «капающего стента». Последний способ применя-

ется в основном после уретропластики у детей, которые ещё не держат мочу.

Это простая силиконовая трубка с несколькими отверстиями на одном конце, который вставляется в уретру, продвигается в мочевой пузырь на один или два сантиметра, фиксируется к головке одним швом и отводит мочу по каплям

между двух пелёнок. Во внутренней пелёнке должно быть маленькое проко- лотое отверстие, через которое выводится половой член, чтобы избежать попадания на него фекалий.

Этот вид дренирования очень хорошо переносится и вызывает меньше спазмов мочевого пузыря, чем катетеры Фоли, позволяет раньше производить выписку из

стационара, так как при нём родители могут очень просто осуществлять уход за

дренажом дома.

Выбор повязки зависит от предпочтения хирурга; чаще всего используются:

•силиконовая пена, которая эффективна, но довольно дорога и недоступна в

некоторых странах;

•такназываемая«повязка-ромашка»,состоящаяизциркулярнойповязкиизне- скольких слоёв марли, окружённых лейкопластырем.

Для самых простых реконструкций используют пластырь Tegaderm, обёрнутый

вокруг ствола полового члена, чего обычно бывает достаточно.

9. Осложнения

Сложно установить истинную частоту осложнений, так как их количество зависит, главным образом, от того, что именно считается осложнениями. Если избыточная кожа, маленькие растяжки и выпячивания кожи, следы от швов и неправильные шрамы включаются в общее число осложнений, их частота увеличилась бы, вероятно, до 50-70%, в зависимости от честности хирурга и его способности к самокритике. Часто мнения пациента и хирурга значительно расходятся в оценке

того, что такое «успех».

Рис. 17. Уретроцеле

Рис. 18. Уретро-кожный свищ

Ранние осложнения можно предотвратить, используя точную хирургическую технику, обращая внимание на гемостаз, нежно обращаясь с тканями и применяя хорошо васкуляризованные лоскуты. Спазмы мочевого пузыря можно предотвратить с помощью капающего стента и разумного использования антихолинэргических препаратов.

Поздние осложнения также предотвращаются благодаря хорошей хирургиче-

скойтехнике,ноопределённаявероятностьразвитиясвищейистенозовожидается

даже в самых опытных руках.

Основными принципами реконструкции при свищах являются:

•Проверить участок дистальнее свища на наличие стриктур и произвести их

коррекцию.

•Выполнить эксцизию свища, включая два латеральных «рога», не боясь увели- чить отверстие в уретре.

•Закрыть дефект герметичным швом с помощью тонкого материала

•Укрыть шов несколькими слоями хорошо васкуляризованной ткани, стараясь

не допустить наложения линий швов друг на друга.

•Рекомендуется использование ротированного кожного лоскута или ушивание

внахлёст.

10. Повторные операции

Учитывая высокую частоту осложнений после хирургического лечения гипоспадии, неудивительно, что нам часто приходится выполнять повторные уретропластики после одной или более попыток реконструкции.

Повторные уретропластики являются сложными операциями, которые должны выполняться только хирургами с большим опытом в этой области.

Принципы повторной реконструкции не отличаются от основных принципов хирургии при гипоспадии:

1.Тщательно выполнять диссекцию всех структур, чтобы в дальнейшем сопоставлять их без натяжения.

2.Удалять всю рубцовую ткань и перемещать свежие ткани для создания уретры; если это невозможно выполнить в один этап, не следует колебаться с выполнением двухэтапной пластики.

3.Не существует такой методики, которая подходит для всех ситуаций, поэтому нужно быть знакомым с несколькими операциями, которые, возможно, потребуется адаптировать к конкретной клинической ситуации.

4.Нужно использовать только очень хорошо васкуляризованную ткань.

При повторных операциях большинство гипоспадиологов шире используют двухэтапные процедуры, часто с использованием свободного лоскута буккальной слизистой – операцию Брака.

Послеоперационный уход часто требует больших усилий, так как он связан с высокой частотой осложнений.

11. Заключение

Реконструкция при гипоспадии – сложная задача; чтобы получить хорошие результаты, нужно:

1.Выбрать подходящую хирургическую методику.

2.Использовать тщательную и тонкую хирургическую технику.

3.Уделять большое внимание деталям.

12. Список литературы для дополнительного чтения

Рекомендуемая литература: AT Hadidi, AF Azmy (eds) Hypospadias Surgery an Illustrated Guide Springer Verlag, Berlin, 2004

атакже:

1.Baskin LS, Duckett JW Dorsal tunica albuginea plication for hypospadias curvature J Urol 1994, 152:498.

2.Baskin LS,Erol A, Li YW et al: Anatomical studies of hypospadias. J Urol 198;160: 1108

3.Baskin LS, Himes K, Colborn T: Hypospadias and endocrine disruptors: is there a connection?. Environ. Health Perspect. 2001; 109: 1175-1183

4.Bologna RA, Noah TA, Nasrallah PF et al .Chordee:varied opinions and treatments as documented in a survey of the American Academy of Pediatrics. Section of Urology. Urology 1999; 53:608-612

5.Bracka A: Hypospadias repair:the two stage alternative. Br J Urol 1995a; 76 Suppl.3):31-41

6.Catti m.,Lottman H,Babloyan S et al. Original Koyanagi urethroplasty versus modified Hayashi technique: Outcome in 57 patients J.Pediatr Urol 2009;5,(4):300

7.Duckett JW: Hypospadias in Gillenwater JY et al.: Adult and Pediatric Urology 3rd ed. Mosby Year Book. St. Louis,1996. pp 2250.

8.Duckett JW: MAGPI ( meatal advancement and glanuloplasty): a procedure for subcoronal hypospadias. Urol Clin North Am. 1981;8:513-519

9.Duckett JW: Transverse preputial island flap technique for repair of severe Hypospadias Urol Clin North am 1980;7:423

10.Elder JS, Duckett JW,Snyder HM: Onlay island flap in the repair of mid and distal penile hypospadias without chordee J Urol 1987; 138:376

11.Emir H, Jayanthi VR, Nitahara et al. Modification of the Koyanagi technique for the single stage repair of proximal Hypospadias J Urol 2000; 164:973

12.EUROCAT Working group: EUROCAT Special Report, an assessment and analysis of existing surveillance on hypospadias in UK and Europe. University of Ulster 2002 a.

13.Glassberg KI. Augmented Duckett repair for severe hypospadias.J Urol 1987; 138:380-381

14.Gorduza DB, Gay CL,de Mattos E Silva E et al. Does androgen stimulation prior to hypospadias surgery increase the rate of healing complications?-a preliminary report. J Pediatr Urol 2010,Jun 5 (Epub)

15.Hajashi Y, Kojima Y, Mizuno K et al. Neo-modified Koyanagi technique for the singlestage repair of proximal hypospadias J Ped Urol 2007; 3:239-242.

16.Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K et al: The modified Koyanagi repair for severe proximal hypospadias. BJU Int 2001; 87:235-238

17.Hayes MC, Malone PS The use of buccal mucosal graft with urethral plate incision (Snodgrass) for hypospadias salvage BJU Int 1999; Mar 83(4), 508

18.Koff S Mobilization of the urethra in the surgical treatment of hypospadias J Urol 1981, 125:394

19.Koyanagi T, Nonomura K, Gotoh T et al. One-stage repair of perineal hypospadias and scrotal transposition. Eur Urol 1984; 10:364

20.Koyanagi T, Imanaka K, Nonomura K, et al. Further experience with one-stage repair of severe hypospadias and scrotal trasposition. Modifications in the technique and its result in eight cases. Int Urol. Nephrol 1988; 20:167

21.Koyanagi T, Nonomura K, Kakizaki H et al: Experience with one-stage repair of severe proximal hypospadias:operative technique results. Eur Urol 1993;24:106-110

22.Koyanagi T, Nonomura K, Yamashita T et al: One stage repair of hypospadias: is there no simple method universally applicable to all types of hypospadias? J Urol 1994; 152:1232-1237

23.Retik AB, Mandell j, Bauer SB et al.:Meatal based hypospadias repair with use of a dorsal subcutaneous flap to prevent urethrocutaneous fistula. J Urol 1994: 152:1229-1231

24.Shulz JR, Klykylo WM,Wacksman J: Timing of elective hypospadias repair in children. Pediatrics 1983; 71:342-351.

25.Silver RI,Russel DW. 5 alpha– reductase type2 mutations are present in some boys with isolated hypospadias. J Urol 1999;162:1142

26.Snodgrass WT:Tubularized incised plate urethroplasty for distal Hypospadias . J Urol 1994;151:464

27.Snow BW: Use of tunica vaginalis to prevent fistulas in hypospadias surgery. J Urol 1986; 136:861-863

28.Standoli L. One stage repair of hypospadias: preputial island flap technique. Ann Plast Surg 1982; Jul 9(1):81

29.Whiterford M: Genetic aspects of hypospadias in AT Hadidi, AF Azmy Hypospadias Surgery (см. выше)

www.ecuro.ru

Профессиональное издание для урологов, онкологов, урогинекологов, андрологов, детских урологов, фитизиоурологов и врачей смежных специальностей, научных работников, ординаторов, аспирантов.

Информация о современных методах профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний, результаты клинических исследований, научные аналитические обзоры, оригинальные дискуссионные статьи по фундаментальным и прикладным проблемам урологии, материалы конференций и съездов, лекции ведущих российских и зарубежных специалистов, эксклюзивные клинические случаи, новые медицинские технологии.

Абстракты на английском языке в печатной версии журнала.

Независимое рецензирование и открытый бесплатный доступ на сайте журнала www.ecuro.ru.

Однозначно причина этого заболевания не установлена, несмотря на значительные клинические и экспериментальные исследования (3). На первом году жизни примерно у 1% всех доношенных мальчиков наблюдается крипторхизм, из-за чего

он и считается самой частой врождённой аномалией развития половых органов у

новорожденных мальчиков.

С клинической точки зрения самой удобной классификацией крипторхизма является его подразделение на случаи с пальпируемыми (80%) и непальпируемыми (20%) яичками; клиническая тактика определяется ло-

кализацией и наличием яичек как таковых. Когда речь идёт об унилате- рально или билатерально непальпируемых яичках в сочетании с любыми признаками нарушений половой дифференциации (например, гипоспадия, микропенис), обязательно срочное генетическое и эндокринологическое обследование.

2. Неопущение яичек

Ситуации с пальпируемыми яичками включают истинное неопущение яичек и их эктопию, а при непальпируемых яичках возможно их внутрибрюшное или паховое расположение, либо их отсутствие или внутриутробное исчезновение. (4) С другой стороны, эктопические яички располагаются аберрантно, в стороне от нормального пути опущения яичка; самой частой локализацией является поверхностный карман пахового канала. Возможны также бедренное, лобковое, пенильное, промежностное или поперечное расположения. Обычно во всех вышеперечисленных позициях эктопированные яички могут определяться пальпаторно при клиническом обследовании, но они не пальпируемы при других вариантах эктопического расположения - в передней брюшной стенке, ретровезикальном пространстве или при других интраабдоминальных локализациях.

Ретрактильные яички (5) закончили спуск в мошонку, но могут обнаруживаться в паховом канале из-за гиперактивности кремастерного рефлекса, которая обычно купируется при половом созревании. Они, как правило, имеют нормальный размер и консистенцию, но до наступления полового созревания необходимо динамическое наблюдение за ретрактильными яичками, так как примерно в трети случаев они могут подняться вверх (6) и стать неопустившимися (7).

Примерно в 50% случаев непальпируемые яички располагаются в брюшной по-

лости, у внутреннего отверстия пахового канала или в самом канале; в 30% случаев они атрофичны или рудиментарны; в оставшихся 20% случаев наблюдается агенезия яичек. Возможные причины отсутствия яичек это агенезия, атрофия после внутриутробного перекрута (8, 9).

Термин "исчезнувшие яички" применяется в случаях, когда яички отсутствуют, а тестикулярные сосуды и семявыносящие протоки оканчиваются слепо (рисунок 3). Возможной причиной этого феномена является внутриутробный инфаркт изначально нормального яичка из-за перекрута сосудов.

Рис. 3. Слепо оканчивающиеся яичковые сосуды - исчезнувшее яичко справа

Билатерально непальпируемые яички представляют особую ситуацию, которая может даже являться признаком жизнеугрожающего состояния, такого как врож-

дённая гиперплазия надпочечников.

3. Диагностика

Физикальное исследование является единственным способом различить пальпируемые и непальпируемые яички. Отсутствует польза от применения ультразвукового сканирования (10), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или ангиографии (11). Ультразвуковое исследование до сих пор используется очень часто для первичной диагностики, особенно когда яичко не паль-

пируется, хотя такая тактика полностью расходится с доказательной базой, подтвердившей его плохую диагностическую ценность в данной ситуации (12). Применение диффузионно-взвешенного МРТ в дополнение к обычной МРТ имеет ограниченную возможность идентифицировать непальпируемые яички с чувствительностью всего лишь около 0.80 (13), не говоря уже о высокой стоимости этих методов визуализации.

Клиническое обследование включает в себя визуальное описание мошонки

и исследование ребёнка в положении лёжа на спине и в положении со скре- щенными ногами. Обследующий врач должен подавить кремастерный рефлекс

своей недоминантной рукой, помещая её над лобковым симфизом в паховой об- ласти, до того как пальпировать мошонку. Паховую область можно "сдоить" по направлению к мошонке, чтобы сместить яичко в мошонку. Этот маневр позво-

ляет также дифференцировать паховое яичко от увеличенных лимфатических узлов, которые могут имитировать неопущенное яичко. Ретрактильное яичко будет, как правило, смещаться в мошонку, где оно и останется, пока кремастерный рефлекс (прикосновение к коже внутренней поверхности бедра) не поднимет его в паховый канал (14).

Унилатеральное непальпируемое яичко и увеличенное контралатеральное яичко предполагают отсутствие или атрофию яичка (15), но это наблюдение не является

специфическим и не снимает необходимости проведения эксплоративной опера-