Раздел 1 топографическая анатомия и оперативная хирургия головы

Задача № 1

В больницу доставлен пострадавший, у которого в теменной области, вследствие отслойки мягких тканей, образовалась обширная скальпированная рана. Назовите слои мягких тканей, входящие в состав отслоившегося лоскута. Какие топографоанатомические особенности мозгового отдела головы приводят к образованию скальпированных ран?

Ответ: В мозговом отделе головы кожа прочно сращена соединительнотканными перегородками с глубже лежащей подкожной клетчаткой и сухожильным шлемом. При травмах кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем отделяются вместе, в результате чего обнажаются кости черепа, покрытые лишь надкостницей (скальпированная рана).

Задача № 2

В клинику доставлен пострадавший со скальпированной раной мозгового отдела головы. Отторгнутый скальп доставлен в хирургическое отделение вместе с пострадавшим. Дайте топографоанатомическое обоснование оптимальной тактики лечения в данном случае.

Ответ: При скальпированной ране мозгового отдела головы единым блоком отторгаются большие фрагменты кожи вместе с подкожной клетчаткой и сухожильным шлемом (скальп). При этом (после специальной обработки) возможна реплантация отторгнутого скальпа с восстановлением кровотока в наиболее крупных сосудах с помощью микрохирургической техники. В настоящее время эта операция является операцией выбора. Если не возможна реплантация, то прибегают к кожной пластике оторванного лоскута. С лоскута удаляется подкожная клетчатка и апоневроз, то есть для пластики используется только кожа. Кожа перфорируется в шахматном порядке и узловыми швами фиксируется к краям скальпированной раны. В послеоперационном периоде необходимо своевременно удалять гематому из под лоскута на фоне антибиотиков. Все эти мероприятия позволяют обеспечить приживание оторванного лоскута, а также предупредить развитие остеомиелита. Если же оторванный лоскут (скальп) утерян, то проводятся пластические операции, заключающиеся в перемещении кожных лоскутов или свободной кожной пластике. Для улучшения регенераторных процессов и образования на поверхности костей черепа грануляционной ткани прибегают к трепанации в нескольких участках наружной пластинки плоских костей свода черепа.

Задача № 3

В хирургическое отделение поступил пострадавший с обширной гематомой лобно-теменно-затылочной области. Несмотря на произведенную первичную хирургическую обработку (ПХО), в послеоперационном периоде образовался секвестр значительного участка лобной кости. Дайте топографоанатомическое обоснование возникшему осложнению.

Ответ: Причиной возникшего осложнения в данном случае является поднадкостничная гематома, которая не распространяется за пределы лобной кости вследствие прочной фиксации надкостницы к межкостным швам. Поднадкостничная гематома отслоила надкостницу от лобной кости, что и привело к нарушению ее кровоснабжения, некрозу и секвестрированию.

Задача № 4

Гематомы мягких тканей мозгового отдела головы в зависимости от глубины расположения могут быть ограниченными, распространяться по всей поверхности свода или в пределах одной кости свода черепа. Укажите, в каком слое располагается каждый из трех видов гематом. Дайте анатомические обоснования различий в их распространенности по площади.

Ответ: Гематома, образующаяся в подкожной клетчатке, имеет характерный вид «шишки», так как распространение её по плоскости ограничено соединительно-тканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем. Гематома в подапоневрической клетчатке имеет разлитой характер, она свободно перемещается над поверхностью свода черепа. Поднадкостничная гематома повторяет форму кости, поскольку надкостница плотно сращена с костными швами и препятствует распространению гематомы за её пределы.

Задача № 5

Почему во время кулачных боев на Руси были запрещены удары в височную область? Дайте топографоанатомическое обоснование чрезвычайной травмоопасности в этой области.

Ответ: Чешуя височной кости является наиболее тонкой и слабой частью свода черепа. При травмах в этой области возможны оскольчатые переломы с повреждением прилежащих здесь к внутренней поверхности височной кости основного ствола и ветвей средней менингеальной артерии в составе твердой мозговой оболочки, что ведет к образованию гематом (эпидуральной или субдуральной) или ранению головного мозга.

Задача № 6

У больного с повреждением мягких тканей височной области произведена первичная хирургическая обработка рваной раны, в результате которой обнаружен оскольчатый перелом чешуи височной кости, эпидуральная гематома. Твердая мозговая оболочка не повреждена. Что является источником возникновения эпидуральной гематомы в височной области. Является ли данная рана проникающей?

Источником эпидуральной гематомы в этом случае могла быть средняя менингеальная артерия, из-за повреждения ее острыми краями костных осколков стекловидной пластинки. Эпидуральная гематома не могла возникнуть из-за повреждения диплоических вен, так как они отсутствуют в чешуе височной кости. Поскольку не повреждена твердая мозговая оболочка – рана не является проникающей.

Задача № 7

Дайте топографоанатомическое обоснование выделения ликвора из полости носа при фронтальных травмах черепа (удар в область спинки носа).

Ответ: При таких ударах повреждается решетчатая кость, отверстия продырявленной пластинки которой сообщают переднюю черепную ямку с полостью носа. В результате такой травмы возможен разрыв оболочек мозга и истечение ликвора из носа.

Задача № 8

В хирургическое отделение доставлен пострадавший, у которого при рентгенологическом исследовании обнаружен перелом внутренней пластинки костей свода черепа. Дайте топографоанатомическое обоснование особенностям строения костей свода черепа. Почему внутренняя пластинка при травмах черепа чаще подвержена разрушению.

Ответ: Кости свода черепа состоят из трех слоев: наружной и внутренней пластинок, между которыми находится губчатое вещество (диплоэ). Внутренняя пластинка (стекловидная) – тонкая и хрупкая, при травмах черепа ломается чаще, чем наружная. Хотя по прочности внутренняя пластинка не уступает наружной, однако при внешнем воздействии (снаружи внутрь) наружная пластинка подвержена сжатию, а внутренняя – растяжению. При меньшем радиусе кривизны внутренняя пластинка ломается чаще (в первую очередь). Обнаружить такие повреждения удается только при рентгенологическом исследовании. Следует помнить, что в губчатом веществе костей свода черепа находятся диплоические вены, являющиеся источником кровотечения при травмах и при операциях на черепе.

Задача № 9

У больного с опухолью головного мозга с целью уменьшения внутричерепного давления была произведена паллиативная операция. Какая операция показана в этом случае. Назовите последовательность ее этапов.

Ответ: При прогрессирующем повышении внутричерепного давления показана паллиативная операция – резекционная или декомпрессивная трепанация черепа. Ее производят непосредственно над очагом поражения, если диагноз установлен или по Кушингу на стороне недоминантного полушария (чтобы избежать речевых нарушений). Этапы операции по Кушингу: подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки в височной области с основанием лоскута, обращенного книзу; вертикальный разрез височного апоневроза, межапоневротической клетчатки и височной мышцы; рассечение надкостницы и отделение ее распатором; нанесение фрезевого отверстия и расширение его щипцами-кусачками; люмбальная пункция; вскрытие крестообразным разрезом твердой мозговой оболочки; по завершении операции ушиваются только мягкие ткани.

Задача №10

На прием к врачу-педиатру обратилась женщина с грудным ребенком. При осмотре – чрезмерное увеличение мозгового отдела головы. Кости черепа мягкие, податливые. Лобный (большой, передний) родничок выбухает наружу, напряжен. Ребенок беспокоен, раздражителен, плохо ест, отказывается от кормлений. Повышен тонус мышц верхней и нижней конечностей. Результаты УЗИ – расширенные желудочки головного мозга. Выставлен диагноз: Атрезия отверстий Мажанди и Лушка. Закрытая врожденная гидроцефалия. Дайте топографо-анатомическое обоснование диагноза. Что такое гидроцефалия? Какие виды гидроцефалии вы знаете? Хирургическое лечение.

Ответ: Гидроцефалия или водянка головного мозга – заболевание, при котором в желудочках головного мозга и под мозговыми оболочками скапливается чрезмерное количество спинномозговой жидкости (ликвора). Таким образом, увеличивается внутричерепное давление, происходит сдавление головного мозга, нарушается его кровоснабжение, что ведет к нарушению в развитии и созревании нервной системы. Гидроцефалия по времени возникновения бывает врожденной и приобретенной. В зависимости от причин возникновения гидроцефалия бывает закрытая, при которой возникает блокада оттока ликвора (например, атрезия отверстий Мажанди и Лушка) и открытая, при которой ликвор не всасывается, не фильтруется в венозное русло. При врожденной гидроцефалии основной метод лечения хирургический. Главная цель оперативного лечения – отведение ликвора из желудочков мозга. В настоящее время используются два основных способа: шунтирование (85%) и эндоскопическое вмешательство (нейроэндоскопия – 10%). Операции шунтирования (вентрикулоперитонеальной шунт, вентрикулоатриальный шунт, вентрикулоплевральный и др.). В желудочек мозга вводят силиконовый катетер, который отводит ликвор в обход места атрезии в брюшную полость и др. Эндоскопический метод, хотя и применяется реже, но менее травматичен. Нейроэндоскопия (вентрикулокистоцистерностомия) – отведение ликвора из желудочка в цистерны субарахноидального пространства.

Задача № 11

У больного после острой травмы черепа с прогрессирующим отеком и набуханием головного мозга произведена декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу. После рассечения твердой мозговой оболочки произошло резкое пролабирование мозга в операционную рану. Что привело к развитию этого осложнения?

Ответ: Это осложнение произошло в результате резко выраженного синдрома внутричерепной гипертензии. Для предупреждения этого осложнения необходимо проводить мероприятия по снижению внутричерепного давления (люмбальная пункция).

Задача № 12

При ранении мягких тканей головы обычно наблюдается сильное и длительное кровотечение по всей окружности раны. Какие анатомические особенности кровеносных сосудов подкожной жировой клетчатки лобно-теменно-затылочной области способствуют такому кровотечению?

Ответ: Адвентиция поверхностных сосудов головы фиксирована к соединительнотканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом, что обусловливает при ранении зияние их просвета и обильное кровотечение.

Задача №13

Твердая мозговая оболочка играет исключительную роль в обеспечении венозного оттока из полости черепа и его регуляции, так как между ее листками проходят венозные синусы – основные коллекторы, в которые впадают мозговые вены. Анатомическими особенностями синусов являются ригидные стенки (не спадаются при ранениях), отсутствие клапанов (возможен дренаж крови в различных направлениях), многочисленные связи с диплоическими венами и внечерепными венами головы (посредством эмиссарных вен), что играет важную роль в поддержании постоянства внутричерепного давления и регуляции оттока крови из полости черепа. В функциональном отношении синусы делятся на несколько групп: регуляторы кровотока; отводящие, приносящие и шунтирующие сосуды; сосуды – эмиссарии. Назовите синусы твердой мозговой оболочки и вены мозга по вышеперечисленным группам.

Ответ: В функциональном плане синусы делятся на несколько групп: регуляторы кровотока – пещеристый синус; отводящие сосуды – верхний сагиттальный, прямой, поперечный, сигмовидный и каменистые синусы (синусы I порядка); приносящие сосуды – мозговые вены, глазничные вены, клиновидно-теменной и нижний сагиттальный синусы (синусы II порядка); шунтирующие сосуды – межпещеристые синусы, базилярное венозное сплетение, краевой и затылочный синусы, анастомотические вены мозга; сосуды-эмиссарии – связи с диплоическими и поверхностными венами.

Задача №14

В клиническом плане значительный интерес представляют эмиссарные вены, соединяющие систему синусов твердой мозговой оболочки с внечерепными венами. Различают прямые и косвенные связи синусов твердой мозговой оболочки с внечерепными венами. Прямые выпускники представлены венами, которые проходят через специальные отверстия (вены-эмиссарии). Косвенные соединения связывают синусы с диплоическими венами, а через их посредство – с поверхностными внечерепными сосудами. Назовите прямые выпускники (вены-эмиссарии) и наиболее постоянные диплоические вены, а также их связи. Какое практическое значение имеют эти анастомозы?

Ответ: Вены-эмиссарии располагаются в небольших костных каналах, по ним кровь оттекает от синусов твердой мозговой оболочки во внечерепные вены. Прямыми выпускниками являются: сосцевидная эмиссарная вена (соединяет сигмовидные синусы с задней ушной или затылочной венами); теменная эмиссарная вена (соединяет верхний сагиттальный синус с поверхностными венами лобно-теменно-затылочной области); мыщелковая эмиссарная вена (соединяет сигмовидный синус с венами наружного позвоночного сплетения). Косвенные связи синусов твердой мозговой оболочки с внечерепными венами изменчивы по своему строению и топографии. Однако существуют наиболее крупные постоянные диплоические вены: лобная (впадает в верхний сагиттальный синус); передняя височная (в клиновидно-теменной синус); задняя височная – в сосцевидную эмиссарную вену и затылочная диплоическая вена – в поперечный синус. Связи синусов твердой мозговой оболочки с диплоическими венами, венами эмиссариями и внечерепными венами играют важную роль в регуляции внутричерепного давления и дополнительного оттока венозной крови из полости черепа. Однако при изменении давления по этим анастомозам возможно распространение инфекции из поверхностных внечерепных вен (фурункул, карбункул и др.) в полость черепа с возникновением остеомиелита, пахименингита, синустромбоза, абсцесса мозга.

Задача № 15

Известно, что связи синусов твердой мозговой оболочки с диплоическими венами и венами подкожной клетчатки мозгового отдела головы (посредствам вен – эмиссарий), играют важную роль в поддержании постоянства внутричерепного давления и регуляции оттока венозной крови из полости черепа. Какую отрицательную роль могут сыграть эти связи при гнойной инфекции мягких тканей мозгового отдела головы.

Ответ: Наличие анастомозов между поверхностными (внечерепными) и глубокими (внутрикостными и внутричерепными) венами может способствовать распространению гнойной инфекции мягких тканей лобно-теменно-затылочной области в полость черепа. При уменьшении внутричерепного давления изменяется направление кровотока по этим анастомозам, что обусловливает возможность распространения инфекции из поверхностных гнойных очагов (фурункул, карбункул и др.) на мозговые оболочки с развитием гнойного менингита и синустромбоза.

Задача № 16

У больной обнаружена экстрацеребральная киста головного мозга. В этом случае показана радикальная операция – костно-пластическая трепанация черепа. В зависимости от техники выкраивания лоскутов различают однолоскутную (способ Вагнера-Вольфа) и двухлоскутную (способ Оливекрона) костнопластическую трепанацию черепа. Дайте сравнительную оценку преимуществ и недостатков разных способов костнопластической трепанации.

Ответ: Костнопластическая трепанация выполняется с временной резекцией кости. Однолоскутная трепанация (способ Вагнера-Вольфа) заключается в выкраивании подковообразного многослойного лоскута, состоящего из мягких тканей и кости. Преимуществом данного способа является относительная быстрота формирования лоскута. Одним из недостатков является возможность сдавления питающих лоскут сосудов при перегибе толстой ножки. Кроме того, возникают технические трудности при выпиливании костного фрагмента вследствие «нависания» краев разреза мягких тканей. Двухлоскутная костнопластическая трепанация (способ Оливекрона) заключается в раздельном выкраивании сначала лоскута мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем), а затем второго костно-пластического лоскута. При этом обеспечивается большая свобода действий при формировании костного лоскута, но он оказывается более трудоемким и требует больше времени.

Задача № 17

При первичной хирургической обработке черепно-мозговых ран мозгового отдела головы рекомендуется, если позволяет их конфигурация, производить рассечение и иссечение краев раны мягких тканей в радиальном направлении. Дайте анатомическое обоснование этого приема и определите его клиническую целесообразность?

Ответ: Кровеносные сосуды и нервы, расположенные в подкожной клетчатке лобно-теменно-затылочной области, имеют радиальное направление относительно верхней точки головы, что определяет линии разрезов при первичной хирургической обработке раны.

Задача № 18

В приемный покой доставлен пострадавший, у которого при рентгенологическом обследовании обнаружен перелом костей свода черепа и эпидуральная гематома. Проведена костно-пластическая трепанация черепа. Дайте топографоанатомическое обоснование полученной травме с учетом строения и прикрепления твердой мозговой оболочки к внутренней поверхности костей черепа.

Ответ: При переломе костей свода черепа мозговая оболочка легко отслаивается от костей с формированием эпидуральной гематомы. В тоже время твердая мозговая оболочка прочно связана с костями основания черепа, поэтому переломы основания черепа обычно сопровождаются разрывом синусов твердой мозговой оболочки и кровоизлиянием в мозг.

Задача № 19

В травматологическое отделение доставлен пострадавший в результате автомобильной аварии в тяжелом состоянии. При осмотре наблюдается истечение ликвора из носа, снижение слуха, асимметрия лица, анизокория. На уровне какой черепной ямки произошел перелом костей основания черепа. Дайте топографоанатомическое обоснование наблюдаемым симптомам.

Ответ: Перелом основания черепа произошел в области средней черепной ямки. Истечение спинномозговой жидкости из носа связано с повреждением мозговых оболочек. Кроме того, перелом костей в области средней черепной ямки сопровождается повреждением III, IV, VI и VII пар черепных нервов, в результате чего возникают глазные симптомы, паралич мимических мышц, потеря слуха на стороне поражения.

Задача № 20

Студент, рассказывая ход выполнения костно-пластической трепанации черепа в лобной области, указал, что кожно-апоневротический лоскут выкраивается с основанием, обращенным кверху. Другой студент возразил, считая, что основание лоскута должно быть обращено книзу, т.е. к надбровной дуге. Кто из этих двух студентов прав и почему?

Ответ: Второй студент прав, так как в связи с восходящим направлением сосудисто-нервных пучков основание лоскута мягких тканей при выполнении трепанации черепа должно быть обращено книзу.

Задача №21

Перевязка или тромбоз внутренней сонной артерии у долихоцефалов может вызвать более серьезные осложнения, чем у брахицефалов. Дайте топографо-анатомическое обоснование пути коллатерального кровоснабжения большого мозга при перевязке внутренней сонной артерии. Какие особенности строения и топографии сосудов виллизиева круга в зависимости от формы черепа следует учитывать.

Ответ: Виллизиев круг является межсистемным артериальным анастомозом по которому осуществляется коллатеральное кровообращение в случае тромбоза или перевязки внутренней сонной артерии. В виллизиевом круге у брахицефалов, как правило, хорошо развиты соединительные артерии и круг замкнут, в тоже время у долихоцефалов могут отсутствовать одна или все соединительные артерии. Поэтому перевязка внутренней сонной артерии у долихоцефалов может вызвать более серьезные нарушения кровоснабжения головного мозга, чем у брахицефалов.

Задача № 22

Больная 60 лет потеряла сознание при резком повороте головы. При обследовании больной выявлены симптомы недостаточности кровоснабжения шейного отдела спинного мозга и ишемии ствола головного мозга. Патология каких артерий может вызвать подобное состояние. Дайте анатомическое обоснование.

Ответ. Подобное состояние в клинике называется вертебробазилярная недостаточность. Позвоночная артерия и, образующаяся при их слиянии, базилярная артерия формируют систему, называемую клиницистами вертебробазилярной. Эти артерии и их ветви обеспечивают кровоснабжение шейных сегментов спинного мозга, ствола головного мозга и затылочных долей полушарий.

Задача №23

У больного с тромбофлебитом сигмовидного синуса появились признаки нарушения глотания, осиплость голоса, брадикардия, судорожные сокращения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Дайте топографоанатомическое обоснование наблюдаемым симптомам.

Ответ: Сигмовидный синус твердой мозговой оболочки является непосредственным продолжением внутренней яремной вены. Через яремное отверстие вместе с внутренней яремной веной проходят три черепных нерва: IX пара – языкоглоточный, X пара – блуждающий и XI пара – добавочный нерв. Симптомы, наблюдаемые у данного больного, связаны со сдавлением этих черепных нервов и нарушением проводимости в них.

Задача № 24

У больной с травмой головы наблюдается кровотечение из носа, экзофтальм, «симптом очков», подкожная эмфизема. На уровне какой черепной ямки произошел перелом костей основания черепа. Дайте топографоанатомическое обоснование наблюдаемым симптомам.

Ответ: Перелом основания черепа произошел в области передней черепной ямки. Кровотечение из носа и пропитывание кровью клетчатки орбиты связаны с разрывом передних решетчатых сосудов или повреждением пещеристого синуса. Кровоизлияния под кожу века связаны с повреждением лобной и решетчатой костей. При повреждении лобной пазухи наблюдается подкожная эмфизема.

Задача № 25

При длительно существующем воспалении носоглотки возможно развитие не только гнойного среднего отита с поражением структур барабанной полости, но и возникновения гнойного мастоидита. Дайте топографоанатомическое обоснование развития подобного осложнения. Какова в этом случае должна быть тактика оториноларинголога.

Ответ: Барабанная полость (среднее ухо) связана с сосцевидной пещерой или ячейками сосцевидного отростка и образуют одну воздухоносную систему, которая наполняется воздухом через евстахиеву трубу из носоглотки во время акта глотания. Гнойный процесс из носоглотки проникает в барабанную полость среднего уха, а через заднюю стенку в сосцевидную пещеру и далее, последовательно разрушая внутреннюю стенку сосцевидной пещеры, может проникнуть в полость черепа и другие жизненно важные анатомические образования (сигмовидный синус, канал лицевого нерва и др.). Во всех этих случаях появляются показания для трепанации сосцевидного отростка.

Задача № 26

Трепанацию сосцевидного отростка по поводу гнойного мастоидита следует выполнять в пределах треугольника Шипо, направляя инструмент параллельно задней стенке наружного слухового прохода и постепенно вскрывая ячейки сосцевидного отростка до образования общей костной полости. При нарушении техники возможны осложнения в виде повреждения соседних с сосцевидным отростком анатомических образований. Назовите возможные осложнения при излишнем продвижении инструмента (стамески Воячека) в следующих направлениях: вперед, вверх, вглубь, кзади.

Ответ: Во время трепанации сосцевидного отростка при излишнем продвижении инструмента за пределы треугольника Шипо могут возникать следующие осложнения: кпереди – в канал лицевого нерва (парез или паралич мимических мышц), кнутри – повреждение латерального полукружного канала, вверх – в полость черепа, кзади – повреждение сигмовидного синуса.

Задача №27

У больного с гнойным средним отитом, осложненным гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка произведена антротомия. Хирург во время операции, работая долотом, вышел за пределы задней границы трепанационного треугольника Шипо. Возникло массивное венозное кровотечение. Что является источником кровотечения в этом случае, методы его остановки.

Ответ: При слабом развитии сосцевидного отростка высока опасность повреждения сигмовидного синуса, который прилежит к задней границе трепанационного треугольника Шипо. Возникшее венозное кровотечение связано вероятно с повреждением сигмовидного синуса. Остановка синусного кровотечения может быть произведена путем биологической тампонады.

Задача №28

Для оперативных вмешательств на гипофизе осуществляют экстракраниальный доступ через полость носа или рта. Через какую кость мозгового черепа и околоносовую пазуху осуществляют обнажение гипофиза. Дайте топографоанатомическое обоснование разным доступам в зависимости от формы черепа (черепного указателя).

Ответ: При оперативных вмешательствах на гипофизе возможно использование доступа через клиновидную пазуху, которая расположена в теле клиновидной кости под турецким седлом. Однако следует учитывать форму черепа пациента: средняя часть наружного основания черепа, носящая название глоточной ямы, у долихоцефалов вытянута в длину, а у брахицефалов – в ширину. Поэтому доступ к турецкому седлу, в котором расположен гипофиз, у долихоцефалов легче осуществлять через полость рта, а у брахицефалов – через полость носа.

Задача №29

В стационар госпитализирован больной с диагнозом одонтогенная флегмона височной области слева. У больного наблюдается затруднение открывания рта. Пальпация в височной области резко болезненна. В каких клетчаточных пространствах локализуется флегмона? Тактика хирурга в данном случае. Опишите анатомический путь распространения инфекции из височной области.

Ответ: У больного разлитая флегмона височной области. В воспалительный процесс вовлечены все клетчаточные слои области: между кожей и височным апоневрозом, в межапоневротическом пространстве (над скуловой дугой между двумя листками височной фасции), между глубоким листком собственной фасции и височной мышцей и между височной мышцей и надкостницей. При флегмонах этой области затруднено открывание рта из-за воспалительной контрактуры височной мышцы. Вскрывать флегмону следует дугообразным разрезом по границе роста волос и второй разрез параллельно скуловой дуге с созданием доступа во все клетчаточные пространства височной области. Распространение процесса возможно в подвисочную ямку и наиболее опасно в область основания черепа, а оттуда в полость черепа через овальное и круглое отверстие.

Задача № 30

В поликлинику обратился больной с фурункулом верхней губы. Ему было назначено лечение и дано освобождение от работы на 3 дня. Через 3 дня больной поступил в стационар в тяжелом состоянии с клинической картиной тромбоза пещеристого синуса. Проведите анатомический анализ механизма развития этого осложнения. Что следовало предпринять врачу поликлиники, чтобы предупредить развитие такого осложнения?

Ответ: В распространении гнойных процессов, особенно локализующихся в области верхней губы, играют роль вены и их анастомозы с системой внутричерепных синусов. Главным анастомотическим путем в этом клиническом случае являются: лицевая вена – угловая вена – носолобная вена - верхняя глазная вена - пещеристый синус. Для предупреждения подобного осложнения врач должен был назначить не только антибиотикотерапию, но и строгий постельный режим (покой).

Задача №31

В распространении гнойных процессов на лице ведущую роль играют многочисленные вены и венозные сплетения. При тромбофлебитах этих вен возможно проникновение инфекции по их анастомозам в синусы твердой мозговой оболочки. Этому способствует изменение направления кровотока при тромбозе вен. Назовите главные анастомотические пути, по которым инфекция попадает в систему синусов твердой мозговой оболочки в полость черепа.

Ответ: Анастомотические венозные пути, по которым инфекция из области лицевого отдела головы может попасть в полость черепа: а) лицевая вена – угловая вена – носолобная вена – верхняя глазная вена – пещеристый синус; б) подглазничная вена – нижняя глазная вена – верхняя глазная вена – пещеристый синус; в) лицевая вена – глубокая вена лица – крыловидное сплетение – вены овального и круглого отверстий – пещеристый синус.

Задача №32

У больного резаная рана в боковой области лица справа на 2-2,5см ниже и параллельно скуловой дуге. Произведена первичная хирургическая обработка раны. После остановки кровотечения обнаружилось, что рану заполняет прозрачная жидкость. Какое анатомическое образование повреждено, его топография.

Ответ: Поврежден выводной проток околоушной железы. Он располагается на передней поверхности жевательной мышцы в горизонтальном направлении на 2,5-3см книзу от скуловой дуги, проецируется от основания мочки уха до угла ротовой щели. У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободает щечную мышцу и открывается на слизистой в преддверии рта на уровне 6-7 верхнего коренного зуба. Во время операции на лице выводной проток околоушной железы обычно определяется по многочисленным венозным сосудам, оплетающим его. Следует помнить, что в результате ранения протока образуются длительно незаживающие свищи, которые очень трудно поддаются хирургическому лечению.

Задача № 33

У больного после переохлаждения развился паралич мимических мышц левой половины лица со следующими симптомами на стороне поражения: сглаживание лобных складок, расширение глазной щели, обвисание щеки, опущение угла рта, невозможность плотного смыкания губ. Поражение какого нерва и каких его ветвей обусловило появление такого симптомокомплекса? Паралич каких мимических мышц обусловил появление каждого из симптомов?

Ответ: Поражение лицевого нерва и его ветвей влечет за собой паралич мимических мышц, обезображивание лица, серьезные функциональные нарушения. Паралич лобного брюшка надчерепной мышцы (височные ветви) ведет к сглаживанию лобных складок; паралич круговой мышцы глаза (скуловые ветви) ведет к лагофтальму; паралич щечной, круговой мышцы рта, поднимающий угол рта и верхнюю губу (щечные ветви) обусловливает дряблость щеки, опущение угла рта, невозможность плотного смыкания губ.

Задача №34

В приемный покой хирургического отделения поступил пострадавший с резаной раной боковой области лица у места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти. При осмотре, помимо кровотечения, наблюдается асимметрия ротовой щели. Какие анатомические образования повреждены, их топография.

Ответ: Повреждены лицевые артерия и вена, а также краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва. Лицевая артерия (ветвь наружной сонной артерии) проецируется на кожу лица от точки пересечения края нижней челюсти с передним краем жевательной мышцы к медиальному углу глаза. Лицевая вена сопровождает лицевую артерию на всем протяжении, располагаясь кзади от нее. В отличие от лицевой артерии вена имеет прямолинейный ход. Краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва идет параллельно нижнему краю нижней челюсти к мышцам подбородка и нижней губы (ее топография важна при перевязке лицевой артерии на уровне края нижней челюсти).

Задача № 35

У больного обнаружен одонтогенный абсцесс жирового тела щеки. Для эвакуации гноя из жирового тела хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Оцените правильность выполнения хирургического доступа. Каким требованиям должен руководствоваться хирург при проведении разрезов на лице.

Ответ: При выполнении разрезов на лице следует учитывать проекцию ветвей лицевого нерва, топографию протока околоушной железы и косметический эффект (разрез выполнять в естественных складках) Доступом по переднему краю жевательной мышцы хирург может повредить ветви лицевого нерва (паралич мимических мышц), повредить проток околоушной железы (не заживающий свищ) и ранить поперечную артерию лица. Чтобы этого избежать предпочтительно вскрывать абсцессы жирового комка Биша из преддверия полости рта.

Задача № 36

При гнойных процессах на лице разрезы проводят в радиальных направлениях от наружного слухового прохода веерообразно в следующих направлениях: вверх - к височной области, вперед - к углу глаза, к крылу носа, к углу рта, вниз - к углу нижней челюсти и по нижнему краю ее. Дайте анатомическое обоснование для выбора направления разрезов.

Ответ: Особое значение для выбора направления разрезов в области лица имеет топография ветвей лицевого нерва, обеспечивающих иннервацию мимических мышц. Повреждение лицевого нерва и его ветвей влечет за собой паралич этих мышц. Разрезы в боковом отделе лица рекомендуется ориентировать по направлению ветвей лицевого нерва в радиальном направлении от козелка уха.

Задача № 37

Большой практический интерес имеют сообщения глазницы с полостью черепа и соседними областями, поскольку по этим путям возможно распространение патологических процессов (гнойные затеки, гематомы, опухоли). Дайте топографоанатомическое обоснование возможных путей распространения воспалительного процесса из глазницы.

Ответ: Глазница сообщается со средней черепной ямкой посредством верхней глазничной щели, через которую проходят III, IV, VI пары черепных нервов, первая ветвь тройничного нерва; по ходу глазничной артерии, идущей вместе со зрительным нервом, распространение возможно в среднюю и переднюю черепные ямки. Через нижнюю глазничную щель по паравазальной и параневральной клетчатке инфекция распространяется в крыловидно-небную и подвисочную ямки. Через носослезный канал – с нижним носовым ходом. Через переднее решетчатое отверстие – с полостями ячеек решетчатой кости, через заднее решетчатое отверстие – с полостью носа.

Задача № 38

В приемный покой доставлен пострадавший, который получил удар в область переносицы и правой глазницы, с жалобами на головную боль, шум в ушах, снижение зрения в правом глазу. При осмотре верхнее веко правого глаза опущено (птоз), зрачок расширен, не реагирует на свет, глаз неподвижен, на глазном дне – явления застоя, чувствительность кожи лба и верхнего века снижена, экзофтальм. Поставьте диагноз и дайте топографоанатомическое обоснование наблюдаемым симптомом (назовите образования, проходящие в орбите через поврежденное отверстие).

Ответ: В правой глазнице повреждена верхняя глазничная щель, в результате чего возник синдром верхней глазничной щели. Через эту щель проходят глазодвигательный нерв, глазной нерв (первая ветвь тройничного нерва), блоковый и отводящий нерв, а также верхняя глазная вена. Произошло сдавление этих анатомических образований с соответствующими симптомами их повреждения.

Задача № 39

Больной поступил в оториноларингологическое отделение (ЛОР – отделение) в тяжелом состоянии с высокой температурой. При осмотре был поставлен диагноз – острый этмоидит. Несмотря на проводимую терапию через несколько дней развилась флегмона глазницы справа. Дайте топографоанатомическое обоснование пути распространения инфекции в полость глазницы.

Ответ: Инфекция распространилась в полость глазницы через самую тонкую медиальную стенку, которая отделяет глазницу от ячеек решетчатой кости. На медиальной стенке глазницы возможны участки, лишенные костной ткани, где стенка образована только двумя слоями надкостницы. Такие участки называют дегисценциями. При флегмоне глазницы возникает диффузное гнойное воспаление орбитальной клетчатки и, как правило, в процесс вовлекаются глазные вены (тромбофлебит) и зрительный нерв (неврит).

Задача № 40

В отделение челюстно-лицевой хирургии направлен пострадавший, у которого при рентгенографии черепа обнаружен перелом на уровне шейки нижней челюсти. Во время ревизии раны и удаления костных отломков, началось сильное артериальное кровотечение. Дайте топографоанатомическое обоснование дальнейшей тактике хирурга. Какой сосуд поврежден в данном случае?

Ответ: Учитывая топографию кровеносных сосудов глубокой области лица, можно сделать вывод о повреждении верхнечелюстной артерии, которая отходит от наружной сонной артерии немного ниже шейки нижней челюсти. Если произвести перевязку верхнечелюстной артерии в ране не представляется возможным, то прибегают к перевязке на протяжении наружной сонной артерии.

Задача № 41

У ребенка, больного инфекционным паротитом, развилось осложнение в виде паралича мимических мышц. С поражением какого нерва это связано и какая особенность топографии нерва обусловила развитие этого осложнения при инфекционном паротите?

Ответ: У ребенка поражен лицевой нерв, который образует сплетение в толще околоушной железы.

Задача №42

У больного выставлен диагноз гнойного воспаления околоушной железы. Куда может произойти опорожнение гнойника при гнойном паротите? Назовите «слабые места» капсулы околоушной железы.

Ответ: При гнойном паротите опорожнение гнойника может произойти через наружный слуховой проход, так как фасциальная капсула околоушной железы слабо развита на верхней ее поверхности и гной через вырезку хряща слухового прохода (санторинеевы щели) может прорваться наружу. Однако чаще прорыв гноя происходит по ходу не покрытого фасцией глоточного отростка железы в окологлоточное пространство.

Задача № 43

Для проверки состояния одного из черепных нервов, невропатолог надавливает пальцами на участки лица, соответствующие надглазничной вырезке, подглазничному и подбородочному отверстиям. Состояние какого нерва и каких его ветвей проверяется таким приемом? Почему используются с такой целью именно эти места на лице?

Ответ: Необходимо знать топографию мест выхода чувствительных ветвей тройничного нерва. Отверстия, через которые выходят на лицо ветви тройничного нерва, проецируются на вертикальной линии, проведенной по границе медиальной и средней трети верхнего края глазницы (для надглазничной ветви – у верхнего края глазницы, для подглазничной ветви на 0,5-1см ниже середины нижнего края глазницы, для подбородочной ветви – посередине высоты нижней челюсти).

Задача № 44

Жировое тело щеки (жировой комок Биша) тесно прилегая к верхней и нижней челюстям, служит проводником воспалительных процессов, первично развивающихся в челюстях (одонтогенного происхождения). Какие отростки имеет жировое тело щеки? Назовите возможные пути распространения гнойных затеков при локализации инфекции в жировом теле щеки.

Ответ: Жировое тело щеки имеет при отростка - височный, глазничный и крылонебный, которые, проникая в соседние области, могут служить путями распространения гнойных процессов на лице. Височный отросток под скуловой дугой направляется в самую глубокую часть височной области. Глазничный отросток лежит в подвисочной ямке, прилегая к нижней глазничной щели, через которую гнойники жирового тела щеки могут проникать в глазницу и вызывать флегмону позадиглазного пространства. Крылонебный отросток, располагаясь в крылонебной ямке, может через медиальную часть нижней, а затем и верхней глазничной щели проникнуть в полость черепа к пещеристому синусу. Этим объясняется распространение гнойного процесса при флегмоне лица на пещеристый синус в тех случаях, когда венозные анастомозы не вовлечены в процесс.

Задача № 45

В стационар госпитализирован больной с пахименингитом, наиболее выраженным в пределах средней черепной ямки. Причиной менингита явилась флегмона височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков. Определите наиболее вероятные анатомические пути проникновения гнойной инфекции в полость черепа.

Ответ: Вероятные анатомические пути проникновения гнойной инфекции из височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков по венам овального и круглого отверстий, которые связывают крыловидное венозное сплетение с пещеристым синусом.

Задача № 46

В детскую поликлинику обратилась женщина с шестимесячным ребенком. Ребенок не дышит носом, спит с открытым ртом, при кормлении постоянно отрывается от груди, часто просыпается ночью, капризен. Во время мануального исследования носоглотки выставлен диагноз аденоиды III степени (паталогическая гипертрофия глоточной миндалины). Оториноларинголог рекомендовал хирургическое лечение. Дайте обоснование подобному заключению.

Ответ: Вследствие неэффективности носового дыхания нарушается слух (отсутствует вентиляционная и эвакуаторная функция евстахиевой трубы), нарушается венозный отток из полости черепа, это приводит к повышению внутричерепного давления, что сопровождается головными болями, расстройством сна, психо-эмоциональной лабильностью. Из-за постоянного нарушения носового дыхания отмечается задержка роста, а иногда и интеллектуального развития, в облике – «аденоидная маска»

Задача № 47

В отделение челюстно-лицевой хирургии поступил больной с диагнозом – правосторонний абсцесс заглоточного пространства. Произведено вскрытие заглоточного абсцесса. Почему заглоточные абсцессы обычно односторонние. Дайте топографоанатомическое обоснование возможных путей распространения гнойных затеков при несвоевременном вскрытии заглоточного абсцесса.

Ответ: Заглоточное пространство расположено между глоткой с ее фасцией и предпозвоночной фасцией, отделено от окологлоточного пространства фасциальным отрогом Шарпи (глоточно-позвоночный апоневроз). Вверх заглоточное пространство распространяется до основания черепа, а вниз – до уровня VI–VII шейных позвонков, где переходит в позадивисцеральное клетчаточное пространство шеи. Заглоточное пространство срединной перегородкой, идущей от шва глотки к предпозвоночной фасции, делится на два отдела – правый и левый, поэтому заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними. Гнойный процесс заглоточного пространства может опускаться в позадивисцеральное клетчаточное пространство шеи и далее в клетчатку заднего средостения, что представляет большую опасность (задний медиастенит).

Задача №48

К врачу оториноларингологу обратился пациент с жалобами на упорные носовые кровотечения. Кровотечение не останавливается после применения обычных гемостатических препаратов. Дайте топографоанатомическое обоснование таким кровотечениям. Какова должна быть тактика врача в этих случаях?

Ответ: Вены подслизистой основы полости носа имеют кавернозный характер строения. Выделяют главную кровоточивую зону Киссельбаха в подслизистом слое в пределах хрящевой части перегородки носа и малую кровоточивую зону в задних отделах средней и нижней носовых раковин. Незначительная толщина стенок венозных сплетений, расположенных непосредственно под слизистой оболочкой носа, обусловливает в ряде случаев возможность развития упорных носовых кровотечений, не останавливающихся после применения обычных гемостатических средств. В этих случаях требуется проведение передней и задней тампонады полости носа. Единственным критерием от которого зависит выбор процедуры (передняя или задняя тампонада) – это топография кровоточивых зон. Передняя тампонада используется чаще, так как в 95% случаев источником является Киссельбахово сплетение, которое расположено в передненижней части перегородки носа. При передней тампонаде в полость носа вводит марлевые тампоны, пропитанные вазелиновым маслом и гемостатическими препаратами (можно тампон, пропитанный 3% перекисью водорода). При неэффективности передней тампонады производят заднюю тампонаду. Резиновый катетер проводят через нос в полость рта, привязывают к его концу марлевый тампон, который устанавливают у хоан и полностью закрывают носоглотку. После этого делают переднюю тампонаду. Тампон удаляют через два-три дня.

Задача № 49

В оториноларингологическое отделение поступил больной с жалобами на повышение температуры, слабость, сильную заложенность носа, ощущение тяжести и напряжения в области щеки, боль при жевании. При применении местно сосудосуживающих препаратов явления заложенности носа проходили, вместе с тем появлялось обильное отделяемое из носа зеленоватого цвета с неприятным запахом. Поставте диагноз и объясните тактику врача.

Ответ: Острый гнойный гайморит на фоне ОРЗ. При приеме сосудосуживающих препаратов временно снимаются явления отека слизистой оболочки, сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью носа становится частично проходимо, через него происходит опорожнение гнойного содержимого пазух. Поскольку гайморова пазуха сообщается полулунной расщелиной со средним носовым ходом (расщелина расположена выше дна пазухи), поэтому отток гноя из нее резко затруднен. Нередко приходится прибегать к пункции пазухи для эвакуации из нее содержимого и введения лекарственных препаратов.

Задача № 50

В отделение челюстно-лицевой хирургии поступил больной, у которого из альвеолы удаленного зуба верхней челюсти выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из зубной альвеолы. Какое анатомическое образование повреждено? Дайте топографо-анатомическое обоснование данному осложнению?

Ответ: Возникло сообщение верхнечелюстной (гайморовой) пазухи с полостью рта через альвеолу удаленного зуба верхней челюсти. Нижняя стенка гайморовой пазухи граничит с альвеолярным отростком верхней челюсти на уровне корней 2-го малого и первых 2-х больших коренных зубов. Верхушки корней больших и малых коренных зубов отделены от дна пазухи тонкой костной пластинкой (0,2-2мм), иногда костная пластинка отсутствует, и корни зубов прилежат к слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. При удалении такого зуба слизистая оболочка пазухи разрывается и образуется сообщение ее с полостью рта.

Задача № 51

У больного с одонтогенным гайморитом произвели трепанацию верхнечелюстной пазухи по Колдуэлл-Люку. По переходной складке слизистой оболочки преддверия рта хирург вскрывает переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, удаляет из полости гной, участки измененной слизистой оболочки. Рану слизистой оболочки ушивают. Какая ошибка допущена хирургом?

Ответ: Верхнечелюстная пазуха сообщается с средним носовым ходом. После проведенной операции условия для дренирования пазухи не изменились. Хирургу необходимо создать широкое сообщение гайморовой пазухи с нижним носовым ходом для ее постоянного дренирования.

Задача № 52

У больного при переломе тела нижней челюсти наблюдается нарушение чувствительности кожи подбородка и нижней губы, слизистой оболочки десны и зубов. На возможность сдавления или повреждения какого нерва указывают данные клинические проявления. Дайте топографоанатомическое обоснование.

Ответ: Нижний альвеолярный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва) проходит в канале нижней челюсти. Его конечная ветвь - подбородочный нерв, выходит через одноименное отверстие и иннервирует кожу нижней губы и подбородка. Появление анестезии в зоне распространения ветвей нижнего альвеолярного нерва при переломе тела нижней челюсти говорит о его повреждении.