В зависимости от преобладания симптомов повреждения органов груди или брюшной полости все торакоабдоминальные ранения разделяются на 4 группы.
I.Первая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждения груди: ранения легкого, гемоторакс и пневмоторакс и т.п., при слабо выраженных симптомах со стороны брюшной полости. Эти ранения чаще трактуются как торакальные, а повреждения брюшной полости не распознаются.
II.Вторая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждений органов брюшной полости. Ранения легкого может и не быть, ранения диафрагмы небольшое, а повреждение органов брюшной полости тяжелое, нередко с кровотечением и перитонитом.
III.Третья группа ранений характеризуется одинаковой выраженностью повреждений со стороны груди и живота. Диагностика торакоабдоминального повреждения у такого больного не представляет трудностей.
IV. К четвертой группе относятся больные с повреждением спинного мозга, у которых торакоабдоминальное повреждение нередко не диагностируется и они поступают в нейрохирургическое отделение.
Клиника торакоабдоминальных ранений очень сложна, тем не менее, можно выделить три группы симптомокомплексов:
1.Симптомы общего порядка (шок, нарушение дыхательной функции, анемия в результате кровопотери и др.);
2.Симптомы повреждения органов груди (пневмоторакс, гемоторакс и др.);
3.Симптомы повреждения органов брюшной полости (полых, паренхиматозных).
Для ранений грудной клетки характерны одышка, кашель, кровохарканье, признаки открытого, клапанного или закрытого пневмоторакса, подкожная эмфизема, гемоторакс или гемопневмоторакс, выпадение органов брюшной полости через грудную рану, выпадение внутренних органов в плевральную полость.
Болезненность при пальпации брюшной стенки, напряжение брюшных мышц, боль в животе, свободная жидкость в брюшной полости, тошнота, рвота, иррадиация болей в плечо, свободный газ в животе составляют абдоминальный комплекс симптомов.
Клинические признаки перемещения органов брюшной полости в грудную полость могут быть гастроинтестинальными и кардиореспираторными: первые связаны с нарушением деятельности перемещенных брюшных органов (явления острого заворота желудка, диспептические симптомы, дисфагия), вторые — со степенью смещения сердца и компрессией легкого (резкая одышка, цианоз, тахикардия, коллапс). Общеизвестные симптомы острой кровопотери наблюдаются более чем у 50% пострадавших.
Учитывая большие трудности в распознавании торакоабдоминального характера ранения, особо выделяют так называемые достоверные признаки торакоабдоминальных ранений — выпадение сальника через рану груди или истечение из нее содержимого желудочно-кишечного тракта, рвоту кофейной гущей при локализации входной раны на грудной стенке.
Определенное значение имеет и локализация раны: опасной в отношении возможности торакоабдоминального ранения считается зона, ограниченная линиями, проходящими сверху на уровне сосков, снизу — через концы XI ребер. Перечисленные признаки встречаются не часто, но если они есть, то ранение, безусловно, торакоабдоминальное.
Диагностика повреждений торакоабдоминальных трудна: частота диагностических ошибок составляет 30- 70%. Существенную помощь в диагностике оказывают дополнительные методы исследования - рентгенологический, лапароцентез с шарящим катетером, торакоскопия, лапароскопия.
Рентгенологическое исследование у больных с подозрением на торакоабдоминальные ранения обязательно в каждом случае, если позволяет состояние больного. При этом выявляют признаки смещения органов брюшной полости в плевральную, наличие газа под куполом диафрагмы, ограничение подвижности и высокое стояние диафрагмы, поступление рентгеноконтрастного вещества из плевральной полости в брюшную.
Обзорная рентгенограмма при торакоабдоминальном ранении: а — перемещение желудка в левую плевральную полость; б — перемещение толстой кишки
Лечение больных с торакоабдоминальным повреждением включает срочное оперативное вмешательство с одновременным возмещением кровопотери и коррекцией гиповолемии. Оптимальным методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией бронхов. Выбор оперативною доступа строго индивидуален и зависит от превалирующих повреждений в каждом конкретном случае.
Лапаротомия обязательна при ранениях, сопровождающихся перитонитом и кровотечением в брюшную полость. При сочетании внутрибрюшной катастрофы с наличием пневмоторакса на стороне ранения, а также при одновременном кровотечении в грудную и брюшную полости перед лапаротомией проводят дренирование плевральной полости. Интенсивность выделения крови по дренажу определяет необходимость последующей торакотомии.
Торакотомия показана при прогрессирующем внутриплевральном кровотечении, напряженном пневмотораксе, неустраняемом активной аспирацией, тампонаде сердца, ранении крупных сосудов груди. Если у хирурга нет уверенности, что через разрез диафрагмы обнаружены все повреждения живота или в свободном брюшной полости имеется большое количество крови, содержимого желудочно-кишечного тракта, а также, при разлитом перитоните, после ушивания раны диафрагмы и груди, выполняют срединную лапаротомию для полной ревизии живота и адекватного дренирования. Тораколапаротомия показана преимущественно при огнестрельных правосторонних ранениях с повреждением труднодоступных отделов печени.
Важное значение имеет оперативный доступ. Хирургический доступ должен обеспечивать сравнительно быструю ревизию и устранение повреждений, представляющих опасность для жизни, например, кровотечения. Универсального доступа для торакоабдоминальных ранений нет. Существуют торакальный, абдоминальный, комбинированный доступ, нередко, по принципу расширения раны или соединения входного и выходного раневого отверстия.
Все применяемые доступы могут быть использованы, но предпочтение отдается тому, который позволяет с наименьшей травмой устранить повреждение органов.
Торакальный доступ применяется при необходимости остановить кровотечение в плевральную полость, при обширных повреждениях легких, с тяжелым гемопневмотораксом, повреждении сердца. Наилучшими считаются разрезы в седьмом, восьмом и девятом межреберьях. Доступ открывает широкие возможности для ревизии плевральной полости, легкого, диафрагмы. Доступны осмотру печень при правосторонней торакотомии, при левосторонней – часть печени, селезенки, желудка, часть толстой кишки.
В тех случаях, когда преобладает клиническая картина повреждения органов брюшной полости, операцию начинают с лапаротомии. Если состояние больного позволяет, то перед лапаротомией производится торакоцинтез и дренирование плевральной полости.
Из лапаратомного доступа можно не только ликвидировать повреждение органов брюшной полости, но и ушить разрыв диафрагмы.
Хирургическая тактика во время операции по поводу торакоабдоминального повреждения должна быть щадящей: предпочтение отдается ушиванию поврежденных органов. Во время операции в первую очередь осматривают паренхиматозные органы брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки), которые повреждаются более чем у половины раненых и служат, как правило, источником кровотечения в брюшную полость. Затем проводят ревизию полых органов. Особого внимания требуют больные с забрюшинной гематомой и ранением желудка. У них операция не должна считаться завершенной, пока не будет вскрыта сальниковая сумка и не обследована задняя стенка желудка и поджелудочная железа.
Дефект диафрагмы следует ушивать не рассасывающимся шовным материалом, двумя рядами швов. Шов должен быть абсолютно герметичен. При тяжелых повреждениях живота и груди производится тораколапаротомия, которая обеспечивает широкий доступ, как к органам брюшной полости, так и к органам груди.
Во время операции, прежде всего необходимо остановить кровотечение из поврежденных сосудов и паренхиматозных органов, а уже затем приступать к ревизии внутренних органов.
Хирургическую обработку раны легкого необходимо производить максимально бережно и экономно. Небольшие раны ушиваются, при более обширных производят атипичные резекции с использованием аппаратов УКЛ, УО и т.п.
Возмещение кровопотери и борьба с гиповолемией наряду с экстренной операцией составляют сущность хирургической тактики при торакоабдоминальных повреждениях . Больным, поступающим с клинической картиной острой кровопотери и гиповолемии (выраженная бледность кожи, низкое АД, частый нитевидный пульс и Т.д.). необходимо сразу же струйно переливать плазмозамещающие растворы (желатиноль, полиглюкин) и выполнять экстренную операцию для окончательной остановки кровотечения. Недопустимо выжидание с операцией, пока не повысится АД и стабилизируется гемодинамика. Операция у таких раненых — главное звено в борьбе с кровотечением и гиповолемией.
В послеоперационном периоде назначается инфузионная и антибактериальная терапия, для детоксикации используются Гемодез и другие препараты. Устранению сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений способствует своевременное расправление легкого, что достигается дренированием и активной аспирацией, а также герметизмом шва грудной клетки.
Послеоперационные осложнения — эмпиема плевры, сепсис, перитонит, перикардит, пневмония, наружные панкреатические свищи, ателектаз легкого, нагноение операционной раны — встречаются более чем у 1/3 больных: большинство осложнений излечиваются консервативно, хирургическое лечение необходимо больным с продолжающимся после операции внутриплевральным кровотечением, спаечной кишечной непроходимостью, свернувшимся гемотораксом, перитонитом, травматическими диафрагмальными грыжами, поддиафрагмальными абсцессами.
Прогноз при торакоабдоминальных повреждениях в связи с наличием множественных и сочетанных повреждений всегда серьезен. Многие пострадавшие погибают на месте происшествия. Послеоперационная летальность при открытых торакоабдоминальных повреждениях варьирует от 11 до 20%, при закрытых она более значительна.
