Особенности течения
Выделение в особую форму ИЭ у наркоманов вызвано рядом особенностей: атипичностью клинической картины, поражением легких в результате эмболии легочной артерии, выраженностью септических проявлений, ранним развитием сепсиса и полиорганной недостаточности, резистентностью к антибиотикам.
Течение ИЭ у больных-наркоманов отличалось особой тяжестью и полисиндромностью. Причиной госпитализации у большинства больных были острые осложнения основного заболевания.
Для ИЭ у наркоманов характерно поражение интактного трехстворчатого клапана (ТК) с формированием его недостаточности (98,5%) и микробных вегетаций (100%); острое течение на фоне сепсиса (90%), полисиндромность клинических проявлений.
Ведущими синдромами являются:
инфекционно-токсический (92%),
тромбоэмболический (76%) с формированием ТЭЛА (72%),
абсцедирующей инфаркт пневмонии (65%),
ДВС-синдром (75%),
септико-пиемический с развитием гнойно-деструктивных очагов в органах (23,3% случаев)
острая сердечная и полиорганная недостаточность (45%),
вторичные нефропатии (93% случаев)
Течение и исход ИЭ у наркоманов зависят от вида возбудителя, его вирулентности, осложнений, предшествующего применения антибиотиков. Инфекционнный эндокардит у наркоманов чаще развивается через 1,5-3 недели после внутривенного введения наркотических веществ.
Для каждого вида возбудителей ИЭ у наркоманов характерны особенные клинические проявления.
Если ИЭ, вызванный S. aureus, протекает с острым началом, гектической лихорадкой, высокой частотой гнойно-септических осложнений и ранним развитием полиорганной недостаточности
При эпидермальном стафилококке заболевание отличается значительно меньшей выраженностью клинической картины, но более частыми тромбоэмболиями.
Инфекционный эндокардит, вызванный синегнойной палочкой, проявляется у наркоманов тяжелым клиническим течением, множественными эмболиями, неуправляемой сердечной недостаточностью, практически не поддается антибактериальной терапии и сопровождается высокой преди послеоперационной летальностью.
Для энтерококкового ИЭ характерны злокачественное течение, множественные эмболии, устойчивость к большинству антибиотиков.
Особенностями грибкового ИЭ у наркоманов являются наличие высокой активности процесса, образование огромных вегетаций и микотических аневризм, преимущественное поражение аортального клапана, эмболические осложнения.
Атипичные безлихорадочные формы ИЭ у инъекционных наркоманов регистрировались в 1,7% случаев. Важно подчеркнуть, что у этих больных ИЭ характеризуется частыми рецидивами, при которых наблюдаются смена возбудителя и повторное инфицирование клапана, а не обострение хронического процесса.
В отечественной литературе в связи с немногочисленностью наблюдений и разнообразием проявлений ИЭ дана противоречивая оценка его клинического течения у инъекционных наркоманов. С одной стороны, при активном ИЭ у наркоманов чаще отмечается короткий срок заболевания, острое и злокачественное течение, частое развитие эмболических осложнений и неблагоприятный прогноз, а с другой - отсутствие или позднее проявление сердечных шумов и относительно редкая клинически значимая сердечная недостаточность при ИЭ правых камер сердца, встречаемая в 10-19% случаев. Изменение гемодинамики при разрушении ТК менее выражено, чем при поражении митрального и аортального клапанов, поэтому хроническая сердечная недостаточность с периферическими отеками развивается на поздних стадиях заболевания.
Причиной госпитализации у большинства наркоманов в 75% была клиническая картина одноили двусторонней многофокусной пневмонии, осложненная дыхательной недостаточностью I-IV степени и экссудативным плевритом в 25% случаев. В 30% случаев пневмония имела деструктивный характер и была обусловлена Staphylococcus aureus.
Течение пневмонии сопровождалось тяжелой дыхательной недостаточностью, нередко с развитием респираторного дистресс-синдрома (РДСВ) и очагами деструкции в легких (12%).
Проявления вторичной нефропатии, которые обнаруживались у 100% больных в первой группе, иногда ошибочно трактовались как обострение хронического гломерулоили пиелонефрита, мочекаменной болезни, что служило поводом для госпитализации этих больных в урологическое и нефрологическое отделения.
Диффузный миокардит на фоне ИЭ и поражения клапанов развивался у наркоманов в 32% случаев. По данным литературы, в последние 10 лет миокардит при подостром ИЭ диагностируется клиницистами у 23-54% больных, а патологоанатомами - у 86%.
В 2-9% случаев при ИЭ развиваются эмбологенные инфаркты миокарда.
Возросла доля тромбоэмболий ветвей легочной артерии: это множественные легочные эмболии, в 12-27% случаев приводящие к инфарктпневмониям и абсцессам легких; легочноплевральные осложнения развиваются в 75% случаев. Некоторые авторы подчеркивают различия в характере начала заболевания: оно может быть как внезапным, так и постепенным, отличается полиморфностью клинической симптоматики, напоминает пневмонию с двусторонним поражением легких и плохо поддается терапии.
В настоящее время гломерулонефрит является одним из иммунных осложнений ИЭ у наркоманов, встречается реже, чем в 1970-е годы, - до 80% случаев - и клинически диагностируется у 8-32% больных.
Поражение почек у наркоманов чаще проявлялось инфекционно-токсическими нефропатиями (65%), нефритами (24%), а также ОПН (8%). В 85% случаев протекал на фоне HCV - инфекции и сопровождался гепатолиенальным синдромом.
Вирус гепатита «В» был выявлен у 6% больных, гепатита «С» - у 40%. Наличие вирусного гепатита сопровождалось нарушением гемостаза (80%) и развитием ДВС - синдрома у (22%). У 3% наркоманов наблюдались геморрагическая и петехиальная сыпь, узелки Ослера. Косвенными признаками внутривенной наркомании были кожные проявления в виде множественных рубцов, экхимозов, трофических язв в местах предполагаемых инъекций.
Постинъекционные осложнения (абсцессы, флегмоны, гнойные свищи) с развитием воспалительного процесса в сосудистой стенке и паравазальных тканях были выявлены у 45 наркоманов, больных сепсисом. Инфицированные венозные свищи паховой области послужили источником для развития ИЭ правых отделов сердца у 2 больных.
Также отмечается наличие у наркоманов постинъекционных флебитов, тромбофлебитов подключичной или бедренной вены в местах введения наркотиков.
Таблица 1
Частота клинических признаков инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов (%)
Симптом |
Частота (%) |
Лихорадка свыше 38е C, с ознобами и потливостью |
100 |
Гепатоспленомегалия |
85 |
Кожные изменения (геморрагическая сыпь, узелки Ослера, геморрагии конъюнктивы, пятна Janeway) |
3 |
Одноили двусторонняя многофокусная пневмония |
75 |
Миалгии |
25 |
Артриты и артралгии |
22 |
Похудание |
88 |
Тромбоэмболии периферических сосудов |
54 |
Вторичная нефропатия |
97 |
Недостаточность кровообращения (Н 1-Н IV) |
73 |
Гематурия |
37 |
Кровохарканье |
11 |
Анемия |
85 |
Положительная гемокультура |
60 |
Высокая СОЭ (свыше 25 мм/ч) |
100 |
Вегетации и деструкция клапанных структур по данным Эхо-КГ |
33 |
Септицемия |
50 |