Задача 5.
Больной Т, 41 года поступил в терапевтическое отделение 7.09 с диагнозом «острый пиелонефрит». Заболел 5.09 остро, температура поднялась до 40°С, отмечал ознобы, сильную головную боль, боли в пояснице и в животе с первого дня болезни, плохой сон, отсутствие аппетита. 11.09 состояние больного ухудшилось, стал вялым, заторможенным. При осмотре отмечались гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине - обильная петехиальная сыпь, в местах инъекций обширные кровоподтеки, кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. Слизистая ротовой полости сухая. В легких везикулярное дыхание, пульс 88 уд/мин, ритмичный, мягкий, АД 110/90мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, безболезненный в эпигастрии и правой половине живота. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл жидкости, выделил 150 мл мочи.
Эпиданамнез: в течение последнего месяца находился в Московской области, строил дом, складировал в сарай тюки с паклей и другими стройматериалами. Лечащий врач собрал консилиум.
1. Ваше предположение о диагнозе.
2. Какой период болезни, о каком осложнении можно думать?
3. Какие лабораторные исследования необходимо привести?
4. Тактика ведения больного.
ОТВЕТЫ:
ГЛПС, т.к . интоксикационный синдром, боли в пояснице и в животе с первого дня болезни, гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине - обильная петехиальная сыпь, в местах инъекций обширные кровоподтеки, кровоизлияние в конъюнктиву правого глаз, Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Эпид. Анамнез- соответствует (сарай-заражение с мочой и экскрементами грызунов), признаки поражения почек.
Олигурический, острая почечная недостаточность.
Госпитализация в инфекционное отделение, серологическими методами определяем возбудителя (НМФА, РНГА), так же вирусологический и ПЦР. Общий анализ мочи, клиника крови,азот-в крови, скф, креатинин, мочевина - для определения дальнейшей тактики восстановления работы почек.
Этиотропная терапия- донорский иммуноглобулин против ГЛПС -6 мл в сут или реаферон 3 млн ед в сут в/м до 5 дней или рибавирин (виразол) в/в капельно. Препарат выбираем по минимальным побочным действиям и учитывая индивидуальную непереносимость компонентов - у меня точных данных пациента для подбора препарата нет).
Патогенетически: Инфузионная терапия-коррекция нарушений водно-солевого баланса и дезинтоксикация (к-во вводимой парентерально жидкости не должно превышать объём вводимой (потерь) более чем на 750 мл, а при анурии на 500 мл). при неэффективности чз 12-24 часа-плазмаферез. Гипертонические растворы глюкозы 40% 100-200, хлорида натрия 10% -20-40, альбумин 10-20% -300-500, антигистаминные.
Для лечения ОПН-при отсутствии эффекта от лечения - перевод на экстракорпоральный гемодиализ.
Задача 6.
В медпункт на вокзале обратился больной 3. 26 лет, прибывший в Москву 5.04. Заболел в поезде 3.04, утром появилась резкая слабость, головокружение, боли в эпигастрии, повторная рвота. Выяснилось, что накануне ел домашние грибы, которыми угостили соседи по купе. Врач госпитализировал больного с диагнозом «пищевая токсикоинфекция». При поступлении состояние больного тяжелое, температура 36,5°С, тошнота, частая рвота. Кожа и склеры желтушный. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца учащены, ритмичные. АД 140/90мм рт.ст. Язык сухой, живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает на 2см из-под реберной дуги. В течение последних суток не мочился. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
1. Поставьте предположительный диагноз.
2.Продифференцируйте с ГЛПС.
3.Определите врачебную тактику.
ОТВЕТ:
Отравление фаллоидиновым ядом грибов, т к увеличение печени, желтушность, анурез, ел неизвестные грибы, симптомы действия яда на ССС.
При ГЛПС есть инъекция склер/коньюктивы глаз, экзантемы/экхимозы, высокая лихорадка, боли в пояснице/животе, резкие сильные головные боли. У пациента всего этого нет.
Перевод из инфекционного отделения в центр отравления ядами для дальнейшей детоксикации.