МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Периодонтиты практикум Чебоксары 2012

УДК 616.31(075.8) Составители: Е.О. Трубина

ББК Р661.210.9я73 Г.А. Мемикова,

А.Ю. Ермолаева,

Л.Ю. Куприянова,

А.В. Карпунина,

И.В. Малов

Периодонтиты: практикум / сост. Е.О. Трубина, Г.А. Мемикова, А.Ю. Ермолаева, Л.Ю. Куприянова, А.В. Карпунина, И.В. Малов., Чуваш. ун-т. - Чебоксары, 2011. 177 с.

Составлен в соответствии с требованиями программы по терапевтической стоматологии. Приведены сведения о патологических процессах, морфологических элементах периодонта, изложены методы диагностики периодонтитов.

Для студентов III курса медицинского факультета.

Утверждено Методическим советом университета.

Отв. редактор канд. мед. наук, доцент А.В. Карпунина

Занятие 1. ПЕРИОДОНТИТЫ. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПЕРИОДОНТА.

Цель занятия: Повторить со студентами гистологическое строение, функции периодонта, кровоснабжение и иннервация периодонта, связочный аппарат зуба.

Вопросы для контроля знаний.

1. Гистологическое строение периодонта.

2. Функции периодонта.

3. Связочный аппарат зуба.

4. Клеточный состав периодонта.

5. Основное вещество периодонта.

6. Иннервация периодонта.

7. Лимфоотток.

Периодонт – часть тканевого комплекса пародонта, возглавляющего морфофункциональное единство тканей, окружающих зуб, представлен высоко дифференцированной соединительной тканью, которая расположена в замкнутом пространстве между компактной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба.

На всем протяжении периодонт находится в непосредственной связи с костью челюсти, через апикальное отверстие – с пульпой зуба, а у краев ячейки – с десной и надкостницей альвеолярного отростка.

По данным Инрбакова (1994), ширина периодонтальной щели на протяжении альвеол различна: у устья альвеолы она равна 0,23 мм; в пришеечной трети – 0,16-0,19 мм, в средней трети – 0,08-0,14 мм; в приверхушечной трети – 0,16-0,19 мм; на дне альвеолы почти одинакова с шириной у ее устья – 0,23-0,28 мм. Такие размеры периодонтальной щели придают ей форму песочных часов, и объяснить эту конфигурацию можно микродвижениями зуба в лунке. Ширина периодонтальной щели зависит от возраста, пола, наличия зуба – антагониста.

В зубе, сформированном, но еще не прорезавшемся, толщина периодонта в 2 раза меньше (0,05-0,1 мм), чем у нормального функционирующего зуба. При потере антагониста ширина периодонтальной щели уменьшается до 0,1-0,15 мм за счет уменьшения мощности периодонта. В зрелом возрасте периодонтальная щель становится шире, т.к. при повышенной нагрузке на зуб периодонт утолщается.

Изменение толщины периодонта может наблюдаться в связи с патологическим процессом. При повышенной нагрузке на зуб происходит утолщение (гипертрофия) периодонта и изменение костной структуры лунки, что может привести к расширению периодонтальной щели. При гипертрофии цемента (гиперцементоз) также могут изменяться контуры и величина периодонтальной щели. Следствием воспалительного процесса может быть резорбция не только стенок лунки, но и цемента корня. Ширина периодонтальной щели на нижней челюсти насколько меньше (0,15-0,22 мм), чем на верхней (0,2-0,25 мм). Периодонт образован соединительной тканью, в которой различают волокна, клеточные элементы, основное вещество с сосудами и нервами.

ВОЛОКНА. Фиброзные волокна – слагаются в толстые пучки, достигающие 5-10 мкм в диаметре. Фиброзные пучки периодонта одним концом вплетаются в цемент корня зуба и переходят в его фиброзные структуры, другим в костную ткань альвеолы, осуществляя тесную связь периодонта с окружающими тканями. У альвеолярной стенки коллагеновые пучки более грубые, чем у цемента корня, где они образуют нежную сеть.

Волокна различных отделов периодонта отличаются по своему направлению и толщине пучков:

1. Транссептальные волокна – наиболее мощная группа. Это пучки волокон, идущие в горизонтальном направлении и соединяющие между собой соседние зубы. Составляющие эту группу пучки волокон толстые, плотно прилегают друг к другу. Между ними почти нет прослоек рыхлой соединительной ткани.

2. Свободные волокна десны – расположены выше транссептальной группы. Это пучки коллагеновых волокон, составляющих собственно пластинку (Iаminа рrорriа) десны. Части этих волокон, приобретая косое направление, входит в цемент.

3. Циркулярные волокна – небольшая группа волокон с циркулярным расположением, получившая название циркулярной связки. Расположены непосредственно вокруг шейки зубов, пересекаются с транссептальной группой. Волокна могут распадаться на отдельные пучки.

4. Альвеолярные гребешковые волокна – идут под углом к

продольной оси зуба, начиная от вершины альвеолы гребня к цементу.

5. Косые волокна – идут на всем протяжении периодонта от компактной пластинки альвеолы к цементу корня, причем листа вхождения фиброзных пучков, причем места вхождения пучков в кость лунки находятся выше мест их вхождения в цемент.

Расположенные таким образом пучки фиброзных коллагеновых волокон плотно фиксируют зуб в альвеоле, зуб как бы висит. Функциональная ориентировка волокон периодонта, как трабекул губчатой кости, начинается до включения их в функцию во время прорезывания зуба.

6. Верхушечные волокна – распложены в верхушечной части корня, идут в радиальном направлении, что препятствует боковым движением зуба и ограничивает их. Вертикальное расположение коллагеновых волокон ко дну альвеолы в верхушечном отделе периодонта препятствует выдвижению зуба из лунки.

Пучки волокон, идущие от центра к кости, соединяются между собой многочисленными боковыми анастомозами, которые можно рассматривать как своеобразные дополнительные распределители жевательной нагрузки.

Хотя указанные выше группы волокон прослеживаются в периодонте всех зубов, тем не менее, периодонт различных в функциональном отношении зубов отличается по строению. Так для зубов фронтальной группы характерно, что пучки волокон, составляющих ткань периодонта, сравнительно тонкие. Особенно это относится к циркулярной группе. Группа косых волокон разделяется на отдельные фрагменты треугольными пространствами, заполненными рыхлой соединительной тканью. Угол наклона этих волокон составляет 40–45˚Св вестибулярном отделе периодонтальной щели и 35˚С в оральном отделе. Следует отметить, что угол наклона волокон также меняется в различных отделах на участке периодонта, следующим непосредственно за шейкой зуба, наклон волокон колебался – 25–35˚. Ниже этого уровня наклон волокон возрастает до 45–50˚С. И, наконец, в периапикальной области часть пучков волокон, принимает вертикальное направление. Группа подстилающих волокон у фронтальных зубов сравнительно невелика. В периодонте малых коренных зубов пучки коллагеновых волокон утолщаются. Это относится, как к циркулярной, так и транссептальной группе. Более четко здесь выражены волокна, идущие в щечно-язычном направлении. Угол наклона волокон косой группы 20–25˚С в пришеечной области, увеличивается до 50–60˚С. В группе волокон, подстилающих верхушку корня, хорошо выделяется крестообразное переплетение.

Для периодонта маляров характерно наличие мощных транссептальных и циркулярных волокон, а также толстых пучков в апикальном участке периодонта, которые как бы подстилают верхушку корня. Обращают также внимание хорошо развитые пучки волокон идущие в горизонтальном направлении и соединяющие гребень альвеолярного отростка с цементом корня зуба. Угол наклона косых волокон увеличивается более постепенно от 20˚С в пришеечной области до 40˚С в средних участках длины корня. Особо следует выделить волокна в области бифуркации многокорневых зубов. Верхняя часть этих волокон, соединяющая гребень альвеолярной перегородки с цементом корней в области бифуркации, по расположению напоминает альвеолярные гребешковые волокна. Кроме того, над верхней альвеолярной перегородки отличаются волокна, идущие в горизонтальном направлении и как бы соединяющие корни зубов. Эти волокна образуют особенно сложные переплетения в зубах, имеющих три корня. Ниже этих волокон следуют косые волокна, в основном повторяющиеся направление волокон противоположных отделов периодонтальной щели.

Эластические волокна – содержатся в периодонте в небольшом количестве. В основном это тонкие волоконца, располагающиеся в периодонте в небольшом количестве. Следует отметить, что эти эластические элементы чаще обнаруживаются в периодонте резцов и клыков среди волокон пришеечной группы.

Окситалановые волокна – наличие их является особенностью периодонта. Названы так за устойчивость к кислотам. Распределение их неравномерное, они чаще обнаруживаются в составе волокон пришеечной группы, а также в периапикальной области. Окситалановые волокна являются разновидностью эластических волокон. Содержание окситалановых волокон и их толщина увеличиваются в периодонте зубов, испытывают функциональную нагрузку. Окситалановые фибриллы образуют густую сеть, которая вплетается между коллагеновым волокнами. Окситалановые волокна, соединяясь с кровеносными сосудами, образуют оскиталановые сосудистые структуры. Установлено, что наряду с пластичной функцией окситалановая система составляет часть рецепторного механизма периодонта, осуществляющего сосудистый контроль.

Аргирофильные волокна – напоминают аргирофильные волокна соединительной ткани, их особенно много в многокорневых зубах. Чаще выявляются в участках, сообщающихся с костномозговыми пространствами челюсти.

КЛЕТОЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ.

Фибробласты – Наиболее многочисленная группа клеточных элементов. Клетки утолщены, вытянутой формы с круглым ядром, в котором хорошо видны два ядрышка. Цитоплазма фибробластов базофильна. Распределение фибробластов по периодонту неравномерное, располагаются они между пучками коллагеновых волокон. Наибольшее количество фибробластов наблюдается в пришеечной и периапекальной зонах, а молодых клеток в участках периодонта, прилегающих к кости альвеолы и цементу корня. С функцией фибробластов связано образование основного вещества, а при патологических состояниях фибробласты участвуют в регенерации волокнистых структур и образовании соединительнотканной капсулы вокруг очага воспаления.

Тучные клетки (лаброциты) – встречаются в периодонте зубов человека в виде единичных клеток, обычно вблизи кровеносных сосудов. В цитоплазме тучных клеток содержится крупная зернистость, являющаяся производителем таких биологически активных веществ, как гепарин и гисталин. Обеспечивают защитную реакцию и участвуют в регуляции проницаемости основного вещества соединительной ткани периодонта.

Плазматические клетки – чаще всего выявляются в пришеечной области. Имеют круглую или овальную форму, округлое ядро, содержащее глыбки хроматина. Цитоплазма резко базофильна, что обусловлено содержанием большого количества РНК. Функцию клеток связывают с выработкой антител, т.е. они являются иммунокомпетентыми клетками. Количество клеток возрастает при хронических воспалительных процессах, что рассматривается как приспособленное защитное явление. Из них об-

разуются тучные клетки.

Гистиоциты – макрофаги как фиксированные, так и свободные, постоянно встречаются в периодонтите. Имеют округлую или неправильную вытянутую форму, округлое интенсивно окрашивающееся ядро. Свободные гистиоциты обладают способностью к амебоидному движению. В норме формируют коллагеновые волокна, при патологии становятся макрофагами способными к поглощению инородных тел, крупных бактерий.

Цементобласты находятся на внешней поверхности зуба. Выполняют пластическую роль – построение костной ткани альвеолы.

Кроме указанных клеток соединительнотканного происхождения, ближе к цементу располагаются эпителиальные образования.

Островки Малассе – «эпителиальные остатки». В околоверхушечной части корня зуба островки являются остатками эпителия околоверхушечного влагалища, а в области шейки зуба – остатками эпителия зубной пластинки. Формы и размеры островков различны, их больше в периодонте людей 10-20 лет, с годами их число значительно уменьшается. Клетки зубообразовательного эпителия служат, с одной стороны, источником эпителизации хронических процессов, с другой – участвуют в морфогинезе и патоморфозе развивающихся в около зубных тканях различных патологических процессах воспалительной, псевдоопухолевой и опухолевой природы.

Эмалевые капли – твердые образования в периодонте, напоминающие строением эмаль. Эмалевые капли локализуются под эмалево-цементной границей и под бифуркацией многокорневых зубов. Формируются из активных амелобластов, отделившихся от развивающейся эмалевой матрицы.

Цементомы – дополнительные образования, расположенные чаще всего в верхушечной части корня и состоит из цементобластов. На рентгенограмме - тень округлой, полигональной, овальной формы в области верхушки корня.

Основное вещество.

Кислые гликозаменогликаны – (хондроитинсерная и гиалуроновая кислоты, гепарин) в основном находится в стенках сосудов периодонта, в тучных клетках, по ходу коллагеновых волокон по всей периодонтальной щели, особенно в области циркулярной связи зуба, в цементе и местах перестройки кости. Они осуществляют защитную и трофическую функцию регенерации и роста ткани.

Важное значение имеет гиалунидоза. При увеличении количества гиалунидозы происходит деполилирезация основного вещества, что обусловливает большую проницаемость соединительной ткани для микроорганизмов и их токсинов.

Нейтральные гликозаменогликаны – главным образом локализуют по ходу пучков коллагеновых волокон, во вторичном цементе, в лейкоцитах и эндотелии сосудов: эта группа играет в основном защитную функцию, предохраняя соединительную ткань от проникновения инфекции и токсинов в подлежащие ткани.

При воспалении периодонта на первый план выступает нарушение трофики, связанное с деполимеризацией основного вещества, когда кислород и биологически активные компоненты не могут попасть к клеткам, а последние, в свою очередь, не в состоянии получить их из основного вещества. Клетка не способна отдать отработанные, ненужные продукты. Зашлаковывание клеток и окружающей среды также связано с примененной стенкой капилляра, что приводит к гибели клеток.

Деполимеризация основного вещества изменяет барьерную функцию периодонта, он становится доступным для микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

В связи с гибелью клеточной массы резко приостанавливается пластическая функция периодонта, страдает амортизирующая функция, что позволяет признать огромную роль основного вещества в жизнедеятельности периодонта и зуба как органа в целом.

Кровоснабжение.

Сосудистая сеть периодонта очень хорошо развита, кровоснабжение верхушечной части периодонта осуществляется 7-8 продольно расположенными зубными веточками, отходящими от главных артериальных стволов. Эти веточки, разветвляясь, соединяются тонкими анастомозами и образуют густую сеть, окружающую со всех сторон корь зуба.

Кровоснабжение средней и пришеечной частей периодонта

совершается с помощью межальвеолярных артериальных ветвей, проникающих вместе с венами через многочисленные отверстия в стенках альвеолы. Межальвеолярные сосудистые стволи- ки, проникающие в периодонт, анастоморируют с зубными веточками.

В пришеечной части периодонта расположение сосудов менее правильное. Густое сплетение в области круговой связки образуется капиллярными петлями, расположенными в виде клубочков. Сосудистые клубочки периодонта представляют собой артериовенозные анастомозы, состоящие из эпителиоидных клеток и скопление капилляров. Часть мельчайших капилляров находится в спавшемся состоянии и не функционирует. Как предполагают, до включения в функцию они не подвергаются склерозированию при патологическом процессе, что имеет значение для регенерации тканей периодонта.

Таким образом, главную роль в кровоснабжении периодонта играют сосуды, выходящие из межальвеолярных перегородок. Меньшее значение имеют ответвления от сосудов, проникающих в пульпу, сосудов десны и их анастомозы.

Кровеносные сосуды периодонта образуют несколько сплетений:

1. НАРУЖНОЕ (ближе к лунке) состоит из более крупных продольных кровеносных сосудов;

2. СРЕДНЕЕ – из сосудов меньшего калибра;

3. ВНУТРЕННЕЕ – создает из капилляров и прилежит к цементу корня зуба.

Отличается тесная взаимосвязь сосудов периодонта с нервными структурами его и сосудами пульпы, что обуславливает влияние заболеваний пульпы и периодонта друг на друга.

Лимфооток.

Лимфатические сосуды периодонта располагаются в основном продольно, кровеносным сосудам. От лакунарных расширений лимфатических сосудов отходят сплетения в виде клубочков. Последние располагаются более глубоко под сплетением капилляров. Лимфатические сосуды периодонта находятся в связи с лимфатическими сосудами пульпы, кости альвеолы и десны.

Лимфа оттекает из пульпы и периодонта через лимфатические сосуды, проходящие в толщу кости по ходу сосудисто-нервных пучков. Вместе с лимфатическими сосудами подкостницы челюсти и окружающих челюсть мягких тканей лимфатические сосуды наружной и внутренней поверхности образуют крупнопетлистую лимфатическую сеть. Отводящие лимфатические сосуды идут в подъязычные, подчелюстные, околоушные лимфатические углы. Лимфатические сосуды периодонта резцов и клыков анастомазируют с сосудами языка и дна полости рта, нижние премоляры имеют анастомозы с лимфатическими сосудами нижнечелюстного канала; лимфатические сосуда периодонта моляров вливаются околоушные моляры вливаются в околоушные узлы; нижние третьи моляры связаны с лимфатическими сосудами мягкого неба. Связь лимфатических сосудов периодонта с ближайшими и более отдаленными участками и отделами полости рта является одной из причин быстрого распространения воспалительного процесса в различных направлениях.

Иннервация периодонта.

Иннервация осуществляется мякотными нервными волокнами, плотно переплетающимися фиброзными и проникающими в коллагеновые волокна отростками клеток. Часть нервных волокон от верхушки корня идет продольно, ближе к шейке зуба по периодонтальной щели.

Существует два типа ответвлений со свободными (не имеющими капсулы) нервными окончаниями.

1) КУСТИКОВЫЕ – ориентированные по ходу пучков или ветвей коллагеновых волокон, особенно много в апикальной части корня, их принято расценивать как механорецепторы, сигнализирующие в центральную нервную систему о степени натяжения коллагеновых пучков и изменении их положения. С помощью кустиковых окончаний происходит фиксация и регулярны силы жевательного давления.

2) КЛУБОЧКОВЫЕ – одиночные, двойные или множественные нервные окончания, располагающиеся в прослойках соединительной ткани, лежащей рыхло, поперек или между пучками коллагеновых волокон. Они воспринимают тактильные раздражения.

Функции периодонта.

Опорно-удерживающая – основная функция, выполняющая укрепление зуба в костной альвеоле, позволяющая ему переносить давление, получаемое в процессе жевания. Благодаря тому, что волокна периодонтита удерживают зуб в различных направлениях, он находится в подвешенном состоянии, не травмируя альвеолы. Своеобразное расположение волокон периодонта препятствует сдавлению тканей периодонтита и вклиниванию корня зуба в кость альвеолы. Особое значение для амортизации жевательного давления имеет сосудистая система периодонта – так называемая жидкостная прокладка вокруг корня зуба, ослабляющая давление и способствующая более равномерной передаче его на стенки альвеолы. Это осуществляется благодаря наличию в периодонте циркулярных сосудистых петель и клубочковых образований. Направление пучков коллагеновых волокон периодонта точно соответствует направлению сил, действующих на зубы при их функции.

Рефлексогенная функция осуществляется за счет большого количества чувствительных нервных окончаний, представляющих собой обширное рефлексогенное поле, насыщенное чувствительными окончаниями. Рецепторы подают сигналы, в частности, на жевательную мускулатуру – этим и регулируется сила жевательного давления на зуб. В процессе применения давления участвуют жидкая среда периодонта и его волокнистой структуры.

Пластическая функция выполняется в периодонтите клеточными элементами; фибробластами, остеобластами, цементо-бластами. Утраченные в ходе физиологических или патологических процессов ткани периодонта постоянно воспроизводятся. Цементоциты принимают участие в построении вторичного цемента, остеобласты – в образовании кости.

Трофическая функция значительно развитая сеть сосудов и нервов периодонта. Пластическая и трофическая функции периодонта обусловили и другое его название – «надкостница» зуба.

Кроме перечисленных функций, периодонт участвует в росте, прорезывании и смене зубов, а также выполняет сенсорную функцию, осуществляет защитную функцию. Это позволяет рассматривать периодонт как барьер, защищающий организм от проникновения различных вредных агентов: микроорганизмов, токсинов и лекарственных веществ.

Таким образом, функции периодонта разнообразны и значительны. Их сохранение имеет значение не только для прилежащих к нему тканей, но и для организма в целом, учитывая возможную роль околоверхушечного очага воспаления (периодонта) в сенсибилизации организма.

Эмбриогенез, анатомию и функцию периодонта невозможно рассматривать изолированно. Он тесно связан с окружающими зуб тканями – альвеолой, десной.

Особенно отчетливо выявляется взаимная связь окружающих зуб тканей при развитии патологического процесса, когда изменения, первоначально возникающие в какой-либо одной ткани (например, периодонте), в большей или меньшей степени поражают и другие ткани. Это дало основание весь комплекс указанных анатомических образований объединить общим термином «параденциум», или «пародонт». Периодонт является лишь одним из элементов этой системы. Заболевание периодонта воспалительного характера называется периодонтитом.

Занятие 2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИОДОНТИТОВ. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИСТОЛОГИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПЕРИОДОНТИТА.

Цель занятия: Изучить этиологические факторы возникновения верхушечного периодонтита, ознакомиться с патогенезом, патогистологией периодонтита и его классификацией.

Вопросы для контроля знаний.

1. Гистологическое строение периодонта.

2. Функции периодонта.

3. Этиология периодонта.

4. Патогенез развития воспаления в периодонте.

5. Патогистологические изменения в периодонте в различные фазы воспаления.

Периодонт – это соединительно-тканное образование, располагающееся в щели между корнем зуба и альвеолой.

Верхушечный периодонтит – воспаление тканей, окружающих верхушку корня зуба.

По данным Х.И. Сандакбаровой и Р.Н. Жапановой (1988), с

острыми формами верхушечного периодонтита обращается 8 % больных, а с хроническими и обострившимися – 55% Хронические формы по частоте обращаемости занимают 3-е место после кариеса и пульпита (Т.Ф. Виноградова, 1990; А.С. Иванов, А.К. Иорданишвили, 1992).

Этиология. По происхождению верхушечный периодонтит может быть: инфекционный, травматический, медикаментозный.

Инфекционный верхушечный периодонтит чаще возникает при попадании в периодонт микроорганизмов (золотистый и белый стафилококк, негемолитический стрептококк и гемолитический стрептококк, фузобактерии, спирохеты, грибы), их токсинов, продуктов распада пульпы и дентина из корневого канала или пародонтального кармана.

По способу проникновения бактерий инфекционный периодонтит делят на интрадентальный и экстрадентальный, т.е. внутризубной и внезубной. К последнему может быть отнесен инфекционный периодонтит, развивающийся в результате перехода воспалительного процесса из окружающих тканей при остеомиелите, остите, периостите, гайморите, рините, пародонтите и др. Возможны также гематогенный и лимфогенный пути заболевания периодонта при туберкулезе, гепатите, тифе, гриппе и др. Интрадентальный путь проникновения микроорганизмов в периодонт связан с их поступлением из кариозной полости или корневого канала самостоятельно или насильственно при выполнении эндодонтических манипуляций.

Травматический верхушечный периодонтит возникает при травмировании околоверхушечных тканей эндоканальными инструментами или в процессе проталкивания за верхушечное отверстие корневой пломбы, штифта. К травматическим причинам верхушечного периодонтита относятся также удар по зубу, ушиб, падение, толчок, случайное накусывание на твердые предметы. Острая травма нередко вызывает сравнительно быстро проходящее раздражение периодонт и его восстановление. Но иногда эти повреждения сопровождаются кровоизлиянием, нарушением кровообращения в пульпе с последующим ее некрозом. Такое состояние не проявляется длительное время и сопровождается только изменением цвета зуба и отсутствием чувствительности к различным раздражителям. Высокая пломба и искусственная коронка, завышающие прикус, часто являются причиной развития травматического периодонтита в связи с хронической микротравмой периодонта.

Медикаментозный верхушечный периодонтит может возникнуть вследствие попадания в периодонт сильнодействующих химических и лекарственных средств: мышьяковистой кислоты, фенола, формалина и т.д. Причиной верхушечного периодонтита может стать выведенный за апекс фосфат-цемент, резорцин-формалиновая и цинк-эвгенольная пасты, штифт и другие пломбировочные материалы. Сюда же относятся периодонтиты, развившиеся в результате местной иммунологической реакции в ответ на попадание за верхушку корня антибиотиков, эвгенола, хлорамина, хлоргексидина, димексидина, йода и пр.

Патогенез.

Развитие воспаления протекает по следующей схеме:

I. Поступление в периодонтальную щель инфекционно-токсического агента (микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности, лекарственные препараты, эндотоксины микроорганизмов).

II. Множественное повреждение клеток соединительной ткани, выброс лизосомальных ферментов. Эндотоксин приводит к дегрануляции тучных клеток (выброс гепарина и гистамина).

III. БАВ вызывают резкое повышение сосудистой проницаемости, нарастают отек и инфильтрация, накапливаются мононуклеарные лимфоциты и макрофаги.

IV. Нарушается микроциркуляция, возникает тромбоз, гиперфибринолиз, вторичная гипоксия.

V. Возникает деполямеризация основного вещества, нарастает гипоксия, нарушается трофика.

VI. Нарастает зашлаковывание клеток, межклеточного вещества.

В соответствии с современными представлениями воспалительный процесс в периодонте рассматривается также как типичная иммунная реакция, т.к. в околоверхушечных тканях имеются все компоненты необходимые для развертывания аллергической реакции. Наличие макрофагов, лимфоцитов, тучных, плазматических и полиморфноядерных клеток доказывает постоянное поступление антигенов из системы корневого кана-

ла, доказывая влияние соматогенного очага на развитие гетеро- и

аутосенсибилизации организма.

Патогистология верхушечного периодонтита:

I. Острый серозный: выраженная воспалительная гиперемия, инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами. Местами видны скопления гистиоцитов и лимфоцитов. Расширение сосудов в прилегающих костно-мозговых полостях.

II. Острый гнойный: отек периодонта, кровоизлияния. Волокна разрыхлены, периваскулярные инфильтраты лейкоцитов. Со временем возникают абсцессы, сливающиеся между собой. Таким образом, возникает гнойный очаг, в центре которого находится бесструктурная масса. В прилегающей костной ткани признаки рассасывания, а в костномозговой ткани – гиперемия и инфильтрация.

III. Хронический фиброзный: периодонт представлен грубоволокнистой тканью, бедной клетками. Нарушена ориентация волокон, местами рассеянная мелкоклеточная инфильтрация.

IV. Хронический гранулирующий: периодонт замещен грануляционной тканью, в которой преобладают фибробласты, гистиоциты, лейкоциты Выражена деструкция компактного слоя альвеолы. Как правило, резорбция цемента и дентина верхушечной части. При обострении преобладают лейкоциты (нейтрофильные), резорбируется костная ткань, процесс распространяется на костномозговую ткань лунки, а затем на надкостницу и премыкающие к ней мягкие ткани.

V. Хронический гранулематозный: очаг грануляционной ткани различной степени зрелости ограничен плотной соединительнотканной оболочкой. Это гранулема, имеющая округлую или овальную форму, тесно связана с верхушкой корня. Оболочка гранулемы – плотная, соединительная ткань, волокна которой расположены концентрически и образуют плотную капсулу. Внутри – ткань, пронизанная множеством капилляров, богатая плазматическими клетками, гистиоцитами и полиморфно-ядерными лейкоцитами. На участках корня, прилегающего к капсуле, обнаруживаются очаги рассасывания цемента и дентина. Наряду с этим процессом часто наблюдается новообразование цемента, иногда отложение избыточного цемента.

В зависимости от строения гранулемы бывают:

– простые (10% случаев), состоящие из элементов соедини-

тельной ткани;

– эпителиальные (90% случаев): между участками грануляционной ткани находятся тяжи эпителия;

– кистовидные, содержат полость, выстланную эпителием. Могут привести к развитию околокорневой кисты.

Классификация верхушечного периодонтита (ММСИ, 1987).

I. Острый

1. фаза интоксикации

2. фаза экссудации: а) серозная; б) гнойная

II. Хронический

1. фиброзный

2. гранулирующий

3. гранулематозный

III. Хронический в стадии обострения

Занятие 3-4. КЛИНИКА ОСТРОГО, ХРОНИЧЕСКОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ОБОСТРИВШЕГОСЯ ПЕРИОДОНТИТА. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО С ПЕРИОДОНТИТОМ.

Цель занятия: Разобрать со студентами клинику, диагностику и дифференциальную диагностику всех форм периодонтита. Рассмотреть рентгенологические признаки периодонтита. Научить оказывать первую помощь при периодонтите.

Вопросы для контроля знаний.

1. Клиника острого периодонтита в стадии интоксикации.

2. Клиника острого периодонтита в стадии экссудации.

3. Клиника хронического фиброзного периодонтита.

4. Клиника хронического гранулематозного периодонтита.

5. Клиника хронического гранулирующего периодонтита.

6. Общее состояние больного с периодонтитом.

7. Дифференциальная диагностика острого периодонтита.

8. Дифференциальная диагностика хронического периодонтита.

9. Оказание неотложной помощи при периодонтите.

Острый верхушечный периодонтит. Основным симптомом острого верхушечного периодонтита является постоянная локализованная боль. Характерно ощущение вырастания, удлинения зуба. Характер боли и ее выраженность, как и другие признаки течения заболевания, имеющие местные и общие проявления, зависят от накопления в области верхушки корня экссудата серозного или гнойного. Продолжительность острого апикального процесса длится от 2–3 суток до 2-х недель, причем начальные формы воспаления резко отличаются от выраженных форм, и требуют различного подхода в отношении рационального их лечения. Клинические проявления обусловлены фазой течения острого воспаления периодонта. Выделяют две основные фазы.

Фаза интоксикации: для этой стадии характерны жалобы больного на постоянную локализованную боль различной интенсивности, усиливающуюся при накусывании и прикосновении к зубу. Больной всегда точно определяет пораженный зуб.

Объективно: открывание рта свободное. Слизистая оболочка в области пораженного зуба бледно-розового цвета. Коронка зуба не изменена в цвете, имеется кариозная полость или постоянная пломба, перкуссия слабо болезненна, т.е. проявляются признаки повышенной чувствительности периодонта.

Фаза экссудации: В этой стадии выраженность симптомов воспаления зависит от характера экссудата. Жалобы больного на непрерывную боль, которая может держаться на одном уровне или усиливаться. Скопление экссудата в верхушечном участке периодонта и нарушение функции распределения давления вызывают у больного ощущение удлинения зуба, а также его патологическую подвижность. Последнее обусловлено нарушением анатомической функции периодонта вследствие инфильтрации, разволокнения и частичного разрушения фиброзных (коллагеновых) волокон. Болезненность при накусывании или даже легко прикосновении к зубу.

Объективно: перкуссия болезненна в вертикальном направлении, а затем и в горизонтальном. Зуб подвижен, в цвете не изменен. При наличии кариозной полости зондирование стенок и дна кариозной полости безболезненно. Пульпа зуба, как правило, некротизирована, поэтому зуб не реагирует ни на температурные, ни на электрические раздражители. Десна в области больного зуба нередко гиперемирована и отечна, пальпация переходной складки соответственно верхушке корня болезненна. Симптом вазопареза положительный. Фаза экссудации характеризуется всеми пятью признаками воспаления: 1) местное повышение температуры. 2) боль, 3) отек, 4) гиперемия, 5) нарушение функции. Прогрессирование острого воспалительного процесса в стадии экссудации может привести к значительному коллатеральному отеку околочелюстных тканей. Регионарные лимфоузлы без изменений или несколько увеличены на стороне больного зуба, при пальпации безболезненны, подвижны. Температура тела нормальная. Общее состояние больного не нарушено.

Серозная стадия острого периодонтита может перейти в гнойную, которая длиться около 20 дней. Клиническая картина становится ярче: боль усиливается, становится пульсирующей, приобретает чаще всего непрерывный характер, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Особенно боль усиливается при прикосновении к зубу, и поэтому больной держит рот полуоткрытым. Состояние пораженного зуба аналогично состоянию при остром серозном верхушечном периодонтите. Цвет зуба не изменен, коронка зуба разрушена кариозным процессом, с наличием глубокой полости, наполненной некротическим дентином. Полость зуба чаще не вскрыта, зондирование стенок и дна кариозной полости безболезненно. Пораженный зуб патологически подвижен, перкуссия резко болезненна. Слизистая оболочка переходной складки, в области пораженного и смежных зубов отечна, гиперемирована. Лимфатические узлы подчелюстные, подбородочные, реже щечные увеличены, болезненны при пальпации, подвижны. Мучительная боль может продолжаться в течение нескольких дней. Как только гнойный экссудат находит выход, чаще через надкостницу, болевой синдром ослабевает, больные могут отмечать боль в челюсти, ухудшение общего состояния, развивается осложнение острого гнойного периодонтита – периостит, а в более запущенных случаях – флегмоны околочелюстной области, острый одонтогенный остеомиелит. С корней премоляров и моляров верхней челюсти процесс может перейти на верхнечелюстную пазуху и вызвать ее воспаление. Появляются общие симптомы в виде подъема температуры. Иногда у больных может отмечаться лейкоцитоз (до 15–25х10⁹/л), умеренный нейтрофилез за счет палочко-ядерных и сегменто-ядерных лейкоцитов, увеличение СОЭ до 15–30 мм/ч. При объективном обследовании удается установить увеличение и болез-

ненность подчелюстных, а иногда и подбородочных лимфатических узлов на стороне пораженного зуба. ЭОД около 100 мкА.

Хронический фиброзный верхушечный периодонтит. Обычно он не вызывает жалоб больного.

Объективно: отмечается изменение цвета зуба, глубокая кариозная полость, либо выпадение пломбы. При обследовании - пульпа зуба некротизирована, ЭОД менее 100 мкА и более, зондирование вскрытой полости зуба и корневых каналов, перкуссия безболезненны, слизистая оболочка десны бледно-розового цвета. При ревизии корневых каналов можно выявить распад пульпы и гнилостный запах, либо наличие остатков несостоятельной корневой пломбы.

Фиброзный периодонтит может возникать как исход острого воспаления периодонта и в результате излечения других форм периодонтита, может быть также исходом и ранее леченного пульпита, а также может возникнуть в результате перегрузки при утрате большого числа зубов и травматической артикуляции.

Диагноз ставят на основании рентгенографии. Рентгенографически определяется расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, деформация ее с сохранением четких контуров компактной пластинки кости альвеолы, возможен гиперцементоз. Нередко выявляется корневая пломба.

Хронический гранулирующий верхушечный периодонтит. Жалоб больной на боль не предъявляет.

Анамнез: со слов больного зуб ранее беспокоил, в прошлом приступообразная боль, зуб реагировал на температурные раздражители. У некоторых больных на первый план воспоминаний выступает образование свища на десне.

Объективно: при осмотре пораженного зуба выявляется глубокая кариозная полость, выполненная некродентином, зондирование кариозной полости, полости зуба, корневых каналов безболезненно. Иногда встречается болезненность в области верхушки корневого канала и кровоточивость, что объясняется прорастанием грануляционной ткани через резорбированное верхушечное отверстие в просвет корневого канала. На десне выявляется свищевой ход, вокруг которого нередко наблюдается разрастание грануляционной ткани. Лимфатические узлы при пальпации могут быть увеличенными, но безболезненными.

Рентгенологически: определяется разряжение костной тка-

ни в области верхушки корня без четких границ в виде «языков пламени».

Гранулирующий периодонтит значительно чаще, чем другие формы, сопровождается обострением воспалительного процесса, но при наличии свища его течение оказывается относительно благоприятным, т.е. без обострений, вследствие наличия дренажа периодонтальной щели.

Хронический гранулематозный верхушечный периодонтит. Жалобы больного отсутствуют.

Объективно: зуб запломбирован, нередко имеется глубокая кариозная полость, выполненная некротическим дентином. При наличии в полости зуба и корневых каналах распада пульпы гнилостный запах. Зондирование полости зуба и корневых каналов, перкуссия безболезненны. Перкуторно определяется своеобразный звук – тимпанический. Пальпация по переходной складке безболезненна, ЭОД менее 160 мкА. Лимфатические узлы увеличены, пальпация их безболезненна.

Рентгенографически: обнаруживается очаг деструкции костной ткани округлой формы, губчатое вещество вокруг него становится более плотным. Очаг деструкции костной ткани может локализоваться в области верхушки корня или на его боковой поверхности, тогда линия периодонта переходит кариес костный дефект. Очаг разряжения с отчетливо ограниченными краями округлой или овальной формы размером около 0,5 см в поперечнике.

Хронический периодонтит в стадии обострения. Из хронических форм воспаления периодонта чаще других обострения дают гранулирующий и гранулематозный периодонтиты, фиброзный реже.

Для обострения формы верхушечного периодонтита харак-

терна локализованная непрерывная ноющая боль, резкая боль при прикосновении языком и накусывании на больной зуб, а также при перкуссии. Больной испытывает чувство «выросшего» зуба.

Объективно: выявляется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование кариозной полости и полости зуба безболезненно. Гнилостный запах. Возможна патологическая подвижность зуба. ЭОД более 160 мкА и выше. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, симптом вазопареза положительный (при давлении на слизистую оболочку десны пуговчатым штопфером определяется побледнение слизистой и возникает углубление, которое очень медленно исчезает, сменяясь стойкой гиперемией). У больных можно отметить недомогание, головную боль, плохой сон, повышенную температуру, лейкоцитоз и увеличенное СОЭ.

Рентгенологически: определяется форма воспаления предшествующая обострению. Уменьшается четкость разряжения костной ткани в области верхушки корня при обострении хронического фиброзного и гранулематозного периодонтита.

Хронический гранулирующий периодонтит в стадии обострения рентгенологически проявляется большей смазанностью рисунка.

Оказание неотложной помощи при остром периодонтите.

Основным симптомом острого верхушечного периодонтита является постоянная локализованная боль, поэтому оказание неотложной помощь заключается в купировании этого симптома.

1. Для реализации принципа безболезненного лечения зубов целесообразно использовать только высокоэффективные анестетики, обладающие минимальной токсичностью. Сегодня пользуются наибольшим спросом 2–4% раствор ультракаина,4% раствор альфакаина, 4% раствор септонеста, 2% раствор лидокаина и его зарубежные аналоги (2% раствор ксилестезина, 3% раствор прессикаина, 2% раствор ксилонора). Однако практикующий и особенно начинающий терапевт-стоматолог должен помнить, что вазоконстрикторы, добавляемые для усиления анестезирующего эффекта в анестетики, противопоказаны пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, а также лицам преклонного возраста. Проводится полное обезболивание зуба с учетом его групповой принадлежности.

2. Удаление старой пломбы, препарирование кариозной полости или трепанация интактной коронки. Желательно использовать турбинный наконечник, а при его отсутствии исправный невибрирующий наконечник, острые твердосплавные боры соответствующего размера. Обязательным является фиксация боль-

ного зуба указательным и большим пальцами левой руки.

3. Раскрытие полости зуба проводится так, чтобы ее стенки были продолжением стенок кариозной полости. Создание широкого и удобного доступа к полости зуба и устью корневого канала – цель этого этапа. При этом учитывается специфика топографии полостей зубов в зависимости от их групповой принадлежности и возраста пациента.

4. Расширение устья корневого канала.

5. Эвакуация распада пульпы из корневого канала. Эта манипуляция проводится поэтапно, пристеночно и вполоборота. Необходимо сочетать с антисептической обработкой канала.

6. Раскрытие верхушечного отверстия. Критерием контроля служит появление экссудата в просвете корневого канала.

7. Зуб оставляют открытым, больного предупреждают о том, что перед едой необходимо закрывать полость ватным тампоном, а после приема пищи полоскать рот и тампон удалять.

8. В случае тяжелого общего состояния назначить курс антибиотиков, десенсибилизирующие препараты, делают разрез по переходной складке с рассечением надкостницы и дренируют.

Занятие 5-6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА.

Цель занятия: Научиться проводить дифференциальную диагностику острого и хронического верхушечного периодонтита на основании основных и дополнительных методов обследования.

Вопросы для контроля знаний.

1. Функции периодонта.

2. Связочный аппарат зуба.

2. Дифференциальная диагностика острых форм периодонтита между собой

Одним из важнейших этапов обучения заболеваний периодонта является умелое пользование дифференциальной диагностикой. Для простоты восприятия мы предлагаем воспользоваться данными таблицами.

Таблица 1

Клинические признаки осложненного кариеса

Диаг-ноз	Острый серозный периодонтит	Острый гнойный периодонтит	Обострение хронического верхушечного периодонтита	Острый диффузный пульпит	Обострение хронического гангренозного пульпита
Анамнез	Зуб заболел впервые, боли продолжаются сутки.	Зуб заболел впервые, длительность заболевания несколько дней.	Возможны в прошлом постоянные ноющие или острые самопроизвольные боли. Зуб болит несколько дней	Зуб заболел впервые длительность заболевания от 2 до 14 суток.	Зуб болел и раньше.
Характер боли	Боль (чувствительность в зубе возникает только при накусывании, постепенно нарастает.	Постоянная, ноющая, временами пульсирующая боль, усиливающаяся при прикосновении к зубу. Возможна иррадиация боли.	Постоянная ноющая боль, нарастающая в той же последовательности, что и при остром периодонтите.	Самопроизвольная, ночная боль приступообразная боль с короткими ремиссия- ми, иррадиирующая.	Боль при накусывании, в покое, самопроизвольная ноющая.
Подвижность причинного зуба	Нет	Есть	Есть	Нет	Иногда небольшая подвижность зуба, связанная с возрастом больного, заболеваниями пародонта, длительностью патологического процесса

Продолжение табл.1

Диаг-ноз	Острый серозный периодонтит	Острый гнойный периодонтит	Обострение хронического верхушечного периодонтита	Острый диффузный пульпит	Обострение хронического гангренозного пульпита
Подвижность причинного зуба	Нет	Есть	Есть	Нет	Иногда небольшая подвижность зуба, связанная с возрастом больного, заболеваниями пародонта, длительностью патологического процесса.
Изменения на слизистой десны в области причинного зуба	Нет	Возможна гиперемия слизистой, болезненность при пальпации.	Отек и гиперемия слизистой и нередко кожи, сглаженность и болезненность переходной складки. При наличии свищевого хода эти изменения выражены значительно слабее, но имеется серозно-гнойное отделяемое из свища.	Нет	Нет
Цвет коронки зуба	Не изменен	Не изменен	Дисколорит эмали	Не изменен	Дисколорит эмали
Перкуссия	Болезненна	Резко болезненна	Болезненна	Безболезненно	Может быть болезненна

Продолжение табл.1

Диагноз	Острый серозный периодонтит	Острый гнойный периодонтит	Обострение хронического верхушечного периодонтита	Острый диффузный пульпит	Обострение хронического гангренозного пульпита
Зондирование кариозной полости	Безболезненно	Безболезненно	Безболезненно	Зондирование болезненно по всему дну кариозной полости. При расплавлении коронковой части пульпы безболезненно.	Глубокое зондирование болезненно в корневых каналах.
Электроодонтодиагностика	Более 100 мкА	Более 100 мкА	200 мкА	30-40 мкА	60-100 мкА
Рентгенодиагностика	В периапикальных тканях нет изменений.	В области верхушки корня зуба изменений нет.	Равномерное расширение периодонтальной щели, деструкция костной ткани в области верхушки корня зуба в виде языков пламени или округлой формы.	В области верхушки корня зуба изменений нет.	Как правило, изменений нет.

Острый периодонтит дифференцируем – диффузный пульпит, гангренозный пульпит в стадии обострения, гайморит, невралгия, периодонтит в стадии обострения, остеомиелит, локальный пародонтит, периостит.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика

острого верхушечного периодонтита

Диагноз	Общие признаки	Различия
Острый диффузный пульпит	а) жалобы на боль; б) наличие кариозной полости; в) иррадиация боли; г) боль от горячего.	а) резко выраженная перкуссия; б) чувство выросшего зуба; в) ЭОД 100 мкА; г) возможны отек и гиперемия вокруг причинного зуба; д) зуб подвижен; е) зондирование безболезненно.
Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения.	а) боль при накусывании, в покое; б) иногда отсутствие изменений слизистой оболочки десны; в) возможен положительный симптом вазопареза; г) иногда небольшая подвижность зуба, связанная с возрастом больного, заболеванием пародонта, длительностью процесса.	а) цвет зуба дисколорит эмали при обострении процесса; б) рентгенологически – расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в виде языков пламени при обострении хронического гангренозного пульпита; отсутствие изменений при остром верхушечном периодонтите; в) глубокое зондирование в корневых каналах при обострении хронического гангренозного пульпита болезненно, а при остром верхушечном периодонтите – болезненно; г) боль на температурные раздражители при пульпите.
Острый гайморит	Жалобы на боли	а) заложенность носа; б) гнойное отделяемое из гайморовых пазух; в) повышение температуры г) ЭОД 2-6 мкА
Невралгия тройничного нерва	Жалобы на боли	а) наличие курковых зон, выявляющихся из пальпации; б) Чаще подозреваемые зубы интактны; в) перкуссия их безболезненна; г) боль может возникать, если сам зуб является курковой зоной. д) ЭОД 2-6 мкА

Продолжение табл.2

Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения.	а) боль при накусывании; б) боль при перкуссии; в) чувство выросшего зуба; г) гиперемия и отечность слизистой оболочки десны в области проекции верхушки корня; д) положительный симптом вазопареза; е) ЭОД – 200мкА; ж) увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации.	а) длительность заболевания и периодическое обострение (из анамнеза); б) рентгенологически определяются изменения, присущие соответствующей форме хронического верхушечного периодонтита: равномерное расширение периодонтальной щели, деструкция костной ткани в области верхушки корня зуба в виде «языков пламени» или округлой формы; в) изменения цвета коронки; г) свищевые ходы при обострении.
Острый одонтогенный остеомиелит	а) боль при накусывании; б) чувство «выросшего» зуба; в) патологическая подвижность зуба; г) увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации; д) отечность слизистой с вестибулярной стороны; е) подвижность зуба.	а) воспалительная реакция в периодонтите не только в области пораженного, но и смежного с ним зубов; б) периостальная реакция; в) отек и гиперемия в области причинного зуба с оральной и вестибулярной стороны; г) резкое повышение температуры, общая слабость.
Локальная форма пародонтита	а) подвижность зуба; б) наличие гнойного отделяемого; в) гиперемия и отечность слизистой вокруг причинного зуба.	а) наличие патологического зубодесневого кармана; б) гноетечение из десневого желобка; в) кровоточивость при прикосновении к десне; г) ЭОД – 2–6 мкА; д) рентгенологически – изменения в виде резорбции верхушек межзубных перегородок и компактной пластинки челюсти по вертикальному или смешанному типу; е) подвижность зуба до 3 степени.

Продолжение табл.2

Нагноение околокорневой кисты	а) боль при накусывании; б) чувство «выросшего» зуба; в) патологическая подвижность зуба; г) увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации.	а) длительность заболевания и периодическое обострение (из анамнеза); б) рентгенологически – патологический четкий округлый околоверхушечный очаг размером от 0,5 см и более, отсутствие костной структуры в очаге резорбции костной ткани, интенсивная тень; в) иногда патологическая подвижность соседних с больным зубов; г) возможна деформация вестибулярной стенки; д) симптом Венсана в области больного зуба, соседних зубов.
Периостит	а) боль при накусывании; б) чувство «выросшего» зуба; в) патологическая подвижность зуба; г) увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации.	а) яркая выраженность всех признаков воспаления; б) нарастающая подвижность больного зуба; в) уменьшение болевого синдрома; г) сглаженность переходной складки; д) увеличение лимфатических узлов, болезненность их при пальпации; е) флюктуация при пальпации по переходной складке; ж) ассиметрия лица за счет отека мягких тканей.

Хронические формы периодонтитов в первую очередь необходимо дифференцировать между собой. В этом большую помощь, нам оказывает рентгенологическое обследование, так как клиника этих заболеваний схожа. Больные ни на что не жалуются. Их беспокоит только изменение цвета зуба и застревание в нем пищи.

Таблица 3

Дифференциальная диагностика

хронических форм верхушечного периодонтита.

Диагноз	Общие признаки	Различия
Между собой	а) бессимптомное течение при отсутствии клинических данных; б) изменение цвета коронки; в) слизистая оболочка в области больного зуба чаще без изменений, но возможна гиперемия; г) положительный симптом вазопареза; д) увеличение лимфатических узлов и болезненность их при пальпации на стороне больного зуба; е) свищевой ход при хроническом верхушечном гранулирующем и гранулематозном периодонтите.	а) рентгенологически: – деформация периодонтальной щели в виде ее расширения у верхушки корня, без резорбции компактной пластинки и цемента корня при хроническом фиброзном периодонтите; – очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня с нечеткими границами, неровной ломаной линией при хроническом гранулирующем периодонтите; – небольшой очаг (до 0,5 см) разряжения костной ткани с четкими границами зуба овальной или округлой формы при хроническом гранулематозном периодонтите; б) возможна боль при пальпации в области верхушки корня при хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтите; в) отсутствие свищевого хода при фиброзном периодонтите; г) дискомфорт – чувство распирания при хроническом гранулирующем периодонтите реже при хроническом фиброзном периодонтите.
Глубокий кариес	а) глубокая кариозная полость; б) отсутствие жалоб на боль; в) широкое входное отверстие кариозной полости; г) пигментированный дентин.	а) ранее зуб мог быть лечён; б) зуб изменен в цвете; в) ЭОД-200; г) на рентгене изменения в периапикальных тканях.

Продолжение табл. 3

Хронический гангренозный пульпит	а) глубокая кариозная полость в пределах околопульпарного дентина, дентин влажный, рыхлый, с гнилостным запахом; б) зондирование дна и стенок безболезненно; в) сообщение с полостью зуба, зондирование которой также безболезненно; г) сходные рентгенологические данные хронического гранулирующего верхушечного периодонтита и хронического гангренозного пульпита.	а) глубокое зондирование в канале болезненно при хроническом гангренозном пульпите; б) ЭОД – 75–95 мкА при хроническом гангренозном пульпите.
Нагноение околокорневой кисты	а) боль при накусывании; б) чувство «выросшего» зуба; в) ЭОД – 200мкА; г) патологическая подвижность зуба; д) увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации.	а) длительность заболевания и периодическое обострение (из анамнеза); б) рентгенологически - четкий очаг, отсутствие костной структуры в очаге резорбции костной ткани, интенсивная тень. Размер округлого патологического околоверхушечного очага от 0,5 см и больше; в) иногда патологическая подвижность соседних с больным зубов; г) возможна деформация вестибулярной стенки; д) симптом Венсана в области больного зуба, соседних зубов.

Помимо хронических форм периодонтита есть диагноз обострение хронических периодонтитов. Это отдельная форма заболевания, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику данных форм. Мы проводим эти сравнения в следующей таблице 4.

Таблица 4.

Дифференциальная диагностика

хронического периодонтита в стадии обострения.

Диагноз	Характер боли	Зондирование	Перкуссия	Пальпация	Рентгенография	ЭОД
Хронический периодонтит в стадии обострения	симптом выросшего зуба	безболезненно	болезненна	болезненна	есть	более 160 мкА
Острый периодонтит	симптом выросшего зуба	безболезненно	болезненная	болезненная	нет (или незначительное разряжение)	около 100 мкА
Острый диффузный пульпит	ночная самопроизвольная, от химических и температурных раздражителей	болезненно	безболезненна или слабо болезненна	безболезненна	нет	35–45 мкА
Невралгия тройничного нерва	приступообразная, значительный безболезненный промежуток	безболезненно	безболезненна	безболезненна (болезненны определенные участки слизистой или кожи)	нет	2–6 мкА
Острый гайморит	в области премоляров и моляров	безболезненно	безболезненна или слабо болезненна	болезненна в области передней стенки гайморовой пазухи	нет (изменение в проекции гайморовой пазухи)	2-6 мкА

Продолжение табл. 4

Острый остеомиелит

в области нескольких зубов

безболезненно

болезненна

болезненна в области проекции корней нескольких зубов

нет

2-6 мкА

Занятие 7. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА, ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИОДОНТИТА.

Цель занятия: Изучить методы рентгенодиагностики, применяемые в стоматологии, их использование при диагностике периодонтита, повторить методику проведения электроодонтометрии.

Вопросы для контроля знаний:

1. Методы рентгенологического обследования.

2. Внутриротовая рентгенография.

3. Патологические изменения, выявляемые при рентгенологическом обследовании.

4. Рентгенологические признаки, характерные для периодонтита.

5. Данные электроодонтодиагностики, характерные для кариеса, пульпита и периодонтита.

Разработка рентгенологического метода произвела переворот в медицине. Рентгенологическое исследование позволяет без нарушения кожных покровов и без существенного вмешательства во внутренние дела организма изучать положение, форму, величину, состояние поверхности и строение всех органов и систем человека и следить за их функцией в условиях, близких к физиологическим. При этом улавливаются даже небольшие нарушения в морфологии и функции органов. Рентгеновское излучение, возникшее в аноде рентгеновской трубке, направляют на больного, в теле которого оно частично поглощается и рассеивается, а частично проходит насквозь. Датчик преобразователя изображения улавливает прошедшее излучение, а преобразователь строит видимый световой образ, который воспринимает врач.

Основной методикой рентгенологического исследования, используемой в стоматологической практике, является рентгенография. Рентгеноскопия переменяется значительно реже: с целью локализации инородных тел, иногда при травматических повреждениях. Однако ив этих случаях просвечивание сочетается с предварительной или последующей рентгенографией. Аналитические особенности челюстно-лицевой области определяют требования к рентгенограммам. В зависимости от взаимоотношения между пленкой и объектом исследования: зубы и окружающие их ткани – различают внутриротовые рентгенограммы (пленка введена в полость рта) и внеротовые (пленка располагается снаружи). Внутриротовые рентгенограммы получают на пленках, завернутых сначала в черную, а сверху вощаную бумагу для предотвращения воздействия слюны. Для внеротовых рентгенограмм используют кассеты с усиливающими экранами. Применение усиливающих экранов позволяет снизить экспозицию и тем самым лучевую нагрузку на пациента, однако резкость и структурность изображения за счет флюоресцирующего действия экранов хуже, чем на внутриротовых рентгенограммах.

Внутриротовые рентгенограммы в зависимости от положения пленки в полости рта подразделяют на контактные (пленка удерживается в исследуемой области) Наиболее четко структура зубов и окружающих тканей получается на внутриротовых контактных рентгеноснимках.

Методы рентгенологического исследования делят на основные (внутри – и внеротовая рентгенография) и дополнительные (томография, панорамная томо – и рентгенография, телерентгенография, электрорентгенография, компьютерная томография и др.)

Внутриротовая контактная рентгенография.

Ввиду расположения зубов в изогнутых альвеолярных отростках необходимо соблюдать так называемое правило касательной. Для получения раздельного изображения зубов на пленке центральный луч должен быть направлен перпендикулярно касательной, проведенной к дуге, в месте расположения исследуемого зуба. Определенные сложности, обусловленные строением корней, возникают при рентгенографии премоляров и моляров верхних челюстей. Наличие двух корней у премоляров и проекционное положение их при получении обычных рентгенограмм вызывает необходимость выполнять рентгенограммы в косых направлениях. Отклонение центрального луча в дистальную сторону позволяет получить раздельное изображение корней, при этом щечный корень проецируется кзади, а небный кпереди.

Имеются определенные особенности расположения корней верхних моляров: 2 щечных корня расположены дальше от пленки, небный – ближе к пленке, поэтому они оказываются в различных проекционных условиях. Этим объясняется меньшая четкость изображения щечных корней по сравнению с небным, который лучше виден на рентгенограмме, т.к. увеличен.

Чтобы судить о состоянии корней, необходимо получить несколько рентгенограмм с различным наклоном центрального луча или с подкладыванием под пленку ватного валика. При рентгенограмме щечных корней угол наклона центрального пучка лучей должен быть меньше.

Для устранения проекционного наложения тени скуловой кости на корни моляров верхнего зубного ряда применяются следующие проекции: для первого моляра – небольшое отклонение центрального луча в медиальную сторону, для второго моляра – в дистальную сторону. Избежать суперпозиции тени скуловой кости удается также путем помещения под пленку небольшого валика из ваты. Пленку располагают параллельно оси (длинной) зуба, центральный луч направляют на верхушку зуба почти горизонтально, под нижний край тела скуловой кости.

Изображение исследуемой области должны быть неискаженными. Для этого необходимо чтобы центральный луч был направлен перпендикулярно исследуемому зубу и пленке, которая должна располагаться параллельно зубу и прилегать как можно ближе к нему, но такое расположение пленки удается только при исследовании нижних моляров, в остальных случаях пленка несколько отстоит от зубов, особенно от корней последних зубов. Поэтому для получения правильного изображения исследуемой области необходимо соблюдать так называемое правило изометрии Цешинского (предложено в 1907г.): центральный луч должен проходить через верхушку корня перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой. При увеличении угла наклона происходит проекционное укорочение длины зуба, при уменьшении – удлинение. Верхушки корней зубов верхних челюстей проецируются на кожу лица вдоль линии, соединяющей козелок уха с основанием носа. Проекция верхушек корней отдельных зубов определяются следующим образом: корней резцов соответствует основанию носа, корня клыка – крылу носа, премоляров – в области клыковой ямки, корней первого моляра – точке пересечения указанной ранее линии с перпендикуляром, опущенным из наружного угла глаза. Проекции верхушек корней зубов нижней челюсти расположены на уровне линии, проходящей на 0,5 см выше нижнего края челюсти.

Рентгенография на дентальных аппаратах производится при определенном стандартном положении головы больного. Больной сидит, голова опирается на подголовник, сагиттальная плоскость строго вертикальна и перпендикулярна плоскости пола кабинета. При рентгенографии зубов верхней челюсти голова располагается так, чтобы линия, соединяющая наружное слуховое отверстие с основанием носа, была параллельна полу кабинета. Если надо получить снимки зубов нижней челюсти, параллельно полу кабинета должна быть линия, соединяющая наружное слуховое отверстие с нижней губой. При производстве снимков зубов верхней челюсти исследуемой большим пальцем противоположной руки плотно прижимает рентгеновскую пленку к твердому небу и альвеолярному отростку. На нижней челюсти фиксация осуществляется указательным пальцем, пленку располагают так, чтобы исследуемый зуб находился в ее центре, а свободный край пленки выступал на 0,5 см за режущий или жевательный край коронки.

Строгое соблюдение правил рентгенографии всегда обеспечивает получение изображения истинных размеров. Это объясняется индивидуальными особенностями анатомического строения челюстно-лицевой области, высотой твердого неба, видом прикуса. При высоком небе и альвеолярном отростке пленку можно расположить почти параллельно длинной оси зуба. Однако и в таких случаях отмечается небольшое расхождение между истинной величиной и формой исследуемых зубов и их изображением на рентгенограмме. Погрешности экспонирования и фотообработки затрудняют обнаружение мелких кариозных полостей и оценку корневых каналов. Видимость периодонтальной щели ухудшается, или пленка неплотно прилегает к исследуемому участку челюсти.

Изображение зубов и окружающих тканей получаются менее четкими, чем на контактных внутриротовых снимках.

При производстве рентгенографии переднего отдела верхней челюсти больного усаживают в кресло, голову его располагают на подголовнике так, чтобы средне сагиттальная плоскость была перпендикулярна, а линия, проведенная от козелка уха к наружному углу глаза – параллельна полу кабинета. Центральный луч направляют на кончик носа под углом +65˚. Для получения обзорной рентгенограммы верхней челюсти вприкус центральный луч направляют на корень носа под углом +65 – 70˚. Рентгенограмму в аксиальной проекции получают, если центральный луч направлен перпендикулярно пленке через лобную кость. Положение больного и расположение головы при производстве рентгенографии альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти такое же, как при выполнении предыдущих проекций. Тубус центрируют под углом +55˚ на 1,0–1,5 см ниже центра нижнеглазничного края. На рентгенограмме виден альвеолярный отросток с зубами от бокового резца до третьего моляра. Проекция применяется для диагностики заболеваний альвеолярного отростка с вовлечением отделов верхнечелюстной пазухи. При производстве рентгенографии нижней челюсти вприкус больной сидит в кресле, голова опирается на подголовник и запрокинута так, что линия от наружного края глаза к козелку уха параллельна, а среднесагиттальная плоскость перпендикулярна полу кабинета. Пленку вводят как можно глубже в полость рта и фиксируют в прикусе. Центральный луч направляют перпендикулярно пленке на 3-4 см кзади от подбородка. На рентгенограмме видны область дна рта, щечная язычная кортикальные пластинки нижней челюсти весь зубной ряд в аксиальной проекции. Для получения рентгенограммы переднего отдела центральный луч направляют на подбородок под углом – 40 – 55˚.

Внеротовая рентгенография.

В определенных случаях возникает необходимость в оценке отделов верхней челюсти и нижней, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, изображение которых не получается на внутриротовых снимках или видны лишь частично. На внеротовых снимках, изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным.

1. Рентгенография лицевого черепа в косых проекциях. Ю.И. Воробьевым и М.В. Котельниковым разработаны методики рентгенографии лицевого черепа в косых контактных и тангециональных проекциях.

2)Томография – послойное исследование – дополнительный метод, позволяющий получить изображение определенного слоя изучаемой области, избежав суперпозицию тканей. Во время проведения топографии пациент неподвижен, рентгеновская трубка и кассета с пленкой перемещаются в противоположных направлениях. Трубка и держатель кассеты укреплены на потенциал металлического коромысла томографической тягой, вращающийся вокруг горизонтальной оси. В результате синхронного движения трубки и кассеты с пленкой изображение всех анатомических деталей оказывается размазанным. Степень размазывания определяется величиной угла качания томографа: чем больше угол, тем больше размазывание и тоньше выделяемый слой наиболее часто производится продольная томография с углами качения в диапазоне от 40 до 60˚. Уровень исследуемого слоя выбирают с учетом клинических данных и результатов предварительного рентгенологического исследования.

Томография применяется в основном для уточнения топологии верхней челюсти и височнонижнечелюстного сустава.

Метод позволяет оценить взаимоотношение патологического процесса с верхнечелюстной паузой, дном полости носа, крыловидно-небной и подвисочной ямкам, состояние стенок верхнечелюстной паузы, клеток решетчатого лабиринта, детализировать структуру патологического образования.

3) Панорамная томография, является разновидностью зонографии. Практическое использование панорамной томографии в стоматологии началось с 1949 г. На ортопотомограмме получается одномоментное изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса практически без угловых искажений. Изображение на пленке несколько увеличено, причем неодинаково в центральных и боковых отделах челюстей.

При проведении панорамной томографии обследуемый сидит в кресле, голова фиксирована специальными упорами краниостата. Применяются прямые металлические кассеты или гибкие полиэтиленовые футляры, расположенные вокруг полуцилиндрической подставки. На общей оси по другую сторону головы пациента рентгеновская трубка. Луч из трубки проходит через щелевидную диафрагму шириной 1–2 мм. Все это обеспечивает прохождение рентгеновского излучения перпендикулярно к тому или иному исследуемому отделу челюсти. Однако на снимке получается отражение определенного слоя – зонограмма исследуемой области. Ортопантолограмма дает возможность получить общее представление обо всех отделах зубочелюстного аппарата верхней и нижней челюстей. На ортопантолограммах корни центральных зубов и периодонтальные щели часто не попадают в срез и получаются нечетко. Методика обеспечивает оптимальные условия для оценки межзубных перегородок, замыкающие кортикальные пластинки альвеол видны наиболее отчетливо. При выявлении кариозных поражений рот открыт, а между зубными рядами помещают специальные прокладки.

4) Увеличенная панорамная рентгенография при проведении анод атрофокусной трубки вводят в полость рта, а пленку в полиэтиленовой кассете размером 12х25 см с усиливающими экранами помещают снаружи. Больной сидит в кресле, среднесагиттальная плоскость перпендикулярна полу, окклюзионная плоскость исследуемой челюсти параллельна полу.

Фокус рентгеновской трубки максимально приближен к объекту исследования, пленка удалена от зубов на толщину мягких тканей. Происходит увеличение изображения в 2 раза.

Снимки выполняются на изогнутую плоскость пленки сферически расходящимся пучком.

На панорамных рентгенограммах лучше видны каналы кровеносных сосудов, кортикальные замыкающие пластинки альвеол и периодонтальные щели, мелкие очаги разрежение, уплотнение постной ткани.

Рентгенологические признаки верхушечного периодонтита.

Для рентгенологической диагностики верхушечного периодонтита широко применяется внутриротовая контактная рентгенография по правилам изометрической проекции. Для оценки взаимоотношения корней с дном верхнечелюстной пазухи выполняют панорамные боковые рентгенограммы и ортопантомограммы, а при отсутствии специальной аппаратуры – внеротовые контактные рентгенограммы в косой проекции.

Острый верхушечный периодонтит.

Несмотря на выраженную клиническую картину, незначительное расширение периодонтальной щели у верхушки корня на рентгенограмме уловить, как правило, не удается. Диагноз ставится практически на основании клинических данных.

Хронический гранулирующий периодонтит.

Морфологический процесс характеризуется разрастанием грануляционной ткани, вызывающей интенсивную резорбцию твердых тканей зуба (цемент, дентин), кортикальной пластинки стенки зубной альвеолы и губчатой ткани.

На рентгенограмме нормальное изображение периодонтальной щели у верхушки пораженного корня отсутствует, разрушена компактная пластинка зубной альвеолы. У верхушки корня определяется неправильной формы очаг деструкции контактной ткани с неровными нечеткими контурами в виде «перевернутого пламени свечи». В результате резорбции цемента и дентина поверхность корня, выходящая на контур, изъедена, иногда корень зуба становится короче.

Хронический гранулематозный периодонтит.

На рентгенограмме у верхушки зуба определяется округлой или овальной формы очаг деструкции с четкими, ровными, иногда склерозированными контурами размером до 0,5 см. Кортикальная пластинка лунки в этой области разрушена. Иногда развивается гиперцементоз и верхушка приобретает булавовидную форму.

Хронический фиброзный периодонтит.

Эта разновидность периодонтита возникает как результат исхода острого или других форм периодонтитов; она может развиться от длительных травматических воздействий на зуб.

При этом в результате продуктивных реакций периодонт замещается грубоволокнистыми структурами рубцовой ткани. Происходит утолщение периодонта, избыточное образование цемента (гиперцементоз) в области верхушки или по всей поверхности.

На рентгенограмме у верхушки корня определяется расширение периодонтальной щели. Компактная пластинка зубной альвеолы сохранена, иногда склерозирована. Корень у верхушки булавовидно утолщен за счет гиперцементоза.

При проекции некоторых анатомических образований на верхушку корня (резцовое и подбородочное отверстие, крупные костные ячейки) возникают сложности отличительного распознавания. Целость замыкающей кортикальной пластинки лунки позволяет исключить хронический гранулематозный и гранулирующий периодонтит. При рентгенографии с изменением хода центрального пучка лучей, как правило, анатомические образования на этих снимках проецируются отдельно от верхушки корня.

Хронически текущее малоактивное воспаление может вызвать избыточную продукцию костной ткани с образованием небольших очагов склероза. Чаще это наблюдается у корней нижних моляров. По снимкам их трудно дифференцировать с маленькими остеомами или обломками корня.

Рентгенодиагностика хронических периодонтитов в стадии обострения. Диагноз хронического периодонтита в стадии обострения устанавливают на основании клиники острого периодонтита и рентгенологической картины хронического периодонтита (гранулирующего или гранулематозного). Хронический фиброзный периодонтит в стадии обострения подчас расценивается как острый периодонтит.

Хронический гранулематозный периодонтит. На внутриротовом при цельном снимке в области верхушки корня четко выделяется деструкция костной ткани округлой или овальной формы размером 2-5 мм.

Хронический гранулирующий периодонтит. На внутриротовом при цельном снимке в области верхушки корня выделяется деструкция костной ткани с размытыми не четкими контурами в виде «языков пламени».

Занятие 8-9. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДОНТИТА, ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПЕРИОДОНТИТЕ. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО

ПЕРИОДОНТИТА.

Цель занятия: Ознакомление студентов с основными принципами лечения острых и хронических периодонтитов, техникой проведения манипуляций в корневом канале. Изучить вопрос об оказании неотложной помощи при остром периодонтите.

Вопросы для контроля знаний.

1. Оказание неотложной помощи при остром периодонтите.

2. Этапы лечения острого хронического периодонтита.

3. Этапы лечения хронического верхушечного периодонтита.

4. Антисептические средства, применяемые для медикаментозной обработки канала.

В основе эффективного лечения периодонтита лежат следующие принципы: полное удаление некротизированной пульпы из корневых каналов, механическое расширение и очищение канала, медикаментозная обработка корневого канала и очага воспаления, пломбирование корневого канала на всем протяжении, рентгенологический контроль за изменением периодонтита.

Последовательность и техника лечения периодонтита:

1. В зависимости от формы периодонтита, состояния коронки зуба (интактная, запломбированная, пораженная кариесом) решается вопрос о первоначальных лечебных манипуляциях. При остром периодонтите и хроническом в стадии обострения лечение проводится после обезболивания, при хронических формах обезболивание не требуется. В интактных зубах необходимо трепанировать коронку и создать доступ к полости зуба и корневым каналам. Кариозная полость должна быть препарирована в первое посещение (исключение возможно для острого периодонтита и хронического в стадии обострения при неэффективном обезболивании).

2. Цель следующего этапа – создать хороший доступ к каналам зуба. Вначале производиться окончательное препарирование кариозной полости. При этом преследуются две цели: а) удалить нависающие края эмали и весь размельченный и пигментированный дентин, подготовить полость к пломбированию; б) создать условия для хорошего доступа в полость зуба, а в дальнейшем и в каналы. Кариозную полость вначале расширяют шаровидные, а затем формируют фиссурным или конусообразным бором, на дальнейший характер препарирования кариозной полости будет оказывать влияние ее расположение. Кариозные полости I и II класса препарируют так, чтобы полость зуба можно было скрыть с жевательной поверхности. При полостях III и IV классов их выводят до середины язычной поверхности резцов и клыков. При полостях V класса доступ к полости зуба создается путем трепанирования жевательной поверхности премоляров и моляров или с середины язычной поверхности резцов и клыков.

3. Распад коронковой пульпы удаляют экскаватором, затем полость зуба обрабатывают ватными шариками, смоченными в растворах антисептиков, антибиотиков или протеолитических ферментов.

4. Корневые каналы подвергают механической и химической обработке. Прежде всего, шаровидным бором расширяют устье и делают его в виде воронки. В эту воронку вводят в дальнейшем жидкие лекарственные вещества, для обработки корневого канала (1% раствор хлорамина, химотрепсин). Любое лекарственное вещество должно некоторое время (1-3 суток) оставаться в воронке, чтобы оно проникло в верхние слои некротизированной пульпы и произвело обезвреживающее действие. После этого приступают к удалению распада пульпы с помощью пульпоэкстрактора. Инструмент медленно вводят в корневой канал на небольшую глубину, поворачивают вокруг оси 1-2 раза и удаляют верхние слои распада пульпы. Затем наносят новую каплю лекарственного препарата. Последовательно вводя пульпоэкстрактор все глубже в корневой канал, полностью удаляют распад корневой пульпы. Удаление распада возможно только в проходимых для пульпоэкстрактора каналах. Труднопроходимые каналы необходимо механически расширить, что достигается с помощью ручных и машинных дрильборов или специального эндодонтического набора. Предпочтение отдается ручным дрильборам, так как при работе ими постоянно можно контролировать направление движения и предотвратить отлом. Перед началом расширения канала необходимо нанести на устье каплю антисептика, фермента, антибиотика. Ручной дрильбор (размером меньше устья) вводят в канал до упора и медленно вращают по часовой стрелке. После 3-5 оборотов дрильбор извлекают из канала и обрабатывают (удаляют некротизированную пульпу, размягченный дентин; дрильбор промывают в антисептике, ферменте или антибиотике). Затем все повторяют до тех пор, пока канал не будет полностью расширен. Об этом можно узнать по возникающим у больного болевым ощущениям или сделав рентгенограмму с корневой иглой или дрильбором. Далее врач, меняя диаметр дрильборов делает просвет канала достаточным для пломбирования, а корневым рашпилем сглаживает стенки ка- нала.

Химическое расширение корневых каналов производят при невозможности расширить канал механическим путем. Используют химические вещества для деминерализации дентина. В настоящее время в стоматологической практике применяются комплексоны. Они индифферентны и нетоксичны к органическим тканям. Установлено, что наибольший процент поглощения кальция из дентина у трехзамещенной натриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). В клинических условиях применяют 20% концентрацию трехзамещенной натриевой соли ЭДТА по методике предложенной Березовской: после удаления пульпы или распада и обработки канала перекисью водорода, спиртом, ЭДТА вводят на ватной турунде на длину проходимой части канала. Если канал полностью облетерирован, предварительно расширяют и углубляют устье канала и затем помещают турунду с ЭДТА. В нижних зубах препарат можно вводить на корневой игле и нагнетать его в просвет канала. Через 20-30 секунд ватным тампоном отсасывают комплексон и вводят новую порцию. Повторяют в течение 1-2 минут. Затем дрильбором расширяют канал и извлекают декальцинированный дентин, дальнейшее продвижение вглубь канала производят аналогичным путем, при введении в него новых порций комплексона с последующим извлечением декальцинированной ткани из канала. После расширения канал промывают дистиллированной водой для выведения из него излишка препарата, затем высуживают и пломбируют.

5. Пломбирование расширенных корневых каналов произ-

водится твердеющими или первично твердеющими пломбировочными материалами. Перед пломбированием корневой канал должен быть с помощью ватных турунд на корневых иглах обработан антисептиками, антибиотиками или ферментами, а затем тщательно высушен стерильной ватной турундой. Пломбирование производят корневой иглой или каналонаполнителем.

6. Зуб не может считаться полностью вылеченным, если незапломбированы все корневые каналы, допускаются в качестве лечения в нерасширенных каналах применение импрегнационных методов и введение лекарственных веществ с помощью электрического тока. Возможно комбинированное лечение в многокорневых зубах: пломбирование расширенных корневых каналов и импрегнационная обработка нерасширенных каналов. Первоначально в таких зубах проводится обработка.

Лечение острого периодонтита.

При острых и обострившихся хронических периодонтитах одна из основных задач - наиболее быстрая ликвидация воспалительного процесса в тканях периодонта, поэтому все мероприятия должны быть направлены на осуществление этой цели.

Производится частичная препаровка кариозной полости или трепанация коронки интактного зуба. Тщательную некротомию кариозной полости из-за резкой болезненности трудно осуществить во время первого посещения больного, поэтому лучше делать под анестезией.

После раскрытия, расширения кариозной полости и некротомии проводится инструментальная обработка канала с постепенной эвакуацией его содержимого под ванночкой из соответствующего раствора фермента и антибиотика. Уже при инструментальной обработке корневого канала (в случае раскрытого верхушечного отверстия) обнаруживается серозный или гнойный экссудат с примесью крови или без нее. Экссудат отсасывается ватными турундами. Медикаментозная обработка корневого канала одним из указанных выше растворов осуществляется до получения чистой турунды.

Если же верхушечное отверстие не раскрыто, то после тщательной медикаментозной обработки корневого канала и высушивания ватными турундами, проводится его вскрытие. Для оттока экссудата через корневой канал дренирование верхушечного отверстия является обязательным при первом осмотре больного. Верхушечное отверстие вскрывается корневой иглой, которая осторожно, вращательными движениями вокруг своей оси, продвигается до верхушечной области. Эту манипуляцию необходимо производить особенно осторожно при остром периодонтите, чтобы не травмировать и вторично не инфицировать ткани периодонта.

При труднопроходимых каналах, а также при облитерации верхушечного отверстия вскрытие его и расширение каналов проводится с помощью ручных или машинных дрильрасширителей. Затем в канале остается турунда и тампон, обильно увлажненные ферментами с антибиотиками или масляная взвесь трипсина и химотрипсина на 1-2 суток под рыхлой повязкой.

Второе посещение при выборе методики дельнейшего лечения учитываются жалобы больного. Кроме того, имеют значение данные объективного исследования: перкуссия, пальпация, состояние удаляемой турунды из корневого канала, наличие экссудата в нем. Зуб закрывают герметической повязкой на 1-2 дня. В третье посещение больной, как правило, жалоб не предъявляет. Снимается временная пломба и заполняется постоянной.

После закрытия зуба герметичной повязкой в большинстве случаев жалобы больных отсутствуют, зуд хорошо выдерживает герметизацию, реакция на перкуссию отрицательная или слабо положительная, турунда чистая или сухая, экссудата в каналах нет.

Хронический верхушечный периодонтит.

Воспаление околоверхушечных тканей в практике врача-стоматолога встречается довольно часто. На долю периодонтитов падает всего 15 – 20 % всех стоматологических заболеваний.

Анализ данных литературы и клинических наблюдений показывает, что особенно трудно лечить зубы, не выдерживающие герметизм. Такие зубы долго не поддаются лечению ни одним из известных средств и нередко, их приходится удалять, несмотря на функциональную ценность.

Применение антибиотиков, которые в последнее время получили широкое распространение в терапии периодонтитов, особенно при хронических периодонтитах, не всегда дают положительные результаты. Помимо этого многие лекарственные препараты (антиформин, резорцин-формалин и др.), применяемые для лечения периодонтитов, оказывают вредное раздражающее действие на периодонт, вызывая обострение воспалительного процесса и задержку репарации мягких тканей и альвеолярной кости.

Хороший эффект оказывают протеолитические ферменты. Энзимотерапия периодонтитов основана на способности ферментов протеолиза избирательно расщеплять денатурированные белки и тем самым ускорять их выведение.

Некролитическое и муколитическое действие ферментов создает условие для полноценной эвакуации содержимого корневых каналов (путридный распад, экссудат), вследствие чего улучшается контакт антибактериальных препаратов с микробной клеткой. Кроме того, выраженное некролитическое действие ферментов устраняет благоприятные условия для вегетации микрофлоры в корневых каналах.

Для лечения периодонтитов используется протеолитические ферменты – кристаллический трипсин и химотрипсин в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия (стрептомицин, некроцид, мономицин, неомицин), в качестве растворителя используется физраствор.

Ферменты применяются в виде водных растворов и эмульгированных препаратов. Наряду с этим применяется метод электрофоретического введения препаратов в пораженные ткани.

Обработка корневых каналов обычно проводится водными растворами ферментов. При введении фермента и антибиотика на более длительное время готовится эмульсия фермента и антибиотика на 30 % масляном растворе витамина Е. Срок хранения эмульсии 30 дней.

Лечение хронического периодонтита.

При лечении хронического периодонтита ферменты применяются для более эффективного растворения некротических масс в корневых каналах и в качестве противовоспалительных средств. После раскрытия кариозной полости и полости зуба механически удаляется содержимое канала и проводится медикаментозная обработка раствором фермента и антибиотика до получения чистой турунды. Раствор фермента с антибиотиком выводится за верхушку корня. В канале оставляется турунда, увлажненная масляным раствором фермента, накладывается герметическая повязка на 1–2 суток.

В зубах, не выдерживающих герметизм, а также при наличие значительных деструктивных периапикальных очагов, целесообразно выводить в заапикальную область эмульсию ферментов.

В следующее посещение больного при отсутствии жалоб и наличие благоприятных данных объективного исследования: отрицательной реакции на перкуссию, безболезненной пальпации и отсутствии экссудата, канал повторно обрабатывается раствором фермента с антибиотиком с последующим пломбированием его и кариозной полости. Если имеются неблагоприятные субъективные и объективные данные (выделение экссудата, болезненная реакция на перкуссию), не позволяющие окончить лечение во второе посещение, осуществляется повторная медикаментозная обработка канала с обязательным выведением раствора за апикальное отверстие. В нем оставляется увлажненная турунда и накладывается герметическая повязка.

Суть заапикальной терапии заключается в воздействие на ткани периодонта биологически активных лекарственных средств, подавляющих жизнедеятельной микроорганизмов, уменьшающих интоксикацию, прекращающих воспалительный процесс и активизирующих репаративные процессы в области патологического очага. Это достигается благодаря выведению лечебных препаратов (растворов, взвесей, паст) за верхушку корня. Поэтому применение протеолитических ферментов, обладающих биологически активным действием и не вызывающих раздражение неповрежденных тканей периодонта, наиболее целесообразно.

Электрофорез ферментов. Применение протеолитических ферментов в виде электрофореза показано при трудно проходимых, узких, изогнутых каналах, при острых, обострившихся и хронических случаях периодонтита. С помощью постоянного тока лекарственные ионы вводятся в системы макро-, микроканалов и в периапикальные ткани. Важно сочетать также комбинированное действие лекарственных ионов и тепловое действие постоянного тока. Проникновение ионов лекарственных веществ через канал непосредственно в патологический очаг в сочетании с противовоспалительным действием гальванического тока на периферические нервные окончания оказывает терапевтическое и рефлекторное влияние.

В первое посещение проводится инструментальная, медикаментозная обработка каналов раствором трипсина и химотрипсина, разведенных на физрастворе (концентрация 1 мг/мл). Положительный электрод, увлажненный этим раствором, вводится в корневой канал или подводится к его устью, если канал полностью не проходим. Отрицательный электрод накладывается на тыльную поверхность кисти больного. Ферменты – положительно заряженные белки. Изоэлектрическая точка для трипсина и химотрипсина лежит в щелочной среде. Для трипсина она находится при рН 10,1; для альфахимотрипсина – 9,1. В нейтральной среде молекулы трипсина и химотрипсина заряжаются положительно, в отличие от других белков (например, сывороточных). Поэтому ферменты при растворении в физиологическом или буферном растворе с рН 7,0 – 8,0 следует вводить с положительного полюса. При физиологическом значении рН они передвигаются к отрицательному полюсу. Длительность процедуры во многокорневых зубах 15 мин, при силе тока 1,5 – 2 мА, в однокорневых – 5 мин. После проведения электрофореза в канале и кариозной полости оставляются, обильно увлажненные растворами ферментов, турунда и тампон, полностью закрывающиеся герметической повязкой. Во время обострения повязка накладывается на следующий день после повторного проведения электрофореза, который назначается ежедневно или через день. Курс лечения зависит от клинической картины.

Введение ферментов путем электрофореза в отличие от других препаратов (серебро, йод и др.) не вызывает изменение цвета зубов. Поэтому метод может быть применен не только при лечении моляров, но и фронтальных зубов. Особенно эффективно применение электрофореза для лечения зубов, не выдерживающих герметизм.

Учение о болезнях зубов возникло несколько сот лет назад, однако, лишь во второй половине ХIХ века, в связи с развитием таких дисциплин, как анатомия, гистологи, физиология, появилось возможность более быстрого развития стоматологии.

Одной из наиболее сложных проблем, над которой стома-

тологи работают постоянно, является одонтогенная инфекция и интоксикация.

По статистическим данным околоверхушечные воспалительные процессы встречаются у 15-30% стоматологических больных. Лечение хронического периодонтита долгое время считалось неблагодарным, а подчас и безнадежным делом. В основном такие зубы удалялись. Чтобы опровергнуть устоявшееся представление о таком подходе, необходимо было в первую очередь теоретическое обоснование консервативного метода.

Е.М. Гофунг впервые установил наличие в периодонтите элементов ретикулоэндотелиальной системы, что позволило расширить представление о защитных свойствах периодонтита.

Интересные трактовки патогенеза одонтогенной очаговой инфекции выдвинули И.Г. Лукомский, Д.А. Энтин, Я.С. Пеккер. Важные теоретические исследования и клинические наблюдения по изучению хронических периодонтитов проводили А.И. Евдокимов, В.А. Дубровин, М.М. Чемоданов, Г.Д. Овруцкий и т.д. Благодаря этим исследованиям оценка депульпированного зуба, как постоянного и непременного рассадника инфекции была отвергнута. Значительно расширились показания для консервативной терапии периодонтитов. Они включают следующие формы:

1. Острый и обострившийся хронический периодонтит.

2. Хронический фиброзный периодонтит.

3. Хронический гранулированный периодонтит.

4. Хронический гранулематозный периодонтит.

5. Кистогранулема.

6. Радикулярные кисты размером от 1-2 см в диаметре.

При лечении преследуется цель добиться ликвидации явлений воспаления в периодонтите, восстановления функции зуба, устранения очага одонтогенной инфекции и стимуляции репаративных процессов в периодонтите.

Успех лечения связывают с характером воздействия на периапикальные ткани: тщательностью инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов, уровнем заполнения их, влиянием лекарственных средств на периодонтит.

Объектами воздействия при лечении периодонтита являются три системы: макроканал, микроканальцы и воспаленная ткань периодонта или очаг воспаления в костной ткани. Каждое из этих образований имеет свои физические и биологический особенности, поэтому трудно найти единый метод воздействия на эти три разнородных объектов.

Воздействие на макроканал бывают двух видов: инструментальное и медикаментозное. Целью инструментальной обработки корневого канала является:

1. Очистка корневого канала от свободно лежащих инфицированных масс.

2. Удаление со стенок инфицированного размягченного дентина.

3. Прохождение облитерированных участков канала.

4. Расширение и выравнивание канала.

5. Сглаживание стенок для улучшения контакта лекарственных веществ с поверхностью канала и обеспечения плотного прилегания пломбировочного материала.

Для инструментальной обработки корневых каналов используют глубиномеры, пульпэкстракторы, корневые буравы, рашпили, дрильборы, развертки.

Медикаментозная обработка является средством воздействия на макроканал и микроканальцы одновременно.

Лекарственные средства, применяемые для медикаментозной обработки, делятся на три группы:

1. Средства для расширения корневых каналов.

2. Средства для промывания корневых каналов.

3. Антисептические повязки.

Химические средства для расширения корневых каналов используются во время инструментальной обработки. Широкое применение нашел трилон Б, вызывающий декальцинацию стенок корневого канала, в результате чего дентин размягчается и инструментальная обработка значительно облегчается.

Для промывания корневых каналов используется 3% раствор перекиси водорода оказывающий антисептическое действие за счет атомарного кислорода, хорошо очищающий стенки корневого канала от дентинных опилок и др. масс.

Из хлорсодержащих препаратов для промывания используют 2% раствор хлорамина, гипохлорит натрия и хлорамин Т. Бактерицидное действие этих препаратов связывают с выделением газообразного хлора, который проникает в дентинные каналь-

цы и обезвреживает их содержимое.

Для промывания корневых каналов широко используют иодинол, обладающего выраженным бактерицидным и фунгицидным действием. Кроме того, иодинол стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, ускоряет процессы регенерации и выполняет роль индикатора качества обработки корневого канала.

Препараты нитрофуранового ряда (фурациллин, фуразолидон и т.д.) также используют для промывания корневых каналов. Эти препараты обладают антибактериальным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных микрорганизмов, а также антиэкссудативным действием.

В последние годы нашли широкое применение для промывания корневых каналов четвертичные аммониевые соединения; 0,1% раствор декамина и 0,15% раствор декаметоксина. Они обладают бактерицидным и бактериостатическим действием на неспорообразующие организмы, дрожжеподобные грибы. Средства эти стойкие, не раздражают периодонтит, поэтому их лучше не доводить до верхушки.

Одним из самых эффективных средств для обработки корневых каналов являются протеолитические ферменты, обладающие некролитическим и муколитическим действием. Протеолитические ферменты особенно эффективны в комбинации с антибиотиками.

Важную роль в воздействии на макроканал и микроканальцы играют антисептические повязки. Их оставляют на период между посещениями.

В качестве антисептических повязок используют эфирные масла. Эвгенол обладает выраженным антимикробным действием, максимальный эффект которого проявляется через 72 часа. Однако эвгенол обладает раздражающим действием на ткани периодонтита. В отличие от него гвоздичное масло действует мягче и не раздражает ткани периодонтита.

В последние годы осторожней стали относиться к препаратам из группы фенола, за исключением камфора-фенола. Это связано с их выраженным раздражающим действием при контакте с живыми тканями. Поэтому, при наложении тампона с камфор-фенолом под повязку, его тщательно отжимают. Наиболее современными на сегодняшний день являются повязки с использованием комбинации антибиотиков широкого спектра действия с ферментами и глюкокортикоидами.

Методика лечения: в первое посещение широко раскрывается полость зуба, создается доступ в корневой канал, из канала удаляется распад пульпы, раскрывается апикальное отверстие, проводится механическая и медикаментозная обработка канала. Канал высушивается и на устье накладывается сухой тампон.

Во второе посещение, если пациента не беспокоит боль, перкуссия отрицательна, отсутствует экссудация из корневого канала, зуб оставляется под герметичную повязку. Пломбирование каналов проводится в третье посещение по методике в зависимости от формы периодонтита.

Опыт показывает, что не во всех случаях удается добиться стойкого клинического и рентгенологического благополучия, если лечение ограничивается только воздействием на макроканал и микроканальцы. При наличии в периапикальных тканях очага воспаления и деструктивных изменениях в костной ткани необходима заапекальная терапия.

Основоположником активной заверхушечной терапии хронического периодонтита является М.М. Чемоданов. При наличии свищевого хода он промывал канал с помощью шприца, а через корневой канал непосредственно в очаг воспаления рекомендовал выводить иодоформную пасту.

Существует ряд методик, позволяющих добиться определенных результатов в этом направлении. М.И. Грошиков предложил перед пломбированием канала фосфат-цементом за верхушку вводить биомициновую пасту, а также пломбировать каналы фосфат-цементом с антибиотиками в соотношении 1:1.

Изучение результатов лечения хронических периодонтитов показало, что введение антибиотиков за верхушку корня перед пломбированием фосфат-цемента снижает количество обострений в 2 раза по сравнению с другими методами обработки каналов. Некоторые авторы рекомендуют после пломбирования канала и зуба вводить антибиотики в виде инъекций по переходной складке.

В настоящее время имеется ряд работ, подтверждающих возможность сенсибилизации организма в результате применения антибиотиков, поэтому к их применению нужно относиться очень осторожно. К тому же доказано, что кислота, выделяющаяся в процессе твердения фосфат-цемента, инактивирует антибиотики. Однократное же или двукратное введение антибиотиков по переходной складке приводит к образованию микрофлоры, устойчивой к данному препарату.

А.И. Марченко (1956) разработал и внедрил в стоматологическую практику метод заапикальной терапии хронических периодонтитов с использованием диатермокоагуляции. Он установил, что диатермический ток стерилизующим действием не обладает, но приводит к улучшению обменных процессов и повышению регенеративных свойств тканей, ранее не выдерживавшие термического закрытия, хорошо переносят наложение пломбы, свищевые отверстия закрываются через 5-10 дней. Через 1 - 2 года происходит полное восстановление костной ткани в области очага деструкции.

Широко применяется для обеззараживания содержимого корневых каналов и воздействия на воспаленные ткани заверхушечной области ионоферез или электрофорез.

И.Р. Рубин (1975) предложил для этой цели люголевский раствор. Ионы йода обладают бактерицидным действием, стимулирует регенерацию. Активным электродом является корневая игла, которая фиксируется в полости липким воском, пассивный электрод накладывается на тыльную поверхность кисти. Сила тока 2-3 мкА. И.Р. Рубин рекомендует проводить электрофорез двукратно за одно посещение: первый раз 15 мин, потом поменять тампон с калием иодидом на новый и снова 15 мин. После этого проводится пломбирование каналов. При лечении данным методом при частичном заполнении корневых каналов пломбировочным материалом происходит восстановление костной ткани челюсти.

При обострении хронических периодонтитов и острых периодонтитов за верхушку выводятся следующие комбинации лекарственных средств:

1. Стрептомицин и метилурацил в разных соотношениях, замешанные на гидрокортизоновой мази.

2. Стрептомицин и химотрипсин в разных соотношениях, замешанные на гидрокортизоновой мази.

Применение кортикостероидных гормонов необходимо ввиду их выраженного противоотечного и антиаллергического действия, особенно в зубах не выдерживающих герметизм. Очень эффективно введение в такие комбинации протеолитических ферментов, способствующих быстрой очистке корневого канала и очага воспаления в костной ткани от экссудата.

При лечении хронических деструктивных форм без выраженного воспаления за верхушку выводились пасты с лекарственными веществами, стимулирующими процессы регенерации, остеогонеза:

1. метилурацил 1г

кальмецин 1г

окись цинка 1г

замешивается на масляном растворе витамина А.

2. метилурацил 1г

химотрипоин 0,01г

окись цинка 2г

Замешивается на каротолине.

3. лизоцим 0,01г

окись цинка 1г

Замешивается на масляном растворе витамина А.

Указанные пасты выводятся за верхушку с помощью каналонаполнителя после тщательной инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов. После этого каналы пломбируются твердеющими пломбировочными материалами.

Особые сложности возникают при лечении гранулематозных периодонтитов и кистогранулем. Последние, как правило, стоматологом-терапевтом не лечатся, а сразу направляются на хирургическое лечение. Указанные формы периодонтита можно весьма успешно лечить консервативно. Разработан и широко используется метод неоперативного лечения и кистогранулем. Обязательным условием при использовании данного метода является тщательная инструментальная обработка корневых каналов, расширение их и раскрытие апикального отверстия.

Следующим этапом является воздействие на очаг воспаления. Большую сложность представляет удаление эпителиальной выстилки. Проводится медикаментозное воздействие на нее путем промывания полости 5% настойкой йода из обычного инъекционного шприца с тонкой иглой, максимально введенной в канал. Для этого используется 2-3 мл настойки йода, избытки которого устраняют ватным тампоном, а затем их канала сухой стерильной турундой. Целью данной процедуры является химический ожог эпителиальной выстилки кистогранулем. Процедура проводится с интервалом в 3 дня не более 2-3 раз, т.к. учитывается нежелательное воздействие йодной настойки на местный иммунитет. Прекращение выделения из канала кистозной жидкости является благоприятным признаком.

Третий этап предусматривает выведение некротических масс, антимикробное и десенсибилизирующее воздействие на очаг воспаления. Для этого в периапикальные ткани выводят протеолитические ферменты с антибиотиками, замешанные на мази из кортикостероидов. Чаще всего используют химотрипсин, стрептомецин и преднизолон. Указанной эмульсией с помощью каналонаполнителя заполняется очаг деструкции и корневой канал. В коронковой части полости зуба оставляли стерильный ватный тампон под дентин. Процедура проводилась 2-3 раза с интервалом в 3-4 дня.

На последнем этапе в очаг воспаления вводятся остеотропные препараты, из которых наиболее эффективными является кальмецин, замешанный на масляном растворе витамина А. Корневой канал тщательно промывается, обезжиривается эфиром и пломбируется твердеющим пломбировочным материалом.

После проведенного лечения больные находятся на диспансерном наблюдении в течение года. Контрольные рентгеновские снимки делаются через 3 месяца, 6 месяцев и через год. Отсутствие положительной динамики через 6 месяцев является показанием для оперативного лечения.

Заключительным этапом лечения периодонтита является пломбирование корневых каналов. Учитывая, что при периодонтитах в микроканальцах находятся микроорганизмы, при выборе пломбировочных материалов следует отдавать предпочтение группе твердеющих материалов для заполнения корневых каналов. Это фосфат-цемент, эндометазон, эвгедент.

Материалы для заполнения канала.

Пломбирование корневых каналов при лечении пульпита (экстерпационный метод) и периодонтита является заключительным и самым ответственным этапом лечения. От качества проведения его во многом зависит длительность сохранения зуба.

К материалам для пломбирования корневых каналов предъявляются требования.

Они должны быть:

– нетоксичными для организма;

– лишены аллергических свойств;

– не раздражать периапикальные ткани, периодонт;

– легко вводиться в корневой канал (быть пластичными), заполняй его на всем протяжении;

– медленно твердеть, чтобы можно было корректировать качество пломбирования;

– не рассасываться в канале, надежно изолируя околоверхушечные ткани от инфицированных макро- и микроканалов зуба;

– быть непроницаемыми для тканевой жидкости;

– не иметь пор;

– обладать антисептическими свойствами, противовоспалительными, усиливать костеобразовательную функцию и сохранять эти свойства длительное время;

– не окрашивать зуб;

– рассасываться в случае выведения за верхушку;

– быть рентгеноконтрастными;

– способствовать регенерации патологически измененных периапикальных тканей;

– при необходимости легко выводиться из канала.

Идеального пломбировочного материала для корней, отвечающего перечисленным требованиям, еще нет. Поиск более эффективных материалов вполне оправдан.

Материалы для пломбирования каналов подразделяют на 3 основные группы.

1. Пластичные нетвердеющие.

Антисептические пасты. Основу их составляет белая глина или окись цинка. Замешивают пасты на одном из не раздражающих масел: гвоздичном, облепиховом, камфорном, каротолине или на глицерине. Затем в них добавляют активные компоненты, придающие пасте антисептические, болеутоляющие, регенерализующие, остеотропные и другие свойства. Чаще всего это – сульфаниламиды, анестезин, гидрооксид кальция, фторид натрия, метилурацил, иодоформ, витамины, ферменты, рентгеноконтрастные вещества и др.

Методика заполнения пастой корневого канала очень проста. В предварительно высушенный корневой канал пасту вводят при помощи штопфера из эндодонтического набора, корневой иглы со срезанным концом или зонда. Если канал хорошо проходим, можно пользоваться ватными турундами, плотно намотанными на корневую иглу. Чтобы материал не прилипал к инструменту, последний предварительно обволакивается тем же порошком, который применяется для замеса основной массы пасты. Круговыми и поступательными движениями корневой иглы пасту притирают к стенкам корневого канала, продвигают к верхушечному отверстию и уплотняют в канале.

Основными недостатками пластических нетвердеющих материалов являются следующие:

– они проницаемы для тканевой жидкости;

– со временем рассасываются, не обеспечивая изоляции околоверхушечных тканей от инфицированных макро- и микроканалов зуба. Используют для пломбирования каналов молочных зубов.

Биодент – новый пластичный нетвердеющий пломбировочный материал, содержащий эвгенол и специальный лечебный компонент, – имуннокоректор, который стимулирует процессы регенерации в периодонте, восстанавливает нарушенную реактивность, не оказывает местного раздражающего и общетоксического действия на периапикальной ткани, слизистую оболочку, организма. Легко вводится в канал и легко удаляется при необходимости, не окрашивает коронку зуба, рентгеноконтрастен.

Материал предназначен для пломбирования корневых каналов молочных зубов с несформированными и рассасывающимися корнями, постоянных зубов – с несформированными корнями при лечении пульпита и периодонтита, для заапикальной терапии деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита постоянных зубов, со сформированными корнями в качестве лечебной пасты при случайном вскрытии рога пульпы, при витальном ампутационном методе лечения пульпита молочных и постоянных зубов.

2. Пластичные твердеющие.

Эвгедент – предназначен для пломбирования корневых каналов всех групп зубов, как у взрослых, так и у детей. В качестве активного компонента, стимулирующего регенерацию патологически измененных периапикальных тканей, содержит гидроокись кальция. Материал рентгеноконтрастен, легко вводится в корневые каналы, герметично закрывает их; не раздражает ткани периодонта, твердеет в канале в течение нескольких часов. Приготовленную пасту вводят в заранее подготовленный корневой канал 3–4 порциями при помощи корневой иглы или каналонаполнителя. Паста в корневом канале твердеет медленно, в течении 47–72 часов, что дает возможность корректировать качество пломбирования корневого канала.

Фосфат-цемент – широко применяется в повседневной стоматологической практике. Он лишен антигенных свойств, не изменяет цвета зуба, не является питательной средой для бактерий, рентгеноконтрастен.

В идеале корневой наполнитель должен надежно блокировать бактерии (изолировать периодонт). Он не должен раздражать апикальные ткани, растворяться или разрушаться в результате воздействия тканевой жидкости, но при этом быть рентгеноконтрастным, чтобы можно было определить, имело ли место эндодонтическое лечение. Более того, рентгенография – единственный метод, который показывает протяженность корневого наполнителя в канале и позволяет оценить качество лечения. Материал должен легко удаляться из канала, поскольку в ряде случаев это требуется либо в связи с необходимостью повторного лечения, либо при использовании зуба в реставрационном или фиксирующем протезе (штифтовые зубы).

В клинике применяется много корневых наполнителей, но до сих пор нет такого, который бы соответствовал всем требуемым критериям.

В настоящее время одним из наиболее эффективных методов лечения, как пульпита, так и верхушечного периодонтита является пломбирование каналов гуттаперчевыми штифтами. Это связано с тем, что гуттаперча отвечает большинству требований, предъявляемых к корневым наполнителям.

ТЕХНИКА ЛАТЕРАЛЬНОЙ КОНДЕНСАЦИИ

Основная цель – заполнение канала трехмерным и непроницаемым для бактерий материалом: гуттаперчей с силером. Этот путь позволяет предупредить краевую проницаемость жидкости и бактерий, обеспечить контроль оптимального уровня пломбирования.

Выбор основного штифта. Как только канал готов к пломбированию, подбирается подходящий основной штифт, который должен быть на один размер меньше, чем последний используемый для расширения инструмент, и вводится на ранее определенную рабочую длину. Манипуляция должна выполняться так, чтобы штифт легко перемещался, удаляясь из канала. Если штифт легко не выводится, необходимо укоротить его на 0,5 мм у верхушки. Штифт переделывают до тех пор, пока не будет обеспечено обратное его движение. Если штифт не достигает полной рабочей длины, проводится дальнейшее расширение канала для устранения любых шероховатостей.

После удовлетворительного введения штифта выполняется рентгенография. Если в многокорневых зубах используются и гуттаперча, и металлические штифты, лучше сначала подобрать гуттаперчевые штифты (основной и дополнительные). Штифт в канал нужно ввести перед самой рентгенографией. Если длина канала определена, верно, и проведено его тщательное расширение, рентгенография покажет, что основной штифт достиг апикального сужения (0,5–1,0 мм от рентгенологической верхушки).

Если штифт не достигает сужения, его удаляют и проводят расширение верхушечной части, начиная с малых размеров и достигал заданной ширины. Если штифт выходит за верхушку, его необходимо извлечь и подготовить новый штифт, предварительно определив новую рабочую длину канала и расширив его тремя номерами инструментов.

Замешивается паста нужной консистенции. На римере, меньшем на размер, чем последний расширяющий инструмент, отмечается рабочая длина и на кончик набирается небольшое количество силера. Ример вводят на нужную длину в канал и проворачивают против часовой стрелки, сбрасывая в канал пасту. При широком иррегулярном канале должны накладываться как минимум два слоя пасты, Кончик основного штифта погружается в силер и затем вводится в канал. Основной штифт нужно удерживать пинцетом на уровне режущего края так, чтобы легко было определить, когда он достиг нужной глубины (для повышения ригидности гуттаперчи штифт охлаждается, например, составом Coolan).

При помощи spreader формируется место для дополнительного штифта. Желательно ввести его до верхушки основного штифта. При этом гуттаперча прижимается к стенке, заполняя неровности, и деформируется, создавал место для следующего штифта. Spreader быстро удаляется из канала, а дополнительный штифт того же размера обмакивается в силер и вводится на его место. Уплотнитель используется повторно тем же способом: он перемещается до того же уровня (вершины основного штифта) или на 1 мм короче. Манипуляция повторяется, пока апикальная часть канала не будет заполнена. В средней и коронковой трети канала могут использоваться spreader и штифты большего размера до завершения пломбирования.

Количество добавочных штифтов в каждом случае различно, но с каждым новым штифтом уплотнитель продвигается на меньшее расстояние. Когда штифт вводится на глубину пришеечной трети канала, конденсация прекращается.

Если есть какие-либо сомнения в качественном заполнении канала, то после введения добавочного штифта выполняется рентгенограмма. Если препарирование было выполнено неправильно, то отмечается препятствие к конденсации или штифт выходит за апикальное отверстие.

Если силер достаточно пластичен, то штифты вводятся легко, хорошо закрывая канал. Правильное пломбирование на рентгенограмме определяется полным закрытием просвета канала. Крайне редко хватает только одного добавочного штифта для пломбирования канала, чаще требуется 5–8. Время отверждения силера должно быть достаточным для выполнения рентгенограммы.

Если после завершения пломбирования штифт выходит за верхушку корня или остаются пустоты в канале, штифты и силер должны быть извлечены, подобран новый основной штифт, проведено заполнение канала.

Стандартная техника базируется на использовании стандартных инструментов и штифтов и знании морфологии корневых каналов. Штифты должны закрывать апикальную часть канала, как пробка бутылку.

Избыточное пломбирование за верхушечное отверстие при этой технике бывает редко, а пломбировочная масса при длительном наблюдении достаточно устойчива (стабильна).

Техника two-step (два шага). Используется в тех случаях, когда канал расщепляется в серединной или верхушечной части.

Оба канала препарируются согласно выбранной методике. После этого один канал обтурируется. Разогретым инструментом удаляется гуттаперча на уровне расщепления канала, а затем другая его часть заполняется до устья канала гуттаперчей с силантом.

При наличии резорбции внутри канала верхушечная треть пломбируется обычным путем, после чего горячим инструментом гуттаперча срезается на уровне лакуны (участка резорбции) и удаляется. Дальнейшее пломбирование осуществляется методом вертикальной конденсации до устья без риска проталкивания разогретой гуттаперчи за верхушку корня.

В зубах с незакончившимся формированием корней диаметр канала может быть шире самого большого размера гуттаперчевого штифта. В таком случае можно самостоятельно изготовить штифт нужного диаметра: разогреть в горячей воде отдельные штифты и скатывать их вместе между двумя стеклянными пластинами, пока не получится штифт нужного размера (лучше немного больше). Штифт разогревают в горячей воде, вводят в канал и, подождав, пока остынет, удаляют из него. Затем используют силер со штифтом. Ближе к коронковой части применяют метод латеральной конденсации.

Как показали результаты клинических испытаний, эндодонтические манипуляции в одном корневом канале занимают от 40 минут до 2 часов в зависимости от состояния канала. Большая часть времени затрачивается на его механическую обработку. Пломбирование одного канала методом латеральной конденсации без коррекции рабочей длины требует в среднем 12 минут.

Использование пасты в качестве силера при заполнении корневого канала гуттаперчевыми штифтами обеспечивало хорошее скольжение основного и дополнительного штифтов благодаря ее высокой пластичности, позволяло осуществлять как пломбирование, так и (в случае необходимости) коррекцию рабочей длины канала с повторным введением штифтов. Оценка результатов лечения показала, что какие-либо болевые ощущения сразу после пломбирования отсутствовали в 41 случае, слабая боль отмечалась в 1, интенсивная – в 2, болезненная перкуссия – в 1. В 1 случае была боль в ближайшие сроки после лечения (спустя 1–3 недели). В отдаленные сроки субъективных ощущений не отмечалось. Рассасывания пасты в корневом канале в сроки от 3 до 24 месяцев рентгенологически не регистрировалось. Рентгенологические изменения в периодонте во всех наблюдаемых случаях были положительны. Резорбции костной ткани не было. При наличии очагов в периапикальных тканях до начала лечения уже через 3–6 месяцев отмечалось уменьшение степени резорбции уплотнение костных структур.

Занятие 10. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТА. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ И ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ (ЭЛЕКТРОФОРЕЗ С ИОДИДОМ КАЛИЯ, ТРИПСИН-ЭЛЕКТРОФОРЕЗ, УВЧ И ДР.).

Цель занятия: Ознакомить студентов с основными принципами лечения острых и хронических форм периодонтита, техникой проведения лечебных манипуляций. Разобрать медикаментозные и физические методы лечения (электрофорез, гальванизация, токи УВЧ).

Вопросы для контроля знаний:

1. Лечение острого периодонтита в стадии интоксикации.

2. Лечение хронических форм периодонтита.

3. Методика проведения электрофореза.

4. Показания к проведению физических методов лечения.

Физиотерапия в стоматологии находит все более широкое применение. Это обусловлено использованием ряда относительно новых физических факторов (ультразвук, магнит, лазер, импульсные токи и т.д.) для диагностики, лечения и реабилитации больных. Разработкой новых методов их применения, сочетанных и комбинированных способов воздействия. Активное обращение к физиотерапии вызвано и ростом аллергических проявлений в челюстно-лицевой области, обусловленных применением полимерных материалов, медикаментозной, бытовой и аутоаллергией.

Лечение острых и хронических периодонтитов электрическим полем УВЧ.

Метод УВЧ-терапии, предложенный А.С.Менабде, состоит во введении в корневой канал иглы на З минуты, пользуясь аппаратом «Радма» (длина волны 1,8 м, мощность 5 Вт). Больной во время лечения испытывает легкое ощущение тепла в зубе или легкое покалывание у верхушки корня. Менабде установила стимулирующее действие электрического поля УВЧ в канале зуба (91,1%). Б.В. Башкиров детально изучил вопрос стерилизующего действия электрического поля УВЧ на микрофлору корневого канала и обнаружил рост стафилококков и стрептококков. На основании этого стерилизующее действие поля УВЧ в корневых каналах остается недоказанным. Положительное действие электрического поля УВЧ объясняется определенным тепловым действием, улучшением кровообращения пародонта, а также его регенеративных способностей. УВЧ-терапия рекомендуется при острых и хронических периодонтитах с целью противовоспалительного и анальгезирующего действия.

Интегральная методика:

Электрическое поле УВЧ пораженного зуба от аппарата 40 Вт. Один электрод в виде иглы (активный) вводят в очищенный и высушенный корневой канал, другой электрод (пассивный) круглый или в виде пластинки располагается на щеке или губе (соответственно верхушке корня пораженного зуба), зазор 0,5–1,0 см.

Слаботепловая доза.

длительность 2–4 минуты. Курс 4–5 процедур.

Примечание: при выделении гноя из канала рекомендуется повторить процедуру в следующее посещение.

При лечении острых периодонтитов или обострившихся хронических возможно применение наружной методики.

Методика № 1. Озвучивание кожи лица в области пораженного зуба в непрерывном режиме с интенсивностью 0,2 Вт/см в течение 6–8 минут. Курс 8–10 процедур.

Контактная среда: на коже – вазелиновое масло, на десне – глицерин.

Методика № 2. Микроволновая терапия от аппарата «Луч – 2» области щеки соответствующей пораженному зубу, мощность 2–4 Вт. Длительность процедуры 5–7 минут. Курс 8–10 про-цедур.

Наружную методику используют и при отсутствии специальных электродов в виде иглы для интердентальной УВЧ-терапии.

Методика № 3. Электрическое поле УВЧ области щеки (соответственно пораженному зубу) от аппарата 40 Вт, поперечно малыми электродами, зазор 0,5–1,0 см. Слаботепловая доза, длительность 10 мин. Курс 4–5 процедур.

Физиологические реакции при УВЧ-терапии в большей степени связаны с интенсивностью применяемого поля. Поле слабой интенсивности оказывает выраженный противовоспалительный эффект, средней - хорошо стимулирует обменные процессы, большой – способствует усилению воспаления вследствие распада крупных белковых молекул с образованием отдельных аминокислот, что приводит к сдвигу рН в кислую сторону, резкому повышению тканевой проницаемости.

Противопоказания:

– злокачественные новообразования;

– заболевания крови;

– недостаточность ССС;

– гипотония;

– беременность.

Микроволновая терапия.

Микроволновая терапия – применение электромагнитных колебаний сверхвысокой частоты сантиметрового, дециметрового диапазона с лечебной целью.

Электромагнитные волны такой частоты интенсивно поглощаются тканями на глубине до 5–7 см, что приводит к образованию тепла. Наиболее интенсивно прогреваются ткани, содержащие много жидкости (кровь, лимфа и т.д.), что связано с ориентационным вращением дипольных молекул воды. Повышение температуры тканей достигает максимума к 6–10-ой минуте от начала воздействия, нормализуется через 20–30 минут. При облучении слизистой оболочки температура повышается на 2,9 градуса. Отмечается расширение сосудов, усиление крово- и лимфообращения, повышение проницаемости сосудистой стенки, повышение обмена веществ и защитных реакций тканей.

Микроволновая терапия показана при острых воспалительных процессах, при наличии оттока экссудата. Противопоказания как при УВЧ-терапии. Процедуры проводятся аппаратом «Луч – 2».

Диатермокоагуляция при лечении хронических периодонтитов.

Диатермокоагуляция проводится с помощью аппаратов ДКС-1 и ДКС-2.

Методика наложения электродов та же, что при диатермокоагуляции при пульпитах, но техника проведения иная.

После очистки кариозной полости и пульповой камеры коагулируют содержимое корневых каналов зуба с помощью игольного электрода.

Методика диатермокоагуляции после включения аппарата повышается сила тока до 60 мА. Пассивный электрод дают в руку пациенту, а активный электрод (игла) вводят в канал зуба, в его устьевую часть. Коагуляцию проводят постепенно по 1 секунде на каждой трети корневого канала.

По Рыбакову, в течении 3 секунд коагулируют устьевую часть канала, затем продвигают корневую иглу в среднюю треть канала и коагулируют в течении 2-х секунд, верхушечную часть коагулируют в течении 1 секунды (4 Вт). После коагуляции содержимое канала механически вычищают, промывают перекисью водорода, высушивают и повторяют коагуляцию. Заканчивают лечение прогреванием канала диатермическим током в течении 8 секунд. При лечении многокорневых зубов каждый канал обрабатывается отдельно. Заканчивают лечение пломбированием канала.

Диатермия (переменный ток высокой частоты небольшого напряжения и большой силы) используется здесь в двух видах. Применением тепловых доз диатермии можно добиться усиления регенерации околозубных тканей, а путем коагуляции - стерильности корневого канала, разрушения токсинов, активации процессов регенерации и ликвидации воспалительного процесса.

Электрофорез лекарственных веществ при лечении острых и хронических периодонтитов.

Электрофорез – метод введения лекарственных веществ с помощью гальванического тока. Чаще всего в стоматологической практике применяют йод-электрофорез ион электрофорез.

Йод-электрофорез корневых каналов был впервые предложен П. Бернаром в 1931 г. В нашей стране йод-форез применяется по методике Л.Р. Рубина, предложенной в 1951 г.

Для лечения этим методом необходимо иметь:

1. Аппарат для гальванизации полости рта. Можно пользоваться и обычным аппаратом для гальванизации, установив переключатель шунта миллиампера в положение «5».

2. Тонкий одножильный провод, покрытый слоем водонепроницаемой изоляции, длиной 40 - 50 см.

3. Матерчатую фланелевую прокладку размером 8 на 10 см. применяемую в физиотерапевтических кабинетах для гальванизации.

4. Свинцовую пластинку (электрод) размером 5 на 7 см.

5. Липкий воск для зуботехнических работ.

6. Йодид калия в порошке.

7. Йодную настойку 5–10 %.

8. Спиртовку.

Для электрофореза корневых каналов используют йодную настойку или насыщенный раствор йодида калия (добавляя к 2–3 каплям дистиллированной воды порошок йодида калия до насыщения).

Йодид калия применяют для лечения передних зубов и премоляров, т.к. этот раствор не окрашивает коронки зубов. Йодная настойка вызывает потемнение коронки, поэтому ее применяют для лечения моляров, зубов с уже потемневшей коронкой или зубов, которые должны быть покрыты искусственными коронками. Йодная настойка дает более выраженный клинический эффект.

Сначала необходимо (при любой форме периодонтита) полость зуба обработать механически: из доступной части корневых каналов удалить содержимое пульпоэкстрактором, затем промыть каналы 3 % раствором перекиси водорода, спиртом. В тех случаях, когда при лечении зуба ранее были применены формалин, хлорамин или другие сильнодействующие вещества, которые могу проникнуть во время электрофореза в периодонт и оказать на него вредное действие, доступную часть корневых каналов следует многократно и тщательно промыть 3 % раствором перекиси водорода, после чего обработать спиртом. После этого на устья корневых каналов помещают пропитанный раствором лекарственного средства и тщательно отжатый тампон. Между последним и стенкой полости зуба помещают оголенный на 1–2 мм конец провода, обернутый тонким слоем ваты, смоченный раствором лекарственного вещества. Затем на металлическом шпателе над пламенем спиртовки необходимо разогреть несколько кусочков липкого воска и тщательно закрыть им кариозную полость.

Воск должен надежно фиксировать конец провода в полости зуба и хорошо изолировать ее от внешней среды. Между зубами верхней и нижней челюсти больного помещают тугой ватный тампон, чтобы больной, не касаясь зубами-антагонистами подлежащего лечению зуба, мог сомкнуть челюсти, не сместив провода и воска. Другой конец провода, зачищенный на 1–2 см, соединяется с проводом, подключенным к отрицательному полюсу аппарата для гальванизации. На предплечье любой руки больного накладывают хорошо смоченную водопроводной водой и отжатую фланелевую прокладку, поверх нее свинцовый электрод, присоединенный к положительному полюсу. Электрод и прокладку фиксируют резиновым бинтом (плотно, но не туго). Аппарат включают, установив предварительно переключатель напряжения в гнезде, соответствующего напряжению городской сети (127 или 220 В). Силу тока увеличивают постепенно. Больной должен ощущать в зубе легкое покалывание. При отсутствии этого ощущения, что иногда бывает при гранулирующем и гранулематозном периодонтите, силу тока можно довести до 3 мА. Применять силу тока более 3 мА не рекомендуется во избежание ожога периапикальных тканей. Появление боли в зубе при силе тока меньше 0,5 мА указывает на наличие в корневых каналах живой пульпы.

Продолжительность процедуры 20 минут, после чего силу тока медленно снижают до нуля, снимают электроды, удаляют воск, тампон с йодом и закрывают полость зуба повязкой из водного дентина, оставляя под ней стерильный тампон.

В зависимости от формы периодонтита назначают от одной

до нескольких процедур. Перед пломбированием зуба, после проведенного электрофореза, не следует проводить никакой механической обработки полости зуба и проходимой части корневых каналов, а лишь промыть их спиртом. Доступную часть каналов надо заполнить пастой из гидроокиси кальция (или эйгенол-тимоловой пастой). При полной облитерации корневых каналов одной из указанных паст заполняют полость зуба.

Йод-электрофорез показан при всех формах верхушечного периодонтита. Методика лечения несколько меняется, если в многокорневом зубе имеется хорошо проходимый корневой канал. В таких зубах хорошо проходимый канал заполняют фосфат-цементом (иногда пастой) и приступают к йод-электрофорезу. Чтобы ток не ответвлялся в запломбированный канал, устье последнего закрывают небольшим ватным тампончиком, пропитанным расплавленным воском. Затем проводят лечение, как уже было указано выше. Неизменной остается техника йод-электрофореза и в тех случаях, когда в корневых каналах находятся отломки инструментов, которые нельзя оттуда извлечь, а также при перфорации стенки корня зуба.

Йод-электрофорез является эффективным методом лечения всех видов периодонтитов:

– быстро купирует воспалительный процесс;

– снимает боли при остром и хроническом периодонтитах в стадии обострения;

– предотвращает появление деструктивных процессов в периапикальных тканях зубов при фиброзной форме;

– вызывает регенерацию костной ткани и верхушек корней при гранулирующей и гранулематозной форме периодонтита;

– позволяет сохранить зубы, не подлежащие обычным медикаментозным методам лечения;

– раствор йодида калия не только дезинфицирует каналы, но и способствует их расширению, делая их более проходимыми.

Сейчас активно используется депофорез гидроокиси меди-кальция для лечения всех гангренозных зубов, в том числе при труднодоступных, частично облитерированных или сильно искривленных каналах и зубах, покрытых коронками. Метод может использоваться после витальной экстирпации, однако, после обязательной предварительной девитализации остатков пульпы.

Депофорез гидроокиси меди-кальция делает бактерии и остатки тканей в главном и вторичных каналах безвредными в тех областях, которые находятся за пределами физических возможностей других методов, включая ультразвуковые системы, лазерную технику. Слабый ток и новый препарат, гидроокись меди-кальция, обладающий исключительной физиологической стерилизующей силой, самостоятельно выполняет эту задачу во всей системе каналов и разветвлений пульпы. Это значительно упрощает работу врача при предварительной подготовке канала, т.к. на апикальной части канала вообще не проводится никаких манипуляций, нет необходимости в измерении канала.

Процессы, лежащие в основе лечебного действия депофореза:

1. Протеолиз находящихся в канальной системе остатков тканей. Образующиеся при этом стерильные олигопептиды и мицелии омыления жировых субстанций после выхода из канальной системы включаются в процессы ассимиляции.

2. Уничтожение всех микроорганизмов за счет отнятия серы из аминокислот.

3. Выстилание не запломбированной части корневого канала, а также всех микроканальцев гидроокисью меди-кальция, которая обеспечивает длительную стерильность и, кроме того, стимулирует образование костной ткани в области микроотверстий.

4. Стимулирование активности остеобластов в периапикальной области в результате ощелачивания.

Гидроокись меди-кальция может применяться и без прибора для депофореза при лечении гангренозных процессов в каналах зубов у детей – молочных зубов и зубов с несформированными корнями. В качестве вкладки берется смесь из 1 части меди-кальция и 9 частей высокодисперсной гидроокиси кальция, которой заполняют канал на 2/3 длины.

В последнее время в стоматологии стали применять протеолитические ферменты – биологические катализаторы белковой природы. Наибольшее распространение получили трипсин и химотрипсин. Обладая ярко выраженным противовоспалительным и противоотечным действием, трипсин:

– гидролизует продукты распада белка;

– разжижает вязкие секреты и экссудаты, способствуя их

быстрому удалению не действуя отрицательно при этом на живые ткани.

Избирательное действие трипсина объясняется наличием в живых тканях специфических ингибиторов, тормозящую расщепляющую способность протеаз.

– стимулируют фагоцитоз;

– разрушает некоторые бактериальные токсины;

– создает неблагоприятные условия для развития микрофлоры в воспалительном очаге.

При введении трипсина методом электрофореза, он обнаруживается в дентине, цементе, периодонтов достаточном для терапевтического воздействия количестве.

Методика № 4.

Трипсин-электрофорез корневых каналов.

После раскрытия, расширения и некрэктомии кариозной полости в нее вносят 2 капли 0,5 % раствора трипсина, пульпоэкстрактором производят извлечение содержимого из доступной части канала и обработку канала тем же раствором до получения чистой турунды. Затем в корневой канал вводят турунду, а на дно полости ватный тампон, смоченный раствором трипсина. Активный электрод – в полость зуба, пассивный – на предплечье. Продолжительность процедуры – 15 минут. Сила тока – 1-2 мА. Количество процедур – 1-5. Интервал между процедурами 2 суток.

После окончания процедуры разжиженное содержимое канала тщательно удаляют сухими ватными турундами и кариозную полость закрывают повязкой из дентина, оставив над устьями каналов сухой стерильный ватный тампон. После последней процедуры канал высушивают и пломбируют, накладывают пломбу.

Во избежание инактивации трипсина во время лечения для обработки корневых каналов и полости зуба противопоказано применение каких-либо других медикаментов, в том числе спирта и перекиси водорода.

При хронических периодонтитах показан электрофорез

антибиотиков в слизистую десны.

Методика № 5.

Электрофорез пенициллина в слизистую десны в области

пораженного зуба с вестибулярной стороны (катод). Второй электрод – на заднюю поверхность шеи (анод). Сила тока по ощущению 2–3 мА. Длительность 20–30 минут. Курс 2–4 про-цедуры.

Примечание: Электрофорез проводят после предварительной обработки канала пенициллином.

Через сутки после электрофореза зуб пломбируют и повторно проводят электрофорез пенициллина.

Противопоказаниями к назначению гальванизации и электрофореза являются:

– острые воспалительные, особенно гнойные, процессы;

– злокачественные новообразования;

– декомпенсация сердечной деятельности;

– выраженный склероз сосудов головного мозга;

– эпилепсия;

– токсическое состояние;

– острые заболевания кожи;

– индивидуальная непереносимость лекарственного вещества.

Занятие 11. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТА, МЕТОДЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ.

Цель занятия: Разобрать со студентами виды осложнений, возникающих при лечении периодонтита. Рассмотреть причины их возникновения и способы их устранения. Установить сроки диспансерного наблюдения больных с периодонтитом.

Вопросы для контроля знаний:

1. Осложнения, возникающие на этапе диагностики.

2. Осложнения, возникающие во время лечения периодонтита, способы устранения.

3. Осложнения, возникающие после лечения периодонтита, способы устранения.

4. Диспансеризация больных с периодонтитом.

Общие осложнения местной анестезии.

1. Интоксикация.

При заболеваниях, когда снижена холинэстеразная активность сыворотки крови (гипертиреоз, тяжелая аллергия, алиментарная дистрофия), при гепатите, циррозе печени токсичность новокаина, лидокаина, тримекаина возрастает. Она значительно увеличивается при попадании местного анестетика в кровеносное русло. Кроме того, токсичность местных анестетиков прямо пропорциональна квадрату его концентрации.

Жалобы: головокружение, головная боль, слабость, тошнота, рвота, чувство страха, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, двигательное возбуждение, могут быть судороги, понижение артериального давления, пульс частый и слабый, общее возбуждение может перейти в угнетение центральной нервной системы и остановку дыхания.

Помощь: прекратить введение препарата, придать горизонтальное положение.

Легкая степень: нашатырный спирт, внутривенно – 20 мл 40 % глюкозы с дыхательными аналептиками (кордиамин 1–2 мл), 5 % раствор аскорбиновой кислоты 2–5 мл, сердечные гликозиды – 0,06 % раствор коргликона 0,5–1 мл; 0,05 % раствор строфантина 0,5 мл.

Тяжелая степень: внутривенно 1–2 мл раствора тиопентала натрия, искусственное дыхание, дыхательные аналептики, сосудистые препараты, сердечные гликозиды, натрия хлорид 0,9 % раствор 100–500 мл, кровезаменители (реополиглюкин 500–1000 мл), лазикс внутримышечно 2–4 мл.

2. Обморок.

Симптомы: головокружение, звон в ушах, слабость, тошнота, зевота, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, редкое поверхностное дыхание, понижение артериального давления, пульс частый и слабый, потеря сознания с выключением мышечного тонуса.

Помощь: придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха, вдыхание паров нашатырного спирта. Кожу лица, шеи обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. Введение сосудистых препаратов и дыхательных аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах.

Профилактика: создание спокойной обстановки в отделении, снятие психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седатиками), ослабить воротник одежды для устранения раздражения каротидного синуса, исключить резкие движения головой, вкол иглы производить на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного).

3. Коллапс – проявление сосудистой недостаточности.

Симптомы: сознание сохранено, вялость, апатия, головокружение, бледность кожных покровов, которые холодные и влажные на ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого наполнения, АД снижено, дыхание поверхностное.

Помощь: придать горизонтальное положение или положение Тренделенбурга, ввести внутривенно 20–40 мг 40 % раствора глюкозы с 2–5 мг 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2–3 мг кордиамина, 1–2 мл 10 % раствора кофеина. Внутримышечно медленно 1 мл 0,1 % раствора стрихрина, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. При неэффективности проводимой терапии можно ввести 0,3–0,5 мл 5 % раствора эфедрина или 1 % раствора мезатона в 20 мг 40 % раствора глюкозы. По показаниям 0,1 % раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина, 30–60 мг преднизолона. Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо ввести 5 ЕД инсулина. Терапию проводят на фоне ингаляции кислорода.

4. Анафилактический шок – острая системная аллергическая реакция 1-го (немедленного) типа. Возникает при парентеральном введении аллергена на фоне сенсибилизации. Впервые описана в 1902 г. Рише и Портье.

У человека клиническая картина анафилактического шока часто обусловлена спазмом бронхиол, однако, к этому может присоединиться спазм сфинктеров печеночных вен с развитием гиповолемии, снижением артериального давления, уменьшением температуры тела. Обязательно происходит нарушение свертывания крови в связи с дегрануляцией тучных клеток и выходом гепарина. Общим в патогенезе шока у животных и человека является также резкое усиление секреции слизистых желез, уменьшение объема циркулирующей крови и ее сгущение вследствие повышения проницаемости сосудов микроциркуляторного русла под влиянием биологически активных веществ.

Имеется несколько клинических вариантов течения анафи-

лактического шока у человека.

1. Гемодинамический вариант, при котором ведущим симптомом является острая сердечно-сосудистая недостаточность (ишемия, инфаркт).

2. Церебральный вариант: преобладают расстройства центральной нервной системы (страх смерти, судороги, симптомы отека мозга).

3. Асфиксический вариант – преобладают расстройства органов дыхания (бронхоспазм, симптомы отека гортани, легкого).

4. Абдоминальный вариант – преобладают расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, понос, боли в области желудка и кишечника).

По скорости течения различают молниеносный, рецидивирующий и абортивный шок. Молниеносный шок обычно приводит к смерти в первые минуты или часы в результате повреждения жизненно важных органов. При рецидивирующем варианте после клинического улучшения через несколько часов может наступить рецидив люка с еще более тяжелым течением, возможно за счет накопления продуктов медленно реагирующей субстанции анафилаксии. При абортивном варианте шок внезапно прерывается и наступает клиническое улучшение.

Различают три степени тяжести течения анафилактического шока: легкая, средняя, тяжелая. Смертность – при тяжелом течении шока составляет по разным источникам – от 15 до 40%.

Лечение анафилактического шока включает ряд мероприятий:

1) прекращение поступления аллергена в организм;

2) нейтрализация медиаторов аллергии;

3) выведение больного из коллапса;

4) снятие бронхоспазма и асфиксии;

5) снижение проницаемости сосудов;

6) восстановление функции гипофизарно-надпочечниковой системы.

Осложнения при лечении периодонтита.

Осложнения могут наблюдаться как в процессе лечения периодонтита, так и после пломбирования корневого канала. Перфорация стенки кариозной полости наблюдается при ее истончении вследствие неправильно выбранного бора, слишком высоких оборотов наконечника, неверно направленного давления. В таких случаях производят соответствующее формирование и пломбирование кариозной полости.

Перфорация дна полости зуба возникает вследствие не знания топографии. В данном случае, если зуб многокорневой и представляет собой функциональную ценность, под проводниковым обезболиванием с помощью удлиненного конусовидного бора проводят коронорадикулярную сепарацию путем рассечения зуба на две части в области бифуркации, при необходимости – кюретаж этой области. Затем пломбируют корневой канал. После вышеуказанных манипуляций накладывают сначала повязку из водного дентина и проводят контрольную рентгенографию, во второе посещение ставят постоянную пломбу. Рекомендуется изготовление спаянных искусственных коронок. При невозможности проведения данной операции показано удаление зуба или гемисекция. Обработка корневого канала сильнодействующими препаратами: высокая концентрация формалина, фенола, резорцинформалина и других веществ может вызвать интоксикацию периодонта. Клинически это выражается нерезкими болевыми ощущениями при накусывании на пораженный зуб. В этих случаях в каналах оставляют какое-либо вещество, не раздражающее периодонта (эвгенол, гвоздичное масло, фурацилин в разведении 1:5000, гидрокортизон), или проводят электрофорез йодидом калия, протеолитическими ферментами, анод гальванизацию. В результате этого боли обычно стихают и во 2–3-е посещение зуб удается запломбировать. Возникающие после проведения резорцинформалинового метода боли ликвидируются через 3–4 дня без дополнительного лечения.

Очень часто при лечении хронического периодонтита приходится использовать механическую обработку корневых каналов расширяющими инструментами. Обрабатывая канал ручным дрильбором, не следует прилагать чрезмерных усилий. При работе машинным дрильбором более вероятны перфорация стенки канала или отлом инструмента, поэтому не следует давать максимального количества оборотов.

При отломе эндодонтического инструмента в канале необходимо попытаться удалить его. Если конец стержневого инструмента выступает из устья канала, то небольшим шаровидным

бором высверливают дентин вокруг отломка, после чего отломок

извлекают щипцами или маленьким глазным пинцетом.

В случае, когда инструмент обломился глубоко в канале, последний расширяют с помощью ЭДТА. Затем на пульпэкстрактор навертывают ватную турунду, вводят в канал и вращательными движениями пульпэкстрактора пытаются обмотать ватой свободно лежащий отломок и вывести его из канала.

Если отломок не удается вывести, то предпринимают попытку пройти канал до верхушечного отверстия рядом с отломанным инструментом. При неудаче проводят резорцинформалиновый метод обработки канала после электрофореза йодида калия. В случае, когда отломок инструмента закрывает верхушечную треть канала, следует запломбировать проходимую часть канала фосфат-цементом и сделать резекцию верхушки корня.

Другим часто встречающимся осложнением при обработке каналов дрильборами является перфорация стенки канала корня. Избежать этого можно, постоянно контролируя направление иглы, которое должно соответствовать продольной оси зуба. Обязательно нужно рентгенографически контролировать направление эндодонтического инструмента в канале, как в процессе расширения, так и после него. Для этого в корневой канал на всю его доступную длину вводят корневую иглу, которую фиксируют ватным тампоном, и в таком положении производят рентгенографию зуба.

При появлении боли во время обработки корневого канала необходимо прекратить его расширение и проверить положение инструмента в канале. Болезненность может возникнуть в результате соприкосновения инструмента с периодонтом у верхушки корня зуба или в месте перфорации стенки канала. Перфорация стенки корневого канала может значительно затруднить дальнейшее его расширение и особенно сказаться на качественном пломбировании его. Кроме этого, в участке периодонта соответственно перфорационному отверстию впоследствии, как правило, развивается дополнительный воспалительный очаг. При обнаружении перфорации стенки канала зуба ее нужно запломбировать цинк-эвгеноловой пастой или фосфат-цементом. При этом следует избегать выведения пломбировочного материала через перфорационное отверстие в периодонт. Иногда при сильно загнутой верхушке корня, когда пройти канал на всем его протяжении нет возможности, делают искусственную перфорацию близко от верхушечного отверстия корня, чтобы она сообщалась с патологическим околоверхушечным очагом. Затем через этот ход в околоверхушечный очаг вводят биологически активные пасты или пломбировочный материал.

Часто в лечении периодонтита можно наблюдать состояния, когда зубы не выдерживают герметического закрытия. Подобное состояние объясняется неполным прохождением корневого канала и сохранением в нем распада пульпы, Как правило, после инструментальной обработки канала и его промывания антисептиками или ферментами боли под наложенной герметической повязкой уже не возникают. Однако в отдельных случаях воспалительный процесс может обостриться как в процессе лечения, так и после пломбирования корневого канала. В первом случае лечение сводится к созданию опока экссудата из области верхушечного периодонта через корневой канал (зуб оставляют открытым), к назначению физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия, магнитотерапия, флюктуоризация, диадинамотерапия и др.) и болеутоляющих средств.

Во время лечения мы можем либо не допломбировать канал, либо вывести пломбировочный материал за верхушку. При недопломбированном канале (особенно если он запломбирован пастами) достаточно вести дополнительную порцию данного пломбировочного материала. Если запломбирован фосфат-цементом, то придется подвергнуть канал распломбированию, после чего запломбировать его снова.

Наиболее частой причиной осложнений в виде обострения воспалительного процесса спустя то или иное время после лечения периодонтита является неполное пломбирование корневого канала. Для решения вопроса о целесообразности лечения такого зуба необходима рентгенограмма, по которой определяют степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала.

Занятие 12. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТА, МЕТОДЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ.

Цель занятия: Изучить со студентами виды осложнений, возникающих после лечения периодонтита. Рассмотреть причины их возникновения и способы их устранения.

Вопросы для контроля знаний:

1. Осложнения, возникающие после лечения периодонтита.

2. Методы устранения осложнений, возникающих после лечения периодонтита.

3. Физические методы лечения осложнений, возникающих после лечения периодонтита.

В период после лечения различных форм периодонтита могут возникнуть различные осложнения.

1. Боль различной интенсивности. Чаще всего данное осложнение возникает при выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие, при попадании материала в нижнечелюстной канал, при накалывании периодонта эндодонтическими инструментами.

Для устранения боли этой этиологии рекомендуются такие методы физического лечения, как УВЧ. СВЧ, лазеротерапия и флюктуоризация.

При значительном выведении пломбировочного материала за верхушечное отверстие корневого канала зубов нижней челюсти может развиться травматический неврит нижнечелюстного нерва. Проявляется это осложнение болью и онемением нижней губы и кожи подбородка.

В этих случаях наиболее рациональным является комплексное лечение неврита с использованием терапевтических и хирургических методов в условиях стационара. Лечение заключается в проведение противовоспалительной терапии. Применяют физические методы: флюктуоризацию, электрофорез лидазой, витамином В, новокаином и т.д.

В комплексном лечении из лекарственных средств при неврите применяют салицилаты, уротерапию, дибазол, галантамин.

В ближайшие дни после пломбирования корневого канала иногда возникает воспалительная реакция в виде боли, отека и даже появления инфильтрата. Это осложнение развивается при недостаточной эндодонтической инструментальной и медикаментозной обработке корневого канала, при снижении иммунологической реактивности организма.

Лечение в данной ситуации следует проводить такое же, как и при острой одонтогенной гнойной инфекции, с включением антибактериальных, десенсибилизирующих и болеутоляющих препаратов.