77.Планирование здравоохранения: задачи, виды и показатели планов. Методы планирования.

Отличительной чертой современной экономической системы стало активное воздействие государства на развитие националь-ной экономики. Важнейшими рычагами государственного регули-рования являются прогнозирование и планирование социально-экономического развития в целом и прежде всего здравоохранения.

Объективная необходимость прогнозирования и планирования в условиях рыночной экономики обусловлена следующими обстоя-тельствами: общественным характером производственных отноше-ний и неспособностью рыночной экономики к саморегулированию, особенно в кризисных ситуациях.

При этом не надо забывать о двух крайностях­ в воздействии го-сударства на экономику: первое – государственное регулирование тех экономических процессов, которые более эффективно могут управляться рыночными механизмами­, второе – полагаться исклю-чительно на рыночные механизмы в тех случаях, когда вмешатель-ство государства необходимо.

Прогнозирование тесно связано с планированием и является необходимой методологической и информационной основой для разработки планов и программ.

Использование прогнозирования и планирования как страте-гического направления в управлении и экономике здравоохранения позволяет увязывать замысел реформ здравоохранения с реальным воплощением их в жизнь.

Методы прогнозирования и планирования, порядок разработ-ки планов здравоохранения на федеральном, региональном и муни-ципальном уровнях даны на примере территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федера-ции бесплатной медицинской помощи.

Основы прогнозирования общественного здоровья и здравоохранения

Человеку свойственно желание заглянуть в будущее. Это обусловлено тем, что вся наша жизнь связана с выбором­ решений, а правильный выбор нельзя сделать, не предвидя всех его желательных и нежелательных последствий. Будущее во многом становится предсказуемым, если правильно и полно учитывают сложившуюся ситуацию, факторы и тенденции­, способствующие ее изменению в перспективе. Видение перспектив и способность предугадывать события позволяют своевременно принимать превентивные меры и избегать нежелательных результатов.

Сознательно или подсознательно человек прогнозирует­ последствия своих действий, разрабатывает сценарии развития событий, строит для себя модель будущего. Роль прогнозирования неизменно возрастает в связи с ускорением­ научно-технического прогресса, усложнением задач управления­, переходом здравоохранения на систему бюджетирования, ориентированного на результат.

Прогнозирование по своей сути означает предвидение и осно-вано на познании законов природы, общества, человеческого мышления. В зависимости от степени конкретизации и характера воздей-ствия на ход исследуемых процессов (объектов) различают гипотезу и прогноз.

Гипотеза­ – научное предположение, выдвигаемое для объясне-ния каких-либо явлений.

Прогноз – комплекс аргументированных предположений (вы-раженных в качественной и количественной формах) относительно­ будущих параметров системы.

Прогноз по сравнению с гипотезой более определен и достове-рен, имеет качественные и количественные параметры. В то же время прогноз вероятностен и многовариантен, что обусловлено наличием неопределенностей в отображаемой им в будущем действительно-сти. Поэтому прогноз, не определяя параметры развития системы с абсолютной точностью­, раскрывает возможные альтернативы, по-ложительные и отрицательные тенденции, противоречия и условия, при которых обеспечивается решение поставленных задач. Он может иметь несколько вариантов в зависимости от вероятност­ного воздей-ствия различных факторов.

Поскольку прогноз строится на вероятностном развитии со-бытий, то он может иметь несколько сценариев: оптимистический­, пессимистический, реалистический. Сценарий устанавливает ло-гическую последовательность со­бытий, имеет системный характери учитывает факторы, позволяющие­ достичь поставленных целей. Прогнозы­ в здравоохранении могут разрабатываться по следую-

щим основным направлениям:

• прогнозы здоровья населения;

• прогнозы развития отдельных видов медицинской помощи, специализированных служб;

• прогнозы финансово-хозяйственной деятельности системы здравоохранения и др.

Хотя такие прогнозы и разрабатываются для отдельных служб, они между собой взаимосвязаны­. На их основе должен разрабаты-ваться прогноз развития системы здравоохранения в целом, который, в свою очередь, должен стать составной частью прогноза социально-экономического развития страны.

• РФ прогнозы социально-экономического развития разраба-тывают на долгосрочную, среднесрочную и краткосрочную перспек-тивы. В здравоохранении в зависимости от поставленных задач вы-деляют следующие формы прогнозов:

• оперативные (текущие);

• краткосрочные (годовые);

• перспективные (среднесрочные – 3–5-летние и долгосроч-ные – на 10 лет и более).

• современной теории управления прогнозирование тесно свя-зано с математическим моделированием процессов, сценарии разви-тия которых предполагаются в будущем. Для построения таких ма-тематических моделей (например, прогнозирование рождаемости, смертности, структуры и уровня заболеваемости, физического здо-ровья населения, потребности здравоохранения в отдельных видах ресурсного обеспечения и др.) необходима исчерпывающая инфор-мация за значительный (не менее 10–12 лет) ретроспективный пери-од наблюдения. В основе разработки таких математических моделей лежат регрессионный анализ, а также построение и анализ динами-ческих рядов с экстраполяцией полученных данных.

Вместе с тем для получения качественных и достоверных про-гнозов развития той или иной ситуации нельзя ограничиваться толь-ко математическим моделированием. Построение математических моделей целесообразно сочетать с другими способами построения прогнозов, в первую очередь с методами экспертных оценок (Дель-фи, ПАТТЕРН и др.). Эксперты, используя методы качественного и количественного анализа, отбирают наиболее важные факторы, оце-нивают их взаимосвязи, влияние на тенденцию в развитии того или иного явления и определяют тем самым вероятность достижения тех или иных результатов в будущем.

• теории и практике управления известно более 150 методов прогнозирования, которые объединяют в 4 основные группы:

• экспертные оценки;

• экстраполяция;

• моделирование;

• комбинированные прогнозы.

• здравоохранении прогнозирование является важнейшей функцией управления, так как ценой ошибок в принятии управлен-ческого решения может быть здоровье и даже жизнь десятков и сотен тысяч людей.

Планирование в здравоохранении

Как уже отмечалось, прогноз предполагает вероятность того или иного события, явления. План выражает наиболее оптимальный вариант развития ситуации, ориентирует на получение прогнозиро-ванных результатов, обязателен для выполнения и должен быть обе-спечен необходимыми ресурсами.

План – надлежаще оформленное управленческое решение, включающее точно сформулированные цель, задачи, пути и средства их достижения, предвидение конечных результатов. По существу, план – это программа деятельности отдельных организаций, систе-мы здравоохранения в целом.

Исходя из сказанного выше, планирование в здравоохранении – это процесс определения необходимых ресурсов и механизма эффек-тивного их использования для решения задач повышения качества и доступности медицинской помощи, достижения конкретных по-казателей здоровья населения. Планирование в системе здравоохра-нения РФ должно строиться на единых принципах и методических подходах, имея главной целью реализацию конституционных прав граждан на охрану здоровья.

Принципы планирования в здравоохранении

В бывшем СССР накоплен уникальный опыт государственного­ планирования здравоохранения, который­ не потерял своего значе-ния и ныне. Планирование базировалось­ на принципах директивно-сти, комплексности, выделения приоритетов, соблюдения интере-сов государства и общества. В то время эти принципы сыграли свою положительную роль, но в процессе политических и социально-экономических реформ сформировались новые принципы планиро-вания в здравоохранении, другие подверглись изменению, а некото-рые утратили свою значимость.На современном этапе основными принципами планирования в здравоохранении являются:

• системный подход;

• сочетание отраслевого и территориального планирования;

• выделение приоритетных направлений;

• директивность планов;

• единство методических подходов к планированию на всех уровнях управления системой здравоохранения;

• обеспечение сбалансированности в развитии всех секто-ров здравоохранения: государственного, муниципального, частного.

Системный подход. Сущность его состоит в том, что каждый объ-ект, согласно теории управления, должен рассматриваться как боль-шая и сложная система и одновременно как элемент более общей системы. Системный подход в управлении здравоохранением – это подход, при котором система здравоохранения рассматривается как совокупность взаимосвязанных элементов (входящих в нее органи-заций здравоохранения), имеющая вход (ресурсы), выход (цель), взаимосвязь с внешней средой (коммуникации).

Говоря о системном подходе в планировании здравоохранения, можно говорить о некотором способе организации действий на этапе разработки планов с целью выявления закономерностей и взаимос-вязей в системе здравоохранения, а также методов более эффектив-ного использования ресурсов для достижения поставленных целей.

Сочетание отраслевого и территориального планирования.

Суть этого принципа состоит в том, что план развития здравоохранения (как отрасли) является частью общего плана социально-экономического развития субъекта РФ, его муниципальных образований. Он должен быть связан с общим планом единством целей и задач, поэтому со-ставляется с учетом перспектив, прежде всего таких отраслей, как культура, образование, наука, санитарно-эпидемиологическое благо-получие населения, физическая культура, социальное обеспечение, сельское хозяйство, строительство и др. Взаимосвязь этих планов до-стигается на основе статистических показателей, утвержденных со-ответствующим Указом Президента РФ «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации».

Выделение приоритетных направлений. Принцип является особенно значимым для разработки планов в условиях ограниченных ресурсов, так как предполагает необходимость концентрации име-ющихся ресурсов в приоритетных направлениях для достижения конкретных результатов. Реализация этого принципа позволяетдостигать максимальных результатов с наименьшими затратами. Принцип выделения приоритетных направлений преимущественно используется для разработки целевых медико-социальных программ, касающихся, например, охраны здоровья матери и ребенка, профи-лактики, диагностики, лечения социально значимых заболеваний, снижения смертности населения трудоспособного возраста и др.

Профилактическое направление является главным приорите-том в деятельности системы здравоохранения РФ.

Директивность планов. Принцип предполагает, что план, утверж-денный на вышестоящем уровне, по своим основным показателям является обязательным для исполнения на нижестоящих уровнях управления. В то же время этот план является базовым (рамочным), поэтому не исключается возможность внесения в него необходимых корректив и дополнений с учетом региональных особенностей здо-ровья населения и системы здравоохранения. Например, на феде-ральном уровне утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (далее – программа), на ее основе в субъектах РФ утверждаются территори-альные программы, в рамках которых в муниципальных образовани-ях разрабатывают муниципальные заказы.

Единство методических подходов к планированию на всех уровнях управления системой здравоохранения. Принцип реализуется прежде всего в разработке единых методических подходов для установления нормативов материальных, финансовых, трудовых ресурсов для воз-мещения затрат на оказание тех или иных видов медицинской по-мощи с учетом региональных особенностей здоровья населения и функционирующей системы здравоохранения. Этому принципу не-обходимо также следовать при разработке статистических показате-лей для оценки эффективности использования ресурсов.

В итоге все это должно обеспечить одинаковые условия, каче-ство и доступность медицинской помощи населению, проживаю-щему в различных регионах РФ, в соответствии со стандартами, установленными на федеральном уровне. Например, затраты на проведение операции по поводу острого аппендицита в Республике Саха (Якутия) и Новгородской области будут разные. Это связано с влиянием таких факторов, как районные коэффициенты, транспорт-ные расходы, действующая система оплаты труда и др. В то же вре-мя условия и качество оказания медицинской помощи должны быть одинаковы.

Обеспечение сбалансированности в развитии всех секторов здра-воохранения: государственного, муниципального, частного. Принцип действует в условияхформирования рыночных отношений в здраво-охранении. С одной стороны, органы управления здравоохранением при разработке планов должны в первую очередь предусматривать развитие государственного и муниципального секторов здравоох-ранения для обеспечения населения бесплатной медицинской по-мощью. С другой стороны, в рамках законодательства, регламенти-рующего лицензирование медицинской деятельности, – создавать условия для формирования частного сектора здравоохранения. При этом работа по развитию этих секторов должна идти параллельно, сбалансированно, с обеспечением конституционных прав граждан на получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

Виды планирования в здравоохранении

С учетом политической и социально-экономической ситуа-ции в стране, приоритетов и поставленных задач в области охра-ны здоровья населения выделяют следующие виды планирования

• здравоохранении:

  • стратегическое;

  • перспективное;

  • текущее.

Стратегическое планирование определяет цели, задачи, приоритеты, ресурсы, прогнозируемые результаты деятельности системы здравоохранения в целом и отдельных медицинских организаций на перспективу 10 и более лет.

Стратегическое планирование осуществляется на 2 уровнях управления: федеральном; субъекта РФ.

Стратегическое планирование на федеральном уровне. Министерство здравоохранения и социального развития РФ разрабатывает

• утверждает:

  • стратегические цели, задачи и приоритеты развития здраво-охранения РФ;

  • прогнозируемые показатели состояния здоровья населения и деятельности системы здравоохранения;

  • федеральные нормативы, стандарты и методику их разработ-ки с учетом региональных особенностей субъектов РФ;

  • федеральные целевые медико-социальные программы.

Стратегическое планирование на уровне субъектов Российской

Федерации. Задачей органов управления здравоохранения субъек-тов РФ является разработка стратегических планов формирования эффективной системы оказания населению территории доступной медицинской помощи на перспективу 10 и более лет. Эта работа осу-ществляется на основе индикаторов (показателей), устанавливаемыхна федеральном уровне с учетом региональных особенностей состоя-ния здоровья и действующей системы здравоохранения.

Разработка стратегических планов на уровне субъекта РФ пред-усматривает следующие этапы:

• анализ и прогноз состояния здоровья населения субъекта РФ на расчетный период;

• определение цели, задач и приоритетов развития здравоохра-нения на расчетный период;

• расчет прогнозируемых показателей деятельности системы здравоохранения субъекта РФ;

• разработку и утверждение региональных нормативов для пла-нирования развития системы здравоохранения субъекта РФ;

• определение необходимых для достижения поставленных це-лей и задач ресурсов, источников их получения;

• разработку и утверждение планов и целевых медико-со-циальных программ развития системы здравоохранения субъекта РФ.

Перспективное планирование предусматривает разработку пла-нов и программ развития здравоохранения субъектов РФ и муници-пальных образований в рамках утвержденных стратегических пла-нов, как правило, на 3–5 лет. Методология составления этих планов и программ в здравоохранении муниципальных образований должна в целом соответствовать подходам перспективного планирования­ на уровне субъекта РФ, но при этом учитывать имею­щиеся особенно-сти социально-экономического развития муниципальных районов и городских округов.

Текущее планирование предусматривает разработку ежегодных планов и программ деятельности системы здравоохранения субъ-ектов РФ, муниципальных образований и конкретных организаций здравоохранения в соответствии с перспективными планами и про-граммами, утвержденными на уровне субъекта РФ и муниципально-го образования.

Методы планирования в здравоохранении

В теории управления здравоохранением используют многие методы планирования: аналитический, нормативный, балансовый, экономико-математический, организационного эксперимента и др. В практическом здравоохранении в основном применяют два мето-да: нормативный и балансовый.

Нормативный метод используется в стратегическом, перспектив-ном и текущем планировании на основеутвержденных нормативов. Норматив – расчетная величина затрат материальных, фи-нансовых, временных и других ресурсов, применяемая при норми-ровании труда, планировании производственной и хозяйственной деятельности.

Нормативы разрабатываются и утверждаются МЗиСР РФ или другими уполномоченными органами исполнительной власти.

По своей сути норматив – это количественная мера затрат фи-нансовых, материальных, временных и других видов ресурсов, не-обходимых для оказания определенного объема медицинских услуг соответствующего качества.

Классификация нормативов по видам ресурсов:

• материальные, устанавливающие уровень затрат в натураль-ном выражении (расход энергоносителя на 1 м³ отапливаемых по-мещений, количество комплектов белья на 1 больного или 1 койку, расход продуктов питания на 1 койко-день и др.);

• финансовые, устанавливающие уровень затрат в денежном выражении (расход финансовых средств на лекарственные препара-ты на 1 койко-день, подушевое финансирование, расход финансовых средств на 1 койко-день в отделениях различного профиля и др.);

• временные, устанавливающие уровень затрат во времени (норматив времени выезда бригады скорой медицинской помощи, норматив среднечасовой нагрузки врачей отдельных специальностей на амбулаторно-поликлиническом приеме и др.).

Использование нормативов в планировании здравоохранения является неотъемлемой частью механизма государственного регули-рования в условиях рыночной экономики.

Балансовый метод является одним из основных методов плани­ рования в здравоохранении и позволяет увязывать потребности на-селения в тех или иных видах медицинской помощи с их ресурсным обеспечением. С помощью балансового метода вскрываются­ диспро-порции в развитии отдельных видов медицинской помощи, напри-мер амбулаторно-поликлинической и стационарной, определяются оптимальные соотношения между соответствующими разделами комплексного плана развития здравоохранения, выявляются резер-вы, устанавливается макроэкономическое­ равновесие здравоохране-ния с другими отраслями.

В практике планирования здравоохранения используют следу-ющие системы балансов:

• натуральные (материальные);

• стоимостные (денежные);

трудовые (кадровые)

• межотраслевые (например, баланс потребности в работниках здравоохранения и возможности их подготовки в системе медицин-ского образования).

В сложившейся практике планирования здравоохранения нормативный и балансовый методы, как правило, используют вместе, дополняя один другим.