Основные задачи больничной гигиены.

Больничная гигиена разрабатывает нормативы и требования к размещению, планировке и санитарно-техническому обеспечению лечебно-профилактических учреждений с целью создания оптимальных условий пребывания больных, эффективного проведения лечебного процесса и благоприятных условий труда медицинского персонала.

Современные гигиенические типовых проектов ЛПУ проблемы больничного строительства. Гигиенические требования к размещению лечебно-профилактических учреждений разного профиля. Гигиеническая оценка различных систем застройки больничного участка.

Современная больница - это медицинский центр, предназначенный для лечебно-профилактического обслуживания населения. Учитывая тот факт, что большинство больниц оказывает услуги не только госпитализированным больным, но и населению района расположения, необходимо предусматривать расположение больницы непосредственно в селитебной (жилой) зоне или в центре обслуживаемого района (соматический профиль).

Специализированные отделения или комплексы мощностью свыше 1000 коек, для пребывания больных в течение длительного времени (психиатрические, туберкулезные, восстановительного лечения и др.) необходимо располагать в пригородной зоне или окраинных районах, по возможности в зеленых массивах или в непосредственной близости, с соблюдением разрывов в 1000 м от селитебной территории, для использования природных условий в качестве дополнительного лечебного фактора.

Женские консультации, стоматологические поликлиники и прочие амбулаторные учрежденияможно размещать в жилых и общественных зданиях в пределах пешеходной доступности (1,5-2 км), вблизи улиц и дорог с общественным транспортом. Лечебные учреждения, согласно СНиПП-69-78 «Лечебно-профилактические учреждения» следует размещать в соответствии с генпланом и проектами детальной планировки населенного пункта, с учетом его функционального зонирования.

 Территория больницы должна быть удалена от источников шума (аэродромов, железных дорог, главных городских магистралей) и загрязнения воздуха, почвы и воды (общегородских свалок, полей ассенизации, скотомогильников и промышленных предприятий) с санитарно-защитной зоной от 50 до 1000 м в зависимости от степени вредности объекта, с наветренной стороны - от источников загрязнения воздуха. Участок размещают на хорошо инсолируемой, проветриваемой и богатой растительностью почве, с естественным или организуемым уклоном (0,5-10⁰) для обеспечения инсоляции и стока атмосферных вод. Грунты должны допускать использование естественных оснований без дополнительных мероприятий, иметь незагрязненную, фильтрующую почву. Низкое стояние грунтовых вод (не ближе 1,5 м от поверхности земли и 1 м от подошвы фундамента) должно позволять строительство без проведения работ по искусственному понижению уровня и устройства сложной гидроизоляции. Участок не должен затопляться, заболачиваться, на нем не должно быть карстовых и оползневых явлений.

Для лечебно-профилактического учреждения отводятся зеленые участки, наиболее благоприятные по своим естественным условиям, расположенные на возвышенной сухой местности, хорошо проветриваемые. При выборе участка следует учитывать возможность присоединения здания больницы к имеющимся сетям водопровода, канализации, электрификации, теплофикации и газификации.

Гигиеническая оценка различных систем застройки больничного участка:

Больница централизованного типасостоит из одного здания (моноблок), включающего все или преобладающую часть отделений, что позволяет рационально использовать площадь участка, помещение, лечебное и диагностическое оборудование.

В децентрализованной больницекаждое отделение (или служба) занимает отдельное здание, что  уменьшает опасность внутрибольничных инфекций, способствует созданию лечебно-охранительного режима.

Больницы смешанного типа(блочная система застройки) состоят из нескольких зданий, соединенных утепленными переходами. В настоящее время это наиболее оптимальный тип застройки лечебных учреждений.

На участке больницы должны быть выделены следующие функциональные зоны:

1. зона лечебных и лечебно-вспомогательных зданий

2. зона зеленых насаждений

3. хозяйственный двор

4. зона инфекционного корпуса

5. зона поликлиники

6. зона патологоанатомического корпуса.

Плотность застройки больницы должна быть в пределах 12-15%. При строительстве крупных больниц с целью уменьшения графиков движения больных и персонала следует предусматривать переходные галереи и тоннели. Площадь под зелеными насаждениями и газонами должна занимать не менее 60% участка. Расстояние от лечебных корпусов до патологоанатомического должно быть не менее 30 м. Инфекционные, акушерские, психосоматические, кожно-венерологические, детские отделения, входящие в состав многопрофильных больниц, должны размещаться в отдельных зданиях.

Гигиенические требования к приемному отделению, к палатной секции, к операционному блоку и другим структурным подразделениям больниц.

При оценке приемного отделения больницы следует обращать внимание на то, что по современным требованиям приемное отделение должно быть так размещено и иметь такой набор помещений и внутреннюю планировку, чтобы предотвратить возможность возникновения внутрибольничных инфекций и способствовать ускорению и повышению качества лечебно-диагностического процесса.

Функции приемного отделения:регистрация, медицинский осмотр, обследование, санитарная обработка поступающих больных, и, в случае необходимости, оказание им неотложной медицинской помощи. В состав приемного отделения (общего) входят как минимум следующие помещения:

• вестибюль-ожидальня с регистратурой и справочной;

• смотровая и кабинет дежурного врача;

• санитарный пропускник в составе раздевальни, ванны с душем, одевальни;

• манипуляционная с перевязочной;

• бокс и диагностические палаты, куда помещаются больные с нераспознанным диагнозом;

• санузлы для больных и персонала и другие подсобные помещения. (помещения для выписки больных должны быть раздельными от помещений приема и должны располагаться в каждом палатном корпусе смежно с вестибюлем-ожидальней).

В объемно-пространственной структуре здания больницы

• отделение приема и выписки следует размещать на первом этаже, в изолированной части здания и по возможности вблизи главного въезда на территорию больничного участка.

• Для подъезда санитарных машин к отделению следует предусматривать пандус с навесом для стоянки 1-2-х машин, а при проектировании больниц в районах с продолжительными зимами - отапливаемый тамбур.

• Не допускается размещение приемных отделений под окнами палатных отделений

Планировка и режим работы терапевтического отделения больницы:

Палатную секцию стационара составляет изолированный комплекс палат и лечебно-вспомогательных помещений, предназначенный для больных с однородными заболеваниями. В больничном здании секция является основным элементом. Стандартная палатная секция должна иметь следующие помещения:

• помещения для пребывания больных - палаты, комната дневного пребывания, застекленная веранда (в детских соматических отделениях);

• лечебно-вспомогательные помещения - кабинет врача, процедурная (манипуляционная), пост медицинской сестры, перевязочная (в отделениях хирургического профиля);

• хозяйственные - буфетная, столовая, бельевая, комната сестры-хозяйки и старшей медицинской сестры, веранды;

• санитарные - ванная, умывальни, туалеты для больных и персонала, санитарная комната, помещения для предметов уборки;

• палатный коридор, связывающий перечисленные помещения, лестница, лифт.

Планировка и режим работы хирургического отделения больницы:

• Операционные блоки могут размещаться в изолированном здании, пристройке-блоке или изолированных секциях в составе корпуса. При размещении операционного блока вне других лечебных корпусов необходимо предусмотреть удобные утепленные переходы, соединяющие операционный блок с другими лечебно-диагностическими и клиническими подразделениями. Операционные для неотложной хирургии размещаются в составе приемных отделений.

• Отделения в операционных блоках не должны быть проходными.

• Ориентация окон операционных должна исключать юг, юго-восток, юго-запад.

• Входы в операционные блоки для персонала должны быть организованы через санпропускники, а для больных - через шлюзы.

• В стационаре предусматривается наличие септического и асептического операционных блоков со строгим зонированием внутренних помещений (стерильная зона, зона строгого режима, зона "грязных" помещений).

• При размещении операционных друг над другом септические операционные следует размещать выше асептических или на верхних этажах корпусов терапевтического профиля.

• В операционных блоках санитарные пропускники для персонала (мужской и женский) следует проектировать каждый в составе трех смежных помещений. Первое помещение, оборудованное душем, санузлом и дозатором с раствором антисептика. В данном помещении приходящий персонал снимает спецодежду, в которой работал в отделении, принимает душ и производит гигиеническую обработку рук. Во втором помещении персонал надевает чистые хирургические костюмы, разложенные в ячейках по размерам, специальную обувь, бахилы и выходит из санпропускника. После проведения операций персонал возвращается в санпропускник через третье помещение, в котором устанавливаются контейнеры для сбора использованного белья (халатов, хирургических костюмов, масок, шапочек, бахил). Далее персонал проходит в первое помещение, где при необходимости принимает душ, надевает спецодежду для работы в отделении и выходит из операционного блока.

• Душевые устанавливаются из расчета 1 кабина на 2 - 4 операционные.

• Потоки в операционном блоке должны быть разделены на:

- "стерильный" - проход хирургов, операционных сестер;

- "чистый" - для доставки больного, прохода анестезиологов, младшего и технического персонала, чистого белья, медикаментов;

- "грязный" - для удаления отходов, использованного белья, перевязочного материала и т.д.

• Потоки обеспечиваются раздельными лифтами и не должны пересекаться.

Планировка и режим работы инфекционного отделения больницы:

• Инфекционные отделения следует размещать в отдельно стоящем здании.

• В инфекционных отделениях входы, лестничные клетки и лифты должны быть раздельными для приема и выписки больных.

• В инфекционных отделениях для приема больных следует предусмотреть приемно-смотровые боксы, количество которых определяется в зависимости от количества коек в отделении: до 60 коек - 2 бокса; 60 - 100 коек - 3 бокса; свыше 100 коек - 3 % от числа коек.

• В составе боксов и полубоксов предусматривается: санитарный узел, состоящий из туалета и ванной, палату и шлюз между палатой и коридором. Кроме того, бокс должен иметь тамбур с выходом наружу.

• В инфекционных отделениях в стенах и перегородках, отделяющих детские палаты от коридоров, а также в стенах и перегородках между палатами для детей в возрасте до 7 лет следует предусматривать остекленные проемы, размеры которых определяются заданием на проектирование; при палатах следует предусматривать шлюзы с туалетами.

• В боксах, полубоксах и палатах следует предусматривать окна для передачи пищи, лекарственных средств и белья.

Основные санитарные требования, предъявляемые к устройству палат, заключаются в обеспечении санитарно-гигиенических условий для больных: нормальной инсоляции и освещения палат, достаточного воздухообмена, надлежащей звукоизоляции, внутрипалатного благоустройства и уюта. Лечебно-вспомогательные помещения, помимо санитарно-гигиенических условий, должны удовлетворять требованиям наиболее целесообразной организации лечебного процесса при коротких и четких графиках движения больных и персонала.

Стационарную акушерскую помощь населению оказывают в самостоятельных родильных домах или в родильных отделениях, входящих в состав больниц или медико-санитарных частей по территориальному принципу.

В родильный дом (отделение) подлежат госпитализации беременные, роженицы и родильницы (в случаях родов вне лечебно-профилактического учреждения).

Госпитализация беременных женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями осуществляется в специализированных корпусах или отделениях больниц по профилю патологии.

В состав самостоятельного родильного дома входят акушерские и гинекологические отделения, женская консультация, а также клинико-диагностическая лаборатория, рентгеновское отделение, отделение функциональной диагностики, центральное стерилизационное отделение, аптека, вспомогательные службы (пищеблок, прачечная, дезинфекционное отделение), служебно-бытовые помещения.

В случаях, когда акушерско-гинекологические отделения входят в состав больницы, они обслуживаются соответственно больничными службами: клинико-диагностической лабораторией, рентгеновским отделением, отделением функциональной диагностики, центральным стерилизационным отделением и вспомогательными службами.

При наличии в составе учреждения родовспоможения гинекологического отделения, оно должно размещаться изолированно в отдельном блоке или отсеке здания.

Архитектурно-планировочные особенности проектирования акушерских отделений и роддомов состоят в четком разделении помещений на группы:

• помещений приема;

• родового физиологического отделения;

• послеродового физиологического отделения;

• обсервационного отделения;

• отделения патологии беременности;

• помещений выписки.

В родовспомогательных учреждениях как самостоятельных, так и в составе многопрофильных больниц архитектурно-планировочные решения должны обеспечивать также цикличность заполнения отделений и санитарной обработки, упорядочение внутрибольничных потоков, улучшение условий работы персонала.

В приемном отделении санитарная обработка поступающих должна проводиться по двум потокам: «чистый» - в физиологическое отделение и отделение патологии беременности; «грязный» - в обсервационное отделение. Обсервационные отделения должны быть размещены на I этаже и смещены относительно основного здания или на верхнем этаже над отделениями патологии беременных, физиологическим и гинекологическим. Для предупреждения внутренних инфекций все помещения (кроме вестибюля, фильтра) необходимо предусматривать отдельно для физиологического (чистый поток) и обсервационного отделения (грязный поток).

При проектировании приемных отделений родильных домов или акушерских отделений многопрофильных больниц в состав помещений следует включать фильтр с выходом на два изолированных потока: в обсервационное отделение и отдельно в акушерское физиологическое отделение, патологии беременности. При этом на каждый поток предусматривается смотровая с гинекологическим креслом и помещение для санитарной обработки поступающих в стационар.

При наличии гинекологического отделения для него предусматривается отдельный прием.

Родильницы с новорожденными из послеродового физиологического отделения и беременные из отделения патологии беременности составляют один поток выписывающихся, другой поток - составляют родильницы с новорожденными, выписывающиеся из обсервационного отделения.

Пути движения беременных, рожениц и родильниц отделений физиологического и патологии беременности должны быть строго изолированы от путей движения рожениц и родильниц обсервационного отделения..

Для цикличности работы родового отделения помещения родового блока (предродовые, родовые, подготовительные персонала и малые операционные) должны быть разделены на 2 секции.

Для соблюдения цикличности при заполнении палат послеродового физиологического, обсервационного отделений и отделения новорожденных предусматриваются дополнительные «разгрузочные» или «резервные» палаты, составляющие 10% коечного фонда каждого отделения, в которые переводят матерей и новорожденных, задержанных в стационаре свыше 5-6 дней.

Послеродовое физиологическое отделение состоит из палат раздельного пребывания родильниц и новорожденных на 1-2 кровати и 1-2 кроватки и палат совместного пребывания родильниц и новорожденных на 1-2 кровати и 1-2 кроватки (в зависимости от задания на проектирование).

Совместное пребывание родильниц и новорожденных может предусматриваться только в послеродовом физиологическом отделении неспециализированного родильного дома (отделения).

Допускается размещать палаты новорожденных между палатами родильниц - так называемое приближенное расположение палат родильниц и новорожденных.

Выбор процентного количества послеродовых палат с совместным пребыванием родильниц и новорожденных в послеродовом физиологическом отделении зависит от местных условий: для районов IV климатической зоны предлагается брать 40% палат с совместным пребыванием родильниц и новорожденных для II - III климатических зон - 60%.

Перед входом в палатную секцию предусматривается шлюз с организованным самостоятельным воздушным режимом. Все палаты для женщин предусматриваются со шлюзом, уборной и душем (с гибким шлангом). На входе из секции в отсек палат новорожденных предусматриваются шлюзы.

В акушерском отделении количество палат и коек послеродовых отделений ориентировочно должно соответствовать количеству палат и коек отделений новорожденных (если мать лежит в 1-коечной палате, то новорожденный ребенок лежит также в 1-коечной палате и т.д.).

Количество коек для недоношенных детей и детей, родившихся с родовой травмой, должно равняться 15% от количества коек послеродового отделения. Все палаты для недоношенных новорожденных оборудуются кювезами.

В послеродовом отделении наряду с постами дежурных медицинских сестер для здоровых новорожденных выделяется пост для недоношенных детей и детей, родившихся с родовой травмой.

Обсервационное отделение следует размещать или в отдельном отсеке здания, изолированно, т.к. над ними не должны располагаться физиологические отделения и отделения патологии беременности или над всеми отделениями.

Планировка отделения патологии беременности должна предусматривать возможность транспортировки беременных в родовое физиологическое отделение или обсервационное, через их приемные отделения, а также выход для беременных этого отделения на прогулки в изолированный двор акушерского отделения (стационара).

В акушерском стационаре в отделении патологии беременности необходимо предусматривать кабинет пренатальной диагностики.

При родовых отделениях следует предусматривать помещения гипербарической оксигенации для родильниц и новорожденных.

Гинекологическое отделение устраивается по типу хирургических отделений и имеет в своем составе: самостоятельное приемное отделение и выписку, палатное отделение, операционный блок, палаты интенсивной терапии и послеоперационную палату, кабинеты электросветолечения, кабинеты для проведения внутриполостных процедур и т.д.

Гинекологическое отделение должно быть полностью изолированно от акушерских отделений.

Вакцинация новорожденных производится непосредственно в палате новорожденных. Вакцина хранится в холодильнике под замком в помещении для хранения и разведения вакцин БСЖ.

Палаты новорожденных должны быть отделены друг от друга и от коридоров остекленными перегородками, что обеспечивает хорошую изоляцию и дает возможность дежурной медсестре наблюдать за новорожденными.

В послеродовом физиологическом отделении помещения по заготовке молока располагаются смежно, и состоит из помещений:

• сбора нестерильной посуды и мойки ее;

• стерилизации посуды и пастеризации грудного молока для послеродового физиологического отделения;

• хранения и выдачи молока.

В обсервационном отделении эти помещения представляются в следующем составе:

• сбора нестерильной посуды и мойки ее;

• хранения и выдачи молока.

Помещение для сцеживания грудного молока предусматривается только для послеродового физиологического отделения.

Родовой бокс обсервационного отделения предусматривается для женщин с такими, например, заболеваниями как сифилис, туберкулез и т.д. и должен иметь наружный вход через тамбур и вход из обсервационного отделения через шлюз (с умывальником в шлюзе).

Интерьер помещения ожидания выписывающихся родильниц с новорожденными должен отразить торжественность момента встречи. Помещения выписки и ожидания должны располагаться смежно с вестибюлем для посетителей.

Бактерицидными облучателями оборудуются приемно-смотровые помещения, предродовые палаты, родовые, операционные, все палаты, санитарные помещения, шлюзы при выходе в отделения.

Помещение для хранения, разборки, упаковки (для транспортировки в прачечную) грязного белья предусматривается одно на акушерский стационар (без обсервационного отделения), другое - на обсервационное отделение. Это помещение должно быть облицовано кафелем.

При санитарно-гигиенической оценке инфекционных отделений следует иметь в виду опасность возникновения внутрибольничных инфекций. Профилактика их достигается правильным размещением, внутренней планировкой инфекционных отделений, строгой изоляцией больных, правильной санитарной обработкой и дезинфекцией помещений, оборудования, вещей, посуды и т.д. Инфекционные отделения размещают в отдельно стоящем здании, выделяя его в зону больничных инфекционных корпусов, обязательно должен к нему быть отдельный подъезд. Для приема инфекционных больных предусматриваются приемно-смотровые боксы, а для персонала - санитарный пропускник. Входы и лестничные клетки должны быть отдельными для поступающих и выписывающихся больных. Изоляция инфекционных больных может осуществляться либо в профилированных отделениях (групповая изоляция больных одинаковой формой заболевания), либо в боксах, построенных по принципу индивидуальной изоляции.

В инфекционных больницах и инфекционных отделениях многопрофильных больниц для приема больных следует предусматривать прием но-смотровые боксы, количество которых определяется в зависимости от количества коек в отделениях:

до 60 коек - 2 бокса;

от 60 до 100 коек - 3 бокса;

от 100 коек - количество боксов должно быть равно 3+1 дополнительный бокс на каждые 50 коек в отделениях.

В инфекционных отделениях входы, лестничные клетки и лифты должны быть раздельными для приема и выписки больных.

При проектировании отделений приема и выписки в инфекционных больницах следует учитывать, что санитарная обработка и выписывание больных, в отличие от многопрофильных больниц происходит не в приемных отделениях, а в боксированных или полубоксированных секциях. Кроме этого для приема инфекционных больных необходимо предусматривать:

• изоляцию приемного отделения от всех других отделениях стационара (путем организации санитарных пропускников для персонала и для больных);

• организацию приема больных через диспетчерскую в приемно-смотровые боксы.

Кроме перечисленных групп в приемных отделениях инфекционных больниц следует выделять помещения для санитарной обработки транспортных средств, на которых доставлен больной, подозреваемый на наличие инфекционного заболевания. В эту группу входят:

• помещения для хранения дезинфекционных средств;

• бокс для обработки транспорта;

• комната дежурных дезинфекторов.

Смотровой кабинет возможно размещать смежно с санитарным пропускником вблизи вестибюля-ожидальной приемного отделения, а его размеры должны обеспечивать свободный ввоз каталки.

Приемно-смотровой бокс - является основным помещением приемных отделений инфекционных больниц, предназначается для индивидуального приема больных и выполняет аналогичные функции смотровых кабинетов многопрофильных больниц. В состав помещений приемно-смотрового бокса должны входить: входной (наружный) тамбур, смотровое помещение, уборная и предбокс, служащий шлюзом для входа персонала из коридора приемного отделения.

Общая площадь приемно-смотрового бокса определяется в 16м^2.

Санитарный пропускник предназначается для гигиенической обработки госпитализируемых больных, сдачи личных вещей и выдачи больничной одежды. Количество санитарных пропускников рассчитывается в соответствии с потоками поступающих больных.

Размеры комнат, где установлена ванна, должны позволять беспрепятственно ввозить каталку, удобно приблизить ее к ванне, свободно двигаться персоналу вокруг ванны.

Размещать санитарные пропускники следует раздельно или смежно со смотровыми кабинетами на пути основных потоков движения больных в палатное отделение.

В инфекционном стационаре основной структурой единицей палатного отделения может быть не палата, а бокс, полубокс или боксированная палата.

При использовании боксовпредусматривается возможность полной изоляции больных (боксы предусматриваются на 1-2 койки). Больной не выходит из бокса до выписки, покидая его через наружный выход с тамбуром. Через наружный выход бокса больного перевозят также на исследование и лечение в специализированные кабинеты или боксы, также имеющие наружные выходы. Вход персонала в боксы предусматривается из неинфекционного «условно чистого» коридора через шлюзы, где производится смена спецодежды, мытье рук и дезинфекция рук. Боксированные отделения обладают наибольшей маневренностью и попускной способностью, что особенно важно для отделений с малой вместимостью.

Полубоксы отличаются от боксов тем, что не имеют наружного выхода. Полубоксы также предусматриваются на 1 и 2 койки. Режим полубоксированного отделения отличается тем, что больные поступают в полубоксы из общего коридора отделения, через санитарный пропускник.Боксированные палатыотличаются от полубоксов отсутствием ванны и входом в уборную из шлюза.

В боксированных отделениях 25% коек рекомендуется располагать в боксах на 1 койку, остальные - в боксах на 2 койки.

В палатном инфекционном отделении основное количество коек рекомендуется располагать в боксированных палатах на 1-2 койки со шлюзом и санузлом. В каждой палатной секции следует предусматривать два полубокса на 1-2 койки.

Процент боксирования в секциях для детей от 0 до 3 лет принимается 100%. Боксирование осуществляется путем шлюзования отсеков и организацией полубоксов для совместного круглосуточного пребывания матерей с детьми.

Для детей старше 3 лет предусматривается 50% коек для круглосуточного совместного пребывания матерей с детьми или дневного совместного пребывания матерей с детьми.

В стенах и перегородках между палатами для детей в возрасте до 7 лет, а также в стенах и перегородках, отделяющих палаты от коридоров, следует предусматривать остекленные проемы.

В боксах инфекционных отделений следует предусматривать остекленные проемы из шлюзов в палаты, а также передаточные шкафы для до ставки из шлюза в палату пищи, лекарственных средств и белья. В боксированных палатах эти шкафы организуются из коридора в палату.