Инфекционные миокардиты

Любое инфекционное заболевание может осложниться миокардитом. Есть точка зрения, что для его развития необходимо прямое проникновение инфекции в миокард, но другие считают, что дело в аутоимунном процессе (аутоаллергия).

Различают паренхиматозный и интерстициальный миокардит. Диагноз чаще всего ставится гистологом. Диагносцируемость плохая – на вскрытии 3,5%, при жизни 0,02-0,3%; но в большинстве случаев миокардит не был непосредственной причиной смерти. Пятую часть всех миокардитов составляют дифтеритический и ревматический.

Этиология:

Наиболее часто стрептококк - 46%, затем ОРВИ - 42%, пневмококковая инфекция составляет 3%. Общепринятой классификации нет.

Самыми частыми возбудителями вирусной природы являются энтеровирусы, самые опасные группы Коксаки, может быть вирус гриппа, парагриппа, инфекционного мононуклеоза и др.

Вирус Коксаки. Выделяют группы А и В. Группа А имеет 24 подтипа, В - серологических подтипов. Группа А может вызывать ангину, лимфаденит, ОРЗ, петихиальную сыпь, лимфоцитарные менингиты. Группа В - гриппоподобные заболевания, орхиты, овориты, панкреатиты, мезентериальные лимфадениты, циститы, задний уретрит6 экземы, поражение суставов, может быть аденокортикальный некроз.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Классификация Кедрова:

1. Гнойничковые;

2. Инфекционно-аллергические (неспецифические);

2.1 известной этиологии (дифтерия, грипп и др.);

2.2 неизвестной этиологии (СКВ, ревматический полиартрит, склеродермия);

3. Токсикоаллергические:

3.1 Сывороточные;

3.2 Лекарственные

3.3 Вакцинальные, при экземе;

4. Ревматические.

Сейчас пользуются классификацией Анохина (1980 г.):

1. Ревматические

2. Неревматические

2.1 Вирусные;

2.2 Бактериальные

2.3 Аллергические

2.4 Паразитарные

2.5 Протозойные

3. По распространенности:

3.1 Очаговые

3.2 Диффузные

4. По клинике:

4.1 С нарушением ритма;

4.2 С болевым синдромом;

4.3 С сердечной недостаточностью;

4.4 С тромбоэмболией легочной артерии;

4.5 Малосимптомные.

5. По патогенезу:

5.1 Первично-инфекционные;

5.2 Инфекционно-аллергические;

5.3 Токсико-аллергические.

6. По анатомическому признаку:

6.1 Паренхиматозные;

6.2 Интерстициальные.

Проявления миокардита возникают через 1-2 недели после начала инфекции. Ноющие, колющие боли не снимаются ничем, кроме втираний мази с ментолом, вьетнамского бальзама6 особенно, в сочетании с приемом индометацина - затихают постепенно. Также наблюдается слабость, адинамия. У некоторых больных явления сердечной недостаточности: одышка, отеки на ногах, у большинства пульс больше 100 в минуту.

Объективно: тахикардия в 60-70% случаев больше 100 ударов в минуту, экстрасистолии, артериальное давление, как правило, снижается, а гипертония практически не встречается. Левый желудочек увеличен в 9% случаев. Глухость I тона в 90%случаев, систолический мягкий шум, занимающий половину и более систолы. Маятникообразный ритм при больших диффузных изменениях миокарда – плохой признак. Раздвоение тонов, III и IV тон, то есть ритм галопа, если III тон сливается с IV - слышен суммационный ритм галопа. Повышение температуры, часто субфебрилитет. На ЭКГ могут быть изменения реполяризации. Поликардиограмма: ЭКГ (V₃), ФКГ, сфигмограмма. Если от начала зубца R до конца зубца Т - норма, то причина не в миокарде.

Метод Савицкого. Механокардиограф - давление снижено.

Лабораторно. Изменение белковых фракций, проба Вальдмана, С – реактивный белок (+). При стрептококковой инфекции антистрептолизин О больше 500 единиц, при вирусных - антивирусные антитела больше 1/160 или нарастают.

Диагноз

Связь с вирусной инфекцией, изменения в сердце, аритмия, сердцебиение, изменения на ЭКГ, сердечная недостаточность или любые изменения в сердце, антистрептолизин О больше 500 единиц или потивовирусные антитела больше 1/160 (или нарастают).

Дифференциальный диагноз

1. Нейрогенная дистрофия сердца.

2. ИБС - при ней помогает нитроглицерин, при миокардите - нет.

3. Тиреотоксикоз.

4. Ревмокардит.

5. Шейный остеохондроз.

Крайний вариант миокардита - миокардит Абрамова-Фидлера. Теперь считают, что он вирусный. Лечение по симптомам в реанимации. Если применять гормоны, антибиотики, НПВС - вирус будет жить в миокарде дольше и в случаев 100% - смерть.

Лечение:

Обычно при миокардите постельный режим до 3 недель. Антибиотики, дейстующие на стрептококк - пенициллины, при вирусной этиологии - иммуноглобулины. Десенсибилизирующие средства, противоспалительные. К преднизолону отношение сдержанное - применять только призатягивании процесса более 2 недель. Безопасно применять аспирин, но если назначена тонзиллэктомия, то надо применять амидопирин, вольтарен, бруфен 400 мг 3 раза в день в течении 3 недель.

Сердечно-сосудистые средства. При сердечной недостаточности – сердечные гликозиды, сосудорасширяющие, папаверин.

Антиаритмические - панангин, калий хлористый, поляризующая смесь.

Средства, улучшающие метаболизм. Витамины В₁, В₆, В₁₂, кокарбоксилаза.

Профилактика - санация хронических очагов инфекции. После ангины или гриппа на 3 недели освобождать от тяжелых физических нагрузок. После перенесенного инфекционного миокардита 3 года весной и осенью - противорецидивное лечение.