Гипертоническая болезнь
.doc
КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ПО ЭТИОЛОГИИ: 1- по
1. Первичная (эссенциальная) гипертония. В России более распространен термин гипертоническая болезнь, которая считается тождественным термину эссенциальная гипертония, что используется на Западе. Эта форма гипертонии, этиология которой неизвестна, встречается более чем у 95% больных с АГ.Для постановки диагноза гипертоническая болезнь требует исключение всех возможных причин повышения АД.
Термин эссенциальная гипертензия отражает реальное положение вещей в отношении неясности происхождения данного заболевания. Теория этиологии и патогенеза ГБ, разработанная Г.Ф.Лангом -не обьясняет многие новые факты и не охватывает все многообразие клинико-патогенетических вариантов этого заболевания.
Термин гипертензия и гипертония: гипертензия - тензио-означает давление (тония означает- тонус.) благодаря тоническому напряжению сосудистых стенок становится возможным приспособление емкости сосудов к объему циркулирующей крови, что особенно характерно для венозного русла. Между тем, сужение резистивных сосудов (артериолы, прекапилляры) или их спазм является обязательным условием повышения общего периферического сопротивления, возрастания АДд и АДс. Следовательно, термин гипертензия более точно отражает механизм повышения АД.
2. Вторичная (симтоматическая) гипертония.
Лишь 1-5% случаев удается установить причину повышения АД, то
или иное заболевание, при котором высокое давление - лишь один из его
симтомов.
КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ:
В зависимости от особенностей клинического течения и скорости прогрессирования заболевания АГ делится на ряд вариантов. Ранее использовался термин "лабильная" или "нестабильная" гипертония, однако в настоящее время он применяется крайне редко. Большее распространение получил термин "гипертония белого халата", т.е. обнаружение повышенных цифр АД только при измерении давления медицинским работником. У таких
больных уточнение диагноза возможно при измерении АД в домашних условиях или проведении суточного монитторирования АД. ( Хотя предполагался добракачественный характер этого сотояния, доступные на сегодняшний день данные свидетельствуют о промежуточном риске развития осложнений у больных с гипертонией белого халата, с одной стороны, и с постоянно повышенным АД с другой стороны. Рекомендуется наблюдение с периодическим контролем АД у лиц с гипертонией белого халата.)
Сейчас в клинической практике используюся такие понятия как "стабильная" или стойкая гипертония, поскольку в большинстве случаев врачи сталкиваются именно с доброкачественным и со стабильным течением повышения АД. Однако выделяются такие неблагоприятно протекающие варианты заболевания как "кризовое течение" и "злокачественная" гипертония. Злокачественная гипертония характеризуется стабильно высокими цифрами АД, отеком соска зрительного нерва с кровоизлияниями на глазном дне.
КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ:
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ВОЗ от 1962 года).
( не применяется в настоящее время)
I стадия - АД от 160/95 мм рт ст без органических изменений сердечно-сосудистой системы.
II стадия - высокое АД с гипертрофией левого желудочка сердца, но без признаков повреждения других органов
III стадия - высокое АД с повреждением сердца и ряда других органов (мозг, сетчатка глаза, почки и др)
Пример клинического диагноза: Гипертоническая болезнь II стадия, НКо.
Классификация от 1993-1996 гг. включает в себя два определения,
отражающих уровень артериального давления и степень поражения орга-
нов-мишений.
КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
(по уровню артериального давления ВОЗ/МОАГ, 1993-1996 г).
______________________________________________________________________________
Формы гипертензии Систолическое АД Диастолическое АД
(мм рт.ст.) (мм рт.ст.)
______________________________________________________________________________
нормальное давление <140 и < 90
мягкая гипертония 140-180 и/или 90-105
умеренная гипертония 180 -210 и/или 105-120
тяжелая гипертония >210 и/или >120
изолированная систолическая
гипертензия >140 <90
______________________________________________________________________________
Классификация по уровню артериального давления отражает тяжесть
артериальной гипертонии
КЛАССИФИКАЦИЯ А Р Т Е Р И А Л Ь Н О Й ГИПЕРТЕНЗИИ
(Рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии
1993 и 1996 гг.)
______________________________________________________________________________
стадии артериальной гипертензии
______________________________________________________________________________
Стадия I . Отсутствие обьективных признаков поражения органов - мишений.
(сердца, почек, головного мозга, нормальное глазное дно)
Стадия II . Наличие по меньшей мере одного из следующих признаков пора-
жения органов-мишений:
- Гипертрофия левого желудочка (по данным рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиографии и главным образом - эхокардиографии)
- Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки
- Микроальбуминурия (30-300мг/сут), протеинурия (>300мг/с) ли небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2-2,0 мг/дл)
- Ультразвуковые или рентгеноангиографические признаки
поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.
Стадия III Наличие клинических проявлений повреждения органов-мишений, а имено:
- Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность
- Головной мозг: инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая энцефалопатия, сосудистая деменция
- Сетчатка: кровоизлияния и экссудаты с отеком соска зрительного нерва или без него;
- Почки: концентрация креатинина в плазме крови выше 2,0 мг/дл, почечная недостаточность;
- Сосуды: асслаивающая аневризма аорты, окклюзирующее поражение периферических артерий с клиническими проявлениями (перемежающая хромо та)
_______________________________________________________________________________
Данная классификация основана на выражености органных поражений
органов-мишений.
Пример клинического диагноза:
Гипертоническая болезнь II стадия, мягкая форма. НКо
или
"Умеренная" артериальная гипертензия, II стадия. НКо.
Н О В А Я К Л А С С И Ф И К А Ц И Я
УРОВНЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
(ВОЗ и Международное общество гипертонии, 1999 г.)
______________________________________________________________________________
систолическое АД диастолическое АД
категория (мм. рт. ст) (мм. рт. ст)
_______________________________________________________________________________
Оптимальное <120 <80
Нормальное <130 <85
Повышенное нормальное 130-139 85-89
------------------------------------------------------------------------------
ГИПЕРТОНИЯ:
1 степень (мягкая) 140-159 90-99
пограничная 140-149 90-94
2 степень (умеренная) 160-179 100-109
3 степень (тяжелая) >180 >110
-------------------------------------------------------------------------------
Изолированная
систолическая гипертония >140 <90
пограничная 140-149 <90
______________________________________________________________________________
По сравнению с классификацией от 1993-1996гг в новую классифика-
цию (1999 г) введены понятия оптимальное и повышенное нормальное АД,
а также в диагнозе используется термин степень (1,2,3) для указания?
уровня САД и ДАД. Необходимо учитывать, что в новой классификации
(1999 г) снижен верхний уровень как систолического, так и диастоличес-
кого артериального давления.
СВОДНАЯ ТАБЛИЦА УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
ВЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛАССИФИКАЦИЙ 1993-1996 г и 1999 года,
_____________________________________________________________________-
КЛАССИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ПРОГНОЗ И УЧИТЫВАЮЩИХСЯ ПРИ
ОПРЕДЕЛЕНИИ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
------------------------------------------------------------------------------
группа I - ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
1. Для стратификации риска .:
- величина САД и ДАД (степень 1-3)
- мужчины > 55 лет
- женщины > 65 лет
- курение
- общий холестерин >6,5 ммоль/л (250 мг/дл)
- сахарный диабет
- семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний
2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз .:
- сниженный уровень холестерина ЛВП
- повышенный уровень холестерина ЛНП
- микроальбуминурия при диабете
- нарушение толерантности к глюкозе
- ожирение
- сидячий образ жизни
- повышенный уровень фибриногена
- социально-экономические группы высокого риска
- этнические группы высокого риска
- географический регион высокого риска
группа 2- ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНИЙ:
- гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, эхокардиография или рентге-
нография)
- протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатинина
(1,2-2,0 мг/дл)
- ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклероти-
ческой бляшки (сонные подвздошные и бедренные артерии, аорта)
- общее или очаговое сужение сосудов сетчатки
группа 3 - СОПУТСТВУЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ.
Церебро. васкулярные заболевания .:
- ишемический инсульт
- церебральное кровоизлияние
- преходящие ишемические приступы
Заболевание сердца .:
- инфаркт миокарда
- стенокардия
- реваскуляризация коронарных сосудов
- застойная сердечная недостаточность
Заболевания почек .:
- диабетическая нефропатия
- почечная недостаточность (креатинн плазмы > 177 ммоль/л или
>2,0 мг/дл)
Заболевание сосудов .:
- расслаивающая аневризма
- поражение периферических сосудов
Тяжелая гипертоническая ретинопатия .:
- кровоизлияния или экссудаты
- отек соска зрительного нерва
-------------------------------------------------------------------------------
В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ и Международного
общества по гипертензии от 1999 г. при формулировке диагноза гиперто-
нической болезни и других форм артериальной гипертезии необходимо ука-
зать ее тяжесть, характеризующуюся уровнем повышения АД. В то же время
теперь в диагнозе указывается не стадия гипертонической болезни, а
степень риска неблагоприятного исхода с учетом всех факторов, влияющих
на прогноз.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ РИСКА
-------------------------------------------------------------------------------
¦ артериальное давление, мм. рт. ст
другие факторы ¦
риска +---------------------------------------------------------------
и ¦ степень 1 ¦ степень 2 ¦ стенень 3
анамнез ¦ (мягкая) ¦ (умереннная) ¦ (тяжелая)
¦140-159/90-99 ¦ 160-179/100-109 ¦ >180/>110
-------------------¦----------------¦--------------------¦-----------------------
¦ ¦ ¦
других факторов ¦ низкий риск ¦ средний риск ¦ высокий риск
риска нет ¦ ¦ ¦
-------------------¦----------------¦--------------------¦-----------------------
1-2 фактора ¦ средний риск ¦ средний риск ¦ очень высокий
риска ¦ ¦ ¦ риск
-------------------¦----------------¦--------------------¦-----------------------
3 фактора риска ¦ ¦ ¦
и более или пора- ¦ ¦ ¦
жение органов-ми- ¦ высокий риск ¦ высокий риск ¦ очень высокий
шений или диабет ¦ ¦ ¦ риск
-------------------¦----------------¦--------------------¦-----------------------
сопутствующие за- ¦ ¦ ¦
болевания, вклю- ¦ очень высокий ¦ очень высокий ¦ очень высокий
чающие сердечно- ¦ риск ¦ риск ¦ риск
сосудистые и по- ¦ ¦ ¦
чечные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
------------------------------------------------------------------------------
Пример диагноза:
а) Гипертоническая болезнь 1 степени (низкий риск). НКо.
б) Гипертоническая болезнь 2 степени (средний риск). Гиперхолестери-
немия. класс. НКо.
в) Артериальная гипертензия 2 степени (высокий риск). Сахарный диа-
бет II типа. НКо. - проверить
PS:
Если систолическое и диастолическое АД соответствует разным кате-
гориям тяжести гипертензии, уровень АД у данного человека следует от-
носить к более высокой категории
(например: уровень АД, равный 165/95 мм рт. ст., следует расцени-
вать как артериальную гипертензию 2 степени (умеренная форма по старой
терминологии), а уровень АД, равный 220/108 мм рт ст - как артериаль-
ную гипертензию 3 степени (тяжелая форма). проверить примеры?
PSS:
При невожможности отменить эффективную терапию тяжесть артериаль-
ной гипертензии рекомендовано завышать на одну ступень
(например: у больного с артериальной гипертезией, получающего ан-
тигипертензивные препараты, при уровнях АД 140-159/90-99 мм рт. ст.,
следует диагностировать артериальную гипертензию 2 степени, а не 1
степени (т.е. не мягкую, а умеренную форму болезни).
Л Е Ч Е Н И Е
Тактика ведения больных с АГ зависит не только от уровня АД, но
и от наличия сопутствующих факторов риска, заболеваний, поражения ор-
ганов-мишений, метаболических нарушений, возраста а также различных
личностных и социально-экономических характеристик.
Главной задачей лечения АГ является максимальное снижение риска сер-
дечно-сосудистых заболеваний, что предполагает не только снижение АД,
но и коррекцию факторов риска, таких как курение,гиперхолестеринемию,
сахарный диабет, а также лечение сопутствующих сердечно-сосудистых за-
болеваний.
Целью антигипертензивной терапии должно быть снижение уровня АД
до нормальных или оптимальных цифр. Т.е. у людей молодого и среднего
возраста, а также больных диабетом следует добиваться оптимального или
нормального АД (130/85 мм рт ст), а у больных пожилого возраста - по
крайне мере, повышенного нормального (140/90 мм рт ст). Степень сниже-
ния АД оценивается у каждого конкретного больного индивидуально, вза-
висимости от наличия сопутствующих поражений сосудов головного мозга и
сосудов почек, а также имеющиеся поражения ветвей аорты.
ОБЩАЯ СТРАТЕГИЯ
а) - вначале необходимо оценить риск развития срдечно-сосудистых осложнений (используется таблица)
б) - далее в сотрудничестве с пациентом определяется тактика его ведения, которая предполагает:
- назначение медикаментозного лечения АГ и коррекции сопутствующих факторов риска или заболеваний в случаях высокого и очень высокого риска
- наблюдение за АД и другими факторами риска в течение нескольких недель для решения вопроса о медикаментозной терапии АГ в группе среднего риска
- более длительное наблюдение АД (6-12 месяцев) для решения вопроса о медикаментозном вмешательстве в группе низкого риска
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГРУППЫ РИСКА:
Систолическое АД в пределах 140-180 мм рт ст или
Диастолическое АД 90-100 мм рт ст при нескольких измерениях АД
( уровни АД соответствуют АГ 1 и 2 степени)
¦
¦
Оценка сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишений,
сердечно-сосудистых заболеваний
¦
¦
Рекомендации по изменению образа жизни
¦
Стратификация на группы риск
_ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ . _ВЫСОКИЙ
¦ ¦
начать медикаментозное начать медикаментозное
лечение лечение
_СРЕДНИЙ . _ НИЗКИЙ
¦ ¦
наблюдение за АД и факторами наблюдение за АД и факторами
риска в течение 3-6 месяцев риска в течение 6-12 месяцев
¦ ¦
¦ если ¦ если
САД >140 или ДАД > 90 мм рт ст САД >150 или ДАД >95 мм рт ст
начать медикаментозное лечение начать медикаментозное лечение
¦ ¦
¦ если ¦ если
САД < 140 или ДАД < 90 мм рт ст САД < 150 или ДАД <95 мм рт ст
продолжать наблюдение продолжать наблюдение
ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ
Рекомендации по здоровому образу жизни необходимо давать пациентам с АГ независимо от того, будут им назначены медикаменты или нет.
Изменение образа жизни предполагает:
* прекращение курения
* снижение веса
* умеренность в потреблении алкоголя
* ограние потребления соли
* повышение физической активности.
ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Существует несколько общепринятых принципов антигипертензивной терапии независимо от выбора первоначального препарата. Эти принципы включают:
а) - первоначальное использование минимальных доз препарата для уменьшения вероятности побочных эффектов. В случае положительного эффекта и хорошей переносимости препарата, но недостаточного снижения АД, целесообразно увеличить дозу того же препарата
б) - чаще всего для достижения максимального эффекта и сведения к минимуму побочных действий необходимо использовать комбинацию препаратов. С этой целью разумнее к маленькой дозе первоначального препарата добавить низкие дозы другого препарата. Это позволит избежать побочных эффектов из-за малых доз применяемых препаратов.
Эффективными комбинациями антигипертензивных средств являются:
- диуретик и бета-адреноблокатор
- диуретик и ингибитор АПФ (или антагонист ангиотензина II)
- дигидропиридиновый антагонист кальция и бета-адреноблокатор
- антагонист кальция и ингибитор АПФ
- альфа-адреноблокатор и бета- адреноблокатор
Можно использовать "фиксированные" комбинации малых доз различных
препаратов.
в) - иногда, в случае слабой эффективности или плохой переносимости препарата, лучше перейти к другому классу препаратов, чем увеличивать дозу или добавить другой препарат.
г) - необходимо по возможности использовать препараты длительного действия, которые обеспечивают 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущество таких препаратов состоит в обеспечении большей приверженности больных к такой терапии, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильного контроля АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен более эффективно снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и предупредить развитие поражения органов-мишений.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ
В настоящее время для терапии АГ имеется шесть классов препаратов, которые являются препаратами первого ряда выбора.
1. ДИУРЕТИКИ
2. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
3. ИНГИБИТОРЫ АПФ
4. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
5. АЛЬФА-БЛОКАТОРЫ
6. АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
Все они в равной степени эффективны в качестве первоначального средства снижения АД, однако, выбор препарата будет определяться как их стоимостью, так и различными клиническими ситуациями.
ПОКАЗАИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
______________________________________________________________________________
группы показания возможные показания
препаратов
______________________________________________________________________________
ДИУРЕТИКИ сердечная недостаточность, диабет, пожилые люди, систолическая гипертония
------------------------------------------------------------------------------
стенокардия сердечная недостаточность
БЕТА- после инфаркта миокарда беременность
БЛОКАТОРЫ тахиаритмии диабет
------------------------------------------------------------------------------
сердечная недостаточность
ИНГИБИТОРЫ дисфункция левого желудочка
АПФ после инфаркта миокарда
диабетическая нефропатия
-------------------------------------------------------------------------------
АНТАГОНИСТЫ стенокардия поражение периферических
КАЛЬЦИЯ пожилые люди сосудов
систолическая гипертония
------------------------------------------------------------------------------
АЛЬФА- гипертрофия простаты нарушение толерантности
БЛОКАТОРЫ к глюкозе
дислипидемия
------------------------------------------------------------------------------
АНТАГОНИСТЫ кашель при лечении сердечная недостаточность
РЕЦЕПТОРОВ ингибиторами АПФ
АНГИОТЕНЗИНА II
_______________________________________________________________________________
PS. предпочтение лекарственным препаратам
Диуретики- гипотиазид, индапамид
Бета-адреноблокаторы - селективным: атенолол, метопролол, небиволол,
Антагонисты кальция - пролонгированные формы: амлодипин, фелодипин,
алтиазем РР,исрадипин, изоптин-ретард
Ингибиторы АПФ - каптоприл, периндоприл, эналаприл (ренитек, энап)
Антагонисты рецепторов ангиотензина II - вальсартан, лозартан, ирбе-
сартан.
ВНИМАНИЕ! При наличии ГМЛЖ или наличии факторов риска для ИБС- малые дозы аспирина (75 мг) и/или гипохолестериновые препараты ( Контроль за свертываемостью и кровоточивостью. При противопоказаниях альтернативная терапия курантилом и тиклопидином, особенно у пожилых или осложненных формах АГ, у которых есть повышенный риск кровотечения)
ЦЕЛЕСООБРАЗНЫЕ КОМБИНАЦИИ:
1) Д+ В-БЛОКАТОР
2) Д+ АПФ
3) Д+ АТ2
4)В-БЛОКАТОР+ АН СА (дигидропиридинового ряда)
5) В-БЛОКАТОР + АЛЬФА-БЛОКАТОР
6) АН СА + АПФ
МЕНЕЕ РАЦИОНАЛЬНЫЕ:
НЕРАЦИОНАЛЬНЫЕ:
В-БЛОКАТОР + АПФ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
______________________________________________________________________________
группы противопоказания возможные
препаратов противопоказания
______________________________________________________________________________
дислипидемия
ДИУРЕТИКИ подагра мужчины, ведущие активную
половую жизнь
------------------------------------------------------------------------------
астма и хронические обструк- дислипидемия
БЕТА- тивные заболеания легких спортсмены и физически
БЛОКАТОРЫ атриовентрикулярная блокада активные пациенты
II-III степени поражение периферических
сосудов
------------------------------------------------------------------------------
беременность
ИНГИБИТОРЫ двухсторонний стеноз
АПФ почечных артерий
гиперкалиемия
-------------------------------------------------------------------------------
АНТАГОНИСТЫ атриовентрикулярная блокада застойная сердечная
КАЛЬЦИЯ II-III степени недостаточность
(верапамил или
дилтиазем)
------------------------------------------------------------------------------
АЛЬФА- ортостатическая
БЛОКАТОРЫ гипотония