УЧЕБНИК Практикум по анестезиологии для интернов. Ю.С.Полушин. 2002г

138

Рис. 3.26. Блокада седалищного нерва из переднего доступа: А – передняя верхняя ость; Б – большой вертел; В – седалищный нерв.

Следует помнить, что у тяжело раненых(шок 2-3 ст., терминальное состояние) следует в 1,5-2 раза снижать предельно допустимые дозы местных анестетиков, чтобы избежать усугубления гипотонии. Вследствие этого анестезия нередко оказывается недостаточной, что заставляет применять другие методы анестезиологического обеспечения.

139

Рис. 3.27. Техника пункции и катетеризации эпидурального -про странства: а – иглой проходят кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, вводят раствор местного анестетика; б – дальнейшее продвижение иглы встречает определенное сопротивление; в – после прокола желтой связки сопротивление уменьшается, раствором анестетика оттесняется твердая мозговая оболочка спинного мозга; г – в эпидуральное пространство через иглу вводят катетер.

Эпидуральная анестезия. Пункция эпидурального пространства выполняется в положении сидя или лежа на боку с максимально подогнутыми к животу ногами и выгнутым наружу позвоночником. После обработки кожи и ее анестезии в соответствующем межостистом промежутке определяют точку введения иглы. Предназначенную для пункции эпидурального пространства иглу вводят строго саггитально, параллельно прилегающим остистым отросткам (рис.3.27). Пройдя надостистую и межостистую связки, игла встречает значительное сопротивление при соприкосновении с плотной желтой связкой, прикрывающей спинномозговой канал. Дальнейшее продвижение иглы требует особой осторожности, так как после преодоления сопротивления желтой связки игла по инерции может проникнуть в субдуральное пространство. Нужно иметь в виду, что эпидуральное пространство, заполненное клетчаткой и венозными сплетениями, очень узкое. Оно составляет в грудном отделе 2-3

140

мм, а в поясничном - до 5 мм. Поэтому на этапе продвижения иглы через желтую связку нужно удалить мандрен, подсоединить шприц, наполненный физиологическим раствором с пузырьком воздуха. Затем, контролируя движение иглы пальцами левой руки, правой рукой ее продвигают вглубь, одновременно осуществляя небольшое давление на поршень

шприца. На этапе прохождения иглы через плотные ткани поршень шприца испытывает сопротивление, и, в результате, пузырек воздуха оказывается деформированным. Как только острие иглы проникает в эпидуральное пространство, пузырек расправляется и жидкость начинает свободно уходить из шприца. О правильном положении иглы свидетельствуют также отсутствие поступления из ее просвета жидкости и втягивание в просвет при вдохе подвешенной к павильону иглы капли.

При проведении катетера более или менее значительное сопротивление он встречает при выходе из просвета иглы. Его продвигают краниально от иглы на 2-4 см. Иглу нужно извлекать медленно, сопровождая выведение осторожным проталкиванием катетера в ее просвет. Далее следует проверить проходимость катетера, хорошо фиксировать его к коже пластырем и ввести тест-дозу2% раствора лидокаина (5 мл, но лучше, во избежание развития гипотензии при незамеченном проколе твердой мозговой оболочки и спинальном введении- 2 мл). Последующее дозирование осуществляют в зависимости от количества сегментов, в которых необходимо выключить болевую чувствительность. При этом исходят из того, что для анестезии одного сегмента необходимо около2 мл раствора. Уровень введения анестетика в эпидуральное пространство зависит от области планируемой операции и от ее объема (табл.3.1).

Таблица 3.1 Уровень пункции эпидурального пространства

в зависимости от области операции

143

Величина кровопотери в зависимости от показателей гемоглобина, гематокрита, пульса, АД и относительной плотности

крови (по Г.А.Барашкову)

Следует помнить, что все эти методы также не дают абсолютного представления об истинном объеме кровопотери.

Оценку величины интраоперационной кровопотери следует производить в соответствии с табл.3.4.

Таблица 3.4

Классификация кровопотери по объему утраченной крови

По ходу анестезии следует учитывать и другие потери жидкости. Наиболее точно можно учесть воду, выделяемую почками. Для этого необходимо до операции произвести катетеризацию мочевого пузыря. Объем и темп выделения мочи отражают в анестезиологической карте.

Потери жидкости через легкие и кожу, а также при испарении из операционной раны и ее перераспределении определяют ориентировочно посредством расчета. Считают, что при небольших операциях (аппендектомия, грыжесечение) потери жидкости, связанные с перераспределением и испарением, могут составить до 2 мл/кг/ч, при операциях более травматичных (спленэктомия, холецистэктомия) - до 4 мл/кг/ч и при операциях высокой травматичности (экстирпация желудка, прямой кишки) - до 8 мл/кг/ч. ИВЛ приводит к потере воды в среднем в объеме1 мл/кг/ч. Испарение воды через кожу незначительное, при нормотермии оно не превышают 0,3 мл/кг/ч.

146

Один из важнейших принципов инфузионно-трансфузионной терапии, проводимой во время анестезии, заключается в том, что инфузия должна "идти впереди ножа". В этой связи ее надо проводить так, чтобы не только обеспечить устранение исходной гиповолемии, но и создать "инфузионный подпор" на случай острой массивной кровопотери.

Любая общая анестезия, особенно проводимая с ИВЛ и регионарной анестезией, должна начинаться с достижения гиперили, в крайнем случае, изоволемической гемодилюции. Это необходимо делать не только для уменьшения объема кровопотери, но и в связи с тем, что в результате стресса и под действием некоторых препаратов, используемых анестезиологами, изменяется сосудистый тонус, происходит выключение части крови из активного кровотока. Необходимо улучшить текучесть крови, предотвратить ее депонирование, нормализовать соответствие между объемом циркулирующей крови и изменившейся емкостью сосудистого русла.

Оптимальной считается гемодилюция, сопровождающаяся разведением крови на 20-30% и снижением гематокрита до0,32-0,35 л/л. Реально клинически значимый эффект, если нет исходной гиповолемии, можно уже получить, быстро перелив во время вводной анестезии сначала 400 мл изотонического раствора, а затем 400 мл коллоидного препарата (реополиглюкин, волекам и пр.) на фоне действия сосудорасширяющих средств (дроперидол, ганглиоблокаторы).

В некоторых случаях анестезиологи идут на создание более выраженной гемодилюции со снижением гематокрита до0,30-0,28 л/л. Один из вариантов такой гемодилюции предусматривает необходимость предварительной эксфузии 0,5-1 литра крови больного после введения его в анестезию, но до начала операции. Средний темп извлечения крови не должен превышать 100 мл в мин. Дефицит ОЦК восполняют перед эксфузией и в ходе ее коллоидными и кристаллоидными растворами в равных пропорциях и в объеме, превышающем объем эксфузированной крови на 100%. Возвращают аутокровь, как правило, после завершения наиболее травматичного этапа операции.

Другой вариант состоит в дозированном увеличении ОЦК на фоне вазоплегии, которую достигают соответствующими препаратами(ганглиоблокаторами короткого действия, сосудорасширяющими препаратами миотропного действия). Сразу после поступления больного в операционную производят венопункцию и начинают вливать частыми каплями кровезаменители. До введения в анестезию необходимо перелить растворы в объеме 20% от ОЦК (0,8 л какого-либо изоосмоляльного раствора и 0,4 л - реополиглюкина). Необходимого уровня гемодилюции следует -до биться к началу основного этапа операции инфузией коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей в соотношении1:3-1:4. В дальнейшем программу ИТТ строят с учетом кровопотери и других потерь жидкости, а

147

также в зависимости от состояния гемодинамики. Параллельно с введением кровезаменителей осуществляют инфузию сосудорасширяющих средств со скоростью, позволяющей поддерживать систолическое артериальное давление на 5-10 мм рт.ст. ниже исходного уровня. Если в ответ на проводимую ИТТ АД повышается, необходимо усилить вазоплегический эффект медикаментозных средств, если снижается - увеличить темп инфузии или степень вазоплегии. Темп инфузии необходимо замедлять при повышении ЦВД до 7-8 см вод.ст. После операции, когда заканчивается действие сосудорасширяющих средств, гемодилюция устраняется, как правило, спонтанно за счет усиления выведения воды почками. При необходимости этот процесс ускоряют введением мочегонных препаратов.

3.16. Мониторинг во время анестезии

Мониторинг во время анестезии необходим для предотвращения осложнений и для оперативного управления глубиной анестезии. Он предусматривает: а) контроль исправности работы наркозно-дыхательной аппаратуры и б) динамическое наблюдение за больным.

Первое направление включает прежде всего мониторинг газотока по показаниям ротаметров и состава газовой смеси в системе дыхательной аппаратуры. Достигается это обычно визуальным наблюдением, а также использованием газоанализаторов по кислороду, углекислому газу и анестетикам. Такой мониторинг необходимо дополнять измерением давления в дыхательных путях с помощью мановакуумметра, определением выдыхаемого объема вентилометром или пневмотахографом.

Главное место при наблюдении за больным занимает мониторинг кровообращения и дыхания. Оценка гемодинамического статуса обязательно предусматривает постоянный контроль за цветом кожных покровов, проверку симптома "белого пятна", измерение через каждые5-10 мин (при необходимости и чаще) артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Мониторинг кровообращения необходимо дополнять электрокардиографией (ЭКГ) и пульсоксиметрией. ЭКГ-сигнал позволяет не только зарегистрировать различные виды аритмий, но и заподозрить или выявить развитие гипоксии миокарда. Следует, однако, помнить, что при примении во время мониторирования ЭКГ только одного отведения нельзя получить полного представления о наличии и локализации очага ишемии миокарда. По амплитуде пульсовой волны, регистрируемой пульсоксиметром, можно судить о тонусе периферических сосудов. При повышенном периферическом сопротивлении, например, начальная амплитуда пульсовой волны становится низкой, при пониженном - высокой.