- •В.И.Юхтин полипы желудочно-кишечного тракта
- •Предисловие
- •1. Полипы желудка Общие вопросы и терминология. Статистические данные
- •Этиология и патогенез полипов желудка
- •Патологическая анатомия прлипов желудка
- •Частота малигнизации полипов желудка
- •Классификация полипов желудка
- •Клиника и диагностика полипов желудка
- •Лечение полипов желудка
- •Консервативное лечение полипов желудка
- •Оперативное лечение полипов желудка
- •Эндоскопическая полипэктомия при ҿолипах желудка
- •Отдаленные результаты лечения полипов желудка
- •2. Полипы ободочной кишки Общие вопросы Статистические данные
- •Этиология и патогенез полипов ободочной и прямой кишок
- •Патологическая анатомия полипов ободочной и прямой кишок
- •Частота малигнизации полипов ободочной кишки
- •Классификация полипов ободочной кишки
- •I. Полипозные разрастания аденоматозного характера.
- •I. По распространенности полипов:
- •II. По морфологическим признакам:
- •Клиника и диагностика полипов ободочной кишки
- •Диффузный полипоз ободочной и прямой кишок
- •Диагностическая и оперативная колоноскопия
- •Лечение полипов и диффузного полипоза ободочной и прямой кишок
- •Обезболивание при операциях на ободочной и прямой кишках
- •Методы резекции толстой кишки и тонкокишечной пластикой
- •Одномоментная субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом
- •Двухмоментная субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом
- •Илеоколоректопластика
- •Тотальная проктоколэктомия
- •Отдаленные результаты хирургического лечения полипов ободочной кишки
- •3. Полипы прямой кишки
- •Общие вопросы. Этиология, патогенез, патологическая анатомия
- •Частота малигнизации полипов прямой кишки
- •Классификация полипов прямой кишки
- •Клиника и диагностика полипов прямой кишки
- •Лечение полипов прямой кишки
- •Консервативное лечение полипов прямой и ободочной кишок
- •Оперативное лечение полипов прямой кишки
- •Трансанальное иссечение полипов прямой кишки
- •Электрокоагуляция полипов
- •Задняя проктотомия
- •Колотомия
- •Отдаленные результаты лечения полипов прямой кишки
- •4. Редкие локализации полипов
- •Полипы пищевода
- •Полипы двенадцатиперстной кишки
- •Полипы тонкой кишки
- •5. Полипы толстой кишки у детей
- •Диагностика полипов толстой кишки у детей
- •Лечение полипов толстой кишки у детей
- •Удаление полипа прямой кишки путем отрыва по Мангейму
- •Электрокоагуляция полипов
- •Литература
- •Дополнения:
- •Применение фиброэндоскопов с лечебной целью при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
- •Гистологическое строение извлеченных полипов
Отдаленные результаты лечения полипов желудка
Основным критерием правильности хирургической тактики в лечении полипов несомненно являются отдаленные результаты. До настоящего времени нет больших статистик по этому вопросу, выводы многих авторов, которые изучали отдаленные результаты в разные сроки при применении различной лечебной тактики, противоречивые. В табл. 3 приведены некоторые конкретные данные, касающиеся анализа более 1600 наблюдений разных авторов, в том числе свыше 1000 резекций желудка. Как видно из табл. 3, из 1101 больного после резекции желудка по поводу полипов рецидивы полипов возникли у 28 больных (2,5%), а рак культи желудка у 95 (8,6%) в сроки от 1 года до 10—13 лет после операции. Многие авторы причиной рецидивов полипов в культе желудка считают оставление их при резекции или дальнейшее течение процесса с образованием новых Полипов и рака культи на фоне изменений слизистой оболочки.
И. Б. Розанов и В. Л. Маневич (1961) отметили на своем материале 9,2% рецидивов полипов и рака культи после резекции желудка. Авторы рекомендовали еще более высокую резекцию для профилактики рецидивов полипов и рака. П. Г. Харченко (1959) при оценке отдаленных результатов в сроки от 3 до 12 лет, изученных у 46 больных после резекции желудка,
хорошие результаты отметила только у 18 (39,1%). У 10,9% больных выявлены рецидивы полипов с нарастанием всех ранее имевшихся жалоб и у 26,1% обнаружен рак в культе желудка.
К. А. Файнберг (1965) на основании изучения 118 оперированных больных, прослеженных в сроки до 7 лет после операции, отмечал, что после полипэктомии и резекции '/а желудка рецидивов не было ни в одном случае. Однако с увеличением объема резекции, по его данным, увеличивается количество рецидивов. Так, при резекции ^з желудка (41 больной) отмечено 4 рецидива (9,7%), а при субтотальной резекции (18 больных) рецидивы были у 10 больных (55,5%). Это, по-видимому, объясняется более обширным поражением желудка полипами, что потребовало и более высокой резекции.
По наблюдениям И. С. Шепелевой (1956), в сроки от 1 года до 15 лет, из 42 больных с резекцией желудка благоприятные результаты отмечены у 35 (83,3%). У 7 больных (16,6%) наблюдались рецидивы полипов или развилась раковая опухоль в культе желудка. У всех больных с резецированными желудками в сроки наблюдения от 6 мес до 6,5 лет нарушенная кислотообразующая функция желудка не восстанавливалась.
Автор отмечал, что динамическое наблюдение при полипах желудка оказывается нередко несостоятельным, ввиду того что определить переход полипов в рак клинически и рентгенологически почти невозможно. В. Н. Сагайдак (1961) представил анализ отдаленных результатов после оперативных вмешательств по поводу полипов, произведенных в Научно-исследовательском онкологическом институте имени П. А. Герцена Министерства здравоохранения РСФСР с 1933 по 1957 г. За указанный период был оперирован 201 больной (резекция желудка—174 больных, иссечение полипа— 24, тотальная гастрэктомия — 3). Из числа перенесших резекцию желудка по поводу доброкачественных полипов 3 года живут 93%, а по поводу малигнизированных—84% больных. Умерли в разные сроки после резекции желудка по поводу полипов 28 больных (16%), из них от рака культи— 16 (9,2%), в том числе у 8 была резекция желудка по поводу малигнизированных полипов и у 8 — по поводу доброкачественных полипов. Из 24 больных с иссечением полипа у 3 были малигнизированные полипы, из них 2 умерли через 3 года после операции от рака желудка, третьему больному через 2 года по поводу рецидива полипа произведена резекция желудка. У 20 больных были иссечены доброкачественные полипы, из них умерли после иссечения полипов трое больных, один из которых от рака желудка. На основании полученных результатов В. Н. Сагайдак сделал вывод, что при доброкачественных полипах все методы хороши: и резекция желудка, и иссечение полипа; при малигнизированных полипах—эффективна только резекция желудка.
Дифференцированный подход при определении показаний к объему оперативного вмешательства диктуется наличием различных гистологических форм полипов.
Многие авторы считают, что при аденомах показана резекция желудка, а при одиночных доброкачественных железисто-фиброзных полипах, гиперплазии слизистой оболочки и тем более при фибромах, липомах и других нежелезистых полипах можно ограничиться иссечением последних. При этом каждое оперативное вмешательство по поводу одиночного полипа следует начинать с иссечения его с последующим тщательным гистологическим исследованием, с тем чтобы при наличии доброкачественных и нежелезистых форм полипов избежать излишнего расширения оперативного вмешательства. И. Б. Розанов (1960) изучал отдаленные результаты Лечения 150 больных в сроки от 1 года до 10 лет, из них 45 не были оперированы. Из числа неоперированных получены сведения о 29 больных, из них 6 были оперированы в более поздние сроки, у 2 оказался рак желудка. Остальные больные продолжали предъявлять прежние жалобы.
Иссечены солитарные полипы у 18 больных. В 5 случаях полипы, казавшиеся доброкачественными, при микроскопическом исследовании оказались малигнизированными. Двое из этих больных умерли через 1 и 2 года от рака желудка, и еще два оперированы по поводу рака желудка. При изучении отдаленных результатов после резекции желудка оказалось, что при доброкачественных полипах возникновение рака культи желудка в отдаленных наблюдениях встречается почти в 3 раза реже, чем при малигнизированных полипах.
А. П. Мирзаев (1960) изучил отдаленные результаты у 49 больных, перенесших резекцию желудка без предварительной гастротомии и в большинстве случаев без специального осмотра слизистой оболочки всего желудка. Оказалось, что от рака культи желудка умерли 3 больных в сроки от 2 до 8 лет после операции. При обследовании другой группы больных (24), также после резекции желудка, но с предварительной ревизией слизистой оболочки культи его, летальных исходов от рака культи или рецидивов в культе желудка не было.
При наблюдении за 20 больными после иссечения одиночного полипа в сроки от 1 года до 7 лет ни рецидива полипа, ни ракового превращения рубца на месте иссечения полипа также не было выявлено ни у одного больного. Автор пришел к выводу, что, по-видимому, рецидивы полипов после иссечения их или же развитие рака в рубце на месте иссеченного полипа наступают вследствие неправильной тактики хирурга, неполноценного обследования слизистой оболочки всего желудка, а также при невыполнении срочной биопсии полипа.
Большое практическое значение имеет вопрос о причинах рецидивов полипов после резекции желудка. Поли-. пы в культе желудка могут быть обусловлены как оставлением их при резекции желудка, так и развитием нового полипа в культе желудка. Рецидивы полипов или развитие нового полипа в культе желудка есть дальнейшая стадия течения папилломатозного или полипозного гастрита (А. В. Мельников, 1954).
По данным И. Б. Розанова (1960), при изучении отдаленных результатов резекции желудка у 102 больных, клиническое выздоровление было отмечено у 44,5%, а по данным В. А. Канделис (1964), хорошие результаты отмечены только у 31,9% оперированных больных, еще менее утешительные результаты сообщили 3. С. Берестец-кая (1960) и А. К. Лукиных (1962), которые наблюдали хорошие результаты после резекции желудка соответственно у 10,8% и 17,1% оперированных больных. По данным Р. К. Харитонова (1964), после резекции желудка в значительном проценте случаев (72,4%), даже при отсутствии указаний на рецидив полипа, больные не могут считать себя здоровыми в связи с различными проявлениями демпинг-синдрома. Большие возможности в лечении и наблюдении за больными после полипэктомии и резекции желудка появились с внедрением в практику гастрофиброскопов. Л. В. Авдей с соавт. (1975) изучили отдаленные результаты иссечения полипов желудка с помощью гастрофиб-роскопа у 250 больных в сроки до 5 лет. Рецидивы полипов в, разные сроки были выявлены у 6 больных (2,4%), из них у 4 рецидив полипов возник не на месте удаления, а в других участках желудка.
Основываясь на пятилетнем опыте удаления полипов желудка через гастрофиброскоп, авторы пришли к выводу, что для лечения мелких полипов не обязательно прибегать к различным видам резекции желудка. С внедрением в практику гастрофиброскопов появилась возможность решать эту актуальную проблему хирургии и онкологии более щадящим способом. Удаление мелких полипов желудка через гастрофиброскоп с обязательной срочной биопсией, исключающей малигнизаицю, является вполне обоснованным вмешательством, как и широкое иссечение или электроэксцизия одиночного не-малигнизированного полипа.
С. Л. Рудова (1973) при сравнении отдаленных результатов полипэктомии, выполненной разными методами у 105 больных, установила, что существенных различий между методами электрохирургической и ножевой эксцизии полипа с окружающей слизистой оболочкой нет. Также не было выявлено различий между методами удаления полипа в пределах только слизистой оболочки и удаления со всеми слоями желудочной стенки по типу «микрорезекции».
Huppelerс соавт. (1960) из клиникиMayoна основании анализа результатов лечения 206 больных с полипами желудка, из которых у 99 произведена полипэктомия и у 94—резекция желудка, пришли к выводу, что разницы между длительностью жизни больных с доброкачественными полипами после удаления полипа и после резекции желудка не отмечается. Следовательно, критерием выбора метода и объема операции должна служить гистологическая форма полипа, наличие или отсутствие в нем малигнизации, с учетом общего состояния и возраста больного.