МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

470

Инфекции, передающиеся половым путем

Женское бесплодие

Женское бесплодие — неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте. Бесплодным принято считать брак, в котором при регулярной половой жизни и отсутствии контрацепции в течение 1 года не наступает беременность.

МКБ-10: • N97 Женское бесплодие.

Эпидемиология

Частота бесплодных браков в Российской Федерации составляет 15–17%, из них на женское бесплодие приходится 40–60%. Наиболее распространенные формы женского бесплодия — трубно-перитоне- альная (50–60%) и ановуляторная (эндокринная) (30–40%) формы, а также наружный генитальный эндометриоз (25%); сочетанные формы бесплодия составляют 20–30%. В 2–3% случаев причину бесплодия установить не удается.

Классификация

Первичное бесплодие — отсутствие беременности от начала половой жизни.

Вторичное бесплодие — бесплодие при наличии в анамнезе у женщины одной или нескольких беременностей (роды, аборты, внематочная беременность).

Абсолютное бесплодие — бесплодие, связанное с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия (врожденное отсутствие внутренних половых органов или их хирургическое удаление, двусторонняя окклюзия маточных труб).

По этиологическому фактору выделяют следующие формы женского бесплодия (МКБ-10):

■трубно-перитонеальное;

■ановуляторное (эндокринное);

■маточное;

■цервикальное;

■связанное с мужскими факторами;

■другие формы;

■неуточненное.

Причины первичного бесплодия:

■недоразвитие половых органов (инфантилизм), аномалии развития и сопутствующие гормональные нарушения;

■неправильное положение матки, создающее неблагоприятные для зачатия механические препятствия;

■функциональная недостаточность половых желез, проявляющаяся нарушениями менструального цикла.

Причины вторичного бесплодия:

■воспалительные заболевания половых органов (сальпингоофорит, эндометрит, эндоцервицит, вагинит);

■инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, герпесвирусная и цитомегаловирусная инфекции);

■осложнения после абортов;

■опухоли половых органов, эндометриоз;

■повреждения промежности, послеоперационные осложнения;

■эндокринные заболевания;

■общие истощающие заболевания и хронические интоксикации (алкоголь, наркотики, никотин, производственные вредности и др.);

■ионизирующее излучение;

■неполноценное питание;

■иммунные факторы.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза устанавливают длительность бесплодия, число, исход и осложнения предыдущих беременностей, характер половой жизни, применение методов контрацепции.

Обращают внимание на возраст пациентки, наличие вредных привычек (курение, прием алкоголя, наркотиков) и профессиональных вредностей, применение лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, барбитураты, нейролептики, антидепрессанты, цитостатики, антигистаминные и гипотензивные средства), наличие тяжелых физических нагрузок, наследственных факторов. Важны указания в анамнезе на оперативные вмешательства, в том числе на органах малого таза; воспалительные заболевания половых органов и инфекции, передающиеся половым путем.

Необходимо детально оценить менструальную функцию (возраст менархе, регулярность, продолжительность цикла, характер менструации, дисменорея, наличие длительных скудных кровяных выделений до и после менструации), при нарушениях цикла установить возраст и причины их возникновения, характер нарушений.

При осмотре обращают внимание на рост, массу тела, определяют индекс Брея (масса тела/рост2), особенности распределения подкожножировой клетчатки, наличие багровых полос растяжения на коже и гиперпигментации (негроидный акантоз); измеряют отношение окруж-

Женское бесплодие

АНОВУЛЯТОРНОЕ (ЭНДОКРИННОЕ)

БЕСПЛОДИЕ

Ановуляторное (эндокринное) бесплодие — нарушение репродуктивной функции женщины, вызванное отсутствием нормального фолликулогенеза в яичниках и овуляции.

Эпидемиология

Частота патологии составляет 30–40% среди всех форм женского бесплодия.

Классификация

Выделяют следующие формы эндокринного бесплодия:

■гонадотропная недостаточность;

■синдром поликистозных яичников;

■яичниковая недостаточность;

■гиперпролактинемия;

■гипотиреоз.

Диагностика

Ановуляторное бесплодие характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений, но существует единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, — ановуляция.

Женское бесплодие

Женское бесплодие

Лечение

Цель лечения — обеспечить процесс овуляции и наступление беременности. Тактика терапии зависит от формы эндокринного бесплодия, применяют различные гормональные и негормональные препараты, причем одни из них используют на подготовительных этапах лечения, другие — непосредственно в процессе индукции овуляции.

ГОНАДОТРОПНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Гонадотропная недостаточность — форма ановуляторного бесплодия, характеризующаяся повреждениями в центральных звеньях репродуктивной системы, приводящими к снижению секреции гонадотропных гормонов.

Эпидемиология

Гонадотропная недостаточность встречается у 15–20% женщин с аменореей.

Классификация

Различают следующие формы гонадотропной недостаточности:

■гипоталамическая;

■гипофизарная.

Взависимости от результатов гормонального исследования выделяют следующие степени тяжести гонадотропной недостаточности:

■легкая (ЛГ 3,0–5,0 МЕ/л, ФСГ 1,75–3,0 МЕ/л, эстрадиол 50– 70 пмоль/л);

■средняя (ЛГ 1,5–3,0 МЕ/л, ФСГ 1,0–1,75 МЕ/л, эстрадиол 30– 50 пмоль/л);

■тяжелая (ЛГ < 1,5 МЕ/л, ФСГ < 1,0 МЕ/л, эстрадиол < 30 пмоль/л).

Диагностика

Отсутствие влияния эстрогенов на организм женщины обусловливает характерные особенности фенотипа: евнухоидное телосложение — высокий рост, длинные конечности, скудное оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, гипоплазия молочных желез, половых губ, уменьшение размеров матки и яичников. Выраженность клинической симптоматики зависит от степени гонадотропной недостаточности.

Клинически для пациенток с гонадотропной недостаточностью характерна аменорея: первичная в 70% случаев, вторичная в 30% случаев (более характерна для гипоталамической формы).

Cпециальные методы исследования

■Диагноз устанавливают на основании результатов гормонального исследования. Характерно низкое содержание в сыворотке крови ЛГ (< 5 МЕ/л), ФСГ (< 3 МЕ/л) и эстрадиола (< 100 пмоль/л) при нормальной концентрации остальных гормонов.

■УЗИ органов малого таза (для определения степени гипоплазии матки

ияичников).

■Липидограмма.

■Исследование минеральной плотности костной ткани (для выявления

ипрофилактики возможных системных нарушений на фоне длительной гипоэстрогении).

■Исследование спермограммы супруга и проходимости маточных труб у женщины с целью исключения других факторов бесплодия.

Дифференциальный диагноз

Для дифференциальной диагностики гипоталамической и гипофизарной форм гонадотропной недостаточности используют пробу с агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (например, трипторелин в/в 100 мкг однократно). Проба считается положительной, если в ответ на введение лекарственных средств (ЛС) на 30–45-й минуте исследования отмечают увеличение концентраций ЛГ и ФСГ не менее чем в 3 раза. При отрицательной пробе диагностируется гипофизарная форма недостаточности, положительная свидетельствует о сохранной функции гипофиза и поражении гипоталамических структур.

Лечение

Лечение бесплодия при гонадотропной недостаточности проводят в 2 этапа:

■1-й этап — подготовительный;

■2-й этап — индукция овуляции.

На подготовительном этапе проводят циклическую заместительную гор-

мональную терапию с целью формирования женского фенотипа, увеличения размеров матки, пролиферации эндометрия, активации рецепторного аппарата в органах-мишенях, что повышает эффективность последующей стимуляции овуляции. Предпочтительно применение натуральных эстрогенов (эстрадиол, эстрадиола валерат) и гестагенов (дидрогестерон, прогестерон). Продолжительность подготовительной терапии зависит от выраженности гипогонадизма и составляет 3–12 месB [11].

Препараты выбора:

■эстрадиол внутрь по 2 мг 1–2 раза в сутки, курс 15 дней или

■эстрадиола валерат внутрь по 2 мг 1–2 раза в сутки, курс 15 дней, затем

■дидрогестерон внутрь по 10 мг 1–2 раза в сутки, курс 10 дней или

■прогестерон внутрь по 100 мг 2–3 раза в сутки, или во влагалище

100 мг 2–3 раза в сутки, или в/м 250 мг 1 раз в сутки, курс 10 дней. Введение эстрогенов начинают с 3–5-го дня менструальноподобной

реакции.

Альтернативные препараты: Схема 1:

■ эстрадиол 2 мг 1 раз в сутки, курс 14 дней, затем

Женское бесплодие

Женское бесплодие

■эстрадиол/дидрогестерон 2 мг/10 мг 1 раз в сутки, курс 14 дней. Схема 2:

■эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 раз в сутки, курс 70 дней, затем

■эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/20 мг 1 раз в сутки, курс 14 дней, затем

■плацебо 1 раз в сутки, курс 7 дней. Схема 3:

■эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 раз в сутки, курс 11 дней;

■эстрадиола валерат/норгестрел внутрь 2 мг/500 мкг 1 раз в сутки, курс

10 дней, затем перерыв 7 дней.

После завершения 1-го этапа проводят индукцию овуляции, основными принципами которой являются адекватный выбор препарата и его стартовой дозы и тщательный клинико-лабораторный контроль стимулированного цикла.

Препаратами выбора на этом этапе являются менотропиныA [3, 6, 10, 18, 26, 27].

■Менотропины в/м 150–300 МЕ 1 раз в сутки в одно и то же время с 3–5-го дня менструальноподобной реакции. Стартовая доза зависит от выраженности гонадотропной недостаточности.

Адекватность дозы оценивается по динамике роста фолликулов (в

норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов доза повышается на 75 МЕ, при слишком быстром росте снижается на 75 МЕ. Введение препарата продолжается до образования зрелых фолликулов диаметром 18–20 мм, затем вводится гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД однократно.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы циклаA [12, 13, 22]:

■дидрогестерон внутрь по 10 мг 1–3 раза в сутки, курс 10–12 дней или

■прогестерон внутрь по 100 мг 2–3 раза в сутки, или во влагалище по 100 мг 2–3 раза в сутки, или в/м 250 мг 1 раз в сутки, курс 10– 12 дней.

При отсутствии симптомов гиперстимуляции яичников возможно применение:

■ гонадотропина хорионического в/м 1500–2500 ЕД 1 раз в сутки на 3, 5 и 7-й дни лютеиновой фазы.

При неэффективности 1-го курса проводят повторные курсы индукции овуляции при отсутствии кист яичников.

Альтернативной схемой индукции овуляции является применение агонистов ГнРГ (эффективны только при гипоталамической форме), которые вводят в/в с 3–5-го дня менструальноподобной реакции в течение 20–30 дней в пульсирующем режиме (1 доза в течение 1 мин через каждые 89 мин) при помощи специального аппарата. При неэффективности 1-го курса проводят повторные курсы индукции овуляции при отсутствии кист яичников [20, 23].

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — мультифакторная гетерогенная патология, характеризующаяся нарушениями менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, кистозными изменениями яичников и бесплодием.

Эпидемиология

Частота СПКЯ среди женщин репродуктивного возраста составляет 8–15%, среди причин бесплодия 20–22%, среди женщин с эндокринным бесплодием — 50–60%.

Классификация

Условно можно выделить следующие формы СПКЯ:

■центрального генеза;

■надпочечникового генеза;

■яичникового генеза.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Проводя тщательный сбор анамнеза, выявляют наследственные факторы развития синдрома. При осмотре вычисляют индекс массы тела и соотношение окружности талии к окружности бедер (в норме ≤ 0,8) для диагностики избыточности массы тела и ожирения.

Для СПКЯ характерен полиморфизм клинических и лабораторных признаков.

Наиболее часто встречается сочетание следующих клинических симптомов:

■нарушение менструального цикла (олигоменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, вторичная аменорея);

■ановуляция;

Женское бесплодие