Коагулограмма: 30.09.2014
Наименование |
Результат |
Ед. измерения |
Референтные значения |
Протромбиновый индекс |
103 |
% |
80 – 105 |
АЧТВ |
31,2 |
сек |
25 – 38 |
Фибриноген |
5,1 |
г/л |
2, 0 – 4,4 |
Тромбиновое время |
16,5 |
сек |
16 - 26 |
РФМК |
13,0 |
10-2 г/л |
3,0 – 6,5 |
Активность фибринолизина |
340 |
мин |
240 – 300 |
Биохимическое исследование крови: 30.09.2014
Наименование |
Результат |
Ед. измерения |
Референтные значения |
Мочевина |
2,9 |
Ммоль/л |
2,1 – 8,2 |
Креатинин |
93 |
Мкмоль/л |
18 – 110 |
Общ. билирубин |
12,8 |
Мкмоль/л |
1,7 – 20 |
АЛТ |
20 |
Ед/л |
0 – 40 |
АСТ |
18 |
Ед/л |
0 – 40 |
ЩФ |
87 |
Ед/л |
0 – 120 |
Глюкоза |
5,5 |
Ммоль/л |
3,4 – 6,2 |
Анализ крови 01.10.2014:
Аг/Ат ВИЧ 1,2 отрицат.
HBsAg отрицат.
АтВГС (сум.) отрицат.
Реакция микропреципитации отрицательная
Анализ крови на группу и резус-принадлежность: А (II) +
Инструментальные методы исследования
ЭКГ: 01.10.2014
Ритм синусовый. ЧСС 88 в минуту (брадикардия). ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Блокада передне-левой ветви пучка Гиса..
Рентгенография органов грудной клетки: 28.11.2014
В лёгких без очаговых или инфильтративных изменений. Корни лёгких фиброзно изменены. Купола диафрагмы чёткие, синусы свободные. Размеры сердца не увеличены.
Заключение: Патологических (Mts) образований не выявлено. Возрастные изменения.
УЗИ: 02.10.2014
Щитовидная железа увеличена за счет правой доли. В верхнем полюсе правой доли гипоэхогенный узел 12*7 мм – узловой зоб. Реактив. Подчелюстные лимфоузлы до 18*7 мм с обеих сторон.
Органы брюшной полости без очаговых изменений. Структура почек не изменена. В вертикальном положении нижние полюсы почек опускаются до гребня подвздошной кости. Абдоминальные забрюшинные лимфоузлы не увеличены.
КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ:
Консультация физиотерапевта:
1. Ингаляции с ДМСО 10% № 10.
2. Ингаляции с мятой, ротоканом, ветороном .
Консультация врача – оториноларинголога:
Диагноз: Рак гортани .T2 N0 М0 .
Гистология: плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак
Рекомендовано лечение: химиолучевое.
Данные морфологического исследования биопсийного материала:
Заключение: плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ИЛИ ДИАГНОЗ:
Рак гортани. T2 N0 М0 .
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:
Диагноз выставлен на основании:
1.Данных жалоб:
осиплость в течении последних 3х месяцев.
2.Данных анамнеза заболевания:
Болен в течение 3 месяцев, когда по поводу осиплости обратился к ЛОР врачам. Обследован по месту жительства, был выставлен диагноз: Рак гортани. Госпитализирован в МРНЦ для проведения комбинированного лечения.
3.Данных объективного исследования:
Опухоль поражает срединно - подскладочный отдел гортани слева. При фонации - гортань подвижная. Зоны регионарного Mts свободны.
-
Данных гистологического исследования:
Заключение: плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак.
-
T2 – опухоль полностью занимает одну анатомическую структуру и доходит до ее границы. N0 – лимфоузлы не увеличены. M0 – нет отдаленных метастазов
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ:
Рекомендовано комбинированное лечение. Химиолучевая терапия.
Химиотерпия:
07.10.2014 было получено письменное соглашение на проведение химиотерапевтического лечения.
08.10.2014 Винкристин 1,0 11D14MD
09.10.014 Цисплатин 30 мг 00002401
10.10.2014 Цисплатин 30 мг 00002401
11.10.2014 Цисплатин 30 мг 00002401